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Pédiatrie
Vaccinations
Cours de pédiatrie
 
La vaccination, par l'acquisition d'une réponse immunitaire cellulaire et humorale, permet la protection de l'individu et de la collectivité contre un nombre croissant de maladies infectieuses, et ainsi une amélioration remarquable de l'état de santé de la population.
 

* Aux vaccins entiers (viraux ou bactériens) succèdent, de plus en plus souvent désormais, les vaccins à fractions antigéniques purifiées, ou élaborés par génie génétique, gages d'une meilleure tolérance et sécurité pour une efficacité identique ou supérieure, et permettant des administrations combinées.

* Le calendrier de vaccination n'est plus immuable, mais en perpétuel remaniement afin d'adapter le schéma de protection en fonction des développements de la recherche, de l'épidémiologie et des situations à risque.

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* Un retard ou un décalage dans le calendrier ne doivent pas faire reprendre tout le programme mais doivent conduire au "rattrapage" des vaccinations manquantes.

* La vaccination procure une protection efficace de l'individu contre un certain nombre de maladies pour peu que l'immunité ainsi conférée soit:

- de bonne qualité.

- entretenue par des injections de rappel.

* Elle apporte aussi, si le pourcentage d'individus vaccinés est suffisant (plus de 80%), une protection générale de la population, étendue aux sujets non vaccinés.

* Seule l'éradication complète d'une maladie (comme c'est le cas pour la variole) autorise la suspension des vaccinations, sinon le risque de reprise de l'endémo-épidémie est certain.

* Il faut donc vacciner l'individu pour lui-même et pour la collectivité dans laquelle il vit.

* La précocité nécessaire de cette vaccination incombe au pédiatre, et l'entretien de cette immunité impose un "calendrier" qu'il est toujours possible de modifier en fonction de chaque cas.

* Les enfants nés prématurément doivent être vaccinés en fonction de leur âge chronologique et non de leur âge corrigé.

Les vaccinations obligatoires en France sont:

* le BCG:

- avant l'âge de 6 ans.

- ou lors de l'entrée en collectivité.

* les vaccinations avant l'âge de 18 mois contre:

- la diphtérie (D).

- le tétanos (T).

- la poliomyélite (P).

Les autres ne sont que "conseillées", ce qui ne veut pas dire qu'elles sont moins importantes.

Vaccinations usuelles :

VACCINATION PAR LE  BCG :

Méthode :

Cette vaccination reste controversée, mais la réduction de la diffusion hématogène, rendant exceptionnelles miliaire et méningite, en justifie toujours le maintien.

Il s'agit d'un vaccin vivant fragile (8-15 jours à + 4°), devant être utilisé dans l'heure qui suit sa reconstitution.

Trois voies d'administration sont possibles:

* injection intradermique stricte (à abandonner en raison du risque d'adénite à BCG).

* scarification au travers d'une goutte déposée sur la peau de la face interne du bras, sur une longueur de 3cm, plus 1cm par année d'âge.

* poncture (Monovax*) par une bague imprégnée, dans la région sus-olécrânienne avec:

- 2 impacts avant 6 mois.

- 3 impacts entre 6 mois et 3 ans.

- 4 impacts entre 3 et 9 ans.

Complications, contre-indications :

* La réaction vaccinale est rare et minime:

- survenant entre le 25e et le 35e jour avec, parfois, une cicatrice un peu suintante.

- et, dans 1% des cas, une adénite satellite, essentiellement après injection intradermique qu'il convient d'abandonner.

* La seule complication grave est la possibilité de survenue d'une BCG-ite mortelle en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis (SIDA) non repéré, ce qui rend préférable à l'heure actuelle de ne plus le proposer en période néonatale.

La seule contre-indication temporaire en est par ailleurs la dermatite atopique en poussée.

Contrôle post-vaccinal :

* L'allergie doit être surveillée régulièrement et contrôlée par:

- bague (Monotest*), ou mieux, en cas de doute, par une IDR à la tuberculine à 10U (Pasteur* IP 48).

- le timbre, source de trop nombreux faux positifs, doit être abandonné.

* Un certain nombre de situations peuvent entraîner une fausse négativation de la réaction tuberculinique.

