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Pédiatrie
Infections de l'appareil urinaire chez l'enfant
Cours de pédiatrie
 
L'infection urinaire est à proprement parler une infection des voies urinaires définie par la présence d'une bactériurie significative. Celle-ci varie avec les modalités du prélèvement bactériologique d'urines fraîches, de 1.000 germes par millilitre d'urine obtenue par ponction suspubienne à 100.000 germes par millilitre d'urine obtenue naturellement au milieu de la miction ou à l'aide d'une pochette adhésive après désinfection du méat urinaire.
 

* Une leucocyturie supérieure à 10.000 par millilitre (ou 10/mm3) d'urine n'est pas un critère qui rentre stricto sensu dans la définition mais son absence est exceptionnelle (0,2% des cas) dans les formes symptomatiques d'infection urinaire et doit faire suspecter une contamination du prélèvement. Une leucocyturie sans bactériurie n'a pas de valeur diagnostique sauf en cas d'antibiothérapie antérieure au prélèvement urinaire.

* Les infections urinaires symptomatiques sont classées en deux affections différentes.

- La pyélonéphrite aiguë est une infection urinaire fébrile avec une atteinte du parenchyme rénal et un risque de séquelles sous la forme de cicatrices fibreuses.

- La cystite aiguë est une infection urinaire peu ou non fébrile qui touche exclusivement le bas appareil urinaire et ne menace jamais le parenchyme rénal.

* La bactériurie asymptomatique latente est définie par la présence isolée de germes sur plusieurs prélèvements successifs d'urines chez un enfant en bonne santé. Elle est considérée comme une colonisation non virulente des urines, sans caractère pathologique et ne doit ni être traitée ni être l'objet d'explorations invasives.

ÉPIDÉMIOLOGIE :

* Un antécédent d'infection urinaire symptomatique a été relevé chez 7,8% des filles et 1,6% des garçons en âge d'entrer à l'école primaire (7 ans en Suède où cette étude épidémiologique a été réalisée). Il s'agissait d'une infection urinaire fébrile dans la moitié des cas.

* En cas de fièvre sans orientation clinique, le diagnostic de pyélonéphrite aiguë a été retenu chez 11 des 664 (1,7%) enfants de moins de 5 ans, 8 des 193 (4,2%) enfants de moins de 2 ans, et 33 des 442 (7,5%) enfants de moins de 8 semaines. La pyélonéphrite aiguë représente 90 à 95% des infections urinaires diagnostiquées avant l'âge de 1 an, quel que soit le sexe de l'enfant.

* Le diagnostic de première infection urinaire est rare chez le garçon âgé de plus de 1 an alors qu'il garde une prévalence élevée chez la fille entre 2 et 6 ans.

* La récidive d'une infection urinaire symptomatique est également plus fréquente chez la fille (50% dans une période de 5 ans suivant le premier épisode) que chez le garçon (15%).

* Une uropathie obstructive est découverte chez 2% des filles et 10% des garçons après une infection urinaire symptomatique.

BACTÉRIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE :

Agents bactériens :

* Au cours du premier épisode d'infection urinaire, les germes à Gram négatif de la flore fécale sont retrouvés dans 95% des cas.

- Escherichia coli est le germe le plus fréquent (75% à 80% des cas).

- Les infections à Proteus (10% des cas) viennent au deuxième rang et se voient plus volontiers chez le garçon et dans les pathologies lithiasiques.

- Les infections à Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Acinetobacter, Pseudomonas et autres germes à Gram négatif rassemblent environ 5% des cas.

- Les infections à staphylocoques (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus), entérocoques et streptocoques peuvent également être observées au cours du premier épisode (5% des cas).

* Les infections urinaires nosocomiales touchent plutôt les enfants porteurs de lésions urinaires obstructives graves multi-opérées ayant éventuellement déjà reçu plusieurs traitements antibiotiques.

- Un Escherichia coli est en cause dans 33% des cas, un Pseudomonas dans 13% des cas, un Proteus dans 10% des cas et un autre germe à Gram négatif dans 15% des cas.

- Un germe à Gram positif est observé dans 15% des cas et une infection fongique dans 5% des cas.

* La voie ascendante à partir de la flore périnéale et péri-urétrale (identique à la flore fécale) est le mode principal de contamination bactériologique des voies urinaires. Ce mécanisme permet d'expliquer la diminution du risque d'infection urinaire par 10 chez les garçons circoncis âgés de moins de 1 an et la prédominance féminine de l'infection urinaire après l'âge de 1 an par la brièveté de l'urètre des filles. La voie hématogène s'observe principalement au cours de septicémie pendant la période néonatale.

Adhésion bactérienne :

Les bactéries en cause dans l'infection urinaire doivent avoir la capacité d'adhérer à l'épithélium urinaire.

