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Dermatologie
Peau noire (Suite)
Cours de dermatologie
 

 

Aspects particuliers des dermatoses cosmopolites de même prévalence :

A - ACNÉ :

L’acné, dont la prévalence augmente, se pigmente surtout lorsqu’elle est inflammatoire et excoriée.

L’acné microkystique est favorisée par l’utilisation de topiques traditionnels gras notamment capillaires (pomade acne).

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La conduite thérapeutique est la même avec néanmoins une tolérance moins bonne des divers topiques ; la possibilité d’hypochromie et d’irritation des kératolytiques doit faire préférer les crèmes faiblement dosées et l’application discontinue initialement (1 jour sur 3).

Une lèpre micronodulaire lépromateuse peut simuler une acné.

Les formes sévères d’acné s’observent rarement ; l’hidrosadénite suppurée ou le kyste sacrococcygien, affections volontiers associées chez le sujet blanc dans le cadre de l’acné dite tétrade, se rencontrent assez couramment chez l’individu noir mais plutôt de façon isolée.

Le syndrome facial Afro-Caribbean childhood eruption (FACE) comporte des micropapules faciales volontiers hypopigmentées et périorificielles, correspondant histologiquement à des infiltrats périfolliculaires parfois granulomateux, guérissant spontanément ou après antibiothérapie locale ou générale (macrolides).

Les diagnostics différentiels sont nombreux (dermatite périorale aux corticoïdes, acné microkystique, miliaire, eczéma folliculaire, sarcoïdose, rosacée et lupus miliaris disseminatus faciei) et l’étiologie reste mystérieuse.

La rosacée est peu décrite chez le sujet noir peutêtre en raison de la faible visibilité des formes érythémateuses ou télangiectasiques.

B - LICHEN(S) :

Le lichen plan serait un peu plus fréquent proportionnellement chez le sujet noir africain, peut-être en raison de la plus forte prévalence des hépatites virales.

Mais il est parfois confondu avec la lichénification d’autres dermatoses, qui est, elle, particulièrement fréquente. Le diagnostic n’est pas toujours facile car la coloration violine ou pourpre et même le réseau de Wickham ne sont pas toujours bien visibles.

Les papules qui se disposent volontiers de façon annulaire (à distinguer des syphilides « élégantes ») et qui sont très prurigineuses, sont constamment hyperpigmentées (de couleur foncée, gris ardoisé ou violet-marron).

Les formes hyperplasiques parfois quasi chéloïdiennes ou kératosiques sont favorisées par le grattage, du fait d’un fréquent phénomène de Koebner ; le risque de cancérisation existe.

L’atteinte de la muqueuse jugale en réseau ou des ongles est moins fréquente.

Les formes bulleuses sont parfois difficiles à distinguer d’un lupus ou d’une pemphigoïde d’autant plus que l’association est possible.

La localisation muqueuse (labiale, périanale, génitale) est volontiers érosive, de diagnostic différentiel difficile avec le lichen scléroatrophique des muqueuses où se rajoute l’atrophie qui s’associe à la fois à des zones d’hypochromie nacrée et d’hyperpigmentation.

Il faut bien entendu éliminer une maladie sexuellement transmissible et notamment un herpès muqueux chronique.

Le lichen nitidus sur peau noire n’a pas de particularité hormis la diffusion habituelle et la difficulté de le distinguer parfois des eczémas folliculaires et de l’hypertrophie des follicules sur peau noire en « chair de poule ».

Le lichen plan actinique (lichen planus tropicus) est surtout décrit dans la population maghrébine, s’observe plutôt chez l’adolescent durant l’été, prédomine au visage et se traduit typiquement par un placard annulaire brun d’histologie lichénoïde.

C - DERMITE SÉBORRHÉIQUE :

La dermite séborrhéique de l’adulte noir concerne les topographies classiques (plis nasogéniens ou « d’amertume », moustache, glabelle et sourcils, lisière du cuir chevelu, conduits auditifs externes…) avec peut-être une plus faible atteinte médiosternale ou alors volontiers associée à un pityriasis versicolor profus.

Les fines squames et l’inflammation sont peu visibles, le prurit ou plutôt le caractère cuisant des lésions est variable et c’est l’hypochromie rapide qui est caractéristique.

