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Pédiatrie
Sévices à enfants
Cours de pédiatrie
 
On désigne sous le terme d'enfants maltraités, de syndrome des enfants battus ou encore de syndrome de Silverman, les enfants victimes de la part de leurs parents, ou des personnes en ayant la responsabilité, de brutalités volontaires ou d'une absence volontaire de soins, entraînant des lésions physiques, des troubles de l'état général ou des troubles du comportement.
 

* Les sévices à enfants reconnaissent une définition malheureusement beaucoup plus large que le syndrome des enfants battus décrit initialement par Caffey et Silverman.

* Les situations de maltraitance physique sont plus facilement reconnaissables que les situations de carences, rarement alimentaires mais plutôt affectives ou éducatives, qui sont sources de perturbation du développement psycho-affectif ou de la personnalité.

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* L'existence d'abus sexuels, plus souvent intrafamiliaux qu'extra-familiaux, et ce quelque soit l'âge de l'enfant est une entité reconnue dont l'évaluation et la prise en charge imposent le recours à des équipes informées et spécialisées.

* La maltraitance, qui reconnaît de nombreux facteurs de risque telle une séparation mère-enfant précoce, peut être, du point de vue médical, reconnue comme une maladie de la relation parents-enfant et doit conduire à la fois à une attitude de protection de l'enfant et d'écoute attentive et bienveillante envers les parents.

* L'appréciation d'une situation à risque, ou de sévices perpétrés sur un enfant, ne peut être l'affaire d'une personne isolée. Un travail en collaboration du médecin (PMI, école, ville), de l'assistante sociale (scolaire, secteur), de l'aide sociale à l'enfance, de la police (brigade des mineurs) et de la justice, est essentiel afin que les mesures les plus adaptées sur le plan pénal, que les plans social et éducatif puissent être proposées à l'enfant et mises en œuvre auprès de la famille.

* Cette définition plus large que le syndrome radiologique de Caffey et Silverman comprend:

- les mauvais traitements physiques.

- les carences alimentaires ou affectives (rejet ou situation d'abandon) dont le retentissement sur le développement psychoaffectif peut être tout aussi grave.

- l'atteinte psychique de l'enfant (domination, relation sadique).

- les sévices de nature sexuelle (incestueux ou non).

* La fréquence, bien difficile à évaluer, paraît en progression, puisque l'on parle de 50000 enfants maltraités en France.

- En fait cela n'est pas un phénomène "nouveau", mais les modifications de la législation, la sensibilisation de l'opinion et le relais des médias sont certainement en cause dans "l'augmentation" de cette pathologie.

- 2000 cas sont enregistrés chaque année en France, concernant avant tout les enfants de moins de 6 ans (80% des cas sont des enfants de moins de 3 ans).

- 300 à 600 décès par an sont secondaires à une "maltraitance".

Éléments diagnostiques :

CONTEXTE ÉVOCATEUR :

Le diagnostic est souvent porté dans un contexte dramatique tout à fait évocateur de passage à l'acte agressif:

* ecchymoses et hématomes multiples de localisation inhabituelle pour un traumatisme banal (visage, tronc, siège...).

* griffures, morsures ou brûlures (de cigarette) "ignorées" ou inexpliquées.

* plaies des organes génitaux externes, plaies endobuccales, fractures des dents ou lyse de la cloison nasale (nez de boxeur).

* plaques d'alopécie, décollement des oreilles.

* fractures précoces (avant 1 an), répétées, négligées, de diagnostic retardé.

* hématome sous-dural aigu ou chronique.

* accidents domestiques répétés ou négligés (ébouillantement).

CONTEXTE MOINS ÉVOCATEUR :

* Le diagnostic est à évoquer devant des signes plus "ordinaires":

- altération de l'état général, état nutritionnel précaire.

- retard de croissance, pouvant aller jusqu'au nanisme "psychosocial".

- retard du développement psychomoteur ou des acquisitions.

- comportement particulier: craintivité excessive, labilité émotionnelle, avidité affective indifférenciée, "vigilance gelée" en présence des parents.