* Le contrôle post-vaccinal doit être réalisé au 3e ou au 4e mois:

- l'interprétation de la lecture des tests tuberculiniques est résumée dans le tableau 4.

- un échec de primovaccination doit conduire à une, et une seule, revaccination.

- l'extinction progressive de l'allergie débute dès la 2e année post-vaccinale et doit conduire, en cas de négativation, à une revaccination.

- un changement de réaction traduit un phénomène pathologique (négativation post-virale transitoire, anergie ou surtout accentuation en cas de contact avec le BK).

VACCINATION CONTRE LA DIPHTÉRIE ET LE TÉTANOS :

(Ce sont les vaccins Diftavax* adulte et le DT Vax*.)

Ces vaccinations, toujours couplées, sont faites par voie sous-cutanée, ou intramusculaire, et entraînent une réaction fébrile non spécifique pendant les 24-48 heures suivant le vaccin justifiant un traitement antithermique symptomatique.

Trois injections sont nécessaires à l'installation d'une immunité correcte, en sachant que le délai entre:

- la 1re et la 2e injection doit être de 4 semaines.

- la 2e et la 3e injection, de 1 à 3 mois.

- la 3e injection et le 1er rappel, de 6 mois à 1 an.

- les rappels ultérieurs, de 5 ans.

Il peut être utile, parfois, de réduire la dose d'anatoxine diphtérique, allergisante, en employant le DT Vax*.

VACCINATION  CONTRE LA POLIOMYÉLITE :

Deux vaccins sont utilisables, donnant une immunité contre les virus de type 1, 2 et 3.

* Le vaccin Salt-Lépine, contenant des virus inactivés, injectable (Vaccin Poliomyélitique Inactivé*).

- Il doit être préféré en primovaccination et pour les rappels, car il donne une immunité excellente sans risque de poliomyélite vaccinale.

- Cette vaccination s'effectue comme la vaccination DT à laquelle elle est associée (DT Polio*, DTP*).

* Le vaccin Sabin (Vaccin Poliomyélitique Oral*) est un vaccin vivant donnant une immunité locale et générale, mais le risque de polio vaccinale, devenu supérieur au risque de polio "sauvage", doit le faire abandonner en primovaccination mais il peut être utilisé en rappel.

VACCINATION  CONTRE LA COQUELUCHE :

Cette vaccination est habituellement associée aux précédentes (DT Coq*, DTCP*, Tétracoq*, Infanrix Polio*) ou, mieux, associée de plus au vaccin anti-Haemophilus type B (Pent-Hibest*, Pentacoq*, Infanrix Polio-Hib*).

* Elle est conseillée pour tenter de diminuer, en vaccinant la majorité, à défaut de toute la population, le risque d'atteinte des nourrissons les plus petits (de moins de 3 mois), exposés aux coqueluches les plus graves.

* Cependant l'immunité post-vaccinale diminue avec le temps et les adultes souvent ne possèdent plus de taux d'anticorps protecteurs, ce qui pourrait faire discuter la nécessité d'un rappel.

* Le vaccin actuellement utilisé est dit "cellulaire" et n'est pas toujours bien toléré, sur le plan local, alors que son imputabilité dans la survenue de mort subite ou de complications neurologiques (encéphalite) a été clairement réfutée:

- réaction au point d'injection locale (possibilité d'abcès froids).

- fièvre dans 30% des cas.

* La résurgence de cas de coqueluche, malgré un taux de couverture vaccinale "satisfaisant", chez les nourrissons à risque (avant 4 mois) à partir le plus souvent de parents contaminateurs est la preuve d'une diminution de l'immunité des jeunes adultes, antérieurement vaccinés, par le vaccin cellulaire dont la tolérance médiocre ne faisait pas proposer de rappels vaccinaux.

* Un vaccin "acellulaire" anticoquelucheux, comportant des fractions antigéniques (toxine pertussique, hémagglutinine filamenteuse, peritactine, agglutinogènes), combiné au DTP (Infanrix*) est désormais proposé en injections de rappel à 18 mois et à 11 ans, alors que la primo-vaccination reste encore "cellulaire".

