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Pédiatrie
Infections de l'appareil urinaire chez l'enfant
Cours de pédiatrie
 
L'infection urinaire est à proprement parler une infection des voies urinaires définie par la présence d'une bactériurie significative. Celle-ci varie avec les modalités du prélèvement bactériologique d'urines fraîches, de 1.000 germes par millilitre d'urine obtenue par ponction suspubienne à 100.000 germes par millilitre d'urine obtenue naturellement au milieu de la miction ou à l'aide d'une pochette adhésive après désinfection du méat urinaire.
 

* Une leucocyturie supérieure à 10.000 par millilitre (ou 10/mm3) d'urine n'est pas un critère qui rentre stricto sensu dans la définition mais son absence est exceptionnelle (0,2% des cas) dans les formes symptomatiques d'infection urinaire et doit faire suspecter une contamination du prélèvement. Une leucocyturie sans bactériurie n'a pas de valeur diagnostique sauf en cas d'antibiothérapie antérieure au prélèvement urinaire.

* Les infections urinaires symptomatiques sont classées en deux affections différentes.

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- La pyélonéphrite aiguë est une infection urinaire fébrile avec une atteinte du parenchyme rénal et un risque de séquelles sous la forme de cicatrices fibreuses.

- La cystite aiguë est une infection urinaire peu ou non fébrile qui touche exclusivement le bas appareil urinaire et ne menace jamais le parenchyme rénal.

* La bactériurie asymptomatique latente est définie par la présence isolée de germes sur plusieurs prélèvements successifs d'urines chez un enfant en bonne santé. Elle est considérée comme une colonisation non virulente des urines, sans caractère pathologique et ne doit ni être traitée ni être l'objet d'explorations invasives.

ÉPIDÉMIOLOGIE :

* Un antécédent d'infection urinaire symptomatique a été relevé chez 7,8% des filles et 1,6% des garçons en âge d'entrer à l'école primaire (7 ans en Suède où cette étude épidémiologique a été réalisée). Il s'agissait d'une infection urinaire fébrile dans la moitié des cas.

* En cas de fièvre sans orientation clinique, le diagnostic de pyélonéphrite aiguë a été retenu chez 11 des 664 (1,7%) enfants de moins de 5 ans, 8 des 193 (4,2%) enfants de moins de 2 ans, et 33 des 442 (7,5%) enfants de moins de 8 semaines. La pyélonéphrite aiguë représente 90 à 95% des infections urinaires diagnostiquées avant l'âge de 1 an, quel que soit le sexe de l'enfant.

* Le diagnostic de première infection urinaire est rare chez le garçon âgé de plus de 1 an alors qu'il garde une prévalence élevée chez la fille entre 2 et 6 ans.

* La récidive d'une infection urinaire symptomatique est également plus fréquente chez la fille (50% dans une période de 5 ans suivant le premier épisode) que chez le garçon (15%).

* Une uropathie obstructive est découverte chez 2% des filles et 10% des garçons après une infection urinaire symptomatique.

BACTÉRIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE :

Agents bactériens :

* Au cours du premier épisode d'infection urinaire, les germes à Gram négatif de la flore fécale sont retrouvés dans 95% des cas.

- Escherichia coli est le germe le plus fréquent (75% à 80% des cas).

- Les infections à Proteus (10% des cas) viennent au deuxième rang et se voient plus volontiers chez le garçon et dans les pathologies lithiasiques.

- Les infections à Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Acinetobacter, Pseudomonas et autres germes à Gram négatif rassemblent environ 5% des cas.

- Les infections à staphylocoques (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus), entérocoques et streptocoques peuvent également être observées au cours du premier épisode (5% des cas).

* Les infections urinaires nosocomiales touchent plutôt les enfants porteurs de lésions urinaires obstructives graves multi-opérées ayant éventuellement déjà reçu plusieurs traitements antibiotiques.

- Un Escherichia coli est en cause dans 33% des cas, un Pseudomonas dans 13% des cas, un Proteus dans 10% des cas et un autre germe à Gram négatif dans 15% des cas.

- Un germe à Gram positif est observé dans 15% des cas et une infection fongique dans 5% des cas.

* La voie ascendante à partir de la flore périnéale et péri-urétrale (identique à la flore fécale) est le mode principal de contamination bactériologique des voies urinaires. Ce mécanisme permet d'expliquer la diminution du risque d'infection urinaire par 10 chez les garçons circoncis âgés de moins de 1 an et la prédominance féminine de l'infection urinaire après l'âge de 1 an par la brièveté de l'urètre des filles. La voie hématogène s'observe principalement au cours de septicémie pendant la période néonatale.

