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Pédiatrie
Énurésie
Cours de pédiatrie
 
L'énurésie se définit comme un défaut de contrôle nocturne de la continence urinaire et, du fait de la maturation progressive du contrôle sphinctérien de l'enfant, c'est au-delà de l'âge de 5 ans que l'on est en droit de la considérer comme "pathologique".
 

* L'énurésie, par définition nocturne, est à différencier, par l'interrogatoire et l'examen clinique, des autres pertes d'urines qui n'ont pas les mêmes caractéristiques et s'accompagnent généralement d'autres symptômes (cystite, infection urinaire, dysurie, incontinence "vraie"...).

* L'énurésie se distingue aussi de l'immaturité vésicale qui se caractérise par des mictions impérieuses diurnes, avec fuites possibles, mais paradoxalement rarement nocturnes.

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* L'énurésie est dite primaire lorsque l'acquisition de la "propreté" n'a jamais été obtenue et répond le plus souvent à des difficultés d'apprentissage (manque de confiance en soi, immaturité), elle peut répondre aussi à une position parentale inadaptée (laxisme ou exigences éducatives excessives).

* L'énurésie secondaire peut être secondaire à un choc psycho-affectif (séparation, décès...) mais aussi à l'émergence d'une pathologie organique (infection, polyurie, diabète insulinoprive), qu'il convient toujours d'éliminer de prime abord.

* L'énurésie n'est pas en soi une maladie, mais un symptôme d'appel à des difficultés souvent d'ordre personnel ou relationnel, ce qui ne doit pas conduire à réduire son traitement à une prescription médicamenteuse qui, si elle est parfois utile, ne doit être que temporaire.

Diagnostic positif :

MOTIFS DE CONSULTATION :

Il s'agit le plus souvent d'un garçon amené en consultation en raison de l'absence d'un contrôle mictionnel nocturne, mais aussi parfois diurne, à un âge qui dépend... de la tolérance familiale.

La multiplicité des facteurs en cause impose une analyse précise des symptômes de l'enfant, même si l'origine psychogène paraît la plus probable, afin d'éliminer formellement ce qui n'est pas une énurésie primaire (voir infra).

INTERROGATOIRE :

L'interrogatoire, qui est le temps essentiel de l'examen, devra reprendre l'histoire de cet enfant, les étapes de son développement psychomoteur et les conditions d'apprentissage du contrôle sphinctérien.

Évaluation de la réaction au symptôme :

L'évaluation de la réaction au symptôme de la famille, mais aussi de l'enfant (à voir seul) peut être extrêmement variable:

* tolérance "étonnante" avec complaisance maternelle dans la manipulation des draps, couches... sous-tendue par une angoisse de séparation.

* culpabilité honteuse souvent imposée par les parents avec punition ou moquerie chez un enfant passif, immature avec, souvent, des failles narcissiques.

Éducation sphinctérienne :

L'appréciation de la manière dont l'éducation sphinctérienne a été menée cherche à évaluer la capacité des parents à imposer certaines exigences mais aussi leur possibilité à adapter ces mêmes exigences aux capacités de l'enfant.

Sommeil :

Il faut connaître l'organisation du coucher de l'enfant (lange, couches, alaises en plastique, rites d'endormissement, potomanie induite...) et évaluer la qualité du sommeil, les horaires habituels de la miction (en général dans le premier tiers de la nuit dans la phase de sommeil lent).

Recherche des bénéfices :

Les bénéfices peuvent être:

* secondaires, évidents:

- contact avec la mère plus étroit.

- évitement de séparation, colonie de vacances, classe verte....

* inconscients:

- sensation régressive liée à la passivité.

- masochisme.

- érotisation cutanée du contact mouillé, chaud....

- plaisir masturbatoire de la rétention-déplétion et affirmation du plaisir phallique (chez le garçon) ou de la revendication phallique (fille).

PROFIL PSYCHOLOGIQUE :

Il n'y a pas de profil psychologique type de l'énurétique.

* L'enfant peut être opposant et "manipuler" son entourage ou en situation de carence affective "abandonnique".

* Il peut aussi présenter des difficultés conduisant à des conduites phobiques, ritualisées, ou à une trop grande dépendance affective régressive.

Cette "organisation" fixe un conflit qui n'est pas toujours directement apparent et il faut se garder de ne traiter que le symptôme.

ÉNURÉSIE SECONDAIRE :

L'énurésie secondaire est plus rare. Elle touche des enfants ayant acquis la maîtrise de l'automatisme uro-vésical mais le perdant à l'occasion d'un événement perturbateur parfois évident (échec-phobie scolaire, mésentente-séparation des parents, naissance d'un frère ou d'une sœur, deuil...).