* La suspicion sera confirmée au cours de la mise en observation nécessaire:

- amélioration, sans rechute, des lésions au cours du séjour hospitalier.

- correction de la courbe de croissance sous alimentation normale.

- discordance entre les éléments constatés et le discours des parents.

- comportement de l'enfant en présence ou en l'absence des parents, et des parents vis-à-vis de l'enfant.

- radiographie du squelette (fractures anciennes, appositions périostées).

ABUS SEXUELS :

Longtemps considéré comme un problème pédiatrique caché ou comme une affabulation d'un enfant, les abus sexuels (ou plutôt agressions sexuelles) sont des formes de maltraitance "nouvelles", car révélées, qui nécessitent une prise en charge spécifique souvent difficile.

L'abus doit être considéré au sens large, qu'il soit intrafamilial ou extra-familial et qu'il s'agisse d'une relation sexuelle (homosexuelle ou hétérosexuelle) complète ou non (contact oro-génital ou anal, masturbation), de l'utilisation de l'enfant à des fins pornographiques (photos, films...) ainsi que les conduites de voyeurisme et d'exhibitionnisme dont l'enfant peut être l'objet.

Circonstances de diagnostic

Les circonstances de diagnostic sont variables et parfois "déstabilisantes":

* au cours d'une consultation ordinaire ou pour des symptômes banals mais aussi parfois révélateurs (douleurs abdominales, cystite, vulvo-vaginites à répétition, troubles du sommeil...).

* en urgence, pour un enfant amené par les parents pour une suspicion d'abus sexuels (histoire racontée par l'enfant aux parents, un autre enfant ou à un adulte).

* pour une évaluation médicale et psychologique demandée par un service social ou judiciaire.

Diagnostic

L'examen clinique, sauf en urgence immédiatement après l'abus, est rarement source de preuve formelle.

* Ainsi, le diagnostic repose sur la parole de l'enfant qu'il convient de pouvoir:

- entendre dans les meilleures conditions (avec ou sans les parents selon les circonstances), dans un contexte rassurant, neutre et protecteur.

- accepter et croire, sans s'en défaire sous prétexte d'allégations fausses, de mensonge ou de peu de crédibilité.

- recueillir et transmettre, par l'intermédiaire des parents ou non selon les circonstances, aux autorités de police et judiciaires (le signalement est impératif).

* Sur le plan médical, il importe de rechercher:

- la preuve : lésions, traces de sperme (prélèvement impératif si le contact remonte à 3 jours) et d'en faire un certificat descriptif initial complet.

- les conséquences somatiques (infections, maladies sexuellement transmissibles, sérologies virales HBV, VIH...).

* Selon le contexte, une hospitalisation peut être nécessaire ou préférable, mais elle n'est pas toujours impérative, sauf lorsque l'agresseur est proche de l'enfant ou, surtout, s'il fait partie de sa famille. Il va de soi que le soutien de l'enfant et de sa famille, à court mais aussi à moyen terme est souvent nécessaire, mais doit être discuté cas par cas au sein d'une équipe pluridisciplinaire et non dans une improvisation qui risquerait d'aggraver encore plus le traumatisme de chacun.

Conduite à tenir :

MISE EN OBSERVATION :

L'attitude qui paraît la meilleure est certainement la mise en observation de l'enfant à l'hôpital ou dans une structure adaptée à cet accueil, en répondant ainsi le plus souvent à une demande des parents rarement consciente ou verbalisée, mais bien souvent apparente.

Cette hospitalisation doit être le moyen de confirmer le diagnostic et d'apprécier la gravité des lésions, mais aussi et surtout le temps privilégié de l'évaluation psycho-sociale de la famille et de son dysfonctionnement, afin de tenter de trouver une solution adaptée sans tomber dans la "facilité" d'une protection punitive et souvent en impasse.

L'enfant :

* Un certain nombre de facteurs ont été mis en évidence et doivent faire avant tout l'objet de prévention:

- grossesse non désirée, ou "méconnue", non déclarée.

- avortement refusé (tardif...).