Adhésion bactérienne :

Les bactéries en cause dans l'infection urinaire doivent avoir la capacité d'adhérer à l'épithélium urinaire.

- L'adhésion se fait par l'intermédiaire d'une protéine bactérienne ayant une fonction lectine, souvent polymérisée sous forme de fimbriae visibles en microscopie électronique.

- Ce sont les adhésines telles que PAP G, AFA, SFA dont les récepteurs sont des structures purement glucidiques (galactose-b1, 4-galactose pour PAP G) exprimées à la surface des cellules épithéliales urinaires.

- Un germe exprimant une de ces trois adhésines est retrouvé dans 95% des pyélonéphrites aiguës, moins de 50% des cystites et environ 10% des bactériuries asymptomatiques latentes.

Lésions de l'appareil urinaire :

La pyélonéphrite aiguë est classiquement associée à quatre types de lésions urinaires:

- le reflux vésico-urétéral.

- les uropathies obstructives.

- la lithiase.

- et les vessies neurologiques primitives ou secondaires à un spina bifida.

Reflux vésico-urétéral

C'est une anomalie urinaire responsable de pyélonéphrite aiguë même en l'absence d'obstruction urinaire.

C'est actuellement la cause la plus fréquente de pyélonéphrite aiguë chez l'enfant.

Il est lié à l'insuffisance permanente ou intermittente d'étanchéité de la jonction urétéro-vésicale.

* Une classification en cinq grades permet d'en apprécier la sévérité.

- Le grade I correspond à un reflux dans l'uretère pelvien ou lombaire sans dilatation.

- Le grade II à un reflux dans des cavités urétéro-pyélocalicielles non dilatées.

- Le grade III à un reflux dans des cavités urétéro-calicielles modérément dilatées.

- Le grade IV à un reflux dans des cavités urétéro-pyélocalicielles très dilatées.

- Le grade V correspond à une image de reflux dans le parenchyme rénal (avec franchissement du produit de contraste au-delà de la papille), quel que soit l'état de dilatation des cavités sous-jacentes.

* Une première particularité du reflux vésico-urétéral est de disparaître spontanément avec l'âge et la croissance en taille.

- A l'âge de 4 ans, plus de 60% des reflux de grade I-II et près de 40% des reflux de grade III-IV découverts lors de la première année de vie ont disparu. Cet élément permet de réserver les indications chirurgicales avant l'âge de 4 ans aux reflux de grade V et à tous les reflux compliqués de pyélonéphrites aiguës répétées malgré une antisepsie urinaire quotidienne bien conduite.

- L'intervention chirurgicale type est un allongement du trajet sous-muqueux de l'uretère par la méthode de Cohen.

- Après l'âge de 4 ans, l'intervention chirurgicale anti-reflux est systématique chez le garçon.

- Elle est discutée chez la petite fille car le reflux peut être secondaire à une immaturité vésicale et disparaître avec le traitement médical (oxybutynine).

- Dans tous les cas où une intervention chirurgicale peut être évitée, le risque de pyélonéphrite aiguë est couvert par une antisepsie urinaire aussi prolongée (parfois 3 ou 4 ans) que le délai nécessaire pour une guérison spontanée.

* La deuxième particularité du reflux est d'être parfois intermittent.

- Une seule cystographie ne permet pas toujours de le mettre en évidence.

- La cystographie isotopique a probablement une meilleure sensibilité que la cystoradiographie conventionnelle qui peut également être sensibilisée par des remplissages vésicaux successifs et un délai précoce de réalisation après la stérilisation des urines.

Une pyélonéphrite aiguë sans aucune lésion urinaire est finalement une éventualité assez rare.

Uropathie obstructive

L'infection urinaire est moins souvent le mode de découverte d'une uropathie obstructive depuis la mise en place de leur dépistage systématique par échographie anténatale.

La surveillance de ces enfants dès leur naissance par une équipe médico-chirurgicale spécialisée, la prévention systématique des infections par une antisepsie urinaire continue et la réparation chirurgicale précoce des anomalies les plus graves ont considérablement diminué la fréquence des pyélonéphrites aiguës au cours de ces affections (10% des pyélonéphrites aiguës de l'enfant sont secondaires à une uropathie obstructive).

Lithiase urinaire et vessies neurologiques

Ce sont des pathologies exceptionnelles chez l'enfant et rendent compte d'un faible nombre de pyélonéphrites aiguës (moins de 1%).

