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Appareil locomoteur
Pathologie acromioclaviculaire chronique
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

L’articulation acromioclaviculaire (acromioclavicularis) fait partie du complexe sterno-acromio-claviculaire, véritable bras de levier à faible mobilité auquel est suspendu l’élément articulé principal : le membre supérieur.

Cette articulation doit répondre à un compromis entre mobilité et stabilité, transmission des contraintes musculaires appliquées au membre supérieur et amortissement entre l’épaule et le tronc.

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Anatomie descriptive :

Cette articulation appartient au groupe des diarthroses, à faible degré de mobilité.

Sa stabilité est assurée par un système capsuloligamentaire propre et un système ligamentaire extrinsèque.

La vascularisation artérielle de cette articulation provient, pour ses parties supérieure et antérieure, de l’artère cervicale transverse superficielle, branche de l’artère sous-clavière.

Les parties inférieure et postérieure appartiennent au territoire de vascularisation de la branche acromiale de l’artère acromiothoracique, branche de l’artère axillaire (il faut noter la faible vascularisation directe d’origine osseuse de l’extrémité distale de la clavicule).

L’innervation de cette articulation provient de la branche acromiale du plexus cervical superficiel (filet provenant des racines C3 et C4), d’un rameau du nerf suprascapulaire en arrière et d’un rameau du nerf grand pectoral en avant.

A - SURFACES ARTICULAIRES ET FIBROCARTILAGE :

Cette articulation oppose deux facettes elliptiques : l’une claviculaire, l’autre acromiale, dont la surface est habituellement aplatie.

La facette articulaire claviculaire est taillée en biseau aux dépens de la face inférieure de l’extrémité distale de la clavicule (de forme elliptique, son grand axe est horizontal d’arrière en avant, et de dehors en dedans).

La facette acromiale est portée par la partie interne du bord supérieur de l’acromion (également elliptique, son grand axe est aussi horizontal d’arrière en avant et de dehors en dedans).

La surface articulaire de la clavicule s’appuie sur celle de l’acromion.

Les deux surfaces articulaires sont revêtues d’une couche de fibrocartilage plus épais sur la facette acromiale, souvent irrégulière, voire rugueuse, ne possédant qu’exceptionnellement l’aspect d’un véritable cartilage articulaire lisse et luisant.

Le fibrocartilage interarticulaire ou ménisque interarticulaire fibrocartilagineux ou fibreux (discus articularis) peut améliorer la congruence entre les deux surfaces articulaires.

Il s’agit d’une lamelle prismatique triangulaire, plus ou moins développée, le plus souvent dans sa partie supérieure. Lorsqu’il est présent, ce ménisque peut être complété par un repli semblable inférieur, moins développé.

Dans certains cas très exceptionnels, une soudure des deux lames peut créer un véritable ménisque séparant deux cavités articulaires, avec ou sans communication en son centre (De Palma ne retrouve que 8,6 % de ces ménisques complets).

B - STABILITÉ :

1- Moyens d’union :

Les surfaces articulaires sont maintenues en contact par une capsule articulaire et un ligament acromioclaviculaire (acromioclaviculare).

Cette capsule constitue un manchon fibreux, plus épais à sa face supérieure, renforcée par le ligament acromioclaviculaire qui s’insère au pourtour des deux surfaces articulaires.

Ce ligament acromioclaviculaire est constitué de faisceaux parallèles, épais et résistants, tendus de la face supérieure de l’acromion à la face supérieure de la clavicule distale.

Il est renforcé à sa face supérieure par des fibres d’insertion des muscles trapèze (trapezieus) et deltoïde (deltoideus).

La face inférieure de l’articulation présente une capsule mince et un ligament acromioclaviculaire inférieur vestigial.

La synoviale tapisse la face profonde de la capsule et se réfléchit au pourtour des surfaces articulaires.

Elle est souvent plus développée sur sa partie inférieure et moins distincte dans sa partie supérieure.

2- Ligaments extrinsèques :

Les deux principaux éléments ligamentaires sont le ligament coracoclaviculaire postérieur ou conoïde, et coracoclaviculaire antérieur ou trapézoïde.

