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Pédiatrie
Vomissements du nourrisson
Cours de pédiatrie
 
Les vomissements sont fréquents chez le nourrisson. Leur signification diffère selon qu’ils apparaissent brutalement chez un enfant auparavant sans problème, ou qu’ils se répètent régulièrement. De causes multiples mais le plus souvent bénignes, ils justifient une approche clinique méticuleuse afin d’en apprécier le retentissement, de ne pas méconnaître des causes curables, de préciser le plus judicieusement les examens para-cliniques nécessaires et de proposer la thérapeutique la plus adaptée.
 

Rejets de tout ou partie du contenu de l'estomac, les vomissements sont à différencier:

- des simples et banales régurgitations qui accompagnent le rot, immédiatement après la prise du biberon.

- du mérycisme, phénomène actif de rumination, rare et associé à d'autres troubles du comportement alimentaire.

Ce symptôme, d'une grande fréquence, n'est que le point d'appel d'une pathologie variée, digestive ou extra-digestive.

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* L'orientation diagnostique repose sur:

- l'interrogatoire de l'entourage de l'enfant, qui précise les conditions de survenue et les facteurs d'accompagnement.

- l'examen clinique qui permet l'orientation étiologique et l'évaluation de son retentissement.

* Chez le nouveau-né la survenue de vomissements est toujours pathologique et doit faire systématiquement:

- éliminer une pathologie chirurgicale (occlusion, sténose du pylore, malrotation, hernie...).

- rechercher une origine extra-digestive (infection, HTIC...).

* Chez le nourrisson les vomissements répétés, à distinguer de régurgitations, sont souvent, au cours des premiers mois, la traduction d'un reflux gastro-œsophagien rendant impératives:

- l'exploration devant l'existence de signes de gravité immédiate (hématémèse, malaise, œsophagite) ou en cas de non-réponse au traitement.

- la prise en charge thérapeutique, adaptée et graduelle, en raison des risques évolutifs potentiels (œsophagite peptique, stagnation pondérale, pneumopathie d'inhalation).

Enquête clinique :

Elle repose sur un examen clinique complet de l'enfant, et un interrogatoire de la mère qui donne déjà une orientation diagnostique irremplaçable.

Trois points sont à préciser: les caractéristiques de ces vomissements, le contexte de survenue, le retentissement clinique.

CARACTERISTIQUES DES VOMISSEMENTS :

L'interrogatoire de la mère devra tenter de préciser les caractéristiques des vomissements de son enfant:

* date d'apparition:

- récente ou plus ancienne.

- depuis la naissance ou après un intervalle libre.

* fréquence au cours de la journée ou sur un laps de temps plus ou moins étendu.

* caractère passif, actif, voire "explosif".

* caractère douloureux ou non.

* relation avec les repas ou, mieux, la posture.

* aspect: alimentaire (habituel), bilieux (rare), hémorragique (grave).

* appétit conservé ou anorexie.

* toux associée (vomissement provoquant la toux ou vice versa).

CONTEXTE DE SURVENUE :

L'interrogatoire recherchera également:

- les antécédents néonatals.

- le type d'alimentation et les changements éventuels (mode de préparation des biberons).

- d'autres troubles associés et, notamment, digestifs.

- un contexte infectieux éventuel.

- les médicaments habituellement donnés.

- les traitements déjà institués et leurs résultats.

RETENTISSEMENT CLINIQUE :

* Recherche de signes de déshydratation (voir question) attestant de leur caractère aigu, récent et en faveur d'une étiologie particulière.

* Recherche de signes de dénutrition (voir question) attestant de leur ancienneté, à préciser par l'étude de la courbe pondérale.

Vomissements d'apparition récente :

DANS LE CADRE D'UN CLIMAT FÉBRILE ÉVIDENT :

Les vomissements ne sont qu'un élément "secondaire" mais qui doit être pris en compte dans le traitement adjuvant de l'affection en cause (réhydratation par voie veineuse, correction de troubles électrolytiques...):

- gastro-entérite virale ou bactérienne.

