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Appareil locomoteur
Pathologie de l’articulation sternoclaviculaire
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

L’articulation sternoclaviculaire peut être intéressée par les différents processus pathologiques de l’appareil locomoteur.

Souvent peu décrite dans les traités classiques, cette région, comme l’ensemble de la paroi thoracique antérieure, a retrouvé ses lettres de noblesse à l’occasion de descriptions relativement récentes de nouvelles entités.

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Il peut s’agir de pathologies articulaires, mais également de problèmes osseux de voisinage.

L’examen clinique de cette articulation facilement accessible, et l’examen général, associé à des techniques d’imagerie, permettent habituellement d’orienter la démarche diagnostique.

Rappels anatomiques :

L’articulation sternoclaviculaire est une diarthrose.

Ses surfaces articulaires sont recouvertes chez l’adulte d’un fibrocartilage.

Il existe un disque de fibrocartilage intra-articulaire séparant le plus souvent la cavité articulaire en deux parties.

L’articulation est entourée d’une synoviale et d’une capsule.

Elle est stabilisée par le ligament costoclaviculaire, partant de la partie haute du premier cartilage costal, dirigé obliquement en haut et en dehors, et se fixant à la face inférieure de la portion médiale de la clavicule.

Sémiologie de l’articulation sternoclaviculaire :

A - SIGNES FONCTIONNELS :

Comme pour l’ensemble des pathologies ostéoarticulaires, la douleur est le signe fonctionnel commun aux différentes étiologies de la pathologie de l’articulation sternoclaviculaire.

La douleur siège dans la région sternoclaviculaire, mais elle peut être l’objet d’irradiations vers l’épaule, vers le cou ou vers le sternum, pouvant égarer le diagnostic.

La douleur peut être majorée par les mouvements mobilisant l’articulation sternoclaviculaire et, en particulier, par la mobilisation de l’épaule, lors des mouvements d’antépulsion et d’abduction du bras.

B - SIGNES PHYSIQUES :

L’inspection retrouve habituellement facilement des modifications locales à type de tuméfaction, d’hypertrophie, de saillie de l’extrémité interne de la clavicule. De même, les signes inflammatoires locaux cutanés (érythème) sont rapidement reconnus.

La palpation peut retrouver le caractère rénitent d’un épanchement intra-articulaire ou d’une synovite.

L’interrogatoire, à la recherche d’antécédents pathologiques (notion de rhumatisme inflammatoire chronique, d’entérocolopathie, de dermatose, de porte d’entrée septique éventuelle) du côté dominant, d’habitudes professionnelles, ainsi que l’examen somatique général (syndrome infectieux, psoriasis cutané ou pustulose palmoplantaire, site d’injection intraveineuse de toxicomanie, arthrose digitale…) représentent des éléments d’orientation importants de la démarche diagnostique.

C - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Ils sont représentés essentiellement par l’imagerie : l’articulation sternoclaviculaire est visualisée, mais avec difficulté, sur le cliché thoracique de face ; elle peut permettre la mise en évidence d’une asymétrie de la région.

Les aspects sont précisés actuellement au mieux par la tomodensitométrie, éventuellement associée à des reconstructions tridimensionnelles.

Elle a totalement supplanté la tomographie classique.

La scintigraphie osseuse objective des foyers d’hyperfixation mais n’est pas spécifique.

Elle peut avoir le mérite d’attirer l’attention sur cette topographie dans le cadre de pathologies diffuses.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet d’orienter vers la nature inflammatoire d’une lésion.

Des examens paracliniques biologiques sont surtout utiles pour la recherche d’un syndrome inflammatoire ou d’un syndrome infectieux, complétés par les hémocultures en cas de suspicion d’infection.

Les gestes locaux à type de ponction à l’aiguille devant une tuméfaction locale sont utiles à la recherche d’un agent infectieux et parfois à visée cytologique.

La biopsie locale reste indiquée dans les cas difficiles ne faisant pas leurs preuves et suspects d’infection ou de nature tumorale.