- L'adhésion se fait par l'intermédiaire d'une protéine bactérienne ayant une fonction lectine, souvent polymérisée sous forme de fimbriae visibles en microscopie électronique.

- Ce sont les adhésines telles que PAP G, AFA, SFA dont les récepteurs sont des structures purement glucidiques (galactose-b1, 4-galactose pour PAP G) exprimées à la surface des cellules épithéliales urinaires.

- Un germe exprimant une de ces trois adhésines est retrouvé dans 95% des pyélonéphrites aiguës, moins de 50% des cystites et environ 10% des bactériuries asymptomatiques latentes.

Lésions de l'appareil urinaire :

La pyélonéphrite aiguë est classiquement associée à quatre types de lésions urinaires:

- le reflux vésico-urétéral.

- les uropathies obstructives.

- la lithiase.

- et les vessies neurologiques primitives ou secondaires à un spina bifida.

Reflux vésico-urétéral

C'est une anomalie urinaire responsable de pyélonéphrite aiguë même en l'absence d'obstruction urinaire.

C'est actuellement la cause la plus fréquente de pyélonéphrite aiguë chez l'enfant.

Il est lié à l'insuffisance permanente ou intermittente d'étanchéité de la jonction urétéro-vésicale.

* Une classification en cinq grades permet d'en apprécier la sévérité.

- Le grade I correspond à un reflux dans l'uretère pelvien ou lombaire sans dilatation.

- Le grade II à un reflux dans des cavités urétéro-pyélocalicielles non dilatées.

- Le grade III à un reflux dans des cavités urétéro-calicielles modérément dilatées.

- Le grade IV à un reflux dans des cavités urétéro-pyélocalicielles très dilatées.

- Le grade V correspond à une image de reflux dans le parenchyme rénal (avec franchissement du produit de contraste au-delà de la papille), quel que soit l'état de dilatation des cavités sous-jacentes.

* Une première particularité du reflux vésico-urétéral est de disparaître spontanément avec l'âge et la croissance en taille.

- A l'âge de 4 ans, plus de 60% des reflux de grade I-II et près de 40% des reflux de grade III-IV découverts lors de la première année de vie ont disparu. Cet élément permet de réserver les indications chirurgicales avant l'âge de 4 ans aux reflux de grade V et à tous les reflux compliqués de pyélonéphrites aiguës répétées malgré une antisepsie urinaire quotidienne bien conduite.

- L'intervention chirurgicale type est un allongement du trajet sous-muqueux de l'uretère par la méthode de Cohen.

- Après l'âge de 4 ans, l'intervention chirurgicale anti-reflux est systématique chez le garçon.

- Elle est discutée chez la petite fille car le reflux peut être secondaire à une immaturité vésicale et disparaître avec le traitement médical (oxybutynine).

- Dans tous les cas où une intervention chirurgicale peut être évitée, le risque de pyélonéphrite aiguë est couvert par une antisepsie urinaire aussi prolongée (parfois 3 ou 4 ans) que le délai nécessaire pour une guérison spontanée.

* La deuxième particularité du reflux est d'être parfois intermittent.

- Une seule cystographie ne permet pas toujours de le mettre en évidence.

- La cystographie isotopique a probablement une meilleure sensibilité que la cystoradiographie conventionnelle qui peut également être sensibilisée par des remplissages vésicaux successifs et un délai précoce de réalisation après la stérilisation des urines.

Une pyélonéphrite aiguë sans aucune lésion urinaire est finalement une éventualité assez rare.

Uropathie obstructive

L'infection urinaire est moins souvent le mode de découverte d'une uropathie obstructive depuis la mise en place de leur dépistage systématique par échographie anténatale.

La surveillance de ces enfants dès leur naissance par une équipe médico-chirurgicale spécialisée, la prévention systématique des infections par une antisepsie urinaire continue et la réparation chirurgicale précoce des anomalies les plus graves ont considérablement diminué la fréquence des pyélonéphrites aiguës au cours de ces affections (10% des pyélonéphrites aiguës de l'enfant sont secondaires à une uropathie obstructive).

Lithiase urinaire et vessies neurologiques

Ce sont des pathologies exceptionnelles chez l'enfant et rendent compte d'un faible nombre de pyélonéphrites aiguës (moins de 1%).

Lésions rénales secondaires :

* Elles ne compliquent que les infections fébriles du haut appareil urinaire ou pyélonéphrites aiguës.

- Elles suivent le développement de germes dans l'interstitium rénal et sont parfois irréversibles.

