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Pédiatrie
Sommeil
Cours de pédiatrie
 
Le sommeil est une période qui prend une place essentielle dans le rythme fondamental "activité et repos" dont la synchronisation est progressive avec l'alternance jour-nuit sur un rythme de l'ordre de 24 heures.
 

* Au cours de la première année de vie le cycle veille-sommeil se met progressivement en place avec une diminution de la durée globale du sommeil (16 à 20 heures à la naissance, 13 à 14 heures à 1 an) au détriment du sommeil diurne.

* Le nouveau-né et l'enfant peuvent être sujets à des troubles du sommeil:

- physiologiques chez le tout-petit, répondant par exemple jusqu'à 3 mois à un besoin d'alimentation nocturne.

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- symptomatiques chez le nouveau-né ou le nourrisson d'un état de tension (relation mère-bébé), ou plus rarement d'une pathologie digestive, respiratoire, ou infectieuse.

* Les troubles de l'endormissement (opposition au coucher, rythmies d'endormissement du nourrisson, insomnies d'endormissement de l'adolescent) sont souvent révélateurs d'agitation, d'angoisse de séparation ou d'un état dépressif, faisant de ces troubles un symptôme d'appel à évaluer, plus qu'un "inconvénient" à faire disparaître.

Sommeil normal :

STRUCTURATION DU SOMMEIL :

La structuration du sommeil est différente chez le nouveau-né en fonction du terme, et chez l'enfant en fonction de son âge.

A la naissance :

Au cours des premières semaines de vie, il existe une structuration du sommeil avec présence des trois types de sommeil, comme chez l'adulte:

* le sommeil agité, correspondant au REM ("Rapid eye movement"), précurseur du sommeil paradoxal:

- caractérisé par une importante activité corporelle, des mouvements oculaires rapides, une respiration irrégulière, un électroencéphalogramme irrégulier de bas voltage.

- représentant 50% du sommeil total.

* le sommeil calme correspondant au NREM ("Non rapid eye movement") précurseur du sommeil lent:

- avec une absence d'activité corporelle et de mouvements rapides des yeux, un tracé électroencéphalographique ample et rapide.

- représentant 40% du sommeil total.

* le sommeil indéterminé ou transitionnel.

Le sommeil comporte des cycles de sommeil agité succédant immédiatement à la veille (pendant 15 à 20 minutes) suivis de sommeil calme, pour une durée d'un cycle de l'ordre de 1 heure avec 4 à 5 minutes de sommeil indéterminé entrecoupant chaque changement de stade.

Chez le prématuré :

Avant la 28e semaine de gestation il n'y a pas de différenciation de l'état de vigilance, de veille ou de sommeil.

* Le sommeil agité se caractérise le premier, entre 28 et 32 semaines, avec une durée qui augmente progressivement pour passer de 15% du temps de sommeil vers 29 semaines à 30% vers la 39e, et 40% chez le nouveau-né à terme.

* Le sommeil calme s'organise plus tardivement entre la 35e et la 37e semaine.

* L'état de veille est celui qui, finalement, sur le plan clinique et électroencéphalographique, se caractérise le plus tardivement (37e semaine).

La maturation électroencéphalographique, que ce soit pour le sommeil ou l'étude de la maturation du fœtus, semble être indépendante de la vie intra- ou extra-utérine.

Au cours de la première année :

L'organisation de l'alternance entre veille et sommeil reste basée, jusque vers la dixième semaine de vie, sur un rythme d'environ 4 heures sur l'ensemble des 24 heures.

* La durée du sommeil nocturne s'allonge:

- avec une diminution du temps de sommeil diurne de manière contemporaine à l'installation du rythme circadien de la température centrale et de la fréquence cardiaque.

- les facteurs environnementaux ne semblent intervenir que comme une modulation et une stabilisation dans les 24 heures du rythme programmé génétiquement (sur 25 heures?).

* Le sommeil nocturne représente 88% du sommeil total:

- le sommeil calme augmente nettement (70%) avec l'apparition progressive des quatre stades de profondeur du sommeil.

- le temps de sommeil agité est réduit (30%) et comporte les éléments caractéristiques du sommeil paradoxal: les ondes thêta, l'atonie musculaire, les mouvements oculaires rapides.

