Le rachitisme carentiel, maladie
de l'organisme en croissance rapide, est caractérisé par un
défaut de maturation de la matrice protéique de l'os liée à une
carence en vitamine D. Sa prévention est, efficacement et
simplement, assurée par une supplémentation orale quotidienne de
vitamine D durant les 2 premières années de vie et par un apport
adapté en calcium et en phosphore.
PHYSIOPATHOLOGIE :
Besoins et sources de vitamine D :
Les besoins en vitamine D sont estimés inférieurs à 400UI/j chez
le nourrisson: 40 à 80UI/kg.
Les sources en vitamine D sont de deux ordres :
* exogène alimentaire sous forme de vitamine D3: cholécalciférol
(d'origine animale quasi exclusive) et de vitamine D2:
ergocalciférol (d'origine végétale).
- cet apport est insuffisant car les éléments naturels ne
contiennent que très peu de vitamine D, en dehors de certains
poissons et du jaune d'œuf.
- le lait maternel contient moins de 40UI/l de vitamine D et le
lait de vache moins de 20UI/l.
* endogène par photosynthèse cutanée à partir du
7-déhydrocholestérol, dérivé déhydrogéné du cholestérol
d'origine hépatique, sous l'action du rayonnement ultraviolet.
Cette source de vitamine D est prédominante.
La vitamine D est liposoluble, l'absorption s'effectue dans
l'intestin grêle en présence de sels biliaires et de lipase.
La vitamine D est transportée dans le sang par une
alpha-globuline, la vitamine D "binding protein" ou DBP.
Métabolisme de la vitamine D :
Pour être active, la vitamine D doit subir plusieurs
transformations.
* Au niveau hépatique, une première hydroxylation
transforme la vitamine D en 25-OH-D ou calcidiol sous l'action
d'une 25 hydroxylase microsomiale.
- La 25-OH-D est le principal métabolite circulant de la
vitamine D et son taux plasmatique est un bon reflet du degré de
déplétion ou de réplétion en vitamine D.
- Sa concentration plasmatique (entre 10 et 30ng/ml) varie avec
l'ensoleillement et remonte lentement dans le rachitisme après
apport vitaminique.
* Au niveau rénal, une seconde hydroxylation en position 1-alpha
aboutit à la formation de deux métabolites principaux: la 1-25
(OH)2D et la 24-25 (OH)2D.
- La 1-25 (OH)2D ou calcitriol est la forme active de la
vitamine D pouvant être assimilée à une hormone en raison
de la régulation de sa synthèse et de son taux plasmatique.
- La 1-alpha-hydroxylase est une enzyme mitochondriale située
exclusivement dans les cellules du tube coutourné proximal,
régulée essentiellement par la PTH dont l'augmentation stimule
la synthèse de 1-alpha 25 (OH)2D alors que la diminution
l'inhibe. Son dosage n'est pas effectué en routine.
- Quant à la 24-25 (OH)2D, sa synthèse est sous la dépendance
d'une autre enzyme mitochondriale tubulaire rénale.
Rôle physiologique de la vitamine D :
Le calcitriol agit à trois niveaux:
* au niveau de l'intestin grêle:
- il augmente l'absorption active du calcium dans le duodénum et
le jéjunum.
- il stimule également l'absorption intestinale du phosphore et
induit la synthèse de la "calcium binding proteine".
* au niveau de l'os :
- il stimule la résorption osseuse qui se traduit par une
libération de calcium et de phosphore de l'os vers le milieu
extra-cellulaire (action en synergie avec la parathormone).
- il est également indispensable à la minéralisation osseuse.
* au niveau du rein, il semble qu'il augmente la réabsorption
tubulaire distale du phosphore et peut-être celle du calcium en
présence de parathormone.
Ces actions concourent donc à augmenter les taux plasmatiques du
phosphore et du calcium.
En outre, le calcitriol pourrait avoir un rôle immunomodulateur.
Rachitisme carentiel :
Les principales anomalies de l'équilibre phosphocalcique
plasmatique témoignent d'une malabsorption intestinale du
calcium et du phosphore due à la carence en vitamine D, et à un
hyperparathyroïdisme secondaire.
Les différents stades :
* Dans les premiers mois de la vie, au stade de rachitisme
précoce, sont associées une carence en vitamine D et une
limitation de la fonction parathyroïdienne:
- la calcémie chute rapidement.
- la phosphorémie est normale.
- les lésions radiologiques discrètes.