La dermite séborrhéique constituerait un facteur prédictif positif fort d’infection par le VIH en Afrique subsaharienne au même titre que le prurigo sévère chronique, le zona multimétamérique (avec parfois déficit moteur notamment au niveau d’un membre) ou encore la maladie de Kaposi muqueuse ou cutanée proximale, avec adénopathie et lymphoedème sur un membre.

L’efficacité du kétoconazole topique monodose est parfois incomplète, nécessitant une ou plusieurs nouvelles cures systématiques ou bien un traitement systémique.

La dermite séborrhéique de l’enfant comporte également une hypochromie importante (parfois iatrogène) durable bien que spontanément régressive.

L’atteinte bipolaire (siège et face) est fréquente.

D - PITYRIASIS VERSICOLOR :

Le pityriasis versicolor est plus polymorphe et certainement plus profus sur peau noire avec une confluence fréquente des lésions à type de macules très finement squameuses (signe du copeau) parfois hyperpigmentées, plus souvent d’emblée hypochromes donnant volontiers un aspect fripé à la peau.

La localisation périfolliculaire généralement thoracique est plus micropapuleuse.

L’évolution hypochromique est quasi constante, persiste longtemps a fortiori du fait de fréquentes récidives ou de l’application intempestive de dermocorticoïdes, pouvant être confondue de ce fait avec la dyschromie créole.

La fluorescence jaune verdâtre ou orangée n’est bien visible qu’au début de l’infection, ensuite on ne perçoit plus qu’une fluorescence punctiforme.

Le scotch-test avec visualisation des spores et des filaments courts de Pityrosporum ovale (ou Malassezia furfur) est l’examen de confirmation. L’atteinte cervicofaciale parfois isolée n’est pas rare sur peau noire et la distinction avec la dermite séborrhéique « classique » a peu d’intérêt puisque la thérapeutique est la même (kétoconazole gel monodose ou en cas de résistance per os 200 à 400 mg/j/10 j avec surveillance des transaminases).

E - PITYRIASIS ROSÉ DE GIBERT :

Le polymorphisme et la profusion des lésions du pityriasis rosé de Gibert classiquement décrits sur peau noire sont probablement dus à la meilleure visibilité des éléments de petite taille qui apparaissent grisâtres et finement squameux et laissent ensuite des macules dyschromiques plus volontiers hypochromes et parfois à type de peau fripée.

Le prurit est inconstant, volontiers favorisé par l’application injustifiée d’antifongique.

Les formes papulovésiculeuses probablement eczématisées bénéficient de l’utilisation de dermocorticoïdes et d’antihistaminiques malgré l’origine probablement virale de cette dermatose (human herpes virus [HHV]-6 ou 7).

F - ECZÉMA/DERMATITE ATOPIQUE :

L’eczéma conserve les mêmes particularités que sur peau blanche avec une multitude de formes cliniques (eczémas aigu vésiculeux suintant, oedémateux, micropapuleux, folliculaire, squamocroûteux, nummulaire, dysidrosique crétacé, nodulaire à type de prurigo...), un prurit constant et des étiologies nombreuses (contact, endogène…).

On retrouve les sites préférentiels de l’atopie (creux poplités, plis des coudes).

Les troubles de pigmentation sont systématiques plutôt hyperchromie en phase active et hypochromie séquellaire.

La lichénification est aussi plus fréquente surtout du fait de la chronicité des lésions car l’éviction des allergènes (volontiers constitués par les produits d’hygiène, les cosmétiques locaux et les parfums, mais aussi par les plantes médicinales ou bien les topiques modernes utilisés en automédication) et l’accès aux soins sont plus difficiles en milieu tropical.

Mais le rôle des pratiques traditionnelles d’hygiène n’est pas négligeable (savonnage excessif, utilisation de pierre ponce, excoriation avec des végétaux…).

Les photoallergies sont fréquentes.

Les « dartres » ou eczématides achromiantes (pityriasis alba) sont peu ou non prurigineuses, très finement squameuses, non fluorescentes en lumière UV.

L’inquiétude qu’elles suscitent en Afrique ne relève pas tant de leur caractère affichant que de la peur qu’il puisse s’agir d’une lèpre débutante.

De même la perlèche a fortiori unilatérale doit faire évoquer chez l’enfant une tréponématose endémique (béjel) ou chez l’adulte une syphilis.