- Elles correspondent histologiquement à une infiltration mal limitée de cellules de la réaction inflammatoire (lésions de pyélonéphrite chronique) ou à des lésions segmentaires limitées à l'emporte-pièce avec une transformation pseudo-thyroïdienne des tubes et des lésions d'endartérites (hypoplasie rénale segmentaire).

- Elles évoluent vers la fibrose et la cicatrice rénale (amincissement du parenchyme ou encoche rénale).

- Leur extension peut conduire à l'insuffisance rénale et les lésions vasculaires peuvent être à l'origine d'une hypertension artérielle sévère. Cette évolution clinique est devenue exceptionnelle en raison de la prise en charge néonatale des uropathies obstructives et du dépistage systématique du reflux vésico-urétéral dès le premier épisode d'infection urinaire.

* Les lésions de malakoplakie (infiltration du parenchyme rénal par des lymphocytes contenant des corps de Michaelis-Gutman), de pyélonéphrite xantho-granulomateuse (calcification rénale globale par des Proteus capables de transformer l'urée en ammoniaque), les abcès rénaux et la pyonéphrose (fonte purulente du rein) sont exceptionnels en pédiatrie.

Diagnostic  et traitement  d'une pyélonéphrite aiguë :

SIGNES CLINIQUES :

Ils sont variables avec l'âge.

Chez le nouveau-né

* La fièvre est parfois absente ou très modérée et la symptomatologie se résume à un teint grisâtre, une apathie ou au contraire une agitation permanente, une anorexie complète ou des difficultés à prendre les biberons, parfois une stagnation pondérale isolée.

* Un choc avec collapsus, une insuffisance rénale aiguë associée à une néphromégalie sont des symptômes plus graves qui doivent toujours faire évoquer une infection urinaire en période néonatale.

* Un ictère prolongé ou un syndrome de perte de sel sont des symptômes trompeurs mais classiques d'infection urinaire dans cette période de la vie.

Entre 1 mois et 5 ans

* La fièvre est toujours élevée et associée à des vomissements, une anorexie et une stagnation pondérale.

* Après l'âge de 2 ans, le nourrisson peut se plaindre de douleurs abdominales.

Au-delà de l'âge de 5 ans

* La fièvre est toujours élevée et associée à une dysurie, des brûlures mictionnelles, une sensibilité ou une douleur lombaire.

* Des symptômes d'immaturité vésicale doivent systématiquement être recherchés chez la petite fille: impériosité mictionnelle, incontinence diurne et parfois nocturne.

SIGNES BIOLOGIQUES :

* Une hyperleucocytose avec une prédominance de polynucléaires, une élévation de la vitesse de sédimentation ou du niveau de la protéine C-réactive sont habituelles mais inconstantes.

* Une hémoculture doit être systématiquement faite avant l'âge de 3 mois.

- Elle est positive dans 30% des cas en période néonatale, dans 20% des cas entre 1 et 2 mois et dans 15% des cas entre 2 et 3 mois.

- C'est une éventualité plus rare après l'âge de 3 mois (inférieure à 5%).

EXAMEN BACTERIOLOGIQUE :

Méthodes de prélèvement de l'examen bactériologique :

Chez le nouveau-né et le nourrisson

* Sans contrôle mictionnel, la méthode de référence est la ponction sus-pubienne qui permet d'éviter la contamination du prélèvement urinaire par les germes du méat urétral. Cette méthode est invasive et rarement utilisée en France. Il en est de même du cathétérisme vésical qui allie tous les inconvénients: invasion, agression psychologique et risque de contamination des voies urinaires par la flore péri-urétrale. Ces méthodes sont réservées en cas de doute diagnostique avec le recueil par pochette adhésive.

* La pochette adhésive est le moyen le moins agressif pour recueillir stérilement des urines.

- La technique doit en être rigoureuse pour ne pas gêner l'interprétation du résultat.

- La peau et le méat urétral doivent être parfaitement désinfectés puis séchés avec une compresse stérile avant de coller la pochette adaptée au sexe de l'enfant.

- Elle est retirée dès que la miction est obtenue ou doit être changée après une nouvelle désinfection cutanéo-muqueuse toutes les 30 ou 45 minutes si la miction ne se fait pas dans un délai plus bref.

- L'urine est vidangée dans un tube stérile par un tuyau collecteur situé à la partie inférieure de la poche.

Chez l'enfant capable d'un contrôle mictionnel

Le prélèvement doit s'effectuer au mieux sur la première urine du matin, au milieu du jet urinaire, après une exposition et une désinfection soigneuse du méat urétral.

Méthodes de culture :

Le prélèvement est immédiatement réfrigéré à 4°C et transporté au laboratoire.

- Deux microlitres d'urine sont mis en culture à 37°C.

- Une colonie formant unité sur la platine de culture représente 500 germes/ml d'urine.