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Pédiatrie
Infection aiguë ostéo-articulaire des membres de l'enfant
Cours de pédiatrie
 
Les infections ostéo-articulaires se présentent sous des formes cliniques variables selon l'âge de l'enfant. Ainsi la possibilité d'une localisation ostéo-articulaire doit être systématiquement évoquée dans le cadre d'un syndrome septicémique chez le nouveau-né. Il faut y penser devant toute symptomatologie articulaire ou para-articulaire. Le traitement est une véritable urgence thérapeutique, il doit être débuté sans attendre les résultats bactériologiques. Cette précocité thérapeutique est nécessaire en raison des risques de séquelles fonctionnelles qui vont des troubles de croissance modérés jusqu'à la destruction articulaire majeure.
 

Physiopathologie :

Le mode de contamination ostéo-articulaire, dans le cadre des pathologies septiques de l'enfant, est essentiellement la voie hématogène.

Les germes présents au cours d'une septicémie ou d'une bactériémie vont se localiser à la métaphyse d'un os (ostéomyélite), ou à l'articulation (arthrite). Dans le premier cas, un traumatisme peut avoir un rôle focalisateur.

Localisation métaphysaire de l'infection osseuse

Il existe plusieurs raisons à la localisation métaphysaire de l'infection osseuse :

* l'artère nourricière après avoir pénétré l'os se ramifie près de la plaque de croissance, puis les vaisseaux capillaires se drainent dans des plexus veineux. Ce ralentissement rhéologique facilite le développement des germes.

* le cartilage de croissance se situe au milieu d'un double front vasculaire (épiphysaire et métaphysaire), sans anastomose entre eux. Cette région est ainsi rendue fragile, avec risque d'ischémie puis de nécrose favorisant la multiplication bactérienne.

* la rareté des cellules du système réticulo-endothélial (macrophages), alors qu'il est bien développé au niveau de la diaphyse, accentue le risque de sepsis.

Diffusion de l'infection

Le développement des germes entraîne un œdème, suivi d'une hyperpression locale, source de thrombose et d'ischémie.

* En 48 heures, l'infection diffuse au périoste par les canaux de Havers, provoquant une inflammation puis un décollement du périoste (abcès sous-périosté).

* Ce décollement périosté rompt la vascularisation corticale, favorisant la nécrose osseuse (une néoformation osseuse réactionnelle apparaît dès le 4e jour).

* Si l'évolution se poursuit, un séquestre peut apparaître en 10 à 20 jours.

* Lorsqu'un traitement efficace est entrepris, l'activité ostéoclastique permet l'élimination des tissus nécrotiques, empêchant la formation d'un séquestre.

Arthrite

L'arthrite succède à l'atteinte primitive de la synoviale, dont l'absence de membrane basale et la riche vascularisation permettent la traversée des germes avec les produits sanguins.

* L'arthrite surviendra si les réactions immunitaires locales sont dépassées.

* L'atteinte de la synoviale va contrarier la nutrition du tissu cartilagineux.

* Le liquide articulaire passe d'un état séreux à celui de purulent, poursuivant l'altération du cartilage articulaire et de la couche germinale du cartilage de croissance épiphysaire.

Particularités

Ces deux tableaux physiopathologiques doivent être modulés par quelques particularités:

* le double front vasculaire épiphyso-métaphysaire apparaît à 18 mois et disparaît vers 16 ans d'âge osseux. Cela explique l'ostéoarthrite du nourrisson.

* il peut y avoir une contamination de l'articulation lors d'une ostéomyélite, lorsque la métaphyse est intra-articulaire, comme c'est le cas de la métaphyse du fémur à la hanche, de la métaphyse de l'humérus à l'épaule et de la métaphyse du radius au coude.

Diagnostic :

La symptomatologie associe un syndrome septique et des douleurs locales.

TABLEAU CLINIQUE DE L'OSTÉOMYÉLITE AIGUË :

L'âge moyen de survenue est 6 ans, et le garçon est le plus souvent concerné.

* Les sièges les plus fréquents sont:

- le fémur et le tibia près du genou (70% des cas).