* A un stade plus avancé, la réaction parathyroïdienne remonte
la calcémie et s'oppose à la réabsorption tubulaire du
phosphore, qui s'abaisse dans le sang: les signes cliniques et
radiologiques apparaissent.
* Au stade de carence prolongée, la calcémie s'abaisse à nouveau
par épuisement de la réaction parathyroïdienne,
l'hypophosphorémie persiste. La maladie évolue avec des lésions
squelettiques graves.
Etiologies :
* Le rachitisme carentiel relève de deux étiologies:
- insuffisance des apports alimentaires en vitamine D.
- surtout manque d'exposition à la lumière solaire.
* Cela permet d'individualiser les enfants à risque:
- enfants de pays nordiques.
- enfants vivant en zone urbaine avec pollution atmosphérique
importante et issus de milieux défavorisés.
- enfants à peau pigmentée, transplantés dans des régions de
moindre ensoleillement.
- enfants de mère carencée, dont la grossesse se déroule en
hiver.
- enfants prématurés.
- jumeaux.
- enfants de faible poids de naissance.
- enfants recevant des médicaments qui interfèrent avec les
métabolismes ou l'action de la vitamine D: anticonvulsivants
(Gardénal*, Di-Hydan*), corticoïdes.
Diagnostic :
Le rachitisme s'observe avec la plus grande fréquence entre 6 et
18 mois, c'est-à-dire en période de croissance rapide.
SIGNES CLINIQUES :
Signes osseux :
Les signes osseux sont au premier plan, avec notamment le
craniotabès, le chapelet costal et les bourrelets épiphysaires.
Au niveau du crâne et de la tête :
* Craniotabès, caractérisé par un ramollissement des zones
occipitales et pariétales, en dehors des sutures, élastiques à
la pression, donnant la sensation de balle de celluloïde. Le
signe n'a de valeur qu'après le 3e mois; avant, il peut
s'observer chez le nourrisson normal.
* Retard de fermeture des fontanelles, surtout de la fontanelle
antérieure; c'est un signe caractéristique, mais non spécifique,
de rachitisme, qui ne s'apprécie que tardivement (fermeture
normale entre le 12e et le 15e mois).
* Les déformations du crâne sont fréquentes: bombement des
bosses frontales, aplatissement occipital ou pariétal,
asymétries crâniennes.
* Altérations dentaires: il s'agit d'un retard d'apparition
dentaire:
- les dents, quand elles apparaissent, sont peu développées,
fragiles, avec caries précoces.
- l'hypoplasie de l'émail, caractérisée par une coloration mate
et jaunâtre de la dent.
Au niveau du thorax :
Localisation élective des manifestations du rachitisme chez le
nourrisson; il s'associe à:
* un chapelet costal, conséquence de l'hypertrophie de la
jonction chondro-costale antérieure; il est formé de nodosités
au niveau de cette jonction, parfois visibles à jour frisant,
plus souvent simplement palpables en suivant l'axe des côtes de
l'extérieur vers le sternum.
* des déformations thoraciques plus tardives:
- aplatissement antéropostérieur.
- élargissement de la base du thorax.
- projection des fausses côtes.
Au niveau des membres :
* Bourrelets épiphysaires, très caractéristiques, des poignets
et des chevilles, appelés nouures, palpables et rapidement
visibles.
* Déformations des membres, plus tardives, conséquences d'un
rachitisme déjà sévère et surtout méconnu, où le ramollissement
osseux a favorisé l'incurvation des membres inférieurs au moment
de la marche:
- arcature diaphysaire inférieure, aboutissant à des
déformations en parenthèse avec genu varum, plus rarement genu
valgum.
- fermeture de l'angle cervico-fémoral et apparition d'une coxa
vara avec démarche en canard.
Au niveau du rachis et du bassin :
Cyphose dorso-lombaire, conséquence de l'hypotonie musculaire,
voire scoliose dans les formes sévères.
Signes musculo-ligamentaires :
Les signes musculo-ligamentaires comportent une hyperlaxité
ligamentaire et une hypotonie musculaire responsables
principalement:
- d'un retard moteur, intéressant la station assise, la station
debout et la marche.
- d'une distension abdominale avec hernie ombilicale fréquente.
- d'une attitude cyphotique à la station assise.
- d'une diminution de l'efficacité ventilatoire chez le jeune
nourrisson, où l'hypotonie associée à des déformations
thoraciques est parfois responsable de broncho-pneumopathies
graves.
