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Pédiatrie
Torsion du cordon spermatique
Cours de pédiatrie
 
La torsion du cordon spermatique (appelée à tort torsion du testicule) est la plus grande urgence urologique qui soit. Si elle ne met pas en jeu le pronostic vital du patient, elle compromet la vitalité du testicule. Non traitée, elle conduit rapidement à la perte du testicule par ischémie aiguë. La torsion du cordon spermatique touche surtout les enfants et les adolescents, mais elle peut s'observer à tout âge (nouveau-né, adulte). Tout syndrome scrotal aigu chez l'enfant ou chez l'adolescent est une torsion du cordon spermatique jusqu'à preuve du contraire.
 

PHYSIOPATHOLOGIE :

Deux formes de torsion :

Il existe deux formes de torsion dont le mécanisme physiopathologique est différent.

* La torsion intravaginale est la forme la plus fréquente chez l'enfant et l'adolescent. Elle est favorisée par une anomalie de la vaginale fixée très haut sur le cordon :

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- la vaginale enveloppe alors exagérément le testicule et son hile, favorisant la création d'un "battant de cloche".

- le testicule peut alors pivoter sur son axe à l'intérieur de la vaginale, entraînant la formation d'un ou plusieurs tours de spires du cordon.

* La torsion supravaginale est la forme existant chez le nouveau-né. C'est l'ensemble testicule et vaginale, non fixé par le gubernaculum testis au fond de la bourse, qui pivote sur son axe, réalisant un ou plusieurs tours de spires au-dessus de la vaginale.

En général, le sens de la torsion se fait vers le raphé médian, c'est-à-dire dans le sens des aiguilles d'une montre pour le testicule droit et dans le sens antihoraire pour le testicule gauche.

Ischémie aiguë du testicule :

Quel que soit le mécanisme de la torsion, celle-ci aboutit à une ischémie aiguë du testicule :

* il existe une interruption de la vascularisation artérielle et veineuse, entraînant une ischémie totale du testicule et une stase veineuse responsable d'un œdème du testicule et du cordon jusqu'aux spires de torsion.

* les lésions anoxiques sont présentes dès la 4e heure d'ischémie avec arrêt de la spermatogenèse, nécrose des tubes séminifères puis destruction des cellules de Leydig puis des cellules de Sertoli:

- les tubes séminifères se nécrosent plus rapidement que les cellules interstitielles, conservant ainsi plus longtemps la fonction endocrine du testicule.

- à terme, c'est la nécrose du testicule.

Clinique :

SIGNES FONCTIONNELS :

La douleur testiculaire :

* c'est une douleur aiguë, d'installation brutale, qui survient volontiers la nuit:

- cette douleur est unilatérale et peut s'estomper assez rapidement ce qui risque d'être faussement rassurant.

- il existe des irradiations le long du canal inguinal et dans la fosse iliaque.

- la douleur peut se résumer à ces irradiations et être trompeuse.

- l'heure de début des douleurs doit être notée.

- cette douleur peut s'accompagner de nausées et de vomissements réactionnels.

- à l'interrogatoire du patient ou des parents, on peut retrouver la notion d'antécédents d'épisodes douloureux testiculaires identiques, intermittents et spontanément régressifs. Ces épisodes correspondent à des torsions incomplètes et renforcent encore le diagnostic.

* Il n'y a aucun signe urinaire (pollakiurie, brûlures mictionnelles, pus au méat urétral) et pas de parotidite récente (orchite ourlienne).

* Il n'y a pas non plus de notion de traumatisme récent.

EXAMEN CLINIQUE :

* L'état général du malade est bon.

* La température est normale ou légèrement augmentée (inférieure à 38°C).

* L'examen des testicules doit toujours être comparatif, en commençant par le côté sain:

- le testicule est extrêmement douloureux, quasi inexaminable, tuméfié et rétracté vers l'anneau inguinal.

- signe de Gouverneur: la douleur n'est pas soulagée par le soulèvement de la bourse (contrairement à l'épididymite).

- signe de Prehn: ascension, rétraction et horizontalisation du testicule.

- rapidement, la bourse devient inflammatoire, rouge, augmentée de volume, chaude et extrêmement douloureuse. L'examen de la bourse devient alors très difficile.

- l'examen du testicule controlatéral peut trouver une disposition anatomique particulière qui a pu favoriser la torsion. Le testicule, chez un enfant examiné debout, est horizontalisé par allongement du cordon et implantation haute de la vaginale sur celui-ci (cette anomalie est toujours bilatérale, comme en témoigne l'examen en dehors de l'épisode de torsion).

* Les orifices herniaires sont libres.