Il existe souvent des troubles du comportement antérieurs. Le traitement de fond est le même dans ses grands principes, mais une psychothérapie est plus souvent justifiée.

Diagnostic différentiel :

CAUSES UROLOGIQUES :

* Infection urinaire haute ou cystite sont habituellement sources d'énurésie secondaire, par la dysurie ou pollakiurie qu'elles entraînent. Le caractère récent et soudain de cette perte d'urine est évocateur, surtout si des signes infectieux sont associés.

* Urétrite, vulvo-vaginite, adhérences préputiales ou encore oxyurose peuvent être source d'irritation locale.

* Il convient surtout d'éliminer une perte d'urine, véritable incontinence:

- entraînée par un abouchement urétéral ectopique, en général urétral sous-sphinctérien.

- se caractérisant par des couches ou des culottes mouillées constamment, nuit et jour.

- l'existence d'une uropathie malformative associée impose une exploration urologique complète.

* Rarement il existe une polyurie nocturne, à différencier d'une potomanie induite ou d'un diabète insipide vrai, traduisant une inversion du cycle circadien de la sécrétion de l'hormone antidiurétique (HAD) avec dilution maximale paradoxale des urines en fin de nuit.

* Dyssynergie vésico-sphinctérienne (syndrome d'Hinman), proche de l'immaturité vésicale mais s'accompagnant:

- d'une dysurie (absente dans l'énurésie comme dans l'immaturité vésicale).

- de mictions prolongées avec poussée abdominale.

- de résidus postmictionnels.

- d'infections urinaires plus sévères.

- une encoprésie associée doit également faire évoquer le diagnostic qui sera confirmé par une étude urodynamique.

CAUSES NEUROLOGIQUES :

* Vessie automatique:

- non pas par simple immaturité mais par troubles neurologiques souvent médullaires, entraînant des mictions réflexes (percussion). ou par rengorgement (goutte à goutte, globe vésical).

- l'examen neurologique retrouve souvent des anomalies associées (troubles du tonus ou moteurs, anesthésie en selle, hypotonie du sphincter anal...).

* Association évidente à un retard psychomoteur, ou une infirmité motrice cérébrale, ou encore à des troubles du comportement plus sévères évocateurs d'une psychose infantile débutante.

Traitement :

Quelle qu'en soit l'origine, le traitement de l'énurésie est difficile, ne faisant que hâter une guérison qui ne manque pas de survenir au cours de la deuxième enfance. Il ne peut se faire sans la compréhension des parents et la participation active de l'enfant.

REGLES GENERALES :

Un certain nombre de mesures de bon sens peuvent être conseillées dans tous les cas.

* Correction d'un laxisme excessif ou d'une attitude éducative trop rigide.

* Modération ou suppression des boissons le soir sans en faire une punition.

* Réveil en début de nuit (dans les 2-3 premières heures de sommeil) pour une miction volontaire d'un enfant éveillé, et non d'un somnambule, en évitant les "pipi-stop" sonores ou autres "trucs" qui souvent sont inefficaces, chez l'enfant hypersomniaque, ou mal vécus par l'enfant anxieux.

* Incitation à la "responsabilisation" de l'enfant en lui faisant tenir un carnet de bord, non supervisé par les parents.

* Gymnastique mictionnelle:

- en apprenant à l'enfant à pousser et à se retenir pour qu'il prenne conscience du contrôle volontaire possible.

- en évitant la pratique de l'interruption du jet, source de dyssynergie vésico-sphinctérienne.

- voire une véritable rééducation vésico-sphinctérienne ("biofeedback").

PSYCHOTHÉRAPIE :

La prise en charge psychothérapique de l'enfant s'inscrit dans une véritable "thérapie familiale" évitant de pointer le "coupable" et doit, tout en dédramatisant le problème, ne pas cacher sa valeur de symptôme d'appel d'une pathologie parfois plus sérieuse.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX :

Le traitement médicamenteux ne doit être considéré que comme un adjuvant éventuel et temporaire.

* Antispasmodiques ou anticholinergiques comme l'oxybutynine (Ditropan*) peuvent s'opposer à l'hypertonie d'une immaturité vésicale.

* Amitryptilline (Tofranil*), antidépresseur tricyclique dont l'action anticholinergique périphérique est recherchée, entraînant un relâchement vésical.

- Son emploi est discuté, en complément des mesures précédentes et pour une durée limitée.

- La posologie optimale est définie en fonction des résultats..., atteinte progressivement par paliers de 10mg/j en allant jusqu'à un maximum de 30mg/j avant 9 ans et de 50mg/j au-delà.

* Exceptionnellement l'emploi de DDAVP (Minirin*) peut se discuter, après avoir documenté une dilution nocturne des urines, en contre-indiquant formellement toute boisson après la prise (risque d'intoxication par l'eau).

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