Signes liés à l'hypocalcémie :
Ces signes sont parfois révélateurs de:
- convulsions avec, rarement, séquelles neurologiques chez le
nourrisson.
- laryngospasme parfois à l'origine de mort subite.
- tétanie qui se voit essentiellement chez l'enfant plus grand.
- très rarement myocardiopathie hypocalcénique.
Autres signes liés à d'autres carences nutritionnelles
associées :
- Pâleur cutanéo-muqueuse en rapport avec une anémie ferriprive
associée.
- Splénomégalie.
- Hépatomégalie et myélocytose sont exceptionnelles.
Formes cliniques rares :
Des formes cliniques rares méritent d'être connues: le
rachitisme néonatal (rare), et le rachitisme des préadolescents
touchant particulièrement des populations imigrées et urbaines
dont l'apport en calcium est souvent déficient.
SIGNES RADIOLOGIQUES :
Les signes radiologiques du rachitisme sont précoces et
présents, même à un stade où les signes cliniques sont rares ou
absents.
* Ils traduisent des modifications anatomiques:
- hypertrophie des zones cartilagineuses.
- minéralisation insuffisante et irrégulière.
- déformation osseuse.
* ils s'observent d'abord au niveau des épiphyses "fertiles".
Os longs :
* Les signes les plus précoces sont visibles au niveau des
métaphyses : une radiographie du poignet est nécessaire:
- élargissement transversal de la métaphyse.
- concavité de la ligne métaphysaire et apparition de spicules
latéraux donnant l'aspect dit "en toit de pagode".
- aspect flou, dentelé en peigne, de la ligne métaphysaire, ou
simple irrégularité dans les formes discrètes.
- élargissement de l'espace métaphyso-épiphysaire.
- retard d'apparition des points d'ossification, qui sont flous
et irréguliers. Ces anomalies sont particulièrement nettes sur
les clichés de poignet, de face.
* Les modifications des diaphyses n'apparaissent nettement que
dans les formes sévères:
- déminéralisation osseuse avec trabéculation plus lâche, dans
les formes débutantes.
- dédoublement périosté chez le nourrisson de 2 à 4 mois.
- chez l'enfant plus âgé, image variable: corticale amincie ou
diaphyse épaissie par un manchon lamellaire sous-périosté.
- déformation diaphysaire, surtout au niveau des membres
inférieurs: l'incurvation à concavité interne aboutissant à une
coxa vara en genu valgum ou varum.
- dans les formes sévères et compliquées: pseudo-fractures;
fractures vraies plus rares.
Thorax :
* L'élargissement des jonctions chondro-costales donne une image
de "bouchon de champagne".
* Une déminéralisation des côtes, des fractures des cals
exubérants sont retrouvés dans les formes graves.
* Il existe parfois un aspect réticulé des régions périhilaires
ainsi que des troubles de la ventilation, constituant le "poumon
rachitique".
Crâne :
* Amincissement de la voûte crânienne dans la majorité des cas.
* Parfois épaississement des zones frontales et occipitales
après l'âge de 2 ans.
Rachis :
* Aspect en double contour des corps vertébraux, surtout
visibles sur les clichés de profil.
* La scoliose est rare.
Bassin :
Fermeture de l'angle cervico-diaphysaire.
SIGNES BIOLOGIQUES :
Variations de la calcémie et de la phosphorémie :
Habituellement la calcémie est normale avec une
hypophosphorémie, mais suivant le degré d'évolution de la
maladie, on distingue les trois stades de Fraser:
* stade I, début de la carence, tableau fréquent avant l'âge de
6 mois:
- hypocalcémie.
- phosphorémie normale.
- absence de modification de la réabsorption tubulaire de
phosphore.
* stade II, aggravation de la carence où la réaction
d'hyperparathyroïdie devient efficace:
- normocalcémie.
- hypophosphorémie.
- hypocalciurie par augmentation de la réabsorption tubulaire de
calcium.
* stade III, carence prolongée et sévère où l'hyperparathyroïdie
secondaire ne suffit plus à maintenir la calcémie normale:
- hypocalcémie.
- hypophosphorémie.
- hypocalciurie.
* L'augmentation des phosphatases alcalines est quasi constante.
Signes hématologiques associés :
Des signes hématologiques associés peuvent être observés:
* anémie hypochrome hyposidérémique par carence associée en fer.
* plus rarement sont observés:
- hyperleucocytose.
- myélocytose.
- érythroblastose avec moelle osseuse hypoplasique.
- cliniquement une splénomégalie et une hépatomégalie.