La scabiose constitue un des principaux diagnostics différentiels de l’eczéma en Afrique d’autant plus qu’ils peuvent se compliquer l’un l’autre.

Les molluscum contagiosum se greffent volontiers sur la peau atopique et peuvent prendre des aspects inquiétants en raison de leur taille et de la fréquente surinfection ; il faut les distinguer des papules ombiliquées de l’histoplasmose à Histoplasma duboisii ou de la cryptococcose à Cryptococcus neoformans. Leur profusion impose une sérologie VIH.

La rançon dyschromique est équivalente que l’on utilise la destruction à l’azote liquide ou bien le shaving au bistouri circulaire ou à la curette ; notre préférence allant à la première méthode après application d’anesthésique en crème.

G - MILIAIRE SUDORALE. MALADIE DE FOX-FORDYCE :

La miliaire comporte plusieurs entités : le facteur causal est l’excès de chaleur et d’hygrométrie qui favorise la rétention sudorale par occlusion acrosyringiale.

La miliaire cristalline s’observe lors de fièvre importante et se traduit par l’éruption aiguë de vésicules superficielles.

La miliaire rouge, fréquente en milieu tropical (« bourbouille », « sudamina »), comporte des papulovésicules érythémateuses prurigineuses et des pustules folliculaires du tronc.

Elle régresse en quelques jours mais lorsqu’elle récidive à plusieurs reprises, elle entraîne une rétention plus profonde et secondairement une hypohidrose puis une hyperhidrose compensatrice en un autre site, c’est la miliaire profonde.

Elles sont parfois difficiles à distinguer de l’hypertrophie physiologique des follicules pilaires du sujet noir, de la variété folliculaire d’eczéma et du lichen nitidus.

On peut en rapprocher la maladie de Fox-Fordyce plus fréquente chez la femme noire, qui se traduit par le développement chronique de papules folliculaires arrondies prurigineuses non confluentes des aisselles, plus rarement du pubis et des aréoles mammaires ; elle correspond à l’obstruction des canaux excréteurs des glandes apocrines par des débris de kératine.

H - NEUROFIBROMATOSE DE RECKLINGHAUSEN :

La neurofibromatose de Recklinghausen est la plus fréquente des phacomatoses et de ce fait est assez souvent rencontrée sur peau noire.

Les nodules de Lish sont moins visibles en raison de la pigmentation irienne alors que les taches café au lait sont bien visualisées.

Les tumeurs royales sont particulièrement impressionnantes.

I - ALBINISME :

L’albinisme oculocutané dans sa variété tyrosinase positive est probablement la génodermatose la plus fréquente en Afrique, certainement la plus visible et la plus facilement diagnostiquée.

Une coloration jaunâtre des cheveux, un iris clair, une photophobie et assez souvent un nystagmus s’associent à la dépigmentation diffuse bien qu’incomplète de la peau, un bronzage léger étant possible.

Des taches pigmentées stellaires correspondant à une activation localisée de la mélanogenèse peuvent apparaître progressivement au niveau des zones photoexposées.

Le risque est évidemment la survenue de carcinomes le plus souvent épidermoïdes, parfois de mélanomes à un âge d’autant plus précoce que le cumul d’exposition solaire est important et que l’albinisme est total (tyrosinase négatif).

J - XERODERMA PIGMENTOSUM :

Plus fréquent sur peau brune (notamment maghrébine), le xeroderma pigmentosum se révèle par l’apparition précoce dès l’enfance d’un état poïkilodermique, de multiples carcinomes cutanés ou muqueux notamment conjonctivaux ou buccaux.

La prévention par la photoprotection totale et permanente dès le plus jeune âge est, comme pour l’albinisme, la seule garantie d’une survie prolongée.

K - CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES :

C’est le plus fréquent des cancers cutanés du sujet noir. Paradoxalement, il survient plus souvent en zones non photoexposées probablement en raison de sa survenue fréquente sur les ulcérations chroniques, notamment des ulcères de jambe, quelle que soit leur cause (phagédénique une fois sur deux, vasculaire, neurotrophique, postbrûlure) à condition que leur ancienneté soit importante (au moins 10 ans en moyenne).

La maladie de Bowen est peu décrite probablement du fait d’une moindre précocité de diagnostic sur peau pigmentée.

