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Pédiatrie
Besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant
Cours de pédiatrie
 
Au début de la vie les apports alimentaires doivent assurer l'entretien, soit le métabolisme de base plus l'activité physique, mais également la croissance. Cela explique certaines particularités : * les besoins caloriques par kilogramme sont très élevés chez le nourrisson durant les premiers mois de vie, puis vont diminuer avec le ralentissement de la croissance et se réaccroître durant la période pubertaire. * il existe une fraction protéique minimale nécessaire à la croissance qui doit être présente dans l'alimentation, le reste de l'alimentation devant de plus être équilibré pour assurer l'anabolisme.
 

Particularités propres au nourrisson :

Les particularités propres au nourrisson sont:

* des besoins élevés en eau qui sont susceptibles de variations rapides en cas d'accroissement des pertes.

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* l'existence de nutriments dits "semi-essentiels", qui ne seront plus essentiels à l'âge adulte (en raison de l'achèvement de la croissance ou de leur synthèse rendue possible). ainsi certains acides aminés dits semi-essentiels et la vitamine D.

* chez le nourrisson la marge est très réduite entre l'apport minimal de protéines et l'apport excessif en raison de l'immaturité de l'excrétion rénale.

Règles générales :

* L'alimentation du nourrisson et de l'enfant, comme aux autres âges de la vie, doit être équilibrée entre:

- protides (10 à 15%).

- glucides (40 à 55% selon l'âge).

- lipides (30 à 40% selon l'âge).

- cela afin d'éviter un déséquilibre potentiellement athérogène en cas d'excès de lipides ou des lésions rénales par apports protidiques excessifs.

* Il faut également respecter les limites caloriques:

- en assurant l'apport minimal.

- mais en évitant un apport même légèrement excessif qui, répété quotidiennement, peut entraîner une obésité.

* L'alimentation doit apporter au prorata des calories des vitamines et oligo-éléments permettant un anabolisme satisfaisant.

* Enfin, sur le plan digestif, l'utilité des fibres est déjà réelle à partir de 3 à 4 mois.

Besoins en eau :

BESOINS HYDRIQUES  CHEZ LE NOURRISSON :

Ces besoins sont particulièrement importants chez le nourrisson, en raison:

* d'une surface corporelle proportionnellement beaucoup plus élevée que chez l'adulte, ce qui explique une évaporation plus importante.

* de l'importance de l'eau corporelle en pourcentage du poids (70% dont 50% d'eau intracellulaire, 5% d'eau plasmatique, 15% d'eau interstitielle, contre un total de 60% chez l'adulte).

* lors de la croissance, l'eau est incorporée à la prise de poids, ce qui nécessite environ 5ml/kg les premières semaines de vie.

* l'immaturité du pouvoir de concentration du rein implique la prise d'une quantité d'eau suffisante pour éliminer les osmoles dits "efficaces" de l'alimentation:

- les osmoles à éliminer peuvent être calculés à raison de 4mOsm/g de protide, 1mOsm/mEq pour les ions Na, Cl, K.

- le pouvoir de concentration minimal des urines n'est que de 500mOsm/l chez le nouveau-né, 700mOsm/l vers l'âge de 1 mois, pour une valeur de 1.000mOsm/l chez l'adulte.

Pertes hydriques

Les pertes hydriques sont, en état stable, représentées par:

* l'évaporation par la peau et les poumons: de 40 à 50% durant les premières semaines allant jusqu'à deux tiers des pertes si les pertes rénales sont faibles, soit 30 à 70ml/kg.

* les pertes urinaires: de 40 à 50% de la prise hydrique.

* les pertes fécales: de 3 à 10%, soit 5 à 10ml/kg.

La particularité de ces besoins hydriques chez le nourrisson est leur possibilité de variation très rapide.

Besoins hydriques accrus

* Les besoins hydriques sont accrus chez le nouveau-né de faible poids de naissance, chez l'enfant sous photothérapie.

* L'existence d'une fièvre augmente d'environ 10ml/kg par degré de fièvre par jour les besoins hydriques.

* Enfin en cas d'accroissement des pertes digestives (diarrhée, vomissements) les besoins hydriques sont accrus d'une façon très rapide, faisant courir le risque de déshydratation aiguë.

* Des pertes urinaires anormales peuvent également accroître les besoins hydriques (tubulopathie, néphropathie).

BESOINS SELON L'AGE :

* Les besoins vont diminuer avec l'âge et peuvent être estimés de la façon suivante par 24 heures:

- à 1 mois: 150ml/kg.

- à 6 mois: 120ml/kg.