- méningite virale ou bactérienne.

- rhinopharyngite, otite, stomatite.

- bronchiolite, pneumopathie atypique, coqueluche.

- infection urinaire.

EN L'ABSENCE DE CONTEXTE INFECTIEUX PATENT :

Chez le nouveau-né :

Rares et toujours graves par leur signification plus que par leur retentissement, les vomissements traduisent un syndrome occlusif.

Le refus du biberon ou la présence de résidus gastriques ont la même signification.

Les causes possibles sont les suivantes:

- atrésie duodénale du grêle ou colique.

- iléus ou péritonite méconiale.

- entérocolite ulcéronécrosante.

- volvulus sur malrotation du mésentère.

- maladie de Hirschsprung.

Chez le nourrisson :

Les causes sont multiples et doivent être évoquées de principe.

* Affection chirurgicale:

- sténose du pylore au début.

- invagination intestinale aiguë (voir question).

- étranglement herniaire (hernie inguinale, de l'ovaire).

- appendicite aiguë, voire péritonite.

* Affection neurologique:

- méningite.

- hématome sous-dural, extra-dural.

- tumeur cérébrale (rare), ou autre cause d'hypertension intracrânienne (mesurer le périmètre crânien).

* Cause toxique:

- vitamine D (vérifier les prises sur le carnet de santé).

- vitamine A (pommades pour le siège des chers petits...).

- salicylés (autoprescription non dite, erreur de présentation, association involontaire).

- Négram*, tétracyclines.

- corticothérapie.

- selon le contexte: théophylline, digitaliques...

Vomissements répétés :

CAUSES METABOLIQUES :

Elles sont rares et les vomissements s'inscrivent habituellement dans un contexte pathologique souvent évocateur:

- hyperplasie congénitale des surrénales.

- intolérance au fructose.

- galactosémie.

- hyperammoniémie.

- amino-acidopathie.

CAUSES DIGESTIVES :

Elles sont, de loin, les plus fréquentes, mais de nature variée:

* une erreur diététique est à éliminer en premier par l'interrogatoire alimentaire (type de lait, mode de préparation des biberons, dilution, excès de farine, fréquence des repas).

* la recherche d'un "forcing" alimentaire, dont le corollaire est une anxiété maternelle excessive et dont il faut comprendre l'origine.

* une intolérance aux protéines du lait de vache, plus rarement, et dont la sémiologie peut être limitée à ce symptôme.

Sténose du pylore :

DÉFINITION :

Il s'agit d'une sténose progressive due à l'hypertrophie des fibres musculaires lisses de la couche interne et circonférentielle du pylore.

D'origine inconnue elle touche plus volontiers les garçons (85%), les premiers-nés, les prématurés, avec parfois des formes "familiales".

CLINIQUE :

Caractéristiques des vomissements

Les caractéristiques sont évocatrices:

- survenue après intervalle libre (8 jours à 8 semaines).

- caractère perprandial ou postprandial immédiat.

- vomissement explosif, en jet, abondant.

- appétit conservé (voracité habituelle).

- constipation associée.

- cassure récente de la courbe de poids.

Examen physique

* L'examen physique appréciera le retentissement (déshydratation, début de dénutrition).

* Il recherchera les signes quasi pathognomoniques que sont:

- la palpation de l'olive pylorique (difficile).

- l'existence d'ondulations péristaltiques, plus faciles à voir ou à déclencher par un biberon "test" de glucosé ou d'eau sucrée.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

* L'ASP ne peut montrer qu'une stase gastrique mais étonnante chez ce "vomisseur".

* L'échographie peut remplacer l'opacification digestive si elle authentifie l'olive. Deux plans de coupe sont réalisés:

- transversal: aspect caractéristique en cocarde avec un centre hyperéchogène.