Les (semi-) muqueuses (lèvres, verge, vulve…) peuvent aussi être atteintes.

Le risque tumoral est bien entendu nettement majoré lors d’albinisme ou de xeroderma pigmentosum.

L’augmentation de prévalence des carcinomes sur les zones hypo- ou achromiques du lupus cutané chronique ou du vitiligo ne semble pas majorée comparativement au sujet blanc.

À un stade précoce, l’exérèse chirurgicale doit être large ; en raison du haut potentiel métastatique dans la topographie acrale fréquente chez le sujet noir, la radiothérapie complémentaire des aires ganglionnaires de drainage et du site d’exérèse doit être discutée en fonction du type histologique (volontiers de type cuniculatum ou verruqueux moins radiosensible), du degré de différenciation (habituellement élevé), de la présence d’emboles lymphatiques ou d’atteinte périnerveuse, de la profondeur tumorale.

L - MALADIE DE KAPOSI LYMPHOMES :

L’élévation du taux d’incidence des cancers cutanés dans la population noire africaine est principalement due à l’augmentation du nombre de sarcomes de Kaposi dans le cadre de l’épidémie de sida alors qu’elle résulte surtout dans la population blanche vivant sous les tropiques de l’accroissement exponentiel des cas de mélanomes et de carcinomes basocellulaires.

Bien que l’étiologie virale (HHV-8) soit identique, la maladie de Kaposi endémique se rapproche de la maladie de Kaposi méditerranéenne avec une atteinte acrale et nodulaire prédominante et diffère ainsi de la forme liée à l’infection au VIH plus rapidement extensive, oedémateuse, touchant volontiers les muqueuses buccales, conjonctivales et génitales, la face, le tronc et les membres (avec évolution éléphantiasique et présence d’adénopathies).

Le caractère angiomateux n’est pas toujours bien perceptible hormis dans sa localisation buccale ; les lésions apparaissent violacées, maculeuses puis rapidement nodulaires, parfois verruqueuses, végétantes ou ulcérées.

Le lymphoedème accompagne ou précède parfois la maladie de Kaposi.

Les lymphomes notamment de type cutané T épidermotrope seraient plus fréquents dans la population afroaméricaine.

L’érythrodermie du mycosis fongoïde se caractérise par son caractère ardoisé.

Le syndrome de Sézary peut être confondu en zone endémique avec la leucémie/lymphome à virus HTLV1 (adult T cell leukemia/lymphoma) d’évolution plus aiguë, de localisation ganglionnaire initiale avec au frottis sanguin présence de lymphocytes atypiques au noyau folié.

M - SARCOÏDOSE :

La sarcoïdose est nettement plus fréquente (× 10) et de plus mauvais pronostic dans la population noire américaine alors qu’elle est plutôt rare en Afrique noire.

Il est vrai que le diagnostic différentiel avec la tuberculose en cas d’atteinte pulmonaire est difficile et qu’en zone tropicale de forte endémie mycobactérienne, nombre de malades ayant authentiquement une sarcoïdose sont traités par une triple antibiothérapie.

L’imputabilité de mycobactéries (tuberculosis, leprae ou atypiques) dans l’étiopathogénie de la sarcoïdose est d’ailleurs suspectée et de récents protocoles à base de macrolides de nouvelle génération et de fluoroquinolones sont initiés dans cette affection granulomateuse mystérieuse. Cliniquement, la sarcoïdose est très polymorphe.

L’atteinte cutanée s’observe dans près d’un tiers des cas.

Elle se traduit le plus souvent par des papules infiltrées cuivrées ou violacées, disposées préférentiellement sur la face et en regard des articulations, volontiers de façon annulaire, parfois d’évolution hypochromique.

Le caractère lupoïde (grains jaunâtres correspondant aux granulomes) à la vitropression est difficile à voir.

Le signe de Koebner est caractéristique avec une grande fréquence du scar sarcoidosis pouvant parfois être confondu avec des cicatrices chéloïdiennes.

Les atteintes notamment muqueuses d’évolution ulcéreuse doivent être bien connues ainsi que les formes ichtyosiques et érythrodermiques plus exceptionnelles.

Il existe des formes cutanées pouvant simuler une lèpre lépromateuse avec infiltration et madarose et des modes de révélation à type de lymphoedème.