De l'âge de 2 ans à la puberté :

Une augmentation des phases de sommeil lent profond (stades III et IV) est notée en même temps qu'une augmentation du temps de sommeil paradoxal (60% à eux deux).

La quantité de sommeil profond est indépendante de la durée totale de sommeil car 80% des périodes de ce type de sommeil surviennent au cours des 4 premières heures de sommeil. Par contre la durée du sommeil paradoxal dépend de la durée totale de sommeil, du fait de sa survenue périodique.

Des périodes d'éveil apparaissent, mais elles sont brèves et de courte durée (inférieure à 5 minutes).

A l'adolescence :

Au moment de l'adolescence:

- le sommeil lent profond décroît par rapport aux phases de sommeil léger (stades I et II).

- le temps de sommeil paradoxal diminue considérablement pour se rapprocher du taux adulte.

DURÉE DU SOMMEIL :

La durée du sommeil est de l'ordre de 16 à 18 heures en période néonatale en sachant qu'il existe une grande variabilité interindividuelle (allant de 11 à 23 heures sur 24 heures!).

* Une diminution de la durée globale de sommeil, au détriment du sommeil diurne, s'observe progressivement, avec une durée totale quotidienne de l'ordre de:

- 13 à 14 heures à 1 an.

- 11 à 12 heures vers 4 ans.

- 8 heures à 16 ans.

* La sieste (sommeil diurne) d'une durée spontanée de 2 heures disparaît habituellement vers 2 ans mais peut aussi persister de manière normale jusqu'à l'âge de 7 ans.

Troubles du sommeil :

TROUBLES DU SOMMEIL DU PETIT NOURRISSON :

Les réveils nocturnes sont normaux chez le petit nourrisson jusqu'à l'âge de 3 mois environ. Ils correspondent à une nécessité alimentaire (tolérance au jeûne limitée) qu'il faut respecter, sans réveiller l'enfant de manière intempestive ni en lui supprimant ce repas sous un prétexte éducatif.

* L'existence de troubles du sommeil peut être l'élément révélateur d'une pathologie organique (digestive, infectieuse...) dont il convient de chercher l'étiologie sans jamais recourir à un quelconque traitement hypnotique symptomatique de première intention.

* Les troubles du sommeil sont souvent à cet âge en rapport avec un environnement perturbé, que ce soit du fait d'une inquiétude parentale (antécédents, pathologie néonatale, hypotrophie, mort subite...), d'un dysfonctionnement parental ou d'une absence de stabilité de l'entourage (bruit, promiscuité...) qui, en pérennisant ces troubles du sommeil, ne font qu'aggraver les choses.

TROUBLES DE L'ENDORMISSEMENT :

Au cours de la deuxième année de vie, l'enfant est particulièrement vulnérable pendant cette phase que représente le passage de l'état de veille au sommeil.

L'apprentissage de l'autonomie et la découverte de ses limites ont comme corollaire la perception de sa dépendance.

La séparation d'avec les parents, l'isolement, le noir ou la perception visuelle erronée dans la pénombre viennent susciter inquiétude, angoisse (de séparation). L'enfant peut avoir du mal à les surmonter que ce soit du fait:

- d'un entourage trop protecteur, ne lui permettant pas de montrer sa compétence.

- ou, à l'inverse, d'une exigence éducative excessive, non adaptée à sa maturation.

Opposition au coucher :

Le coucher, parfois aussi présenté comme une punition ou un rejet ("Va au lit!"), et la ritualisation du coucher (pipi, à boire, une histoire, la lumière, le doudou, le pouce...) peuvent conduire à une opposition au coucher, manière de lutter contre cette crainte dont la méconnaissance peut conduire parfois à une véritable phobie du coucher.

Fréquentes vers 2 ans-2 ans et demi, ces difficultés disparaissent entre 4 et 6 ans.

Rythmies d'endormissement :

Survenant parfois précocement, dès 4 mois, les rythmies d'endormissement se caractérisent par des balancements rythmés de la tête ou du corps, avec parfois heurts ou bruits plus ou moins violents, durant plusieurs minutes.

Cet "autobercement" n'est pas en soi pathologique mais peut avoir la même signification que les troubles précédents.

Ils peuvent aussi être révélateurs d'une pathologie carentielle ou parfois être associés à des troubles du développement, ou de l'apprentissage.