- à 12 mois: 100ml/kg.

- de 2 à 5 ans: 80ml/kg.

- après 5 ans: 55ml/kg.

* Il est utile de se souvenir que les apports hydriques doivent être supérieurs ou égaux à 1ml d'eau parkcal administrée.

Besoins en énergie :

ROLES DE L'APPORT ÉNERGÉTIQUE :

* Les apports énergétiques doivent couvrir:

- le métabolisme de base et l'action dynamique spécifique de l'alimentation.

- la croissance.

- l'activité physique.

- les pertes fécales.

* Les besoins énergétiques pour l'entretien du métabolisme de base sont très élevés:

- durant les premières semaines de vie: 70kcal/kg/j.

- chez le jeune enfant ils sont d'environ 55kcal/kg/j.

- ils atteignent à maturité 25 à 30kcal/kg/j.

* L'action dynamique de l'alimentation est l'augmentation du métabolisme basal liée à l'ingestion et à l'assimilation des aliments.

- celle-ci est surtout importante pour les protides qui peuvent accroître de 30% le métabolisme de base, les glucides et les lipides n'engendrent un accroissement que de 4 à 6%.

- chez le nourrisson l'action dynamique spécifique de l'alimentation est d'environ 7 à 10%, et de 5% chez le grand enfant.

* La croissance entraîne des besoins énergétiques très importants durant les premiers mois de vie: durant cette période la prise de poids est d'environ 30g/j.

- 1g d'accroissement pondéral nécessite 1,5kcal nécessaire à la croissance et stocke 3,5kcal.

- Les besoins liés à la croissance sont donc de 100 à 150kcal/j chez le nouveau-né, soit 35 à 40kcal/kg.

- A l'âge de 2 ans les besoins liés à la croissance ne sont plus que d'environ 30kcal/j (prise de poids quotidienne moyenne: environ 6g/j).

* L'activité physique nécessite en moyenne 15 à 25kcal/kg/24h avec des pics allant jusqu'à 50 à 80kcal/kg/24h sur de faibles périodes.

* Les pertes fécales incompressibles sont inférieures ou égales à 10% des ingesta, principalement constituées de lipides non digérés et non absorbés.

BESOIN ÉNERGÉTIQUE GLOBAL :

* Le besoin énergétique global est estimé environ:

- de 0 à 6 mois à 120 à 150kcal/kg.

- de 6 mois à 1 an à 110kcal/kg.

- de 1 à 3 ans à 90kcal/kg.

- à 5 ans de 1.500 à 1.800kcal/j.

- à 10 ans de 1.800 à 2.200kcal/j.

- de 16 à 18 ans d'environ 2.800kcal/j chez le garçon et 2.200kcal/j chez la fille.

Il est possible d'approcher le besoin global en multipliant 13,5kcal par le nombre de centimètres de taille chez l'enfant à partir de 2 ans.

Ce besoin énergétique global est sujet à de grandes variations individuelles qui sont maximales chez le grand enfant et à l'âge de la puberté.

* La notion de besoin énergétique global ne se conçoit pas sans préciser que cet apport énergétique doit être équilibré avec une répartition correcte des différents constituants alimentaires:

- les protides doivent apporter 10 à 15% de la ration calorique.

- les hydrates de carbone 40 à 55%.

- les lipides 30 à 45%.

- cela afin d'assurer à la fois une croissance et une activité physique correctes sans engendrer de toxicité ou de stockage excessif.

* De plus l'apport énergétique global ne sera utilisé correctement que si l'apport en vitamines et en oligo-éléments est suffisant à un anabolisme correct et à une utilisation correcte des réserves énergétiques.

Besoins en fer :

ROLES DU FER :

Les apports de fer doivent assurer:

* la compensation des pertes basales, essentiellement cutanées et urinaires:

- qui sont de 0,2 à 0,3mg/j jusqu'à l'âge de 1 an.

- et qui atteignent à l'adolescence 0,5mg à 1mg/j chez le garçon.

- auxquels il faut ajouter 0,5mg/j chez la fille.

* l'incorporation à l'hémoglobine (0,5mg/ml de sang) et à la myoglobine, ce qui entraîne des besoins:

- de 0 à 6 mois de 0,5mg/j.

- de 6 mois à 1 an de 1mg/j.

- après 1 an de 0,8mg/j.

BESOINS :

Les besoins en fer dépendent des stocks et de la forme d'apport, la biodisponibilité étant variable aux environs de 5 à 10%.

En raison de l'augmentation du fer disponible liée à l'hémolyse physiologique, il n'est pas nécessaire de supplémenter le nourrisson en fer durant les premiers mois de vie, sauf en cas de grossesse gémellaire, de grossesses rapprochées ou de prématurité.