Diagnostic étiologique :

Les grandes pathologies de l’appareil locomoteur peuvent intéresser l’articulation sternoclaviculaire.

La fréquence relative des différentes pathologies est cependant difficile à appréhender car on ne dispose pas de grandes séries et le type de recrutement médical, chirurgical ou d’imagerie introduit un biais dans les publications.

Dans une étude de Ficat et Arlet en 1958, sur 15 malades consultant pour une articulation sternoclaviculaire douloureuse, les auteurs trouvaient une tuberculose, une staphylococcie, une polyarthrite rhumatoïde, six arthroses et deux cas indéterminés.

Inversement, les mêmes auteurs recherchant une anomalie sternoclaviculaire (hypertrophie de l’extrémité claviculaire ou de l’ensemble de l’articulation, sensibilité à la pression, craquement aux mouvements, limitation douloureuse des mouvements) sur un groupe de 200 rhumatisants ont trouvé des anomalies dix fois sur 29 polyarthrites, zéro fois sur 12 spondylarthrites, 21 fois sur 25 polyarthroses et 51 fois sur 134 pathologies diverses.

A - LÉSIONS DYSTROPHIQUES :

Il s’agit de l’ostéochondrose de l’extrémité sternale de la clavicule ou maladie de Friedrich.

Comme les autres ostéochondroses, elle intéresse les sujets jeunes de moins de 25 ans.

Elle s’exprime par un empâtement ou une tuméfaction, le plus souvent unilatéraux, de l’articulation sternoclaviculaire avec des douleurs d’horaire mécanique déclenchées par la mobilisation de l’épaule.

Ailleurs, chez une femme jeune, c’est la disgrâce esthétique qui amène à consulter.

L’examen clinique trouve une tuméfaction sternoclaviculaire avec parfois une subluxation claviculaire.

La biologie est normale. Les modifications de l’imagerie varient selon le stade évolutif et intéressent l’extrémité claviculaire interne.

L’interligne et le sternum sont respectés. Les aspects les plus classiques sont la fragmentation du noyau, l’ossification avec irrégularité de l’épiphyse claviculaire, avec parfois disparition du noyau sternal d’ossification de la clavicule et une déformation en concavité de la surface claviculaire en « fourche ».

L’évolution est le plus souvent favorable ; l’évolution secondaire vers une arthrose précoce est possible.

B - ARTHROSE :

L’articulation sternoclaviculaire est la localisation la plus fréquente de l’arthrose sur la paroi thoracique antérieure.

Une étude histologique, effectuée en 1934 et portant sur 200 autopsies, avait révélé qu’après 50 ans, les articulations sternoclaviculaires présentaient toujours des altérations dégénératives.

L’expression clinique en est, en revanche, moins fréquente. En effet, Ficat et Arlet, sur 25 cas de polyarthrose, trouvent des anomalies radiologiques dans 21 cas, mais l’articulation est spontanément douloureuse dans quatre cas seulement.

C’est donc le plus souvent une déformation à type de saillie de l’extrémité claviculaire interne qui va attirer l’attention.

La pathologie siège le plus souvent à droite, chez la femme de plus de 50 ans, et est volontiers associée à une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Cette saillie est liée à une subluxation antéro-interne de l’extrémité interne de la clavicule, avec possibilité de réduction de cette saillie en décubitus dorsal et surtout lors de la rétropulsion de l’épaule.

L’évolution est plus souvent latente, elle peut être marquée par la possibilité de poussées douloureuses peu inflammatoires et habituellement spontanément régressives.

Cette atteinte est fréquemment associée à d’autres localisations d’arthrose (arthrose rachidienne, nodosités d’Heberden).

Radiologiquement, les remaniements sont volontiers discrets, avec possibilité d’une ostéophytose, d’une altération de la structure osseuse avec possibilité de condensation.

Sur les clichés de face, la subluxation interne est à l’origine d’un aspect d’élargissement en virgule de l’interligne articulaire.