- longitudinal: mesure de la taille de l'olive (diamètre global supérieur à 15mm et longueur supérieure à 20mm).

* Le TOGD apportera le diagnostic en révélant la sténose (allongement du canal pylorique, empreinte de l'olive) et le retard au passage duodénal, mais n'est pas nécessaire si l'échographie a confirmé la sténose.

* L'endoscopie n'est utile que pour préciser l'origine d'un saignement (syndrome de Mallory-Weiss, ulcération gastrique).

* L'ionogramme sanguin est nécessaire pour rechercher d'éventuelles perturbations hydroélectrolytiques et, dans ce contexte, l'existence d'une alcalose hypochlorémique est un argument indirect très en faveur du diagnostic (perte d'ions HCl).

TRAITEMENT :

Le traitement est uniquement chirurgical et consiste en une pylorotomie extra-muqueuse de Fredet longitudinale, réalisant une véritable pyloroplastie et autorisant la reprise d'une alimentation dès la 6e ou la 12e heure postopératoire.

Reflux gastro-œsophagien :

Fréquent au cours des premiers mois de vie, le reflux gastro-œsophagien pose le problème de la gravité potentielle d'un symptôme banal, mais qui peut être source de complications graves.

PHYSIOPATHOLOGIE :

Le reflux gastro-œsophagien est, chez l'enfant, la conséquence d'un trouble fonctionnel intéressant la motricité de l'œsophage et le fonctionnement du sphincter inférieur de l'œsophage et non pas anatomique dans la mesure où, à la différence de l'adulte, la hernie hiatale (alors malformative) est exceptionnelle.

* Le sphincter inférieur de l'œsophage est une extension de la couche musculaire circulaire du corps de l'œsophage et concourt à sa continence par sa fermeture permanente avec des ouvertures synchrones de l'arrivée des contractions œsophagiennes qui font progresser le bol alimentaire.

* Un défaut de synchronisation de ces relaxations spontanées ou leur déclenchement réflexe anormal conduisent à une remontée du contenu gastrique dans l'œsophage, qui peut ou non être extériorisé.

* Si la muqueuse gastrique est capable de résister à l'acidité du suc gastrique, il n'en est pas de même pour la muqueuse œsophagienne, qui n'a pas la même structure. La durée d'exposition de cette muqueuse à l'acidité, ou la capacité de "lavage" de cette acidité (clairance acide de l'œsophage), dépend de plusieurs facteurs qu'il importe d'évaluer:

- pouvoir tampon de la salive et de la fréquence de la déglutition.

- position orthostatique.

- présence d'une œsophagite qui, par elle-même, peut perturber le péristaltisme œsophagien et maintenir plus longtemps un pH acide.

* L'augmentation de la pression abdominale (détresse respiratoire, cri, toux, défécation) peut être un facteur favorisant.

DIAGNOSTIC :

Forme typique :

Le diagnostic n'offre pas de difficultés particulières devant l'association:

* de vomissements postprandiaux plus ou moins tardifs, pas toujours abondants et présents dès les premiers jours de vie ou retardés (2e au 4e mois).

* d'un certain degré d'anorexie, s'exprimant par:

- un refus d'un biberon trop chaud.

- l'apparition de pleurs.

- une agitation, des tortillements après l'absorption de quelques dizaines de millilitres de lait.

* de cris, de pleurs, d'agitation nocturnes ou pendant les périodes de décubitus.

* d'une pâleur, révélatrice d'une anémie au-delà de ce que l'on rencontre chez le nourrisson à cet âge et pouvant traduire un saignement occulte.

Formes atypiques :

Les formes atypiques sont fréquentes:

* l'hémorragie digestive (hématémèse), rare et grave, non pas tant par l'importance du saignement (stries sanglantes) que par la probabilité d'une œsophagite, impose un contrôle endoscopique. La présence de sang dans les selles (Hémoccult*) ou une anémie ferriprive récidivante ont la même signification.