* Au toucher rectal, la prostate est souple et indolore.

* Les urines sont limpides.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

* Bilan préopératoire classique sans perdre de temps.

* Divers examens complémentaires ont été proposés pour le diagnostic. Ceci est aberrant, dénué d'intérêt et source de perte d'un temps précieux.

ÉVOLUTION :

Les heures comptent. En l'absence d'intervention le testicule se nécrose.

* L'examen montre alors une masse dure, peu douloureuse et parfois augmentée de volume. L'évolution se fait alors soit vers la fonte purulente et la fistulisation cutanée, soit vers l'atrophie progressive du testicule.

* Dans les 6 premières heures, on a toutes les chances de conserver la fonction testiculaire exocrine et endocrine.

* Entre 6 et 12 heures, les chances de conserver une fonction exocrine tombent à 50%.

* Après 12 heures, les chances de récupérer une fonction exocrine sont nulles et la fonction endocrine sera diminuée.

* Au-delà de 24 heures, la vitalité du testicule est définitivement compromise.

FORMES PARTICULIERES :

* Torsion prénatale ou in utero:

- il s'agit d'une torsion existant dès la naissance.

- de siège supravaginal, elle se présente comme un scrotum œdématié et bleuté. Il existe une masse dure indolore correspondant au testicule nécrosé.

* Torsion néonatale vraie:

- elle survient dans les 15 premiers jours de vie.

- il existe une masse scrotale non transilluminable justifiant une exploration en urgence.

* Torsion sur testicule ectopique:

- le diagnostic est clinique devant l'apparition brutale d'une douleur inguinale ou abdominale associée à une bourse homolatérale vide.

- la palpation peut retrouver une masse douloureuse inguinale ou iliaque.

- la palpation d'une douleur dans la fosse iliaque droite peut en imposer pour une appendicite si l'on a omis de palper la bourse.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

* Orchi-épididymite: rare chez l'enfant.

* Orchite ourlienne: rare avant la puberté. Elle s'intègre dans un tableau de parotidite ourlienne.

* Torsion d'hydatide:

- la douleur, d'apparition brutale, est moins intense et localisée au pôle supérieur du testicule.

- la palpation met en évidence une tuméfaction très douloureuse au pôle supérieur du testicule.

- les signes cutanés sont atténués.

- au moindre doute diagnostique avec une torsion du cordon spermatique, l'intervention chirurgicale s'impose.

* Tumeur du testicule en poussée simulant une torsion du cordon: en cas de doute, une exploration inguinale s'impose pour éviter toute dissémination scrotale qui imposerait l'hémiscrotectomie.

* Appendicite: testicule ectopique droit.

Traitement :

La torsion du cordon spermatique est une urgence chirurgicale.

En cas de doute diagnostique, il ne faut pas hésiter à explorer chirurgicalement le testicule douloureux; en effet, il vaut mieux ouvrir inutilement un scrotum que de laisser évoluer une torsion du cordon vers la nécrose ("Une scrototomie blanche vaut mieux qu'un testicule noir").

DEBISTOURNAGE :

* En cas de torsion récente (avant l'apparition de la réaction œdémateuse), une fois le diagnostic posé, on peut essayer, après avoir soulagé le patient, de détordre manuellement le cordon tordu.

* Quel que soit le résultat de cette manœuvre, il ne faut pas différer l'intervention chirurgicale qui reste une urgence.

* La détorsion se fait par un mouvement inverse de celui de la torsion, c'est-à-dire dans le sens antihoraire à droite et horaire à gauche.

* La réussite de la manœuvre se traduit par la cessation immédiate de la douleur et la remise en place du testicule. Cette réussite ne dispense pas de l'intervention chirurgicale en urgence.

INTERVENTION CHIRURGICALE :

L'intervention chirurgicale est une urgence.

* Il faut informer les parents, leur faire signer l'autorisation d'opérer et de réaliser une orchidectomie si nécessaire. La même information est nécessaire pour l'adulte.

* On réalise une exploration par voie scrotale :

- il faut détordre le cordon, noter le nombre de tours de spires et vérifier la vitalité du testicule après, éventuellement, infiltration de sérum chaud ou de Xylocaïne* dans le cordon.

- après avoir vérifié la vitalité du testicule, on réalise la fixation de celui-ci au raphé médian (orchidopexie) à l'aide de deux points de fils non résorbables. On profite de l'intervention pour exciser l'hydatide sessile.

- si le testicule est nécrosé, il sera réalisé une orchidectomie.

* Le testicule controlatéral est habituellement fixé dans le même temps opératoire, ou ultérieurement pour certains, afin d'éviter une torsion controlatérale. Ce temps opératoire est indispensable.

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