- grossesses rapprochées, multiples, pathologie gravidique (HTA, prise de poids excessive, infection).

- accouchement difficile, prématurité, dysmaturité, longue hospitalisation ne permettant pas la création d'une relation mère-enfant normale.

- enfant fragile (petit poids, pathologie digestive, régimes délicats...) ou présentant une dysmorphie, un retard des acquisitions ou, plus banalement, anorexie d'opposition, troubles du sommeil....

- enfant illégitime ou d'une première union, rappelant ou cristallisant un conflit antérieur non résolu, ou encore à l'origine d'une séparation conjugale.

* Chez l'enfant plus grand, un caractère provocateur ou opposant, qu'il soit actif et vécu comme agressif, ou passif et "attirant les coups", peut être indiqué comme la source du conflit familial mais, le plus souvent, cela est induit par les mauvais traitements et n'en est pas la cause.

* Parfois, les placements répétés (hospitalisations, placements), reflets d'une situation abandonique souvent précoce, peuvent être des éléments aggravants, déstructurant de façon plus profonde la personnalité de l'enfant.

Les parents :

Les différentes études n'ont pas permis de retrouver des caractéristiques spécifiques, mais un certain nombre de traits qui doivent être repérés dans l'évaluation du couple parental, à la maternité ou lors des consultations.

* Antécédents similaires d'enfance difficile (sévices, séparation parentale, séjour en pouponnière ou institution) ou d'éducation rigide sans affection, les fixant dans un sentiment de mésestimation personnelle ou les privant d'une image identificatoire parentale.

* Troubles psychiatriques, brutalement décompensés, ou révélés par "l'exigence" du nouveau-né et pouvant conduire à des attitudes punitives aberrantes ou à des privations (alimentation, jeux, tendresse) dramatiques.

* Structure psychopathique, faite d'impulsivité, d'immaturité, d'incapacité à supporter la moindre frustration avec passage à l'acte instantané, sans mesure avec l'élément éventuellement déclenchant. Le recours fréquent à l'alcool ou à une autre drogue ajoute un peu plus d'imprévisibilité dans le comportement et rend la prise en charge particulièrement difficile ou aléatoire.

* L'apparence de la normalité est particulièrement déroutante, mais le caractère excessivement rigide de l'éducation, la sévérité abusive ou, surtout à contretemps, l'absence de tendresse dans les paroles ou dans les gestes, sont en général révélateurs. Les exigences sont excessives (propreté, comportement) et non adaptées à l'âge de l'enfant, et les réactions à son autonomisation (conduites exploratoires, marche) paradoxales (colères, refus, intolérance).

L'environnement :

Le syndrome des enfants battus se rencontre dans toutes les classes sociales, mais son expression est différente quant au mode de révélation ou à son occultation, et à ses caractéristiques (violence physique, domination psychique, carences...).

L'insuffisance des ressources, le chômage, l'instabilité des relations conjugales, les problèmes de logement, les difficultés d'intégration sociale sont des éléments que l'on retrouve chez des parents, rejetés de leur groupe social ou de celui qui devrait l'être.

Enfin, l'éducation peut varier dans sa forme d'un groupe ethnique à l'autre, et il faut bien se garder d'interpréter à tort ce qui, déplacé de son contexte culturel, pourrait apparaître comme un rejet affectif.

PRISE EN CHARGE :

L'établissement d'un contact direct et personnalisé avec les différents travailleurs sociaux (assistantes sociales, du secteur ou hospitalières, éducateurs, aides familiales) connaissant la famille, ou susceptibles d'être mobilisables pour elle, est fondamental pour avoir une évaluation globale de la situation.

Cette prise en charge collégiale ne doit pas être ressentie comme "agressive", ou comme la sanction d'une faute, mais doit être comprise comme le premier temps thérapeutique de ce dysfonctionnement familial.

Signalement :

Le signalement est obligatoire (article 62 du code pénal du 2 février 1981) par toute personne, y compris le médecin pour qui il existe une dérogation légale au secret médical (article 378 du code pénal).

