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Pédiatrie
Développement psychomoteur de l'enfant
Cours de pédiatrie
 
Le nouveau né est un être immature en construction. Il s'agit en effet d'un être essentiellement végétatif qui dort 20 heures sur 24. Pendant les premières années de la vie (surtout la 1ère), il va subir une véritable métamorphose qui va en faire un être de plus en plus complexe ayant des capacités relationnelles et affectives, et doué d'une personnalité.
 

Le développement psychomoteur de l'enfant est un processus permanent et continu qui dépend de deux facteurs essentiels:

- la maturation organique, neurologique proprement dite.

- l'interaction entre l'enfant et son entourage.

Ainsi, tout trouble du développement psychomoteur de l'enfant doit faire éliminer une atteinte organique (neurologique ou autre), puis fera rechercher une pathologie de la relation entre l'enfant et son environnement, en particulier sa mère.

Winnicott dit qu'"un bébé seul, cela n'existe pas". La mère et l'enfant forment un tout sur lequel doivent porter l'évaluation et la thérapeutique. Cela est également valable pour un enfant plus grand.

Alimentation :

L'alimentation est au cœur de la relation mère-enfant. Les troubles alimentaires sont fréquents chez l'enfant, et c'est même la symptomatologie majeure jusqu'à un an.

ANOREXIE DU SECOND SEMESTRE :

Classiquement, le nourrisson est vif, curieux de tout, plutôt précoce dans son développement psychomoteur.

- Il n'y a pas de cassure de la courbe de poids.

- L'anorexie du second semestre survient entre 5 et 8 mois.

- Elle se présente comme un refus de l'alimentation qui apparaît soit progressivement, soit brutalement, parfois à l'occasion d'un changement de régime alimentaire.

Cette attitude de l'enfant entraîne une vive anxiété de la mère qui se sent atteinte dans sa fonction.

On en distingue deux formes:

* une forme simple, souvent réactionnelle (au sevrage, à la naissance d'un puîné, à un changement de cadre de vie, de mode de garde), qui cède avec le changement de comportement de la mère et l'apaisement de son angoisse.

* une forme grave, avec des vomissements fréquents, un retentissement sur la courbe de poids, qui nécessite une prise en charge active de la relation mère-enfant.

VOMISSEMENTS :

Il faut évidemment, comme dans toute manifestation "somatique", éliminer une atteinte organique avant de parler de vomissements "fonctionnels".

* Chez le nourrisson, ils sont fréquents, accompagnant une anorexie. Un facteur déclenchant (changement de cadre de vie, séparation brutale d'avec la mère) peut être retrouvé.

* Chez l'enfant plus grand:

- ils sont plus rares, avec l'acquisition de l'autonomie alimentaire.

- une facilité à vomir peut persister, liée à une anxiété importante.

MÉRYCISME :

Le mérycisme survient au cours du second trimestre.

* Il s'agit d'une régurgitation provoquée des aliments avec rumination (l'enfant mâchonne alors les aliments avant de les réavaler).

- Ce trouble a lieu alors que l'enfant est seul.

- Il est alors totalement isolé du monde extérieur, replié, le regard vide.

* Le mérycisme peut entraîner une dénutrition et une déshydratation.

* Ce symptôme est en rapport avec une carence maternelle. Cette privation maternelle est:

- soit effective (enfant en institution).

- soit en rapport avec une dépression maternelle.

- soit en rapport avec une difficulté maternelle à investir l'enfant.

PICA :

La pica est l'ingestion de substances non comestibles au-delà de la période normale (entre 4 et 9-10 mois). L'enfant absorbe alors n'importe quoi (terre, sable, papier...).

Ce symptôme se voit chez des enfants souffrant d'une carence affective profonde ou présentant de graves troubles du développement psychique (autisme).

COPROPHAGIE :

L'enfant coprophage mange ses selles.

Symptôme rare, il signe souvent un grave trouble de la relation à l'autre.

POTOMANIE :

La potomanie se traduit par un besoin impérieux de boire de grandes quantités de liquide.

Il faut éliminer soigneusement une cause organique (diabète) avant de parler de potomanie.

COLIQUE IDIOPATHIQUE :

* La colique idiopathique est une maladie de la sphère digestive des 3 premiers mois.

- Ce symptôme est fréquent.

- Il survient au 10e-20e jour de la vie, et cesse au cours du second trimestre.

* Le nourrisson crie, reste les poings fermés, s'agite après le repas le plus souvent, et se calme quand on lui donne sa sucette ou qu'on le berce.

- Le bébé va bien, l'appétit et le poids sont conservés.

- Il est vif, éveillé.

- Les examens cliniques et paracliniques sont normaux.

Contrôle sphinctérien :

L'acquisition par l'enfant de la proprété est liée à la maturation nerveuse, qui permet peu à peu le contrôle des sphincters.

Parallèlement, la relation mère-enfant intervient de façon primordiale dans l'acquisition de la propreté.

ÉNURÉSIE :

L'énurésie est une miction involontaire, complète et non contrôlée, de déroulement normal, persistant ou réapparaissant après l'âge de maturité physiologique (acquise entre 3 et 4 ans).