Autres anomalies :
On note en outre d'autres anomalies (non nécessaires au
diagnostic ou à la prise en charge thérapeutique) et induites
par l'hyperparathyroïdie:
- acidose hyperchlorémique.
- magnésémie souvent basse, dans les formes sévères.
- citratémie et citraturie abaissées.
- hyperaminoacidurie.
- augmentation de l'excrétion urinaire d'AMP-cyclique.
- glycosurie, exceptionnellement.
Dosages hormonaux :
Les dosages hormonaux des métabolites de la vitamine D et de la
PTH, non réalisés de façon systématique, montrent:
* un abaissement constant du taux de 25-OH-D, dans le rachitisme
carentiel, dosage plus intéressant que le taux de 1-25 (OH)2D
réservé à quelques laboratoires (le seuil minimal considéré
comme normal de 25-OH-D est de 10 à 20ng/ml).
* une augmentation du taux plasmatique de PTH dans les formes
aux stades II et III, alors que le taux est normal ou peu élevé
au stade I.
Diagnostic différentiel :
Le rachitisme carentiel est un diagnostic facile; néanmoins et
selon l'âge du nourrisson, l'anamnèse, la clinique et la
biologie conduisent à discuter dans de rares cas d'autres
diagnostics.
AU STADE PRÉCOCE :
Au stade précoce de la carence en vitamine D, il s'agit, le plus
souvent, d'un nourrisson de 3 à 6 mois, présentant des signes
neuro-musculaires en rapport avec une hypocalcémie.
Il faut reconnaître:
* une hypoparathyroïdie, très rare.
* un rachitisme pseudo-carentiel.
* une hypomagnésémie idiopathique.
* des insuffisances rénales précoces, en rapport avec:
- une hypoplasie rénale.
- une polykystose rénale.
- une uropathie malformative.
- une néphropathie congénitale.
AU STADE DE CARENCE PROLONGEE :
Au stade de carence prolongée, le diagnostic de rachitisme est
évident et on élimine les rachitismes vitaminorésistants,
définis par deux critères:
- l'absence d'efficacité thérapeutique des doses de vitamine D
actives dans le rachitisme essentiel.
- la survenue de rechute à l'arrêt du traitement vitaminique à
fortes doses.
Les causes de rachitisme vitaminorésistant (RVR) sont les
suivantes:
* troubles de l'absorption de la vitamine D:
- maladie cœliaque.
- mucoviscidose.
- cholestase prolongée; atrésie des voies biliaires.
* troubles du métabolisme de la vitamine D:
- rachitisme héréditaire pseudo-carentiel, ou type Prader type
I, maladie héréditaire autosomatique récessive, liée à un
trouble de la 1-alpha 25 (OH)2D3 hydroxylase et Prader type II
par résistance des tissus cibles à la 1-25 (OH)2D.
- insuffisance rénale chronique avec déficit en 1-hydroxylase.
- traitement anticonvulsivant par phénobarbital (Gardénal*) ou
phénytoïne (Di-Hydan*).
- traitement par kétoconazole.
* troubles du métabolisme du phosphore:
- le rachitisme hypophosphatémique familial, lié au chromosome
X, apparaît vers 1 an, aboutit à un retard de croissance et à un
rachitisme sévère avec déformations osseuses. Le phosphore
sanguin est très abaissé, la calcémie, toujours normale; il
n'existe pas de carence en vitamine D.
- carence en phosphore: exceptionnelle avec régime normal, chez
des enfants soumis à une nutrition parentérale exclusive pauvre
en phosphore.
- des prématurés de petit poids de naissance, alimentés
exclusivement au lait maternel dont le contenu en phosphore est
insuffisant.
- après emploi de chélateurs de phosphore type hydroxyde
d'alumine.
* tubulopathies:
- acidose rénale primitive.
- le syndrome de de Toni-Debré-Fanconi par anomalie du tubule
proximal, qui se caractérise par une polyurie, un diabète
phophoré, une acidose rénale, avec hypokaliémie, glycosurie et
hyperaminoacidurie; il faudra en chercher la cause.
Traitement :
TRAITEMENT CURATIF :
Le traitement curatif repose sur la prescription de vitamine D,
et si nécessaire de calcium.
Vitaminothérapie :
Une dose de 80000 à 200000UI de vitamine D suffit à guérir un
rachitisme, quelle que soit la sévérité de la carence. Il s'agit
d'un traitement par voie orale.
