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Pédiatrie
Développement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant
Cours de pédiatrie
 
L'évaluation du développement psychomoteur fait partie de tout examen pédiatrique.
 

INTRODUCTION :

L'évaluation du développement psychomoteur fait partie de tout examen pédiatrique.

Son but est de détecter des signes témoignant d'une atteinte organique du système nerveux central, de l'appareil neuro-musculaire ou sensoriel (cécité, surdité).

Tout médecin ne peut voir un enfant sans se poser la question de savoir si son développement est normal ou non.

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S'il ne l'est pas il cherchera à savoir:

* si ce développement est anormal d'emblée: retard fixé (par exemple, un retard mental en rapport avec une paralysie cérébrale).

* si le développement est devenu anormal après une période de normalité:

- atteinte progressive (atteinte cérébrale métabolique, dégénérative ou secondaire à un processus néoplasique ou atteinte neuro-musculaire).

- processus aigu entraînant une détérioration rapide.

Les différentes étapes du développement psychomoteur doivent être notées dans le carnet de santé de l'enfant.

S'il existe une suspicion de retard, il ne faut pas hésiter à demander un avis spécialisé qui confirmera le retard, en recherchera la cause et assurera une prise en charge adaptée.

PRINCIPES DU DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR :

* 1. Le développement psychomoteur est un phénomène continu, il est donc important non seulement d'avoir une idée précise du développement d'un enfant à un âge donné mais aussi de connaître son évolution.

* 2. Le développement suit la même séquence chez tous les enfants à un rythme variable d'un enfant à l'autre (tenir sa tête avant de s'asseoir puis de marcher, par exemple).

* 3. Du fait de variations individuelles, l'étude du développement est difficile. Plus l'enfant s'écarte de la moyenne des acquisitions pour l'âge, plus il a un risque d'être anormal. Un risque n'est pas une certitude et cela nécessite plusieurs évaluations, sans pour autant retarder une démarche diagnostique si le risque paraît important.

* 4. Des lésions atteignant un cerveau immature ont une très faible expressivité clinique. Pour ces raisons, l'interprétation de l'évaluation neurologique d'un enfant de moins de 4 mois doit être prudente (notion d'intervalle libre).

* 5. L'évaluation du développement se fait dans tous les domaines:

- sensoriel (vision, audition).

- compréhension générale/comportement social.

- langage.

- succion, déglutition, mastication.

- motricité globale.

- manipulation.

- contrôle sphinctérien.

* 6. Normalement il existe un parallélisme relativement étroit entre ces différents domaines. Toute dissociation doit attirer l'attention sur la possibilité d'un déficit spécifique (par exemple, surdité et atteinte du langage).

* 7. Le développement est intimement lié à la maturation du système nerveux. Aucune stimulation ne pourra faire marcher un enfant avant que son système nerveux ne soit prêt mais le manque d'occasions de s'exercer peut le retarder.

* 8. L'évolution est marquée par un remplacement progressif d'une activité globale par des réponses individuelles spécifiques (le jeune nourrisson agite tout son corps, tremble d'excitation à la vue d'un objet qu'il désire, le nourrisson plus âgé va sourire et le prendre...).

* 9. Le développement s'effectue dans le sens céphalo-caudal:

- le premier stade est le développement du contrôle de la tête.

- le bébé utilise beaucoup plus ses mains que ses pieds (rampe éventuellement avant le "quatre pattes" et la marche).

* 10. Certains réflexes primitifs tels que le réflexe de préhension et la marche automatique doivent disparaître avant que l'acquisition des mouvements se fasse.

* 11. Cas particulier du prématuré: il est d'usage d'évaluer le nourrisson en tenant compte de sa prématurité et donc d'apprécier ses performances en fonction d'un âge corrigé (par exemple, un bébé né à 33 SA, âge chronologique lors de l'examen 3 mois, âge corrigé 1 mois). Cela est contesté quant à sa valeur exacte car le développement intra-utérin et extra-utérin n'est pas le même. Au-delà de 1 an, les facteurs de correction sont atténués par les variations de la normale (par exemple, marche: 12-15 mois, au maximum jusqu'à 18 mois).