L’évolution est bénigne.

Il convient de rassurer les patients.

Le recours à un traitement antalgique ou anti-inflammatoire non stéroïdien par voie générale est rare, de même que l’indication d’infiltration locale dans des formes rebelles qui sont peu fréquentes.

C - PATHOLOGIES INFECTIEUSES :

L’atteinte sternoclaviculaire représente près de 9 % de l’ensemble des arthrites septiques dans certaines séries.

La présence de cathéter central, les affections débilitantes, la toxicomanie par voie intraveineuse, les altérations préexistantes de l’articulation comme une arthrose sont autant de facteurs de risque reconnus.

Cliniquement, l’arthrite septique sternoclaviculaire débute de façon insidieuse sous forme d’une gêne thoracique antérieure.

Les signes inflammatoires locaux sont possibles, mais souvent tardifs. Biologiquement, on retrouve un syndrome inflammatoire, mais l’hyperleucocytose est fréquemment absente.

Le diagnostic microbiologique est effectué à partir des hémocultures, de la ponction articulaire, voire de la biopsie.

Le germe en cause est fréquemment le staphylocoque doré chez les sujets sans facteur de risque ou lors des étiologies iatrogènes.

Les autres souches en cause sont diverses : streptocoques, Pseudomonas aeruginosa (l’articulation sternoclaviculaire représentant le site de 25 % des arthrites à ce germe), en particulier chez les toxicomanes, Salmonella, Brucella (0,8 % des brucelloses touchent l’articulation sternoclaviculaire).

Divers germes ont été rapportés de façon ponctuelle : gonocoque, Bacteroides, Haemophilus, Escherichia coli.

La tuberculose sternoclaviculaire est rare, représentant 0,5 % de l’ensemble des tuberculoses ostéoarticulaires et 1 à 2% des arthrites tuberculeuses périphériques.

L’étiologie candidosique a également été signalée dans cette région chez les immunodéprimés et les toxicomanes par voie intraveineuse.

L’imagerie complémentaire est ici nécessaire et utile à un diagnostic plus précoce.

En particulier, la tomodensitométrie permet de visualiser les remaniements de l’articulation et surtout l’extension dans les parties molles à l’origine d’un abcès rétrosternal ou médiastinal, qui représente un élément de gravité ou encore, l’évolution d’un abcès sous-cutané.

Le traitement repose sur l’antibiothérapie adaptée et suffisamment prolongée.

L’efficacité de cette dernière et la précocité du diagnostic grâce aux moyens actuels d’imagerie permettent de réduire le recours éventuel à un drainage chirurgical.

D - PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES :

1- Spondylarthropathies :

Ce sont surtout les spondylarthropathies qui s’accompagnent d’une atteinte de l’articulation sternoclaviculaire, parfois dans le cadre d’une atteinte plus diffuse de la paroi thoracique antérieure.

Dans la spondylarthrite ankylosante, l’atteinte des articulations sterno-costo-claviculaires est retrouvée dans 18 % de 76 spondylarthrites par Jurik par une étude radiologique et dans 20 % de 50 patients par Fournié dans une étude clinique et d’imagerie, avec une ancienneté moyenne de 12 ans de la maladie et une bonne concordance entre la douleur spontanée et la présence de lésions d’imagerie du plastron sterno-costo-claviculaire.

Ces lésions sont bien dépistées par la scintigraphie et leur nature inflammatoire est confirmée par l’IRM avec prise de gadolinium et, en radiologie ou scanographie, par des aspects de condensation, d’érosions, la possibilité d’hyperostose ou d’ossification ligamentaire costoclaviculaire notamment.

Dans le cadre des autres spondylarthropathies, des atteintes identiques ont été observées avec une fréquence superposable dans le rhumatisme psoriasique.

L’atteinte de l’articulation sternoclaviculaire est mentionnée dans la maladie de Behçet.