- puis l'humérus, et enfin le péroné.

- plus rarement, des os plats ou courts (astragale, calcanéus, rotule...).

* La douleur est de survenue parfois brutale, aiguë (pseudo-fracturaire), insomniante et évocatrice.

- Chez le jeune enfant, une attitude pseudo-paralytique peut résumer la douleur (surtout aux membres supérieurs).

- Plus souvent, le début est insidieusement progressif, ce qui fait égarer le diagnostic.

* L'articulation voisine est mobile (sauf en cas d'atteinte de la hanche ou de l'épaule).

* L'augmentation de la chaleur locale, le gonflement, la rougeur ne surviennent que tardivement.

* Les signes généraux sont marqués par la fièvre élevée (39°C), qui peut être responsable de convulsions où de léthargie chez le jeune enfant.

TABLEAU CLINIQUE DE L'ARTHRITE :

L'âge moyen de survenue est de 6 ans, sans prédominance de sexe.

* L'articulation du genou est la plus souvent atteinte (40%), suivie par la hanche (20%).

* La symptomatologie est d'apparition souvent brutale, associant une fièvre, une douleur localisée à la région de l'articulation et une impotence fonctionnelle.

- En cas d'articulation superficielle, un aspect inflammatoire peut être observé: un gonflement articulaire et une augmentation de la chaleur locale.

- La mobilisation de l'articulation est douloureuse, impossible.

- La palpation appuyée des métaphyses est, par contre, indolore.

- Au genou, l'épanchement est confirmé par la présence d'un choc rotulien.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIQUES :

Les signes de l'inflammation ont une valeur indicative et ne sont pas spécifiques. Il faut rechercher:

- une hyperleucocytose.

- une augmentation de la VS survenant dès les 24 premières heures.

- une augmentation de la CRP survenant dès la 6e heure avec un maximum au 2e jour.

- une augmentation des orosomucoïdes.

BILAN D'IMAGERIE :

Radiographie

Il faut deux incidences (face, profil).

* Dans le cas de l'ostéomyélite :

- les signes radiologiques sont en retard par rapport à la clinique. Un bilan normal n'exclut pas le diagnostic.

- le premier signe à apparaître est le gonflement des tissus mous puis, après 2 à 3 jours, la production d'os néoformé, au niveau du soulèvement périosté, marque le contour de l'os. On peut également observer une zone de raréfaction métaphysaire .

- après 2 semaines d'évolution, apparaissent des lésions destructrices, sous forme de zones de raréfaction multiples avec sinus de décharge, ainsi que des zones d'os séquestrés, d'aspect plus dense.

* En cas d'arthrite, il faut chercher des signes indirects :

- flou des parties molles périarticulaires.

- élargissement de l'interligne articulaire.

- la trame osseuse étant normale.

Echographie

* Elle permet, dans le cadre d'une ostéomyélite, la recherche d'abcès sous-périostés, quand se discute une indication chirurgicale.

* Devant une suspicion d'arthrite, elle met l'épanchement articulaire en évidence (intérêt particulier à la hanche).

Scintigraphie

La scintigraphie est réalisée au technétium 99m et doit montrer une hyperfixation.

* Dans l'ostéomyélite, sa sensibilité est de l'ordre de 80%, et l'on peut observer des zones normales ou froides en cas d'infection sévère avec thrombose et hypovascularisation. Elle est utile pour préciser la localisation : atteinte vertébrale ou pelvienne, ou en cas de localisations multiples.

* La scintigraphie n'a pas d'intérêt pour le diagnostic d'arthrite, mais permet de retrouver d'autres foyers infectieux, et d'étudier à distance la vitalité épiphysaire.

Scanographie

La scanographie permet la recherche d'abcès des parties molles, la mise en évidence d'anomalies osseuses (ostéolyse médullaire, rupture de corticale...).

Elle est utile dans la recherche de séquestre dans les formes chroniques.

IRM :

* En cas d'atteinte osseuse, l'IRM montre un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2, ces modifications n'étant pas spécifiques.