Conduite de l'examen :

Anamnèse :

* L'anamnèse fournit des renseignements indispensables:

- antécédents familiaux (antécédents pathologiques mais aussi développement des autres membres de la fratrie, des parents).

- grossesse et son terme.

- accouchement.

- période néonatale.

- développement antérieur du nourrisson.

- pathologie(s) de l'enfant ayant pu interférer avec son développement.

* Conditions sociales, économiques, culturelles, mode de garde

* Il faut absolument écouter les parents: ils n'ont pas toujours raison quant à l'interprétation des faits mais sont en général d'excellents observateurs, leur inquiétude est souvent fondée.

Examen physique :

* L'examen est à faire dans des conditions optimales:

- pas de pathologie intercurrente.

- enfant spontanément réveillé (non pas affamé, mais à distance du repas).

- atmosphère calme.

* Il est indispensable d'inspecter l'enfant avant de le manipuler, le plus souvent tenu assis sur les genoux de sa mère dans un premier temps.

* Il est utile d'explorer l'état des fonctions cérébrales supérieures, la vue, l'audition, les conduites sociales en premier lieu. Cette étude sera plus difficile après l'examen physique qui occasionne souvent des pleurs.

Fonctions sensorielles :

FONCTION VISUELLE :

* La qualité du contact, de l'attention visuelle est un des éléments les plus importants du développement neuro-psychique du nouveau-né et du nourrisson.

* La cible privilégiée est le visage humain (surtout maternel) immobile puis doucement mobilisé. On obtient ainsi un suivi dans toutes les directions. La conduite est la même ensuite avec un objet de couleur vive (par exemple, une boule rouge).

Repères normaux

* Moins de 1 mois: brève fixation et poursuite oculaire possible dès les premiers jours de vie.

* 1 mois: poursuite oculaire très nette, en particulier visage humain.

* 2 mois: tourne la tête à 180° pour suivre un objet.

* 2-3 mois:

- mise en place des mécanismes d'accomodation et de convergence.

- le nourrisson fixe son regard très exactement sur son biberon.

* 6 mois: il rectifie sa position pour voir les objets.

* 1 an:

- l'enfant suit des yeux des objets se déplaçant rapidement.

- son champ visuel est proche de celui de l'adulte.

Motifs d'inquiétude

Doivent inquiéter:

- l'absence prolongée d'ouverture des yeux chez le nouveau-né.

- l'absence ou le caractère très transitoire de la fixation et de la poursuite oculaire à partir de l'âge de 1 mois (réserve sur le développement neurologique et en particulier intellectuel: avis ou surveillance attentive).

Distinguer un déficit de l'attention visuelle d'une amblyopie

- Arguments en faveur del'amblyopie: nystagmus pendulaire, grands mouvements de rotation oculaire, globes oculaires fixés vers le haut, mydriase peu ou pas réactive à la lumière, strabisme, signes digito-oculaires (applique ses doigts ou ses poings sur ses yeux), signe de l'éventail (déplace sa main ouverte devant ses yeux), photophobie (parfois associée à un blépharospasme).

- S'aider du reste de l'examen pour faire la distinction entre amblyopie et déficit visuel.

FONCTION AUDITIVE :

L'examen de l'attention auditive est plus difficile:

- face à face nourrisson/mère puis nourrisson/médecin qui lui parle.

- emploi d'une clochette, jeux sonores.

- l'absence de réflexe cochléo-palpébral (clignement des yeux à une stimulation auditive forte) ne permet pas d'apprécier l'audition car beaucoup d'enfants normaux l'inhibent.

Repères normaux

* 2 mois: écoute la voix (arrêt de la succion d'une tétine, brève immobilisation, ouverture des yeux ou de la bouche).

* 3 mois: tourne la tête du côté du son.

* 7 mois: répond à son nom

Attention auditive et surdité

* Distinguer attention auditive et surdité en fonction du contexte et du reste du développement

* Quelques critères devant faire suspecter une surdité:

- contraste entre un nourrisson qui ne réagit pas au bruit (sonnette, chute d'un objet) et qui sursaute lorsque l'on rentre dans son champ visuel.

- gazouillis spontanés qui régressent par la suite.

- absence de réponse au prénom ou mauvaise localisation des sons.