Le ligament conoïde (conoideum) s’insère à la face médiale de la base de la coracoïde ; à ce niveau, les fibres conoïdes peuvent se mêler à celles du ligament coracoïdien au-dessus de l’échancrure.

Le ligament conoïde est presque vertical, triangulaire à sommet inférieur, et se termine à la face inférieure de la clavicule distale (tubercule conoïde).

Son bord latéral est libre et vertical, sa face antérieure légèrement concave et sa face postérieure légèrement convexe.

Le ligament trapézoïde (trapezoideum) s’insère en avant du ligament conoïde sur la moitié et le tiers postérieur du segment horizontal de l’apophyse coracoïde.

Il se termine sur le segment antérieur de l’apophyse coracoïde, à la face inférieure de l’extrémité externe de la clavicule.

Il constitue une lame fibreuse quadrilatère, oblique de haut en bas et de dehors en dedans.

Il est donc plus oblique, plus long, plus large et plus résistant que le ligament conoïde.

L’épaisseur du ligament trapézoïde est de l’ordre de 4 à 5mm.

À sa partie inférieure, il est parfois possible de distinguer deux feuillets séparés parmi du tissu celluleux.

Ces deux ligaments sont souvent difficiles à dissocier dans leur partie supérieure.

Le ligament coracoclaviculaire antérieur (coracoclaviculare medial) constitue un troisième plan ligamentaire réunissant la portion horizontale de l’apophyse coracoïde à la face inférieure du tiers moyen de la clavicule.

Ce plan apparaît en réalité comme un épaississement de l’aponévrose clavipectorale et ne semble pas contribuer aux structures de stabilisation coracoclaviculaire.

C - MOUVEMENTS ÉLÉMENTAIRES, AMPLITUDES, MUSCLES MOTEURS :

L’articulation acromioclaviculaire est une arthrodie orientée en avant, en dedans et en haut.

La clavicule et la scapula se déplacent toujours simultanément et l’obliquité du plan articulaire permet de considérer la clavicule comme posée sur l’acromion.

Les mouvements qui résultent de cette disposition anatomique sont des mouvements de glissement de la facette acromiale sous la facette claviculaire et de roulement d’avant en arrière et d’arrière en avant.

La conception de ces mouvements élémentaires permet de décrire des mouvements de la scapula par rapport à la clavicule (clavicula) autour des trois axes (un axe vertical, un axe antéropostérieur ou sagittal et un axe frontal).

Le mouvement de rotation autour de l’axe vertical en avant correspond au croisement des bras (amplitude de 10 à 15°) et en arrière à l’effacement de l’épaule (amplitude de 10 à 15°).

Les mouvements autour de l’axe sagittal antéropostérieur permettent un déplacement de la pointe de la scapula en dehors (amplitude de 20°).

Les mouvements par rapport à l’axe frontal correspondent au grand axe claviculaire traversant l’acromion ; ils permettent la bascule de la scapula, le rapprochement ou l’éloignement de la pointe de la scapula par rapport à la paroi thoracique (amplitude inférieure à 30°).

Deux couples de muscles antagonistes agissent sur l’articulation acromioclaviculaire par leur effet de mobilisation et de stabilisation de la scapula.

Il s’agit du couple muscle grand dentelé (serratus)- rhomboïdes (rhomboideus minor et major) et du couple angulaire de la scapula (levator scapulae)-faisceau inférieur du trapèze (trapezius).

Les amplitudes de mobilité de l’articulation acromioclaviculaire sont extrêmement faibles.

L’action de ces couples musculaires mobilise en fait la clavicule dans son ensemble et l’articulation sternoclaviculaire.

Diagnostic clinique :

L’interrogatoire recherche les pratiques sportives ou les mouvements répétés sollicitant cette articulation (arthropathie microtraumatique), les antécédents de traumatismes sur la partie distale de la clavicule ou de luxations acromioclaviculaires, les antécédents de pathologie rhumatismale (polyarthrite rhumatoïde) et des antécédents de pathologie rénale (atteinte acromioclaviculaire de l’hémodialysé chronique).

La douleur est le signe prédominant.