Lésions rénales secondaires :

* Elles ne compliquent que les infections fébriles du haut appareil urinaire ou pyélonéphrites aiguës.

- Elles suivent le développement de germes dans l'interstitium rénal et sont parfois irréversibles.

- Elles correspondent histologiquement à une infiltration mal limitée de cellules de la réaction inflammatoire (lésions de pyélonéphrite chronique) ou à des lésions segmentaires limitées à l'emporte-pièce avec une transformation pseudo-thyroïdienne des tubes et des lésions d'endartérites (hypoplasie rénale segmentaire).

- Elles évoluent vers la fibrose et la cicatrice rénale (amincissement du parenchyme ou encoche rénale).

- Leur extension peut conduire à l'insuffisance rénale et les lésions vasculaires peuvent être à l'origine d'une hypertension artérielle sévère. Cette évolution clinique est devenue exceptionnelle en raison de la prise en charge néonatale des uropathies obstructives et du dépistage systématique du reflux vésico-urétéral dès le premier épisode d'infection urinaire.

* Les lésions de malakoplakie (infiltration du parenchyme rénal par des lymphocytes contenant des corps de Michaelis-Gutman), de pyélonéphrite xantho-granulomateuse (calcification rénale globale par des Proteus capables de transformer l'urée en ammoniaque), les abcès rénaux et la pyonéphrose (fonte purulente du rein) sont exceptionnels en pédiatrie.

Diagnostic  et traitement  d'une pyélonéphrite aiguë :

SIGNES CLINIQUES :

Ils sont variables avec l'âge.

Chez le nouveau-né

* La fièvre est parfois absente ou très modérée et la symptomatologie se résume à un teint grisâtre, une apathie ou au contraire une agitation permanente, une anorexie complète ou des difficultés à prendre les biberons, parfois une stagnation pondérale isolée.

* Un choc avec collapsus, une insuffisance rénale aiguë associée à une néphromégalie sont des symptômes plus graves qui doivent toujours faire évoquer une infection urinaire en période néonatale.

* Un ictère prolongé ou un syndrome de perte de sel sont des symptômes trompeurs mais classiques d'infection urinaire dans cette période de la vie.

Entre 1 mois et 5 ans

* La fièvre est toujours élevée et associée à des vomissements, une anorexie et une stagnation pondérale.

* Après l'âge de 2 ans, le nourrisson peut se plaindre de douleurs abdominales.

Au-delà de l'âge de 5 ans

* La fièvre est toujours élevée et associée à une dysurie, des brûlures mictionnelles, une sensibilité ou une douleur lombaire.

* Des symptômes d'immaturité vésicale doivent systématiquement être recherchés chez la petite fille: impériosité mictionnelle, incontinence diurne et parfois nocturne.

SIGNES BIOLOGIQUES :

* Une hyperleucocytose avec une prédominance de polynucléaires, une élévation de la vitesse de sédimentation ou du niveau de la protéine C-réactive sont habituelles mais inconstantes.

* Une hémoculture doit être systématiquement faite avant l'âge de 3 mois.

- Elle est positive dans 30% des cas en période néonatale, dans 20% des cas entre 1 et 2 mois et dans 15% des cas entre 2 et 3 mois.

- C'est une éventualité plus rare après l'âge de 3 mois (inférieure à 5%).

EXAMEN BACTERIOLOGIQUE :

Méthodes de prélèvement de l'examen bactériologique :

Chez le nouveau-né et le nourrisson

* Sans contrôle mictionnel, la méthode de référence est la ponction sus-pubienne qui permet d'éviter la contamination du prélèvement urinaire par les germes du méat urétral. Cette méthode est invasive et rarement utilisée en France. Il en est de même du cathétérisme vésical qui allie tous les inconvénients: invasion, agression psychologique et risque de contamination des voies urinaires par la flore péri-urétrale. Ces méthodes sont réservées en cas de doute diagnostique avec le recueil par pochette adhésive.

* La pochette adhésive est le moyen le moins agressif pour recueillir stérilement des urines.

- La technique doit en être rigoureuse pour ne pas gêner l'interprétation du résultat.

- La peau et le méat urétral doivent être parfaitement désinfectés puis séchés avec une compresse stérile avant de coller la pochette adaptée au sexe de l'enfant.

- Elle est retirée dès que la miction est obtenue ou doit être changée après une nouvelle désinfection cutanéo-muqueuse toutes les 30 ou 45 minutes si la miction ne se fait pas dans un délai plus bref.