- mauvaise compréhension des consignes en dehors de celles émises dans le champ visuel.

- stagnation du langage, "jargonne".

Fonction sociale  et compréhension générale :

Repères normaux

* 1 mois: contemple le visage de sa mère quand elle lui parle, ouvre sa bouche, agite sa tête de haut en bas.

* 1 mois et demi: sourire-réponse.

* 2 mois: sourit et vocalise quand on lui parle.

* 4-5 mois:

- s'excite quand on lui prépare son repas ou en voyant ses jouets.

- rit aux éclats.

- est mécontent quand le contact social est rompu.

- sourit à son image dans un miroir.

* 6 mois:

- imite les mimiques (tire la langue).

- ne joue plus avec ses mains.

- tend les bras pour qu'on le prenne.

* 7 mois:

- répond à son nom.

- préfère sa mère.

- sensible au contenu émotionnel du contact social.

* 8 mois:

- peur de l'étranger.

- sait ce que veut dire "non".

* 9 mois: permanence de l'objet (si on l'ôte le recherche, possible colère).

* 10-11 mois:

- fait au revoir, bravo.

- aide à l'habillage (tend son bras...).

- s'intéresse aux livres d'images.

* 12 mois:

- comprend la signification de phrases (où est ta chaussure?).

- jette les objets.

* 15 mois: demande les objets en les montrant du doigt.

* 18 mois:

- ne jette plus les objets par terre.

- ne porte plus les objets à sa bouche.

- désigne une partie du corps.

- distingue le contenu du contenant.

- comprend 50 mots.

- imite les actes ménagers.

Motifs d'inquiétude

Doivent inquiéter:

- le retard à l'apparition du sourire-réponse  .

- l'absence d'intérêt pour l'entourage, l'absence de reconnaissance.

- un décalage ou une absence d'apparition de ses différentes étapes est souvent en faveur d'un retard mental.

Langage :

Repères normaux

* 1-1 mois et demi: début des vagissements (petits cris doux, bruits de gorge, "ho", "he").

* 2 mois et demi-3 mois: début des gazouillis, "areu" (même les enfants sourds gazouillent mais arrêtent ensuite).

* 6-7 mois: babillage son et essai d'articulation plus riche.

* 9 mois: "pa pa pa" et "ma ma ma".

* 18 mois: de 7 à une vingtaine de mots.

* 18-24 mois: "jargonne" (reproduit les sons et les rythmes de ce qu'il entend).

* 2 ans: 50 mots, construit ses premières phrases.

* 3 ans: "je", "moi".

Motifs d'alerte

Doivent alerter:

- enfant silencieux dans la première année.

- absence du premier mot à 18 mois.

- pas d'association de deux mots à 2 ans.

- pas de phrase de trois mots à 3 ans.

Succion, déglutition, mastication  et alimentation :

Tout trouble de la succion, de la déglutition ou une sialorrhée continuelle dans les premiers mois de vie doivent inquiéter.

* 6 mois-6 mois et demi: étape importante de la mastication. Peut tenir les objets (son biberon..) mange un biscuit. Les déficients mentaux apprennent à mâcher presque toujours tardivement.

* 1 an: ne bave plus.

* 5 mois: seul, boit dans une tasse et mange à la cuillère.

Motricité globale :

L'enfant déshabillé, la motricité s'évalue par l'inspection, par certaines manœuvres systématiques, par l'évaluation de son tonus et celle des automatismes moteurs.

INSPECTION :

Décubitus ventral :

Repères normaux

* Moins de 1 mois:

- membres fléchis.

- tête peut être tournée d'un côté ou de l'autre.

- peut ramener les bras vers l'avant à la hauteur des épaules.

- mouvements de reptation possibles.

* 2 mois: relève nettement la tête.

* 3 mois: s'appuie sur ses bras pour soulever la tête et le thorax.

* 6 mois: retournement en position dorsale.

* 10 mois: rampe.

Décubitus dorsal :

Un nourrisson normal a une activité motrice quasi continue, bougeant successivement ou simultanément les membres supérieurs et les membres inférieurs de façon bilatérale mais asymétrique (ouverture/fermeture des mains, flexion, extension)...

Repères normaux

* Moins de 4 mois:

- attitude normale en flexion.