Celle-ci intéresse la partie antérieure de l’épaule pouvant irradier vers le trapèze en haut, vers la face postérieure du moignon de l’épaule et la face latérale du bras, plus rarement vers la nuque.

L’articulation acromioclaviculaire est sous-cutanée.

Le patient montre parfois un point précis douloureux en regard de l’articulation acromioclaviculaire.

Un examen clinique bilatéral et comparatif doit être effectué en dehors de toute période de « crise douloureuse articulaire ».

L’inspection recherche une amyotrophie pouvant majorer une tuméfaction acromioclaviculaire, une attitude antalgique spontanée.

On note parfois une petite tuméfaction de l’acromioclaviculaire qui peut être une séquelle traumatique (cal vicieux ou saillie de la clavicule distale), un bec ostéophytique supérieur d’arthrose, un épanchement intra-articulaire, une synovite ou un kyste synovial.

La palpation de l’acromioclaviculaire est souvent douloureuse à sa partie supérieure.

L’adduction forcée membre supérieur à l’horizontale déclenche une douleur antérieure évoquant fortement une pathologie acromioclaviculaire.

La disparition de la douleur après injection intra-articulaire de produit anesthésiant oriente le diagnostic

On recherche un arc douloureux dans les derniers degrés de l’élévation antérieure active.

L’injection intra-articulaire d’anesthésiques locaux est un geste techniquement difficile, au mieux réalisé sous contrôle scopique couplé à une arthrographie.

La palpation, douloureuse ou non, d’une tuméfaction dont on apprécie le type osseux, liquidien ou synovial, la recherche comparative d’une laxité antéropostérieure ou dans le plan frontal ou global complètent l’examen physique.

L’articulation sterno-costo-claviculaire est palpée de façon systématique.

L’étude des mouvements passifs de l’épaule ne retrouve pas de limitation d’amplitude, mais ceux-ci peuvent déclencher une douleur acromioclaviculaire.

L’examen est complété par la palpation de l’articulation sternoclaviculaire.

Diagnostic différentiel :

Un conflit sous-acromial est éliminé par l’examen clinique, les examens complémentaires et les tests spécifiques, notamment l’injection de produit anesthésiant au niveau de la bourse sousacromiale (test de Neer).

Le conflit antéro-interne doit être éliminé ainsi que les douleurs rachidiennes irradiant vers l’épaule, notamment les cervicalgies C5-C6.

Un acromion bipartita peut devenir douloureux après un simple traumatisme direct et doit être éliminé.

Examens complémentaires :

Le bilan doit être comparatif au moindre doute.

Il comporte une incidence de face du cintre acromioclaviculaire, un profil de coiffe, une face avec rayon ascendant centrée sur l’acromioclaviculaire et une face avec le membre en abduction, rotation externe (RE2) ou incidence « de la sieste ».

Cette dernière incidence permet l’analyse de la structure osseuse de l’extrémité distale de la clavicule. Dans la majorité des cas, la radiographie statique suffit.

Un cliché de face dynamique (traction inférieure sur le membre supérieur) peut être nécessaire dans l’étude de la laxité acromioclaviculaire.

L’arthrographie, la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique sont rarement nécessaires, car les radiographies standards suffisent dans la plupart des cas.

Pathologie chronique acromioclaviculaire :

A - OSTÉOLYSE CLAVICULAIRE DISTALE MICROTRAUMATIQUE :

Cette pathologie encore appelée ostéolyse atraumatique ou arthropathie microtraumatique peut aussi se rencontrer après un traumatisme vrai.

Il s’agit de la même pathologie vue à des temps évolutifs différents.

Elle a été décrite initialement par Dupas en 1936, puis par de nombreux auteurs (Madsen en 1963, Cahill en 1982).

Cette étiologie fréquente de douleur d’épaule du sportif est souvent ignorée.

L’articulation acromioclaviculaire est particulièrement sollicitée lors des mouvements du membre supérieur de grande amplitude, à grande vitesse et répétés.

Certains gestes sont particulièrement nocifs : ceux qui portent le bras en adduction et mettent l’acromioclaviculaire en compression (fin de smatch, début de revers) et ceux qui portent le bras en rétropulsion et mettent l’acromioclaviculaire en étirement (smatch, attaque en coup droit).