* On distingue:

- l'énurésie primaire, sans période de propreté.

- l'énurésie secondaire, qui survient après une période de propreté.

- l'énurésie nocturne, la plus fréquente.

- l'énurésie diurne ou mixte.

* A titre indicatif, on peut dire que:

- vers 18 mois, l'enfant sait qu'il est mouillé.

- vers 24 mois, il acquiert la propreté diurne.

- vers 3 ans et demi, il acquiert la propreté nocturne.

* L'énurésie peut être isolée ou associée à d'autres troubles. C'est un trouble du contrôle de la miction mais pas de la miction elle-même.

* Il faudra donc éliminer:

- les affections urologiques infectieuses, malformatives (qui s'accompagnent fréquemment d'autres signes).

- les affections neurologiques et l'épilepsie nocturne.

ENCOPRESIE :

L'encoprésie est une défécation dans la culotte chez un enfant qui a dépassé l'âge habituel d'acquisition de la propreté (entre 2 et 3 ans), donc après 3 ans.

* On distingue:

- l'encoprésie primaire sans période antérieure de propreté.

- l'encoprésie secondaire après une phase de propreté, la plus fréquente.

L'aspect et le rythme des selles sont variables. Le trouble peut être isolé ou associé.

* Traitement:

- il doit éviter les diverses manœuvres centrées sur le sphincter anal.

- il faut évaluer la profondeur du conflit familial qui s'organise autour de ce symptôme.

MÉGACÔLON FONCTIONNEL :

Avant de poser ce diagnostic, il faut avoir éliminé un mégacôlon secondaire à un obstacle ou un mégacôlon lié à une maladie de Hirschsprung.

Dans le mégacôlon fonctionnel, il existe une dilatation colique liée à la rétropulsion des selles.

- L'enfant lutte contre le mécanisme physiologique, s'empêche de déféquer.

- Il y a un rengorgement par l'anus pouvant entraîner une encoprésie.

- Le mécanisme est actif de la part de l'enfant.

Il faut limiter les examens exploratoires à ceux strictement nécessaires pour éliminer un obstacle ou la maladie de Hirschsprung.

Psychomotricité :

Au cours des deux premières années de la vie, il existe:

- une modification du tonus par renforcement du tonus axial dans le sens cranio-caudal.

- une modification de la mobilité (les mouvements deviennent adaptés vers un but précis: préhension, marche à quatre pattes, marche).

- et une disparition des réflexes archaïques (dès 6 mois de vie).

Quelques points de repère sur les acquisitions psychomotrices:

* caractéristiques du développement à 3 mois:

- tenue stable de la tête.

- poursuite oculaire.

- sourire relationnel.

* caractéristiques du développement à 9 mois:

- tenue stable assis sur plan dur, sans appui, pendant quelques minutes.

- tenue debout avec appui.

- passe les objets d'une main dans l'autre.

DYSPRAXIE DE L'ENFANT :

L'enfant atteint de dyspraxie est incapable d'accomplir certaines séquences de gestes (s'habiller, boutonner une chemise) après 6 ou 7 ans.

- Les opérations spatiales ou logiques sont de très mauvaise qualité.

- En revanche, le langage est beaucoup moins perturbé.

- L'examen neurologique est normal.

Il existe une grave perturbation du schéma corporel et de la représentation spatio-temporelle.

DYSGRAPHIE :

La qualité de l'écriture de l'enfant est déficiente en dehors de toute atteinte neurologique pouvant expliquer le trouble.

TROUBLES DE LA LATÉRALISATION :

La préférence latérale (droitier, gaucher):

- apparaît vers 4 ans, puis progressivement, le nombre d'enfants mal latéralisés diminue.

- il reste cependant toujours un certain nombre d'enfants mal latéralisés.

La latéralité s'étudie au niveau de l'œil, de la main et du pied. Elle est dite homogène quand elle est identique à ces trois niveaux.

INSTABILITÉ PSYCHOMOTRICE :

L'instabilité psychomotrice (ou trouble hyperkinétique) est le trouble psychomoteur le plus fréquemment rencontré en clinique.

* Sa caractéristique est sa nature relationnelle: l'enfant instable fait appel au corps de l'autre (mère, examinateur, maîtresse) et met en jeu sa tolérance.

* Il associe:

- une agitation parfois extrême.

- un parler changeant, factice, explosif.

- des manifestations cutanées (outre rougeurs et transpiration, coups et traces de heurts évidents avec les objets et les personnes).

* L'école française souligne le caractère "hypomaniaque" de l'instabilité et son inscription comme passage à l'acte par procuration du désir de la mère.

* Le syndrome hyperkinétique des Anglo-Saxons se caractérise par:

- une activité exagérée précoce avec impulsivité.

- des troubles de l'attention, de l'apprentissage.

- des variations de l'humeur, une anxiété.

- et une réponse positive au traitement par les amphétamines ou la Ritaline*.

Actuellement, la compréhension psychodynamique et neurophysiologique se rejoint en interprétant ce trouble comme un dispositif, pour l'enfant, de lutte contre la labilité de la vigilance. Ainsi la relaxation thérapeutique est également intéressante.