- posture asymétrique des membres souvent en rapport avec la position de la nuque.

* Plus de 4 mois: attitude en flexion moins marquée, symétrique.

* 7 mois: retournement en décubitus ventral.

* 9 mois: roule sur lui-même ou recule en essayant de ramper

Motifs d'inquitéude

Doivent inquiéter surtout:

- la diminution nette et durable ou une absence de mobilité spontanée d'un ou des membres persistant après stimulation.

- une attitude en "grenouille" avec les cuisses reposant par le bord externe sur le plan du lit (affection neuro-musculaire surtout).

- la pronation constante des avant-bras.

- l'extension quasi permanente des membres inférieurs avec pieds en varus équin, la flexion permanente des membres supérieurs, la fermeture permanente des poings.

- la tendance au rejet de la tête en arrière et à l'opistotonos en permanence ou paroxystique.

- les réactions de sursaut à la moindre stimulation auditive.

- les mouvements involontaires choréo-athétosiques.

- une rigidité généralisée.

- une attitude vicieuse des pieds ou des mains.

- une attitude nettement asymétrique surtout après 4 mois.

Position assise :

Repères normaux

* 1 mois: dos rond, relève la tête un bref instant.

* 3 mois: tête tient presque totalement mais dodeline encore en avant.

* 4 mois: tient constamment sa tête, regarde ce qui se passe autour de lui.

* 5 mois: dos droit, tête n'oscille plus même si stimulé par l'examinateur.

* 5-7 mois: tient assis en trépied (appui sur les deux bras).

* 8 mois: tient assis seul.

* 10 mois: s'asseoit seul.

* 11 mois: assis le dos droit, peut pivoter pour chercher quelque chose derrière lui.

Motifs d'inquiétude

Doit inquiéter: la non-acquisition de la tenue assise seule à 10 mois.

Station debout et marche :

Repères normaux

* 4 mois: mis debout, il pousse sur ses pieds.

* 5-7 mois: supporte son poids, fait des bonds.

* Plus de 8 mois: debout avec appui.

* 9-10 mois: se met debout en traction.

* 11-12 mois: marche avec double appui.

* 12-15 mois: marche seul.

* 15-18 mois: début de la course.

Motifs d'inquiétude

Doivent inquiéter:

- l'absence de redressement sur les membres inférieurs après 4 mois.

- l'absence de marche autonome à 18 mois.

MANŒUVRES :

Tiré-assis :

Le bébé couché sur le dos est tiré jusqu'à la position assise par les mains ou les épaules, on observe la position et la tenue de la tête.

* Moins de 1 mois: pas de redressement de la tête.

* Vers 1 mois: ébauche de redressement à la fin du tiré-assis.

* 3 mois: tête tenue droite en position verticale, tendance à la chute brusque en avant par moments.

* 4-5 mois: bon redressement, bonne tenue de tête.

Motifs d'inquiétude

Doivent inquiéter:

- l'absence de tenue ou de redressement à 5 mois (franchement anormal).

- l'enfant qui se met debout sans se mettre assis sauf si on lui bloque le bassin (hypertonie).

Suspension ventrale :

manœuvre de Landau: le nourrisson est placé horizontalement, soutenu par le thorax, on observe la position de la tête, du dos et des membres inférieurs.

Repères normaux

* 1 mois:

- dos à peu près horizontal.

- tête dans le prolongement, le plus souvent.

- cuisses partiellement étendues sur le bassin, genoux fléchis.

- membres supérieurs fléchis.

* 2 mois: tête le plus souvent située au-dessus du plan du dos.

* 3 mois: tête maintenue constamment au dessus du plan dorsal.

Motif d'inquiétude

Doit inquiéter: l'incurvation du dos, avec chute de la tête en avant, les membres supérieurs et les membres inférieurs pendant verticalement: hypotonie.

Suspension verticale :

* Le nourrisson est tenu verticalement en le prenant sous les aisselles, on observe l'attitude des membres inférieurs sans appui.

* Normalement les membres inférieurs sont légèrement fléchis et solidaires du bassin lorsqu'on effectue des mouvements de balancement antéro-postérieur.