Les sports les plus concernés sont le tennis, le volley, le handball, le squash, le tennis de table.

L’ostéolyse est dans ce cas unilatérale sur le bras dominant.

Elle peut être bilatérale lors d’efforts de soulèvement répétés (haltérophilie).

L’ostéolyse claviculaire distale peut être secondaire à un traumatisme unique (entorse acromioclaviculaire).

L’accident initial est parfois difficile à retrouver ; il s’agit le plus souvent d’efforts brusques et violents du membre supérieur ayant pu léser un élément de l’articulation acromioclaviculaire.

La prédominance est masculine, entre 20 et 40 ans.

Le bilan radiographique standard permet de retrouver une ostéoporose claviculaire et un amincissement sous-chondral donnant un aspect de sucre d’orge.

Ces signes radiographiques siègent exclusivement sur le versant claviculaire de l’articulation.

L’interligne articulaire est conservé.

Il n’y a pas de construction ostéophytique.

La scintigraphie au technétium, si elle est réalisée, retrouve une hyperfixation claviculaire.

Le traitement repose sur le repos sportif impératif et la suppression de tous les mouvements de soulèvement et d’armer du bras.

Le traitement conservateur comprend un traitement médical par antiinflammatoires non stéroïdiens par voie générale.

Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes sont souvent très efficaces à tous les stades de l’affection.

Leur réalisation est au mieux contrôlée en scopie. Les signes radiographiques ne régressent pas.

Le traitement chirurgical est rarement nécessaire, il repose sur la résection de l’extrémité distale de la clavicule à ciel ouvert ou sous contrôle endoscopique.

Il donne d’excellents résultats fonctionnels.

Le traitement endoscopique permet de respecter les éléments capsuloligamentaires supérieurs.

Les suites postopératoires sont plus simples, permettant une chirurgie ambulatoire.

Les résultats fonctionnels à moyen terme sont comparables à ceux du traitement à ciel ouvert.

B - ATTEINTE ACROMIOCLAVICULAIRE DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE :

En 1943, Oppenheimer a décrit dans la polyarthrite rhumatoïde, lors d’épanchements intra-articulaires, l’existence d’un pincement ou d’un élargissement de l’interligne articulaire.

Alpert et Meyers en 1961 décrivaient une ostéolyse claviculaire distale caractéristique.

En 1976, Resnick et Niwayama localisaient cette lyse à la face inférieure de la clavicule en regard du processus coracoïde.

La partie inférieure de l’articulation est celle où la synoviale est la plus épaisse. Petersson en 1986 en fait une analyse clinique et radiographique précise.

Chez 49 patients, essentiellement des femmes d’un âge moyen de 61 ans, présentant des douleurs d’une ou des deux épaules, il retrouvait, chez 31 d’entre elles (63 %), une atteinte acromioclaviculaire avec 29 douleurs acromioclaviculaires recensées.

Ces atteintes représentaient 30 % des atteintes cliniques de l’épaule et 85 % des atteintes radiographiques.

Les radiographies montraient donc une érosion avec un aspect fuselé de l’extrémité claviculaire.

La classification radiographique retenue était celle de Larsen :

– stade 0 : absence de lésion articulaire et existence d’un épanchement ;

– stade I : amincissement des surfaces cartilagineuses ;

– stade II : érosion acromioclaviculaire débutante ;

– stade III : érosion avec géodes acromioclaviculaires ;

– stade IV : aspect fantomatique de la clavicule distale ;

– stade V : disparition complète de la clavicule distale.

Le traitement est celui de la polyarthrite rhumatoïde avec cependant la discussion d’une résection de l’extrémité distale de la clavicule si les douleurs sont rebelles (14 patients pour Petersson).

C - ARTHROSE ACROMIOCLAVICULAIRE :

Worcester en 1968 avait retenu 56 arthroses acromioclaviculaires éliminant les causes traumatiques, ne retenant ainsi que les arthroses primitives.

Il y avait 35 femmes pour 21 hommes.

L’âge moyen était de 53 ans.

Les atteintes intéressaient le côté dominant comme le côté non dominant.

L’atteinte était souvent bilatérale, parfois concomitante.