* La présence d'abcès sous-périosté (hyposignal en T1, hyper- en T2) ou des parties molles venant au contact de l'os est évocatrice d'ostéomyélite.

* L'injection de produit de contraste paramagnétique permet de distinguer l'abcès (pas de rehaussement ou seulement en périphérie) des tissus inflammatoires (rehaussement).

* Elle est utilisée en cas:

- de localisation inhabituelle (rotule, péroné).

- de problème diagnostique différentiel avec les lésions tumorales. et chez l'enfant drépanocytaire pour les lésions d'infarctus osseux.

BACTÉRIOLOGIE :

L'isolement et l'identification du germe confirment le diagnostic d'infection ostéo-articulaire aiguë, et permettent un traitement antibiotique adapté.

- Les prélèvements doivent être multiples.

- Hémocultures chez le malade fébrile (1 à 3).

- La recherche de portes d'entrées: furoncle, plaie surinfectée, amygdalite..., conduira à des prélèvements ORL, cutanés, urinaire (ECBU), et de liquide céphalo-rachidien en cas de syndrome méningé.

* En cas d'ostéomyélite, une ponction osseuse peut être réalisée, au bloc opératoire sous anesthésie générale, en recherchant du pus au contact de l'os puis dans la médullaire.

* En cas d'arthrite, le germe est recherché à la ponction articulaire faite au bloc opératoire.

* Les prélèvements gardés à température ambiante seront amenés au laboratoire où ils seront ensemencés rapidement. Dans le cas d'une ponction articulaire, il faut envoyer un tube en cytologie.

* Les cultures seront gardées aux moins 10 jours avant d'être considérées comme négatives.

- Le germe le plus fréquent est le staphylocoque doré puis le streptocoque du groupe A et Haemophilus influenzae de type B chez le jeune enfant.

- Les antigènes solubles d'Haemophilus influenzae peuvent être recherchés dans le sérum et les urines.

- Mycobacterium tuberculosis est systématiquement recherché.

Évolution :

OSTÉOMYÉLITE AIGUË HÉMATOGÈNE :

Il existe un risque évolutif septicopyohémique en cas de traitement tardif.

- Il peut s'agir d'une staphylococcie pleuro-pulmonaire, d'une péricardite, d'un phlegmon périnéphrétique, d'une péritonite...

- La survenue d'un choc septique est possible avec coagulopathie de consommation (CIVD) et décès.

Traitée rapidement, elle guérit avec des séquelles minimes. L'hyperhémie inflammatoire peut entraîner une poussée de croissance qui se traduira par une inégalité des membres de 1 à 2cm.

* Différentes complications peuvent émailler l'évolution:

- une ischémie aiguë d'un membre doit faire rechercher une compression par un abcès sous-périosté.

- une phlébite peut également survenir en cours d'évolution (présence d'une circulation collatérale).

- un syndrome de loge en phase aiguë ou chronique.

- l'atteinte du cartilage de croissance est une complication grave entraînant des troubles de la croissance osseuse: raccourcissement, défaut d'axe amènent à des chirurgies correctrices. il existe également des complications articulaires à type de raideur.

* L'inadaptation du traitement peut conduire à l'ostéomyélite chronique avec des lésions:

- cutanées (fistule, ulcération, perte de substance).

- musculaires (amyotrophie, fibrose rétractile du quadriceps dans les atteintes fémorales).

- osseuses avec séquestre (perte d'os par séquestrectomie chirurgicale ou élimination spontanée).

* Sur cet os fragile, la survenue de fracture pathologique est possible avec un risque de pseudarthrose.

* Cas particulier de l'abcès de Brodie : c'est un stade évolutif constitué d'une nécrose purulente localisée, enkystée. Il est défini par son aspect radiologique.

ARTHRITE :

Traitée rapidement, la guérison est rapide et sans séquelle.

* Une atteinte du cartilage articulaire peut entraîner une diminution de la mobilité, sa destruction conduisant à l'arthrodèse.

* Une atteinte du cartilage de croissance épiphysaire, du cartilage métaphyso-épiphysaire peut entraîner des troubles de croissance, des destructions articulaires (épiphysiolyse septique).