* Doivent inquiéter:

- des membres inférieurs étendus, plutôt en rotation externe, ballotant passivement: hypotonie pathologique.

- des membres inférieurs en extension, pieds en varus équins avec tendance au croisement des cuisses: diplégie spastique.

AUTOMATISMES MOTEURS :

Les automatismes moteurs sont induits par diverses stimulations.

Ils sont présents dès la naissance (à l'exception du parachute) et évoluent parallèlement à la maturation du système nerveux central.

Signe de Moro :

* L'examinateur passe une main sous le dos du bébé et l'autre sous la nuque. Cette dernière s'abaisse brusquement permettant une chute de la tête en arrière de 20 à 30° (possible également en ébranlant le plan du lit en soulevant brutalement les pieds).

* Normalement réponse en extension, abduction symétrique des membres supérieurs puis adduction dans un mouvement d'embrassement.

* Disparition progressive (adduction puis extension) avant 4 mois.

Marche automatique :

* Le nourrisson est en position debout, soutenu au niveau du tronc qui est légèrement incliné en avant.

* Elle disparaît vers 5 mois, souvent avant.

Grasping :

* Au niveau des mains:

- réaction de flexion forcée des doigts lorsqu'un objet est introduit dans la paume.

- il est vigoureux chez le nouveau-né (pouvant permettre de le soulever du plan du lit) et disparaît progressivement au fur et à mesure que s'installe une activité manuelle volontaire.

- habituellement disparaît vers 4-5 mois.

* Au niveau des pieds:

- réaction de flexion forcée des orteils lorsqu'une pression est exercée par le doigt à la base des orteils.

- cette réaction disparaît vers 4-6 mois, parfois plus tard.

Points cardinaux :

* Stimulation des commissures labiales, de la région médiane de la lèvre supérieure et inférieure entraînant une attraction de la langue, la bouche puis de la tête vers la zone excitée.

* Elle disparaît vers 1 mois et demi.

Réaction d'extension croisée :

* La stimulation du pied provoque la flexion puis l'extension et l'adduction du membre inférieur controlatéral, qui tente de repousser le stimulus.

* Disparition avant 3 mois.

Réaction d'incurvation latérale du tronc :

* Manoeuvre de Galant : nourrisson en suspension ventrale, on stimule la partie latérale du tronc ce qui provoque une incurvation du tronc et du bassin du même côté.

* Ce réflexe est présent également chez le prématuré et disparaît progressivement entre 3 et 5 mois.

Réflexe tonique asymétrique :

* Enfant en décubitus dorsal, on provoque une rotation forcée de la tête vers la droite puis la gauche pendant 20 à 30 secondes. Il y a extension du bras et souvent du membre inférieur du côté où la tête est tournée, parfois associée à une flexion d'un ou des deux membres controlatéraux.

* A l'état normal, ce réflexe peut être seulement ébauché, voire absent.

* Il disparaît vers 4-6 mois. Son obtention facile et automatique après 7 mois témoigne d'une atteint du système nerveux central.

Réflexe du parachute :

* Signe du plongeur: l'enfant tenu par la taille, est projeté en avant au dessus d'une table. Les membres supérieurs sont étendus vers l'avant, doigts écartés, et prennent contact avec la surface de la table.

* Ce réflexe apparaît vers 7-8 mois et persiste toute la vie.

Motifs d'inquiétude

Doivent inquiéter:

- une asymétrie franche de la réponse (par exemple, hémiparésie ou hémiplégie, surtout lors du réflexe du parachute).

- une persistance anormale de l'automatisme (signe de Moro, réflexe tonique asymétrique).

- l'absence du réflexe de parachute à 10-12 mois.

- une apparition du réflexe tonique asymétrique chez un enfant qui ne le présentait pas auparavant ou chez qui il n'était qu'ébauché.

Étude et évolution  de la préhension :

Repères normaux

* 3 mois:

- disparition du grasping.

- tient un objet dans sa main.

* 3-4 mois: regarde ses mains et joue avec.

* 5 mois: joue avec ses orteils.

* 5-6 mois:

- début de la préhension volontaire cubito-palmaire puis palmaire.

- laisse tomber un objet pour en prendre un autre.

* 7-8 mois:

- préhension devient radio-palmaire puis progressivement digitale.