* des malaises associant:

-  des troubles du rythme respiratoire (bradypnée, voire apnée avec cyanose).

- une bradychardie.

- des troubles de la conscience (lipothymie ou perte de connaissance).

- comparables à ce que l'on peut rencontrer dans les "pré-morts subites" du nourrisson, ces accidents imposent des explorations complètes (endoscopie, électrocardiogramme, ROC et examen Holter, éventuellement enregistrement polygraphique).

* des bronchites ou des bronchiolites répétées peuvent être les seules manifestations d'un reflux "occulte" et sont évocatrices de:

- l'absence de contexte infectieux.

- la localisation préférentielle à droite des pneumopathies.

- la prédominance nocturne ou posturale d'une toux.

Hernie hiatale :

Exceptionnellement à cet âge, le reflux gastro-œsophagien est secondaire à une hernie hiatale vraie, mais peut révéler une sténose du pylore, une sténose duodénale partielle ou être la conséquence d'une pathologie de voisinage, dont la cure n'empêche pas ou, parfois, favorise le reflux (atrésie de l'œsophage, hypoplasie ou hernie diaphragmatique, scoliose).

Examens complémentaires :

* Un ionogramme sanguin peut s'avérer nécessaire à la recherche d'une perturbation de l'équilibre hydroélectrolytique en cas de vomissements abondants ou répétés.

* Une numération formule sanguine peut s'avérer nécessaire à la recherche d'une anémie ou d'une carence martiale (microcytose), qui serait alors la traduction d'un saignement occulte et un élément en faveur d'une œsophagite peptique.

* La fibroscopie œsophagienne est nécessaire à l'évaluation du retentissement du reflux gastro-œsophagien sur la muqueuse œsophagienne (œsophagite peptique).

* La pH-métrie, qui consiste en l'enregistrement continu sur une durée optimale de 24 heures de l'acidité présente au niveau de l'œsophage, est l'examen qui permet d'affirmer, si la clinique n'est pas suffisante, l'existence d'un RGO:

- tout en le quantifiant (nombre d'épisodes et durée en pourcentages d'un pH œsophagien inférieur à 4: 0 à 4%: normal. 5 à 9%: limite supérieure de la normale. 10 à 14%: pathologique. supérieur à 15%: franchement pathologique).

- et en le corrélant aux différents événements de la journée (repas, décubitus, pleurs, malaises éventuels...).

* La manométrie œsophagienne est une technique plus complexe à mettre en œuvre d'étude de la motricité de l'œsophage et des mécanismes du reflux, et ne peut être considérée comme une technique de routine. Elle peut être très utile dans l'évaluation de l'efficacité thérapeutique au cours des reflux gastro-œsophagiens rebelles aux traitements usuels.

* La scintigraphie œsophagienne permet, après absorption d'un repas marqué par un traceur radioactif, d'imputer à un reflux gastro-œsophagien des manifestations pulmonaires chroniques, en visualisant une contamination pulmonaire confirmant la fausse-route.

* Le transit œso-gastro-duodénal est désormais d'indication limitée et sa pratique ne se conçoit qu'en cas de suspicion de malformation anatomique (sténose œsophagienne, anomalie des arcs aortiques, mésentère commun) ou, dans l'exploration anatomique, nécessaire devant une indication de correction chirurgicale du reflux gastro-œsophagien.

Traitement :

PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE :

Le fractionnement des repas permet de diminuer le volume du bol alimentaire et donc la distension de l'estomac, mais il peut être aussi péjoratif par la multiplication des prises alimentaires au cours du nycthémère.

Il peut être plus utile de conseiller parfois une modération des prises alimentaires chez des nourrissons "suralimentés".

L'épaississement des repas peut être utile.

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE :

L'évolution naturelle vers l'habituelle guérison, au cours de la première année, de cette immaturité sphinctérienne doit guider les investigations et le traitement.