2- Autres rhumatismes inflammatoires :

Ils sont moins fréquemment concernés.

Dans la polyarthrite rhumatoïde, l’atteinte de l’articulation sternoclaviculaire est estimée à 7 % des cas avec parfois développement d’un kyste synovial aux dépens de l’articulation.

Dans la pseudopolyarthrite rhizomélique, une atteinte érosive sternoclaviculaire a été observée chez 11 patients sur 25 et chez aucun des 16 patients témoins en tomographie.

3- Arthrites microcristallines :

Des calcifications du disque intra-articulaire ont été décrites dans les cas de chondrocalcinose (neuf sur 27 patients dans une étude), sans accès aigu de pseudogoutte cependant.

La goutte atteint rarement l’articulation sternoclaviculaire.

Il a cependant été rapporté des cas de tophus dans cette région.

4- Monoarthrites isolées :

La monoarthrite sternoclaviculaire idiopathique a été rapportée à l’occasion de plusieurs séries de la littérature à la fin des années 1950.

Elle touche habituellement la femme jeune, est unilatérale, s’accompagne de douleurs et de gonflements inflammatoires.

L’atteinte régresse en 1 an. Les radiographies sont habituellement normales ou mettent en évidence secondairement une déminéralisation modérée.

Les explorations locales ont ramené un liquide inflammatoire, des aspects de synovite non spécifiques.

Ce tableau devrait être revu avec les modalités d’exploration et les conceptions nosologiques actuelles.

5- Manifestations articulaires diverses :

De rares cas d’arthropathie sternoclaviculaire ont été observés après dissection cervicale pour curage ganglionnaire.

Une saillie claviculaire, en rapport avec une subluxation dans certains cas, est l’élément clinique prédominant. Une évolution vers des remaniements érosifs a pu être observée.

Un mécanisme proche d’une arthropathie nerveuse a été évoqué.

Des observations ponctuelles font état d’une atteinte tumorale de l’articulation sternoclaviculaire.

Il s’agit, dans certains cas, d’un retentissement articulaire ou d’une extension à partir de lésions osseuses.

Des cas d’ostéome ostéoïde, de chondrome, de chondrosarcome, de myélome, de synovialosarcome et de lésions métastatiques ont été signalés.

E - SYNDROME SYNOVITE, ACNÉ, PUSTULOSE, HYPEROSTOSE, OSTÉITE (SAPHO) :

Ce syndrome, individualisé sous l’impulsion de M F Kahn, occupe une place originale dans la pathologie de l’articulation sternoclaviculaire, cette zone pouvant être intéressée à la fois par un processus articulaire (synovite) ou par une atteinte osseuse de voisinage, claviculaire et/ou sternale (hyperostose ou ostéite).

L’atteinte osseuse est évoquée plus loin.

Dans la série princeps, l’arthrite sternoclaviculaire et/ou manubriosternale est observée huit fois sur 13 observations associées à une acné ou à une hydrosadénite suppurée, soit 61 % des cas et cette localisation est présente dans près de la moitié des cas d’atteinte thoracique antérieure associée à la pustulose palmoplantaire et dans environ un tiers des cas de manifestations ostéoarticulaires associées à cette dermatose.

Dans la revue de la littérature de Saghafi regroupant 253 cas d’hyperostose sternocosto-claviculaire dans la littérature anglo-saxonne, dont plus de la moitié avaient une pustulose palmoplantaire, l’atteinte de l’articulation sternoclaviculaire est retrouvée dans 44 % des cas.

Cette atteinte est bien dépistée par l’hyperfixation scintigraphique qui l’accompagne et, radiologiquement, des modifications osseuses de voisinage, en particulier sur l’extrémité claviculaire, sont fréquentes (érosion, condensation, périostose, hyperostose).

Les biopsies réalisées sur ce site ramènent habituellement une synovite chronique ou subaiguë modifié.

Edlund, sur 15 biopsies d’articulation sternoclaviculaire, a trouvé la présence de Propionibacterium acnes dans sept cas.