VACCINATION CONTRE LA ROUGEOLE :

C'est un vaccin vivant, de souche Schwarz atténuée (Rouvax*) extrêmement fragile, à conserver à l'abri de la lumière à + 4°C.

- Son efficacité est telle que les pays qui en pratiquent la vaccination "extensive" ont vu la fréquence de la rougeole diminuer considérablement (en 1983, 2.000 cas aux Etats-Unis et 400.000 en France. en 1993, 65.000 cas en France).

- La couverture vaccinale en France est désormais de l'ordre de 80%.

* Une seule injection est nécessaire, à faire vers le 15e mois seulement, en raison de la persistance tardive d'anticorps maternels qui peuvent gêner l'acquisition d'une immunité satisfaisante.

* Si l'injection a été réalisée avant l'âge de 1 an, par exemple dans le cadre d'une épidémie survenant en collectivité, une injection de rappel 1 an plus tard est souhaitable.

* Une réaction vaccinale est notée dans 5 à 15% des cas, et consiste en une fièvre:

- avec myalgie et éruption morbilliforme.

- survenant entre le 4e et 5e jour post-vaccinal.

* L'absence de survenue d'encéphalite post-vaccinale est un argument pour l'extension de cette vaccination, maintenant associée à celle contre la rubéole (Rudi-Rouvax*) ou à celle contre les oreillons et la rubéole (R.O.R. Vax*).

* La diminution progressive des taux d'anticorps vaccinaux, associée à la diminution de l'incidence de la maladie sauvage, ne permet pas une protection "longue durée" et des cas de plus en plus nombreux de rougeole, à l'adolescence ou à l'âge adulte, chez d'anciens vaccinés ont fait proposer une deuxième dose.

* Celle-ci est recommandée (voir calendrier vaccinal) entre l'âge de 5 et 6 ans, ou de toute façon avant la puberté, sous forme d'une deuxième injection combinée R.O.R. Vax*.

VACCINATION CONTRE LA RUBEOLE :

C'est le Rudivax*.

Il s'agit d'un vaccin vivant atténué dont l'utilité réside dans la nécessité d'éradication de cette maladie bénigne, mais dont la survenue en cours de grossesse est source d'une embryo-fœtopathie particulièrement grave.

* La vaccination des femmes en cours de grossesse est bien sûr contre-indiquée, et la vaccination des femmes séronégatives en période d'activité génitale doit être encadrée par une contraception.

* Cette vaccination concerne tout autant les garçons que les filles, et l'association à la vaccination contre la rougeole et les oreillons (R.O.R. Vax*) en a avancé l'administration au 15e mois d'une dose vaccinale unique, ce qui paraît toutefois suffisant pour donner une immunité durable.

VACCINATION CONTRE LES OREILLONS :

Il s'agit d'Imovax Oreillons*.

C'est un vaccin vivant atténué, donnant une séroconversion dans 95% des cas dans les 15 jours qui suivent la vaccination, pour laquelle une dose unique suffit.

La généralisation de cette vaccination, en association dans le R.O.R. Vax*, est justifiée par le coût de santé que représentent les méningites ourliennes, qui sont la première cause de méningite lymphocytaire en France.

VACCINATION CONTRE LA VARIOLE :

La vaccination antivariolique n'est plus obligatoire depuis la loi du 2 novembre 1979, et n'est même plus conseillée en France, où le risque de complications vaccinales est bien supérieur au risque de la maladie, officiellement éradiquée de la planète.

Les rappels des sujets vaccinés (anciennement à 11 et 21 ans) ne sont plus exigés.

Vaccinations particulières :

Chez les enfants fragilisés par une maladie chronique, certains déficits immunitaires, les cardiopathies congénitales, certaines maladies pulmonaires (mucoviscidose, asthme) il peut être utile d'élargir la protection vaccinale et tenter d'éviter ainsi les complications que pourraient occasionner les maladies "sauvages" sur ces terrains.

Dans d'autres cas c'est l'appartenance à un groupe à risque qui fera décider d'une protection contre un risque particulier.

VACCINATION CONTRE LA GRIPPE :

Ce sont: Vaxigrip*, Mutagrip*, Immugrip*....