- transfert un objet d'une main à l'autre.

- porte les objets à sa bouche.

- frappe les objets sur la table.

* 9-10 mois:

- apparition de la pince pouce-index.

- pointe les objets avec l'index.

* 10-12 mois:

- donne l'objet.

- jette l'objet.

- progressivement porte de moins en moins les objets à sa bouche.

* 15 mois:

- jette moins les objets.

- construit une tour de 2 cubes.

* 18 mois:

- empile 3 ou 4 cubes pour construire une tour.

- lance une balle sans tomber.

Motifs d'inquiétude

Doivent inquiéter:

- l'absence ou la rareté des tentatives de préhension volontaire à partir de 6 mois. A l'exclusion d'un problème moteur, c'est l'indicateur d'un trouble grave du fonctionnement intellectuel.

- l'absence de pince pouce-index à 1 an est de mauvais pronostic.

- une latéralisation précoce avant 2 ans, nettement établie, indique le plus souvent un déficit controlatéral.

- un écartement exagéré des doigts associé à une hyperextension de la première phalange au moment de saisir l'objet est caractéristique d'une hémiplégie cérébrale.

Développement  après 18 mois :

Repères normaux

* 24 mois:

- développement moteur: court bien, monte et descend les escaliers marche par marche, ouvre la porte, grimpe sur les meubles.

- développement adaptatif: tour de 6 cubes, gribouillage circulaire, imite le pliage d'un papier.

- langage: peut associer un verbe, un sujet et un complément.

- comportement social: se sert bien d'une cuillère, aide pour se déshabiller, écoute les "histoires à images".

* 30 mois:

- développement moteur: saute.

- développement adaptatif: tour de 8 cubes, fait des lignes verticales et horizontales, imite le cercle.

- langage: utilise le "je", prononce son nom.

- comportement social: aide à ranger, "fait semblant" lors des jeux.

* 36 mois:

- développement moteur: roule à tricycle.

- développement adaptatif: copie un cercle, une croix.

- langage: sait son âge et son sexe, compte 3 objets, répète 3 nombres ou une phrase de 6 syllabes.

- comportement social: joue à des jeux simples en parallèle avec d'autres enfants, aide à l'habillage, se lave les mains.

* 4 ans:

- développement moteur: saute sur un pied, lance une balle en l'air.

- développement adaptatif: constructions élaborées avec des cubes, copie un carré, dessine un bonhomme avec 2 à 4 parties outre la tête, compare la longueur de 2 lignes et désigne la plus longue.

- langage: compte 4 pièces, raconte des histoires.

- comportement social: joue avec d'autres enfants avec interactions sociales, va seul aux toilettes.

* 5 ans:

- développement moteur: saute à la corde.

- développement adaptatif: copie un triangle, fait la différence entre deux poids.

- langage: cite 4 couleurs, répète une phrase de 10 syllabes, compte 10 pièces.

- comportement social: s'habille et se déshabille, pose des questions sur la signification des mots.

Développement  des autres fonctions :

SOMMEIL :

La durée du sommeil de l'enfant est variable:

- 1 mois: 19 à 20 heures.

- 4 mois: 16 à 18 heures.

- 8 mois: 15 à 16 heures.

- à la fin de la première année: 13 à 15 heures.

- à partir de 3 ans: environ 11 heures.

- enfant de 4-5 ans: 9 à 11 heures.

- enfant de 10-14 ans: 8 à 10 heures.

CONTRÔLE SPHINCTÉRIEN :

Le contrôle sphinctérien est relativement peu discriminatif dans l'évaluation du développement psychomoteur de l'enfant.

Les facteurs organiques écartés, l'attitude éducative des parents a une influence considérable sur l'âge de contrôle. Il existe de grandes variations.

repères normaux

* 15 mois: signale que sa culotte est souillée.

* 18 mois: propre le jour avec quelques accidents (surtout lorsqu'il joue).

* 2 ans: propre la nuit si on le lève dans la soirée (pour certains auteurs seulement 50% des enfants le sont).

* 2 ans et demi: va seul aux toilettes, s'installe sur le siège, ne peut pas s'essuyer seul.

* 4 ans: est en général totalement autonome.

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