* Article 62 (loi n° 81-82 du 2 février 1981): "Sera puni d'un emprisonnement de 2 mois à 4 ans et d'une amende de 2000 à 20000 F ou de l'une de ces deux peines seulement celui qui, ayant eu connaissance de sévices ou de privations infligés à un mineur de 15 ans, n'en aura pas dans les circonstances définies à l'alinéa précédent, averti les autorités administratives ou judiciaires."

* Article 378: "Les mêmes personnes n'encourent pas les peines prévues à l'alinéa premier lorsqu'elles informent les autorités médicales ou administratives chargées des actions sanitaires ou sociales, des sévices ou privations sur la personne de mineurs de 15 ans, et dont elles ont eu connaissance à l'occasion de l'exercice de leur profession. Citées en justice pour une affaire de sévices ou privations sur la personne de ces mineurs, elles sont libres de fournir leur témoignage sans s'exposer à aucune peine."

* Le non-signalement, qui serait responsable d'une évolution défavorable pour le mineur, peut tomber sous le coup de l'article 63 du code pénal, relatif à la non-assistance à personne en danger.

Maintien de l'enfant dans sa famille :

Le maintien de l'enfant dans sa famille peut se faire dans les conditions suivantes:

* dans les cas mineurs sous surveillance médicale imposée, il est possible avec des structures telles que les centres de protection maternelle et infantile (PMI), et avec une aide personnalisée, comme peut l'apporter une puéricultrice à domicile .

* par décision administrative (service de prévention de l'aide sociale à l'enfance(ASE)), ou après sollicitation du juge pour enfants par ordonnance judiciaire, une mesure d'aide éducative en milieu ouvert (AEMO) peut apporter un soutien efficace à la famille, assortie souvent d'une aide financière ou sociale. La participation de la famille à ce projet thérapeutique en est, bien entendu, le préalable nécessaire.

* une prise en charge psychothérapeutique associée (psychologue, pédiatre, pédopsychiatre) paraît tout aussi nécessaire dans le cadre d'une thérapie individuelle, ou familiale, et dans un lieu qui peut être l'hôpital, un centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ou, pour les plus grands, un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP).

Séparation familiale :

La séparation familiale peut être:

* temporaire, en urgence à l'hôpital, acceptée le plus souvent par les parents, ou parfois imposée par une ordonnance de placement provisoire (OPP), délivrée par le juge pour enfants sur demande du responsable de l'ASE, de la brigade des mineurs, ou d'un médecin.

* placement, familial, en internat ou dans un foyer éducatif, lorsque la séparation paraît nécessaire, et en préparant l'enfant et les parents par un abord psychothérapeutique à un retour à la vie commune. Celui-ci est souvent problématique car l'enfant peut être vécu comme l'élément fautif de l'intervention "étrangère" et comme la représentation symbolique de la "faute".

Déchéance parentale :

Dans les cas extrêmes ou paraissant sans solution acceptable pour l'avenir de l'enfant, une décision de déchéance de l'autorité parentale, ou de déclaration judiciaire d'abandon, est parfois à prendre pour tenter d'apporter à l'enfant par une adoption, difficile dans tous les cas, une réparation des traumatismes subis et une famille "restructurante".

Abandon :

Du fait de l'amélioration des conditions de vie, des mesures de prévention et de la modification du système législatif, l'abandon est devenu beaucoup moins fréquent qu'autrefois et plusieurs cas de figures sont prévus par le code civil.

Abandon administratif

L'abandon administratif, avec immatriculation comme pupille de la nation, correspond à des orphelins ou à des enfants confiés à l'aide sociale à l'enfance (ASE) après que leurs parents aient été déchus de leurs droits parentaux, habituellement dans un contexte de maltraitance.

Abandon judiciaire

L'abandon judiciaire est une procédure concernant des enfants recueillis par un particulier, une œuvre charitable privée ou par l'ASE et dont, au terme d'une période de durée variable, les parents ont été reconnus comme "s'en étant manifestement désintéressés depuis plus de 1 an".