Bruxisme :

Le bruxisme, ou grincement de dents, qui peut apparaître dès la première dentition, n'a d'inconvénient que pour celui qui l'entend... car c'est exceptionnellement qu'il est à l'origine de traumatismes dentaires.

Aucun traitement n'est nécessaire, ni efficace, mais le bruxisme peut être la traduction d'un état de tension à mieux apprécier.

Cauchemars, ou rêves d'angoisse :

L'enfant se réveille brutalement, pleure, gémit et est capable de raconter son rêve.

Il survient pendant la phase de sommeil rapide, ou paradoxal.

La répétition de ce "mauvais rêve" peut fixer l'enfant sur ce cauchemar, le lui faisant rejouer dans la journée et redouter le sommeil du fait de sa récurrence.

PARASOMNIES :

Les parasomnies sont des manifestations paroxystiques non épileptiques, associées au sommeil, mais qui peuvent prendre des allures différentes:

- motrices frustes (clonies) ou élaborées (somnambulisme).

- neurovégétatives (terreurs nocturnes).

- végétatives (énurésie).

Terreurs nocturnes :

C'est entre 3 et 12 ans que cet accès d'angoisse survient, chez 1 à 3% des enfants, principalement les garçons, au cours de la première partie de la nuit, au cours du sommeil lent et profond (stade IV).

Après un cri ou un hurlement, l'enfant est habituellement retrouvé assis dans son lit:

- paraissant effrayé, comme halluciné.

- couvert de sueurs, polypnéique, sans qu'un contact puisse être établi avec lui.

- l'amnésie de l'épisode au réveil est totale.

* Les terreurs nocturnes ne sont pas pathologiques mais peuvent aussi être en rapport avec des événements traumatiques.

* Leur répétition, ou leur association au somnambulisme, peut justifier un traitement par des benzodiazépines, voire des imipraminiques.

Somnambulisme :

Le somnambulisme est une déambulation inconsciente au cours du sommeil qui peut s'accompagner d'activités coordonnées usuelles, mais maladroites, dont l'enfant, plus souvent un garçon qu'une fille, ne garde aucun souvenir au réveil.

* Il interrompt, comme les terreurs nocturnes, le sommeil profond (stade IV) et survient généralement 15 minutes avant une phase de sommeil paradoxal.

* L'accès isolé peut durer plusieurs dizaines de minutes, dans la première partie de la nuit, avec retour dans son lit, ou dans celui d'un autre, et passer totalement inaperçu.

* Il peut également survenir dans un état de panique, caractéristique d'une terreur nocturne.

* Le somnambulisme touche 1 à 6% de la population et 15 à 20% des garçons de 5 à 12 ans en feront au moins un épisode, en sachant la fréquence d'antécédents familiaux similaires et l'inutilité des explorations complémentaires.

* Le traitement des accès isolés ne s'impose pas mais le risque traumatique non négligeable (chute, manipulation dangereuse) justifie la prise de mesures préventives et éventuellement le recours à un traitement type amineptine (Survector*) ou benzodiazépine, plus efficaces dans le somnambulisme pur que s'il est associé à une terreur nocturne.

Énurésie :

La survenue d'une énurésie n'est pas liée systématiquement à une phase de sommeil profond comme cela est souvent allégué par les parents.

Les études de polygraphie de sommeil ont bien montré que cela survenait aussi, et surtout, au cours des phases d'allégement du sommeil, voire au début d'une phase d'éveil.

L'énurésie ne peut être réduite à un simple trouble du sommeil et nécessite toujours une démarche diagnostique structurée avant de définir la stratégie de prise en charge adéquate (voir question).

INSOMNIE :

C'est surtout dans la période pubertaire et au cours de l'adolescence que peuvent apparaître des insomnies qui ne sont pas toujours reconnues, ou même dissimulées.

* L'insomnie d'endormissement est avant tout la traduction d'une situation d'excitation et/ou d'angoisse qui ne permet pas de passer de l'état de veille au sommeil, ce qui n'est jamais "instantané".

* L'insomnie nocturne (réveil nocturne ou matinal prématuré) est plus souvent la manifestation d'une perturbation de l'activité onirique et fait partie des symptômes de dépressivité de l'adolescent, dont l'origine est complexe (personnelle, familiale, sociale).

La réponse symptomatique ne résume en rien la prise en charge de ce trouble qui doit plutôt être perçu comme un symptôme d'appel.

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