Dans les antécédents, des efforts de soulèvement répétés avaient été retrouvés.

La douleur intéressait l’épaule dans sa globalité et parfois l’acromioclaviculaire.

Ces douleurs étaient souvent aggravées par les mouvements d’élévation et d’armer du bras. Les douleurs présentaient parfois des irradiations probablement dues à l’irritation de la bourse sous-acromiale ou à la formation d’ostéophytes acromioclaviculaires pouvant eux-mêmes irriter la bourse sous-acromiale.

Cette affection est fréquemment asymptomatique et de découverte radiographique fortuite.

Le diagnostic différentiel de conflit sous-acromial est à éliminer.

La mobilité passive reste normale et il manque parfois une limitation de la mobilité active due à la douleur.

L’amplitude de cette mobilité permet cependant d’éliminer les raideurs articulaires scapulohumérales qui peuvent être en revanche observées dans l’arthrose acromioclaviculaire.

Les radiographies centrées sur l’acromioclaviculaire montrent les signes classiques d’atteinte des deux versants de l’arthrose avec le pincement articulaire, les géodes sous-chondrales, la condensation et l’ostéophytose.

Le traitement conservateur comporte le repos, la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’injections intra-articulaires.

Le traitement chirurgical repose sur la résection claviculaire distale.

Il donne d’excellents résultats dans cette indication.

D - ATTEINTE ACROMIOCLAVICULAIRE DE L’HÉMODIALYSE CHRONIQUE :

Cette atteinte correspond à 26 % des atteintes ostéoarticulaires de cette pathologie.

Les douleurs scapulaires deviennent invalidantes avec un gonflement local.

Cette atteinte est parfois isolée, ailleurs elle est associée à une atteinte sternoclaviculaire et peut évoluer jusqu’à une destruction globale de l’épaule.

L’étiologie de cette arthropathie peut être un hyperparathyroïdisme secondaire, une amylose à bêta-2-microglobuline et/ou une intoxication aluminique.

Le traitement médical consiste en l’administration de corticostéroïdes à faible dose.

Le traitement chirurgical associe résection acromioclaviculaire et bursectomie, le plus souvent sous contrôle endoscopique.

Le traitement chirurgical, comme le traitement médical, donne des résultats inconstants.

E - SÉQUELLES DES LUXATIONS ACROMIOCLAVICULAIRES :

Les séquelles radiographiques statiques et dynamiques sont fréquentes.

Cliniquement, elles se limitent à une saillie de l’extrémité distale de la clavicule dont le préjudice est plus esthétique que fonctionnel.

La laxité articulaire est fréquente, mais rarement gênante.

Elle peut être mise en évidence par des radiographies dynamiques, mais uniquement dans le cadre d’un bilan préopératoire.

Les calcifications acromiocoracoïdiennes sont fréquentes, elles n’ont aucun retentissement fonctionnel.

Les luxations anciennes acromioclaviculaires sont rarement invalidantes sauf chez certains sportifs (judo, cyclisme).

Elles se manifestent par des douleurs acromioclaviculaires.

L’évolution peut se faire vers l’arthrose secondaire.

Le traitement consiste le plus souvent en une résection de l’extrémité distale de la clavicule associée à une intervention de stabilisation du moignon claviculaire.

La stabilisation isolée de la clavicule est source de douleurs secondaires acromioclaviculaires et doit être évitée.

Conclusion :

La pathologie acromioclaviculaire chronique est une pathologie fréquente dont les étiologies sont multiples.

La radiographie standard est suffisante au diagnostic.

Le traitement est dans un premier temps conservateur, pouvant aller jusqu’à l’injection locale de corticoïde.

Le traitement chirurgical est la résection de l’extrémité distale de la clavicule.

Celle-ci peut être réalisée à ciel ouvert, permettant ainsi un contrôle complet de l’articulation, mais pouvant conduire à une déstabilisation de cette dernière et à une diminution de la force musculaire.

La résection claviculaire distale sous contrôle endoscopique permet de respecter les structures ligamentaires, de réaliser un bilan glénohuméral et sous-acromial et d’associer une acromioplastie si elle est nécessaire.

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