Traitement :

OSTÉOMYÉLITE AIGUË :

C'est une urgence.

Le patient est hospitalisé en milieu chirurgical.

Traitement médical :

Antibiothérapie

L'antibiothérapie est débutée après avoir effectué les prélèvements à la recherche du germe, mais sans en attendre les résultats.

* Il s'agit d'une biantibiothérapie par voie intraveineuse. De première intention, on choisit:

- une antibiothérapie dirigée contre le staphylocoque aureus, par exemple une pénicilline M (Bristopen*).

- à laquelle on associe un antibiotique à plus large spectre contre un streptocoque A (par exemple, l'ampicilline, Totapen*) ou chez le jeune enfant contre Haemophilus influenzae (par exemple, céfuroxime (Zinnat*)).

* Ce traitement est adapté selon les résultats bactériologiques en choisissant un antibiotique bactéricide délivré par voie intraveineuse, jusqu'à normalisation des manifestations cliniques locales et générales (si le germe n'est pas retrouvé, une biantibiothérapie est poursuivie). Les infections à Haemophilus sont de meilleur pronostic, car le germe est plus sensible aux antibiotiques.

* Conduite du traitement antibiotique: les posologies peuvent être adaptées selon:

- le pouvoir bactéricide du sérum (PBS supérieur à 1/2 à tout moment).

- et le dosage des antibiotiques (concentration entre 4 et 8 fois la CMI).

* Un relais per os est poursuivi.

Immobilisation

L'immobilisation plâtrée est obligatoirement associée pour ses rôles anti-inflammatoire, antalgique et de prévention des attitudes vicieuses.

La durée du traitement varie de 3 à 6 semaines.

Surveillance du traitement

La disparition des douleurs et des signes inflammatoires locaux, la disparition de la fièvre, la normalisation des examens biologiques (la CRP se normalise en 8 jours, la VS en 3 semaines).

L'absence d'amélioration clinique en 72 heures, le maintien d'une CRP élevée ou sa réascension font évoquer:

- une antibiothérapie inadaptée .

- la survenue d'un abcès sous-périosté.

Traitement chirurgical :

Place de la chirurgie:

- il faut intervenir sur un abcès suspecté sur les signes cliniques ou les lésions radiologiques.

- le geste opératoire consistera à évacuer les tissus nécrotiques et à pratiquer un lavage abondant.

- un drainage sera mis en place.

ARTHRITE :

* Les principes de l'antibiothérapie sont les mêmes que pour l'ostéomyélite.

* Il faut pratiquer ici une évacuation et un lavage articulaire au bloc opératoire sous anesthésie générale, avec une asepsie chirurgicale. On utilise:

- soit une ponction qu'il faut répéter à la 48e heure pour s'assurer de l'assèchement de l'articulation.

- soit une arthrotomie, qui assure un lavage complet et permet de faire une biopsie synoviale.

- soit, au genou, une arthroscopie qui assure un lavage abondant et autorise la biopsie synoviale.

* En cas de retard diagnostique, un lavage articulaire est préférable, car il permet de rompre d'éventuels cloisonnements et de placer un drain de Redon.

* Une immobilisation plâtrée sera associée, un bilan clinique étant pratiqué au 10e jour.

Formes cliniques :

LES INFECTIONS CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET LE NOURRISSON :

Chez le nouveau-né, la séparation des réseaux vasculaires épiphysaire et métaphysaire n'existe pas encore, ce qui explique la fréquence de l'ostéoarthrite du nourrisson.

Le germe le plus souvent rencontré est le staphylocoque aureus, suivi par le streptocoque B chez le nouveau-né. Chez le nourrisson, on trouve comme deuxième germe le streptocoque A et Haemophilus influenzae à partir de 3 mois.

Clinique

* L'atteinte de la hanche est la localisation la plus fréquente (50% des infections ostéo-articulaires de cet âge).

- Elle survient dans les 2 premiers mois (maximum de fréquence au 30e jour).

- L'immaturité du système immunitaire, alors que le taux d'IgG maternel diminue, expliquerait ce pic de fréquence.