- L'urine est vidangée dans un tube stérile par un tuyau collecteur situé à la partie inférieure de la poche.

Chez l'enfant capable d'un contrôle mictionnel

Le prélèvement doit s'effectuer au mieux sur la première urine du matin, au milieu du jet urinaire, après une exposition et une désinfection soigneuse du méat urétral.

Méthodes de culture :

Le prélèvement est immédiatement réfrigéré à 4°C et transporté au laboratoire.

- Deux microlitres d'urine sont mis en culture à 37°C.

- Une colonie formant unité sur la platine de culture représente 500 germes/ml d'urine.

- La réalisation d'un antibiogramme est systématique en cas de culture positive.

Une coloration de Gram et une cytologie sont systématiquement faites sur les urines fraîches et permettent de rendre un premier résultat dans des délais bref.

Interprétation des résultats :

* Une bactériurie monomorphe supérieure ou égale à 10.000 germes/ml associée à une leucocyturie supérieure à 10.000/ml sont les critères minimaux pour retenir le diagnostic d'infection urinaire sur un prélèvement obtenu par une pochette autocollante ou au milieu du jet.

* Dans les rares cas sans leucocyturie, la bactériurie doit être supérieure ou égale à 100.000 germes/ml pour être significative. La présence de plusieurs germes ou d'une bactériurie isolée inférieure à 100.000 germes/ml correspond à une contamination du prélèvement par la flore péri-urétrale.

* Par comparaison, une bactériurie supérieure à 100 germes/ml est significative lorsque le prélèvement est obtenu par ponction sus-pubienne ou par cathétérisme vésical.

EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES :

Échographie rénale et vésicale :

Une échographie rénale et vésicale à 48 heures d'évolution permet de juger de la dilatation des cavités rénales et retrouve parfois des anomalies focales au niveau du parenchyme rénal.

- L'absence de dilatation ou une hypotonie modérée des cavités sont habituellement associées à un reflux vésico-urétéral.

- L'échographie peut également mettre en évidence une dilatation franche de l'appareil urinaire en rapport avec un syndrome de la jonction pyélo-urétérale (dilatation pyélocalicielle sans dilatation urétérale), un méga-uretère (dilatation urétéro-pyélocalicielle), des valves de l'urètre postérieur (dilatation urétéro-pyélocalicielle bilatérale, épaississement de la paroi vésicale, dilatation de la chambre postérieure de l'urètre).

- L'existence d'une urétérocèle vésicale oriente vers une duplicité urétérale avec une dilatation du pyélon supérieur et un reflux vésico-urétéral dans le pyélon inférieur.

Cystographie rétrograde

La cystographie rétrograde est un examen systématique quelles que soient les informations apportées par l'échographie initiale.

Elle est faite au cours du traitement antibiotique et doit être précédée d'un examen bactériologique des urines pour en vérifier la stérilité.

Urographie intraveineuse

L'urographie intraveineuse est indispensable pour confirmer le diagnostic d'un méga-uretère, d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale ou d'une duplicité urétérale en cas de dilatation des cavités urinaires.

- Elle n'a aucune utilité diagnostique lorsque les cavités sont fines ou simplement hypotoniques.

- Elle est néanmoins indispensable avant toute intervention anti-reflux même si les cavités urinaires sont fines.

Examens isotopiques :

* La cystographie isotopique est un examen utile en cas de récurrence des pyélonéphrites aiguës et de cystoradiographies normales.

- Elle nécessite une installation et des médecins spécialisés en médecine nucléaire.

- Sa capacité à mettre en évidence un reflux vésico-urétéral intermittent semble supérieure à la cystoradiographie qui reste l'examen de première intention en pratique courante.

* La scintigraphie rénale au technétium99m n'a pas d'utilité diagnostique. Elle permet de quantifier la fonction séparée de chaque rein et le degré d'obstruction d'un méga-uretère ou d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale quand elle est couplée à une épreuve au furosémide.

* La scintigraphie au DMSA est un examen statique qui permet de mesurer la masse rénale fonctionnelle séparée des reins et de détecter des anomalies de fixation de l'isotope en rapport avec la pyélonéphrite aiguë.

- Certaines équipes l'utilisent pour confirmer le diagnostic de pyélonéphrite aiguë lorsque l'examen bactériologique des urines présente des difficultés d'interprétation.

- Elle a surtout un intérêt en recherche clinique pour comparer l'efficacité des stratégies antibiotiques sur la prévention des cicatrices rénales.