TICS :

Les tics sont des mouvements moteurs ou des vocalisations involontaires, rapides, récurrents et non rythmiques, survenant brusquement et sans but apparent.

* Ils sont souvent exacerbés par le stress et disparaissent pendant le sommeil.

- Ils peuvent en général être supprimés durant une période de temps variable.

- Ils apparaissent généralement vers 6 ou 7 ans.

- Ils peuvent être transitoires (c'est le cas le plus fréquent), réactionnels à une situation anxiogène (séparation), ou chroniques.

* Syndrome de Gilles de La Tourette:

- il se caractérise par des tics moteurs associés à des tics vocaux (grognements, émission de mots obscènes).

- il débute le plus souvent entre 2 et 15 ans.

AUTRES TROUBLES :

* La trichotillomanie est le besoin irrésistible de toucher, de tortiller, voire d'arracher les cheveux.

* L'onychophagie est le fait de se ronger les ongles. Elle est fréquente chez l'enfant.

Langage :

ÉVOLUTION PHYSIOLOGIQUE :

On distingue, dans l'évolution normale du langage chez l'enfant:

* le prélangage.

- jusqu'à 12 ou 13 mois.

- d'abord fait de babillage, puis d'écholalie (sons syllabiques vers 9 mois).

* le petit langage:

- jusqu'à 2 ans et demi ou 3 ans.

- il existe de grands écarts dans l'âge d'acquisition du vocabulaire.

- la compréhension passive précède toujours l'expression active.

- vers 18 mois: combinaison de deux mots, phrases et apparition de la négation.

* le langage:

- après 3 ans.

- vers 3 ans, acquisition du "je".

ASPECTS PATHOLOGIQUES :

Troubles de l'articulation :

Les troubles de l'articulation sont une déformation phonétique portant le plus souvent sur les consonnes.

On distingue:

- le zozotement, zézaiement ou sigmatisme interdental.

- le chuintement ou sigmatisme latéral.

Retard dans l'acquisition de la parole :

Les divers phonèmes du mot ne peuvent être reproduits.

Pathologique après 5 ans, les mécanismes causant ce retard sont:

- la confusion ou l'omission de phonèmes.

- la simplification des mots.

Dysphasies :

C'est un défaut de développement du langage sans déficit intellectuel ou auditif ni organisation psychotique.

Par ordre de gravité, on décrit:

* le retard simple du langage:

- on constate un retard à l'apparition de la première phrase.

- l'enfant continue à "parler comme un bébé", avec omissions de mots, erreurs de construction grammaticale.

- la compréhension est généralement préservée.

* le retard de langage.

* l'enfant audimute a plus de 6 ans et n'a pas acquis le langage.

* la surdité verbale congénitale.

Dyslexie :

La dyslexie est une aberration significative de l'acquisition de la lecture en dehors d'une déficience mentale.

Elle s'accompagne fréquemment de difficultés en orthographe (dyslexie-dysorthographie), et est souvent précédée de troubles de la parole ou du langage.

Bégaiement :

Le bégaiement est caractérisé par des répétitions ou des prolongations fréquentes de sons, de syllabes ou de mots perturbant le débit élocutoire et la "fluence verbale".

Il est plus fréquent chez les garçons.

On distingue:

- le bégaiement tonique: blocage de l'émission du son.

- le bégaiement clonique: répétition d'une syllabe.

Il apparaît habituellement entre 3 et 5 ans.

Mutisme :

Le mutisme est l'absence de langage chez un enfant ayant antérieurement parlé, en dehors de toute aphasie.

Intelligence :

Le développement des fonctions cognitives de l'enfant et de son "intelligence" (c'est-à-dire l'ensemble des fonctions: cognitives, langage, motricité et capacités sociales de l'enfant) est très lié à son développement affectif.

Ainsi, d'importantes perturbations affectives peuvent s'accompagner à la longue de graves troubles cognitifs.

TESTS D'ÉVALUATION :

Les fonctions cognitives sont évaluées par des tests psychométriques. Ils sont dits:

- "préverbaux", lorsque le langage de l'enfant est insuffisant.

- puis "verbaux", dans la seconde enfance, utilisant largement le langage.

* Les tests préverbaux (test de Brunet-Lézine par exemple) permettent d'attribuer un quotient de développement.

- Ainsi, chez l'enfant en bas âge, on n'évalue pas un niveau intellectuel mais un niveau global psychomoteur, qui tient compte de toutes les acquisitions.

- On évalue un quotient de développement:

QD= (âge de développement: âge réel) x 100.

* Les tests verbaux (tests de Binet-Simon) permettent de définir un quotient intellectuel:

QI= (âge mental: âge réel) x 100.

RETARD MENTAL :

On appelle retard mental un arrêt ou un développement incomplet du fonctionnement mental.

On distingue:

- l'arriération profonde: QI inférieur à 30.

- la débilité profonde: QI de 30 à 50.

- la débilité moyenne: QI de 50 à 70.

- la débilité légère: QI de 70 à 80.

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