* Terrain à risque:

- poids de naissance inférieur à 2.500g, césarienne.

- rupture prématurée de la poche des eaux.

- infection urinaire maternelle.

- cathéter ombilical.

- prématurité.

* Elle peut apparaître comme une localisation supplémentaire dans un tableau septicémique, ou être insidieuse avec une température normale. Il faut rechercher:

- une limitation douloureuse de la mobilité articulaire.

- un aspect pseudo-paralytique du membre atteint (l'examen doit localiser l'articulation en cause).

- une attitude vicieuse.

- la douleur à la palpation de l'articulation associée à un œdème périarticulaire avec augmentation de la température locale.

Examens complémentaires

* La biologie montre des signes septiques classiques.

* La ponction articulaire est faite au moindre doute sous anesthésie générale.

* La radiographie recherche l'œdème des parties molles, une excentration de la métaphyse fémorale.

- L'évolution peut aboutir à une luxation, l'ascension de la métaphyse fémorale supérieure étant un facteur pronostique péjoratif.

- Plus tard, apparaissent des signes d'atteinte osseuse (géodes, ostéolyse, décollement périosté).

* La scintigraphie est rarement indiquée à cet âge, et peut être utilisée en cas de suspicion d'infection ostéo-articulaire.

Évolution

* Le traitement est une urgence pour éviter des séquelles graves.

* On peut assister:

- à une disparition de la tête fémorale.

- à une luxation associée à une dysplasie cotyloïdienne.

- à des défauts de congruence ou d'orientation (coxa magna, coxa vara ou valga).

- ces différents défauts pouvant conduire à des interventions ultérieures.

Aspect particulier du traitement

* L'antibiothérapie, de première intention chez le nouveau-né, associe:

- vancomycine et aminosides pour un staphylocoque.

- et amoxicilline et aminosides pour le streptocoque B.

* L'immobilisation par plâtre pelvi-pédieux peut être remplacée par une traction collée ou un langeage en abduction.

* Il faut pratiquer l'arthrotomie lavage dans les formes évoluées.

OSTEOARTHRITE DE HANCHE DE L'ENFANT :

L'atteinte initiale est une ostéomyélite métaphysaire supérieure du fémur, avec une contamination secondaire de l'articulation. Le cartilage de croissance forme une barrière efficace mais la métaphyse étant intra-articulaire, l'épanchement réactionnel s'infectera.

Symptomatologie

La symptomatologie clinique peut être franche (algique et septicémique), mais elle est le plus souvent fruste (syndrome infectieux bâtard).

- La douleur, localisée au pli de l'aine, irradie parfois au genou. l'impotence fonctionnelle se limite au début à une boiterie d'esquive.

- La mobilisation passive de l'articulation est douloureuse dans tous les secteurs.

Examens complémentaires

* Le bilan biologique est perturbé.

- La recherche du germe est réalisée par les prélèvements habituels et par la ponction métaphysaire au trocart. la ponction de l'articulation est positive secondairement (la ponction confirmant un diagnostic fortement suspecté).

- Le staphylocoque aureus est le plus souvent retrouvé.

* La scintigraphie en urgence montre une hyperfixation et des clichés au collimateur "pin hole", mettant en évidence des zones d'hypofixation traduisant les défauts de vascularisation de la tête fémorale.

* L'IRM permet un diagnostic précoce et évalue l'étendue de l'atteinte osseuse et des troubles circulatoires de la tête fémorale.

* L'échographie met en évidence l'épanchement.

* La radiographie est contributive tardivement, les signes osseux apparaissant après 2 ou 3 semaines d'évolution (ostéoporose localisée, densification de la tête fémorale).

Évolution

Le risque évolutif est la survenue d'une nécrose de l'épiphyse fémorale.

Aspect particulier du traitement

* Une perforation osseuse métaphysaire est faite de principe. Elle favorise la baisse de pression métaphysaire et permet l'évacuation du pus éventuellement présent.

* Ce geste évite la constitution d'un abcès sous-périosté, qui pourrait être responsable de l'occlusion de l'artère circonflexe postérieure (risque de nécrose de la tête fémorale).

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