Uroscan :

L'uroscan est un examen irradiant dont les indications sont restreintes aux abcès rénaux.

TRAITEMENT :

Il est urgent. Le risque de cicatrice rénale s'accroît avec le délai de traitement antibiotique. Celui-ci doit être mis en route:

- après le prélèvement bactériologique des urines en cas de signes de gravité (collapsus, choc, altération de l'état général).

- ou après le résultat de la cytologie et de l'examen direct des urines s'ils apportent une présomption suffisante (pyurie, germes directement visibles).

Les différentes phases du traitement antibiotique :

* La première phase du traitement antibiotique se fait classiquement par voie parentérale et utilise en association une céphalosporine de 3° génération (céfotaxime, ceftriaxone, 100mg/kg/j) et un aminoside (nétilmycine, 6mg/kg/j).

- Sa durée est de 5 jours.

- Elle est éventuellement adaptée sur les données de l'antibiogramme de l'examen bactériologique initial.

- Son efficacité est contrôlée sur la disparition rapide de la fièvre et du syndrome inflammatoire et sur un nouvel examen bactériologique des urines après 48 heures de traitement.

* La deuxième phase utilise un seul antibiotique oral (cotrimoxazole, 40mg/kg/j. céfixime, 8mg/kg/j) pendant 10 jours.

- Elle peut être suivie d'un traitement antiseptique urinaire (cotrimoxazole, 10mg/kg/j. nitrofurantoïne, 1mg/kg/j) au long cours en fonction des lésions de l'appareil urinaire et de leur indication chirurgicale.

- Un traitement antiseptique urinaire peut être conduit pendant plusieurs années pour attendre la régression spontanée d'un reflux vésico-urétéral de grade I et II au cours des 5 premières années de vie.

Autres traitements :

* Un traitement atropinique (oxybutynine, 2mg/kg/j) doit être associé aux antibiotiques pour réduire les symptômes d'immaturité vésicale de la petite fille.

* La circoncision est indiquée dès le premier épisode de pyélonéphrite aiguë chez les garçons de moins de 2 ans ou en cas de pyélonéphrite à répétition.

Diagnostic  et traitement d'une infection urinaire basse cystite et urétrite :

SIGNES CLINIQUES :

* La fièvre est absente ou peu élevée (inférieure ou égale à 38°C).

* Les signes urinaires sont au premier plan:

- brûlures mictionnelles, cystalgie, pollakiurie, hématurie macroscopique (sang mêlé à l'urine) chez la petite fille.

- urétrorragie (écoulement de sang pur par le méat urétral) chez le petit garçon et parfois dysurie.

* Chez la petite fille, l'interrogatoire retrouve volontiers des symptômes d'instabilité vésicale (ou immaturité vésicale): impériosité mictionnelle, incontinence diurne et parfois nocturne. Un examen clinique soigneux éliminera le diagnostic de vessie neurologique (absence de fossette lombo-sacrée, sensibilité périnéale normale, présence des réflexes ostéo-tendineux des membres inférieurs, réflexe cutané plantaire en flexion, absence de pieds creux).

* Chez le petit garçon, ces symptômes sont moins fréquents.

DIAGNOSTIC :

* L'examen cytobactériologique des urines (voir supra) est l'examen clé du diagnostic. L'infection à Escherichia coli est très prédominante dans ce type d'infection.

* L'examen bactériologique urinaire est quelquefois négatif au cours des urétrites du petit garçon. Leur cause est alors mystérieuse mais elle guérissent spontanément, parfois après plusieurs récidives. Une infection virale (adénovirus) ou chlamydienne est rarement mise en évidence.

EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES :

Elles sont inutiles dans la très grande majorité des cas.

Une échographie rénale et vésicale, une cystoradiographie et des épreuves urodynamiques vésicales trouvent leur justification en cas de doute sur un diagnostic de vessie neurologique.

TRAITEMENT :

* Un seul antibiotique par voie orale (cotrimoxazole, 40mg/kg/j. nitrofurantoïne, 5mg/kg/j. céfixime, 8mg/kg/j) pendant 7 jours est un traitement suffisant.

- Il peut être prescrit immédiatement après le prélèvement urinaire afin d'obtenir une réduction rapide de la symptomatologie urinaire, toujours inconfortable.

- Son efficacité est contrôlée par un examen bactériologique des urines après 48 heures de traitement.

* Un traitement antiseptique urinaire (voir supra) est parfois nécessaire pour prévenir la répétition des cystites souvent associées à l'immaturité vésicale qui devra être traitée par un médicament atropinique.

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