Elle s'adresse surtout aux enfants présentant une pathologie cardio-pulmonaire, et doit être réalisée annuellement.

Préférer chez les nourrissons et les enfants de moins de 10 ans deux injections d'une demi-dose à 15 jours d'intervalle pour en améliorer la tolérance.

VACCINATION  CONTRE LE PNEUMOCOQUE :

Il s'agit de Pneumo 23*.

Il associe maintenant 23 des 80 sérotypes pathogènes pour l'homme et doit être proposé aux enfants présentant:

* une asplénie:

- congénitale (rare).

- secondaire à une involution progressive (drépanocytose homozygote).

- ablation chirurgicale (post-traumatique, PTI, hémopathie...).

* un déficit touchant la voie complémentaire.

La vaccination consiste en une injection sous-cutanée profonde ou IM (pas avant l'âge de 2-3 ans) et un rappel tous les 5 ans, en ayant parfois besoin de diminuer la dose de moitié pour en améliorer la tolérance.

La réponse vaccinale est identique pour les enfants VIH positifs.

VACCINATION  CONTRE LE MÉNINGOCOQUE :

C'est le Vaccin Méningococcique* A + C.

Il confère une immunité efficace contre les sérotypes A et C, alors que c'est le B qui représente 80% des cas autochtones, ce qui en limite l'indication, à réserver aux sujets immunodéprimés (déficit du complément).

VACCINATION CONTRE L'HAEMOPHILUS INFLUENZAE B :

Il s'agit des vaccins Act-Hib* et Hibest* (non associés). Il existe des vaccins associés coqueluche, diphtérie, tétanos, poliomyélite: Infanrix Polio-Hib*, Pent-Hibest*, Pentacol*.

Haemophilus influenzae B (HIb) est responsable d'une part importante de la pathologie infectieuse du petit nourrisson et de l'enfant (pneumopathie, épiglottite, ostéo-arthrite...) et reste encore le germe le plus fréquemment en cause dans la survenue de méningite purulente chez l'enfant de moins de 5 ans (17 cas/100.000 enfants, soit environ 500 à 600 cas annuels).

Protocole vaccinal

La vaccination doit être nécessairement précoce en connaissant et respectant les impératifs vaccinaux:

* avant 6 mois:

- trois injections sous-cutanées nécessaires, à 1 mois d'intervalle.

- une injection de rappel à 18 mois.

* entre 6 mois et 12 mois:

- deux injections à 1 mois d'intervalle suffisent.

- une injection de rappel à 18 mois.

* au-delà de 1 an, une seule injection est suffisante.

Les rappels au-delà ne sont pas nécessaires dans la mesure où l'immunité naturelle installée prend en quelque sorte le relais et que la pathologie due à ce germe ne se rencontre plus, sauf en cas de déficit immunitaire, après l'âge de 5 à 6 ans.

Avantage des vaccins PRP-T

Les vaccins PRP-T sont particulièrement sûrs et n'entraînent que très peu de réactions locale (5 à 15% des cas) ou générale (fièvre inférieure à 38,5°C dans 5 à 10% des cas). Cette vaccination est généralement couplée aux vaccinations usuelles du petit nourrisson (Pentacoq*).

* Ce vaccin, comme beaucoup de vaccins antibactériens, a été difficile à mettre au point et le Poly-rybosyl-ribitol-phosphate (PRP) a été le premier antigène utilisé mais il n'est pas doté d'une immunogénicité suffisante pour obtenir chez l'enfant de 18-24 mois des taux protecteurs, de l'ordre de 1mg/ml.

* Afin de provoquer une réponse immune thymodépendante, plusieurs protéines ont été couplées (vaccins conjugués) à cet antigène:

- toxine diphtérique modifiée (PRP-D), vaccin commercialisé aux Etats-Unis avec une réponse vaccinale de l'ordre de 83%, mais proposé aux nourrissons de plus de 15 mois.

- protéine CRM 197 provenant d'un bacille diphtérique mutant, également commercialisé aux Etats-Unis.

- protéine de la membrane externe du méningocoque (PRP-OMP), commercialisé aux Etats-Unis avec une efficacité de 90% obtenue dans le 2e mois de vie après une seule injection.