Les apports recommandés sont:

- de 10mg/j de 3 à 6 mois.

- de 15mg/j de 6 à 36 mois.

- de 10mg/j de 3 à 10 ans.

- de 18mg/j de 10 à 18 ans.

- puis de 15mg/j chez la femme de 18 à 50 ans.

- de 10mg/j chez la femme au-dessus de 50 ans.

- de 10mg/j chez l'homme au-dessus de 18 ans.

Besoins en protéines :

ROLES DE L'APPORT PROTÉIQUE :

Les protéines ne sont pas nécessaires pour l'activité physique.

* Les apports protéiques sont nécessaires pour assurer la maintenance: "turn over" cellulaire (ces besoins peuvent être appréciés à partir des pertes fécales, sudorales et urinaires) et pour assurer la croissance de l'organisme.

* Les protéines sont la structure solide prédominante de l'organisme, constituant environ 20% du poids du corps.

* Les protéines sont des nutriments essentiels dans la formation du protoplasme cellulaire et sont trouvées principalement dans le tissu musculaire, nerveux, viscéral et glandulaire et constituent la partie presque intégrale de la plupart des fluides de l'organisme et des sécrétions.

* Les protides constituant l'organisme sont constitués de 24 acides aminés dont 8 sont essentiels:

- leucine.

- isoleucine.

- valine.

- lysine.

- méthionine.

- thréonine.

- tyrosine.

- phénylalanine.

- trois acides aminés sont semi-essentiels, donc nécessaires chez le nourrisson: histidine, cystéine, taurine.

BESOINS PROTEIQUES :

Chez le nourrisson

Durant les premières semaines les besoins chez le nourrisson sont relativement élevés, mais la marge est très étroite entre le besoin minimal pour assurer maintenance et croissance et des apports excessifs, en raison de la capacité limitée d'excrétion rénale (excrétion des ions H+ et concentration uréique des urines) et d'interconversion des acides aminés.

* Des apports excessifs sont néfastes, entraînant hyperazotémie, hyperuricémie et acidose.

* Les acides aminés semi-essentiels, histidine, cystéine et taurine, ne sont pas encore synthétisés.

* A cet âge, le besoin minimal est donc égal au besoin optimal et de 2,2g/kg de 0 à 2 mois et de 2g/kg de 2 à 6 mois.

Chez l'enfant

Les besoins vont diminuer avec l'âge proportionnellement à la diminution de la vitesse de croissance:

* les besoins liés à l'entretien sont constants de 0,9g/kg de 0 à 5 ans.

* l'incorporation de protéines dans les tissus n'est plus que de 1g/j environ à partir de 1 an.

* cela explique les besoins suivants:

- à 1 an le besoin minimal est de 1g/kg.

- à 5 ans de 0,9g/kg.

- chez l'adulte de 0,6g/kg.

Ne pas oublier

* En aucun cas il n'est utile de dépasser 2,5g/kg/24h chez le nourrisson.

* Se souvenir de la règle importante: l'apport souhaitable de protéines doit être de 10 à 12% de la ration énergétique chez le grand enfant.

* Les protéines apportées par l'alimentation ont une biodisponibilité différente:

- celle du lait de femme est supérieure à celle du lait de vache.

- celle des protéines animales est supérieure à celle des protéines végétales.

Hydrates de carbone :

Les glucides peuvent être stockés sous forme de glycogène hépatique ou musculaire, mais ces réserves sont inférieures, chez l'enfant, à 1% du poids du corps.

* Ils sont une source d'énergie importante par oxydation ou par le stockage sous forme de graisses.

* Ils représentent:

- chez le grand enfant 55% de la ration calorique.

- 45% chez le nouveau-né durant les premières semaines.

* Durant les premiers mois de vie, ils sont administrés de préférence sous forme de sucres simples et de di- ou oligo-saccharides en raison d'une relative immaturité de la digestion par l'amylase.

* L'apport principal est constitué par du lactose présent dans le lait de femme et le lait de vache.

Besoins en lipides :

ROLES DES LIPIDES :

Les lipides sont nécessaires à la constitution du revêtement cutané, des phanères, des membranes cellulaires, du tissu nerveux.

Ils constituent également des réserves énergétiques sous forme de graisse et ils véhiculent l'absorption des vitamines liposolubles.

BESOINS :

Leur valeur énergétique est très importante: 9kcal pour 1g.

* Les lipides représentent 50% de la valeur énergétique du lait de femme et donc du régime du nouveau-né durant les premières semaines de vie.