Consentement d'adoption

L'abandon volontaire, appelé maintenant consentement à l'adoption, est un droit reconnu par le code civil dans le cas où la mère, et/ou le père, n'ont aucun désir de garder leur enfant en le sachant alors exposé à un risque majeur de maltraitance. Cela représente à l'heure actuelle environ un cas sur deux d'abandon en France.

* Ce consentement à l'adoption est décidé:

- sur la déclaration expresse de la mère (ou du père) qui accouche anonymement "sous X".

- si les parents ont été préalablement déchus de leurs droits par le tribunal d'instance.

* Dans le cas d'un abandon volontaire à la naissance, le rôle du médecin n'est pas de juger ou de moraliser mais d'écouter cette mère en détresse pour en connaître réellement les raisons conscientes, mais aussi inconscientes, en sachant que donner à cet enfant une famille et un devenir est parfois le seul geste "positif" en son pouvoir.

* La rupture, dès la naissance, avec les parents "biologiques" est le meilleur gage de succès de l'adoption ultérieure, en sachant que la loi prévoit un délai de 3 mois avant de prononcer l'abandon définitif. L'enfant est confié à l'ASE qui se charge de mener son adoption dans le délai maximal de 1 an.

Adoption :

L'adoption est un mode de filiation légitime, défini par la loi, et qui garantit aux enfants adoptés l'appartenance à une "vraie" famille avec ce que cela comporte comme conséquence (nom, filiation, héritage...).

* La levée progressive des mesures restrictives a apporté un changement considérable et tout récent puisque ce n'est que:

- en 1923 que l'adoption d'un enfant mineur est devenue possible.

- en 1966 que la stérilité du couple n'est plus "exigée".

- en 1976 qu'elle est possible à tout couple, même avec enfants, à condition d'être mariés depuis 5 ans au moins, et même à une personne seule (célibataire, veuve ou divorcée) de plus de 30 ans.

* L'adoption doit être la rencontre désirée d'un enfant sans famille et d'une famille qui n'a pu en avoir un ou en désire un autre, et reste une possibilité et non un droit, en sachant qu'il y a actuellement en France entre 10 et 20 demandes pour un enfant adoptable. L'intérêt de l'enfant abandonné doit rester la seule priorité dans cette démarche complexe sur les plans administratif, juridique et plus encore affectif, faisant intervenir les instances en présence mais aussi la personnalité de toutes les personnes impliquées (parents, juges, adoptants, travailleurs sociaux...).

* L'évaluation du couple adoptant est fondamentale dans la mesure où les motivations peuvent être extrêmement variables, et qu'en raison de la "loi du marché" une sélection est nécessaire:

- réalisation d'un désir narcissique d'être parents.

- lutte contre une certaine solitude ou angoisse de mort (avoir un enfant est une façon sublimée de ne pas mourir).

- compensation de la frustration ou du sentiment d'échec d'une stérilité invaincue.

- besoin de "posséder" un enfant pour aimer et être aimé.

* Cela est réalisé au cours d'entretiens médico-psychologiques permettant d'établir un certain profil parental et le type d'enfant souhaité, en cherchant à établir un contact étroit permettant d'aborder tous les problèmes conscients et inconscients relatifs à l'adoption.

* Les enfants adoptables appartiennent, de par la loi:

- aux enfants dont les parents ont consenti à l'adoption.

- aux pupilles de la nation (filiation inconnue, abandonnés, orphelins).

- à ceux déclarés abandonnés par le tribunal, à la suite "du désintérêt manifeste pendant plus d'une année" de leurs parents.

* Leur nombre ne fait que décroître (75000 en 1960, 30000 en 1974, quelques milliers actuellement), probablement du fait des mesures préventives, éducatives, mais aussi incitatives permettant des aides financières ou matérielles.

- Cela est à l'origine des adoptions transculturelles, conduisant les pays occidentaux à rechercher des enfants du tiers monde, du quart monde ou victimes des conflits (Asie du Sud-Est, Amérique du Sud, Moyen-Orient).

- Au passé particulièrement difficile de ces enfants s'ajoutent un déracinement socioculturel total et sans retour et une intégration sociale qui n'est pas toujours évidente.

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