- toxine tétanique modifiée (PRP-T) dont le taux de réponse vaccinale est de l'ordre de 95% et qui correspond aux vaccins commercialisés en France.

VACCINATION CONTRE L'HEPATITE B :

Il s'agit des vaccins HB Vax DNA*, Engerix B*, GenHevac B*. Il existe un vaccin hépatites A et B associées: Twinrix*.

Vaccination chez le nouveau-né

La vaccination contre l'hépatite B concerne avant tout le nouveau-né de mère porteuse chronique du virus de l'hépatite B car le risque de transmission est majeur avec possibilité:

- d'hépatite fulminante précoce.

- de portage chronique, avec les complications à long terme que l'on sait (cirrhose, hépatocarcinome).

* Chez le nouveau-né, il faut, le plus tôt possible, avant la 12e heure faire une double injection en deux endroits:

- des gamma-globulines anti-HBs (du CNTS), à la dose de 0,3ml/kg en IM.

- d'une dose de GenHevac B*, ou d'Engerix B*.

* Cela est à renouveler à l'âge de 1 mois, puis une troisième injection vaccinale sera effectuée à l'âge de 2 mois. Le premier rappel est à 1 an, puis tous les 5 ans.

Vaccination chez les enfants

Les enfants porteurs de maladie hémolytique constitutionnelle, ou de pathologie chronique faisant prévoir un programme transfusionnel à long terme, doivent également bénéficier de cette vaccination, de même que les enfants dont l'un des proches (parents) a été reconnu comme porteur chronique de l'HBV.

Vaccination chez les adolescents

Actuellement la vaccination des adolescents, en période pubertaire, mais aussi de tous les enfants est fortement recommandée, et bientôt cette vaccination fera l'objet d'une campagne de vaccination de la totalité de la population à l'échelle mondiale (OMS 1997).

Trois injections intramusculaires (deltoïde) apportent une séroconversion à 99% avec nécessité d'un rappel à 1 an et tous les 5 ans. Un schéma plus court (deux injections à 1 mois, puis rappel à 6 mois et tous les 5 ans) est aussi efficace chez l'enfant ou l'adolescent.

VACCINATION CONTRE L'HEPATITE A :

Il s'agit des vaccins Avaxim*, Havrix*.

L'hépatite A diffuse facilement dans les collectivités d'enfants dont un nombre croissant est réceptif au virus HAV en circulation.

Il s'agit d'une souche de virus A inactivée, qui ne présente aucune contre-indication.

* La vaccination s'effectue chez l'enfant par deux injections intramusculaires (deltoïde) (Havrix 360*) à 2-4 semaines d'intervalle, suivies d'un rappel 6 à 12 mois après et tous les 10 ans.

* Au-delà de 15 ans, il est possible de faire cette vaccination en une seule injection (Havrix 1440*) suivie d'un rappel 6 à 12 mois après (le taux de séroconversion est de 95% à 1 mois).

* Dans les deux schémas vaccinaux la prolongation de l'immunité nécessite un rappel tous les 10 ans.

VACCINATION CONTRE LA VARICELLE :

(Vaccin non commercialisé, à usage hospitalier.)

Le vaccin antivaricelleux est un vaccin à virus réplicable atténué, de souche Oka, qui doit être impérativement conservé au froid et à l'abri de la lumière.

* L'administration se fait par une-deux injections sous-cutanées réalisées à 3 mois d'intervalle.

* L'indication en est principalement les enfants atteints de pathologie maligne (avant l'induction d'une chimiothérapie ou en phase de rémission), ou les enfants en attente de transplantation d'organe n'ayant jamais eu de varicelle.

* La tolérance est bonne mais en fonction de l'immunité du sujet une éruption varicelliforme, peu fébrile, peut être constatée dans 5-15% des cas.

* Comme il s'agit d'un vaccin vivant atténué, il est contre-indiqué chez la femme enceinte et il lui est même recommandé d'éviter les contacts rapprochés avec un enfant ayant reçu ce vaccin moins de 3 semaines auparavant.

* La généralisation de cette vaccination à la population pédiatrique n'est pas encore envisagée.

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