* La ration chez le grand enfant est d'environ 35% de lipides.

* Certains acides gras insaturés sont essentiels, en particulier l'acide linoléique (18 atomes de carbone et deux doubles liaisons) ainsi que l'acide linolénique (3doubles liaisons) et l'acide arachidonique (4doubles liaisons) chez les enfants. Ceux-ci sont nécessaires pour:

- la croissance, la formation de la peau et des phanères.

- la régulation du métabolisme du cholestérol.

- l'activité de synthèse des prostaglandines.

* Les besoins en acides gras essentiels sont chez l'enfant de 300mg/100kcal.

* Les apports totaux en lipides sont limités chez le nourrisson par l'immaturité relative de la lipolyse intestinale et l'insuffisance de sécrétion de sels biliaires qui limitent l'absorption des acides gras à longue chaîne (apparition d'une stéatorrhée en cas d'apports excessifs).

Besoins en calcium :

Le stock de calcium à la naissance est d'environ 30g et doit s'accroître de 150 à 200mg/j.

* Fait essentiel, le coefficient d'absorption digestive du calcium est de 50% ce qui nécessite donc des apports oraux de 300 à 350mg/j.

* Cet apport ne sera absorbé et utilisé correctement qu'en présence de vitamine D à dose suffisante et donc avec une supplémentation.

* Les apports recommandés sont de:

- 0 à 6 mois: 350 à 500mg/j.

- 6 à 12 mois: 500 à 600mg/j.

- au-dessus de 12 mois: 600 à 800mg/j.

En présence de vitamine D, l'apport de calcium assuré par les aliments lactés est suffisant.

Besoins en phosphore :

* Les besoins en phosphore sont fonction:

- de la croissance osseuse, le rapport

- et de la croissance des tissus mous où le rapport N/P= 15.

* Les besoins sont:

- de 0 à 2 mois de 120mg/j.

- de 2 à 6 mois de 100mg/j.

- puis inférieurs à 100mg/j.

* Idéalement le rapport calcium/phosphore doit égaler 1,5.

Besoins en sodium :

L'apport de sodium est nécessaire tout d'abord à l'absorption des glucides au niveau intestinal puis à la croissance.

Il est important de noter que durant les premières semaines de vie, les capacités d'adaptation de l'excrétion sodée sont très limitées à la fois dans le sens de l'élimination et de la rétention.

* Les besoins pour la croissance sont de 1 à 2mEq/kg/j et les pertes essentiellement cutanées de 1mEq/kg/j. Ces pertes peuvent varier de façon très brutale dans le cas de diarrhée ou vomissements, de fièvre ou de coup de chaleur.

* Les apports souhaitables sont:

- durant les 3 premiers mois de vie: 6 à 7mEq/j.

- puis 2 à 3mEq/kg/j.

Besoins en vitamine D :

La supplémentation en vitamine D est nécessaire jusqu'à l'âge de 18 mois.

La synthèse au niveau cutané est suffisante après cet âge (elle se produit par photolyse du 7-déhydrocholestérol qui donne de la provitamine D puis de la vitamine D3, qui après une double hydroxylation en 25 au niveau du foie et en 1 au niveau du rein donne la forme active).

* La supplémentation se fait le plus souvent sous forme de vitamine D2 ou ergocalciférol:

- Zyma-D2* gouttes: 1 goutte= 300UI.

- Zyma-D2* ampoules buvables de 3ml (300.000UI) ou de 2ml (80.000UI).

- Stérogyl*: 1 goutte= 400UI (10g).

- ou Uvestérol D*: 1.000UI pour dose 1 (0,67ml).

* Les doses nécessaires:

- en dessous de 3 à 4 mois: 400 à 800UI/j sont suffisantes.

- entre 4 et 18 mois: 800 à 1.200UI/j.

- la dose monte à 2.500UI/j en cas de peau pigmentée, d'enfant vivant en zone urbaine ou en milieu défavorisé.

* Les enfants de faible poids de naissance doivent être supplémentés à 1.500UI/j ainsi qu'en calcium et en phosphore.

Autres vitamines  et oligo-éléments :

Ils sont présentés en quantité suffisante par les aliments lactés administrés aux nourrissons.

Il existe toutefois une exception de taille: le fluor, nécessaire pour la prévention des caries, est interdit dans les aliments pour nourrissons et ne passe pas dans l'allaitement maternel. Par conséquent, il est recommandé de donner au nourrisson dès la naissance 4 gouttes/j de Zymafluor* ou 1cp/j de Zymafluor* 1/4mg, de préférence dans une boisson non lactée.

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