Avant l'âge de 2 mois :

Avant l'âge de 2 mois, en l'absence d'éléments de gravité ou atypiques, une exploration ne paraît pas nécessaire mais le traitement doit être systématique et associer les mesures suivantes.

Mesures hygiénodiététiques

Elles sont simples mais capitales:

* position antireflux (procubitus à 30° ventral diurne, dorsal nocturne).

* fractionnement des repas (moindre distension, effet "tampon").

* épaississement par produit gélifiant à base de caroube (Gélopectose*, 1 cuillère à café: 2g. 1 cuillère à soupe: 7g, 2 à 4g/100ml, Gumilk*, 1cm est égal à 2g/100ml).

Mesures médicamenteuses adjuvantes

* Antiacides ou pansements gastriques:

- hydroxyde de magnésium et d'alumine (Maalox*, 0,5ml/kg).

- diméticone (Polysilane*, 60ml/m2/j).

- acide alginique et antiacide (Gaviscon*, 1 à 2ml/kg/j).

* Accélérateur de la vidange gastrique, métoclopramide (Primpéran* solution buvable, 1 goutte: 0,1mg, 5 à 10 gouttes parkg et par jour).

* Modificateurs du tonus sphinctérien, dompéridone (Motilum*, Peridys* solution buvable, 1ml: 1mg. 1cm: 2,5ml, 1 à 2mg/kg/j).

* Prokinétiques: cisapride (Prépulsid*, 0,2 à 0,3mg/kg 4 fois par jour) (seringue doseuse par kilogramme de poids).

Cas particuliers

* En présence d'éléments de gravité à type de douleur, hématémèse, inefficacité du traitement, l'évaluation de ce reflux s'impose en préférant une fibroscopie qui juge directement de l'état de la muqueuse au transit œso-gastro-duodénal peu contributif. L'existence d'une œsophagite impose le contrôle de sa disparition.

* L'existence de manifestation d'hyperréflectivité vagale, confirmée par un bilan rythmologique (ROC, examen Holter), peut conduire à proposer un traitement atropinique de type diphémanil (Prantal*, non commercialisé, PCH), à la dose de 10mg/kg/j en trois prises par 24 heures.

* Exceptionnellement, et en fonction de la sévérité du reflux ou de ses conséquences, d'autres médicaments peuvent être employés:

- anti-H2: cimétidine (Tagamet* solution injectable, per os, 1 ampoule: 200mg, 40mg/kg/j en 4 prises par 24 heures). ranitidine (Azantac*, Raniplex* solution injectable, per os, 1 ampoule: 50mg, 10 à 12mg/kg/j en 2prises par 24 heures).

- prokinétiques: bêtanéchol à effets secondaires importants, non commercialisé, disponible à la PCH (Urécholine*, 10mg/m2/j en 3 prises par 24 heures).

Entre l'âge de 2 mois et celui de 24 mois :

Entre l'âge de 2 mois et celui de 24 mois, l'attitude est globalement comparable, en notant l'utilité des méthodes modernes d'exploration telles la pH-métrie et la manométrie ou la scintigraphie œsophagienne, pour débusquer un reflux gastro-œsophagien atypique ou sans manifestation digestive.

Le traitement de ce reflux plus difficile à contrôler doit rester médical, en ne gardant comme indication de la chirurgie que ses échecs.

Au-delà de l'âge de 2 ans :

Au-delà de l'âge de 2 ans, la persistance d'un reflux rend peu probable sa disparition "spontanée", même en l'absence d'anomalie anatomique.

Le risque de voir se développer, parfois à bas bruit, une sténose peptique, la lourdeur du traitement médical ou même de sa surveillance, qui doivent rester rigoureux, amènent à proposer dans les cas les plus graves une cure chirurgicale:

* intervention de Lortat-Jacob, créant un dispositif antireflux par adossement œsogastrique.

* intervention de Niessen, aboutissant à un manchonnement de l'œsophage à l'aide de la grosse tubérosité, associée pour certains auteurs à une pyloroplastie.

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