L’érythème noueux est observé assez rarement et contrairement au sujet blanc, l’évolution n’est pas toujours régressive dans le cadre du syndrome de Löfgren.

N - LUPUS SCLÉRODERMIE :

Le caractère affichant du lupus sur peau noire, qu’il soit érythémateux chronique volontiers discoïde ou érythémateux disséminé (plus rare), est lié bien évidemment à la dyschromie majeure des lésions actives ou séquellaires (achromiques généralement au centre, hyperpigmentées en périphérie).

L’érythème en vespertilio peut être trompeur et simuler un chloasma ; le recouvrement de l’arête nasale, le caractère aigu, l’association à des signes généraux et articulaires doivent alerter.

La caractéristique du lupus est de pouvoir observer l’érythème malgré la pigmentation du sujet noir, en raison de l’atrophie cutanée.

Le lupus subaigu se caractérise par une importante hyperchromie volontiers persistante qui se rapproche de l’érythème pigmenté fixe ou de l’érythème polymorphe.

Le lupus bulleux est de diagnostic différentiel difficile avec les précédentes affections mais aussi avec le lichen notamment sur les muqueuses labiales.

Il existe un risque de cancérisation qui demeure faible. Le traitement est complexe car les dermocorticoïdes sont peu efficaces sur les lésions de lupus discoïde et entraînent des dyschromies encore plus marquées ; les antipaludéens de synthèse et la disulone sont souvent contreindiqués en raison d’un déficit en glucose-6-phosphatedéshydrogénase (G6PD) fréquent dans l’ethnie noire.

La sclérodermie n’est pas exceptionnelle sur peau noire et toutes les formes sont décrites ; la dyschromie est assez typique avec une hypochromie mouchetée par préservation des zones folliculaires.

O - DERMATOSES BULLEUSES TOXIDERMIES :

L’impétigo et les toxidermies représentent les principales causes de dermatoses bulleuses.

L’impétigo bulleux s’observe chez l’enfant et se reconnaît à sa lésion élémentaire, la pustule à hypopion.

Il résulte d’une infection à streptocoque ou à staphylocoque et nécessite une antibiothérapie a fortiori en raison du risque de glomérulonéphrite poststreptococcique.

L’érythème pigmenté fixe est fréquent sur peau noire et typique du fait de l’hyperpigmentation nette.

Cette éruption récurrente sur le même site est toujours une toxidermie et apparaît quelques heures à 2 jours après la prise médicamenteuse, le plus souvent à base de barbituriques, de sulfamides, de cyclines ou de phénacétine.

Le paracétamol en raison de sa très large prescription constitue une cause fréquente alors qu’en réalité, cet effet adverse est exceptionnel.

L’hyperpigmentation est généralement précédée d’une plaque érythématoviolacée ou brune, légèrement prurigineuse, parfois cuisante, rarement bulleuse ou vésiculeuse ; il existe assez souvent des lésions multiples.

Les (semi-)muqueuses volontiers génitales peuvent être touchées.

Il n’y pas habituellement de signes généraux et l’évolution est toujours favorable.

L’érythème polymorphe n’a pas de particularité hormis la visualisation moins nette des cocardes et la pigmentation séquellaire.

Le syndrome de Stevens Johnson est plus volontiers médicamenteux et peut évoluer vers un authentique syndrome de Lyell, qui semble relativement fréquent peut-être du fait de l’utilisation plus courante des sulfamides antibiotiques et des barbituriques.

Dans le vaste cadre des dermatoses bulleuses auto-immunes, il semble que les plus fréquentes soient la dermatose àimmunoglobulines (Ig) A linéaire chez l’enfant, la pemphigoïde bulleuse chez le sujet âgé avec des caractéristiques très proches du sujet blanc.

Le pemphigus foliacé est certainement, du fait de son caractère épidémique tropical, plus typique bien qu’il concerne surtout les populations indiennes ou métis sudaméricaines.

Au Mali, une étude retrouve une prédominance de pemphigus superficiel survenant principalement chez des femmes adultes d’environ 40 ans appartenant pour un tiers à une même ethnie, dont l’évolution est particulière avec apparition, dans les formes érythrodermiques, de lésions verruqueuses ; mais sont décrits également des cas de pemphigus vulgaires ou végétants.

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