F - PATHOLOGIES OSSEUSES :

1- Hyperostoses :

L’hyperostose sterno-costo-claviculaire a été décrite en 1975 par Kohler.

Cette entité était décrite initialement comme localisée à la paroi thoracique, sans atteinte axiale ou articulaire périphérique, ni manifestation générale.

L’atteinte est volontiers bilatérale, à l’origine de douleurs évoluant sur un rythme inflammatoire.

Cette évolution s’étend sur des décennies par poussées entrecoupées de rémissions avec extension progressive de l’hyperostose.

Radiologiquement, l’os est hypertrophié avec des localisations aux clavicules, au sternum et aux côtes adjacentes, avec une évolution centrifuge. Une érosion de l’articulation sternoclaviculaire et une ossification du ligament costoclaviculaire sont possibles.

Ces lésions sont régulièrement le siège d’une franche hyperfixation scintigraphique.

Un syndrome inflammatoire biologique accompagne les poussées.

Il n’y a pas de marqueurs biologiques spécifiques.

La complication sous forme de thrombose veineuse sous-clavière a été rapportée.

Ce cadre s’est progressivement enrichi d’autres descriptions : l’ostéite récurrente multifocale de l’enfant avec la coexistence de lésions diaphysaires et de signes généraux, mais aussi des atteintes plus diffuses avec manifestations axiales et sacro-iliaques, et l’association reconnue à certaines maladies cutanées telles les acnés sévères (fulminans ou conglobata), ou encore l’hydrosadénite suppurée, le psoriasis pustuleux palmoplantaire et particulièrement les pustuloses palmoplantaires.

Ces différents éléments ont motivé le regroupement de nombreux tableaux sous l’acronyme SAPHO.

L’atteinte cutanée peut précéder ou évoluer parallèlement aux manifestations ostéoarticulaires, mais parfois n’apparaît que plusieurs années après le début des signes radiologiques.

La possibilité d’atteinte rachidienne, de remaniements des sacroiliaques, la présence du groupe human leukocyte antigen (HLA) B27 dans plus de 40 % des cas présentant une atteinte de la paroi thoracique antérieure peuvent suggérer le rapprochement de ces entités du cadre des spondylarthropathies.

2- Ostéose condensante de la clavicule :

Il s’agit d’une affection rare décrite par Brower en 1974, le plus souvent unilatérale, touchant plus fréquemment la femme.

Elle se présente sous forme d’une tuméfaction douloureuse de l’articulation sternoclaviculaire avec, radiologiquement, une condensation de l’extrémité interne de la clavicule et parfois une ostéophytose inférieure.

À l’origine d’une hyperfixation scintigraphique, elle se caractérise histologiquement par un épaississement des travées osseuses et de l’os cortical, sans infiltrat inflammatoire.

Ce remaniement est peut-être en rapport avec des sollicitations mécaniques.

3- Autres remaniements osseux :

Une résorption osseuse sous-périostée de la partie inférieure de l’extrémité interne de la clavicule peut s’observer dans certains tableaux d’hyperparathyroïdisme et aboutir à un aspect d’érosion et de pseudoélargissement de l’articulation sternoclaviculaire.

La maladie de Paget peut rarement toucher la partie interne de la clavicule et retentir sur l’interligne.

Les pathologies tumorales osseuses à extension articulaire ont déjà été évoquées précédemment.

Les ostéonécroses sont rares sur la paroi thoracique antérieure, en particulier chez l’adulte.

Des étiologies postradiques ont été signalées, de même qu’un cas de nécrose sterno-costoclaviculaire après revascularisation coronarienne par l’artère mammaire interne.

La maladie de Friedrich est, pour certains, liée à une nécrose aseptique de l’extrémité interne de la clavicule.

Conclusion :

La pathologie de l’articulation sternoclaviculaire est riche et variée.

La démarche diagnostique nécessite une analyse précise des éléments anamnestiques, cliniques et d’imagerie.

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