* Produits disponibles à utiliser:
- vitamine D2: Stérogyl*400UI par goutte, Uvestérol*1 dose n° 1
= 0,67ml = 1000UI, Zyma-D2 gouttes*300UI par goutte.
- vitamine D3: Uvédose*100000UI par ampoule.
* Modalité d'administration: il faut s'assurer que le régime
alimentaire apporte 500 à 700mg de Ca2+ par jour et proposer:
- de préférence: 2000 à 5000UI/j, pendant 6 à 8 semaines,
méthode qui semble la plus physiologique, mais nécessite la
prise effective du produit pendant toute cette période.
- à défaut une dose de charge unique de 200000UI per os, après
correction de l'hypocalcémie, dans les seuls cas où la
surveillance du traitement ne peut être assurée.
- puis relais par un traitement préventif habituel.
Supplémentation en calcium :
Une supplémentation en calcium est indispensable en cas
d'hypocalcémie (calcémie<80mg/l ou 2mmol/l).
* perfusion intraveineuse, pendant les 48 premières heures,
selon la profondeur de l'hypocalcémie, de 500 à 1600mg de
calcium-métal/m2/24h, sous forme de gluconate de calcium dans
une solution glucosée ou salée isotonique (1g de gluconate de
calcium: 90mg de calcium-élément).
* puis calcium par voie orale, pendant 10 jours, à la dose de
500mg à 1g/24h.
Évolution sous traitement :
* Sous l'effet du traitement la calcémie et le 25-OH-D se
normalisent en quelques jours, la phosphorémie en 5 à 15
jours, les phosphatases alcalines en 6 à 8 semaines.
* Au niveau osseux:
- les premiers signes de guérison s'observent en 2 à 4 semaines
après le début du traitement sous forme de dépôts linéaires au
niveau des lignes métaphysaires.
- la normalisation des métaphyses et des épiphyses peut prendre
plusieurs mois.
- les déformations majeures des os longs se corrigent encore
plus lentement et ne nécessitent qu'exceptionnellement un
traitement orthopédique.
TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE :
Le traitement prophylactique repose sur la supplémentation
en vitamine D:
- débutée dès les premiers jours de la vie.
- et poursuivie de façon continue jusqu'à 18 mois.
- intéressant aussi les enfants allaités par leur mère.
* Prophylaxie chez la femme enceinte:
- dose unique de 200000UI, soit 5mg au 7e mois de grossesse,
particulièrement quand la grossesse se termine pendant l'hiver.
- ou 1000UI/j pendant le dernier trimestre.
* Dose quotidienne totale de 800 à 1000UI/j, sous forme de
Zyma-D2* gouttes ou de Stérogyl* ou d'Uvestérol*, directement
dans la bouche et non dans le biberon, chez l'enfant bénéficiant
d'une surveillance régulière. Cette prophylaxie peut être
poursuivie jusqu'à 5 ans pendant les mois d'hiver.
* La supplémentation des aliments diététiques en vitamine D est
autorisée depuis 1992 soit 28 à 70UI/ 100ml pour les laits 1er
âge, soit 28 à 84UI/100ml pour les laits 2e âge/ Les apports
ainsi réalisés pour une alimentation "moyenne" sont de l'ordre:
- 200 à 504UI pour un nourrisson, au lait premier âge (6 x
120ml/j).
- 140 à 420UI pour un nourrisson au lait deuxième âge (500ml/j).
- mais ne couvrent pas les besoins quotidiens, justifiant le
maintien d'une supplémentation médicamenteuse de 400 à 800UI/j.
* Dose de charge de 80000 à 200000UI, tous les 6 mois jusqu'à 18
mois, chez les enfants ne bénéficiant que d'une surveillance
épisodique ou si l'on doute de la participation familiale.
- Ces doses doivent impérativement être consignées dans le
carnet de santé de l'enfant.
- Mais il faut proscrire les doses de charge de 600000UI (15mg),
sources d'hypervitaminoses D prolongées avec hypercalciurie.
* Des doses plus importantes (2000UI/j) sont recommandées chez:
- les prématurés et enfants de petit poids de naissance.
- les enfants à peau peu pigmentée.
- les enfants prenant un traitement antiépileptique au long
cours par phénobarbital (Gardénal*) ou phénytoïne (Di-Hydan*).
- les enfants soumis à une corticothérapie prolongée à forte
dose.
* Il est également important de donner une supplémentation aux
préadolescents et adolescents en période hivernale avec des
doses annuelles de 100000 à 200000UI.
