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Oto-rhino-laryngologie
Paralysies laryngées (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Étiologie des paralysies :

La paralysie n’est que la manifestation d’une cause qu’il faut reconnaître pour guider le traitement.

Souvent la cause est évidente comme pendant une chirurgie thyroïdienne pour cancer envahissant le nerf récurrent ou une lobectomie pulmonaire gauche.

Ce n’est toutefois pas toujours le cas comme dans les paralysies idiopathiques.

On peut classer les causes de paralysie soit par la localisation de la lésion (supranucléaire, bulbaire, périphérique), soit par le type de lésion (inflammatoire, néoplasique, traumatique, postchirurgical ou idiopathique).

La lésion siège habituellement au niveau du pneumogastrique ou du récurrent, entre le trou déchiré postérieur et le point de pénétration du nerf dans le larynx.

Toutefois, la cause est parfois intralaryngée ou intramédullaire.

Il est évident que le mode de recrutement et l’activité plus particulière d’une institution par rapport à une autre influencent ces chiffres.

Il semblerait cependant que les tumeurs extralaryngées et principalement pulmonaires aient remplacé la chirurgie thyroïdienne comme cause principale.

A - Classification topographique :

Les lésions du cortex cérébral et des voies corticobulbaires supranucléaires sont de causes inhabituelles de paralysie laryngée.

Ces patients ont des signes d’atteinte diffuse du faisceau pyramidal avec des réflexes bilatéraux hyperactifs, un signe de Babinski positif, une paralysie pseudobulbaire.

Les causes peuvent être un traumatisme cérébral, une encéphalite, des infarctus multiples dans les deux hémisphères, une insuffisance du tronc basilaire avec une occlusion bilatérale des vaisseaux paramédians.

Si c’est l’unité motrice qui est atteinte, n’importe où depuis le bulbe jusqu’au muscle, la paralysie laryngée est flasque.

L’altération laryngée peut être secondaire à une atteinte du noyau ambigu.

Il peut y avoir une paralysie isolée du tenseur, de l’abducteur ou des adducteurs par le fait de la séparation de ces groupes cellulaires dans le noyau.

Après une thrombose focale, une syringobulbie, une sclérose en plaques, un traumatisme crânien ou une tumeur intramédullaire, on trouve habituellement des lésions des voies laryngées motrices et sensitives mais également des nerfs crâniens voisins.

La paralysie laryngée est alors une paralysie associée.

En cas de sclérose latérale amyotrophique ou de poliomyélite, seuls les neurones moteurs sont affectés.

L’atteinte récurrentielle unilatérale implique qu’il y ait une lésion distale du point de séparation du nerf vague.

Les atteintes isolées du nerf laryngé supérieur sont plus rares parce que son trajet est plus court.

L’atteinte combinée du nerf récurrent et du nerf laryngé supérieur peut être consécutive à des lésions séparées dans les nerfs respectifs ou bien trouver son origine dans une atteinte isolée du nerf vague.

Elle peut être localisée dans la partie supérieure du cou ou au niveau du trou déchiré postérieur.

Toutefois, en cas d’atteinte bilatérale, la lésion se trouve habituellement au niveau du tronc cérébral et de ce fait, d’autres nerfs crâniens sont également atteints.

Le diagnostic de paralysie idiopathique est un diagnostic d’exclusion.

B - Classification par lésion :

1- Atteinte médullaire :

Les causes virales, les causes anoxiques et vasculaires, les causes toxiques, la syphilis, les affections du neurone moteur, les lésions cérébelleuses, la sclérose en plaques, le syndrome postpoliomyélitique, la syringomyélie, la malformation d’Arnold-Chiari, les infarctus du tronc cérébral (Wallenberg) et le syndrome de Shy-Drager peuvent entraîner une paralysie laryngée.

Les polioencéphalites virales sont considérées comme les causes les plus fréquentes.

Elles évoluent dans un contexte neurologique et infectieux.

Elles sont régressives.

L’étude virologique confirme difficilement cette étiologie.

Les formes bulbaires de la poliomyélite antérieure aiguë entraînent parfois une paralysie laryngée bilatérale.

Les encéphalites des maladies infectieuses ou les encéphalites épidémiques sont exceptionnellement responsables.

Des diplégies laryngées aiguës ont été attribuées aux comas toxiques avec lésion bulbaire, par exemple sur barbituriques, ou à des traumatismes crâniens graves ainsi qu’à l’anoxie des noyaux bulbaires au décours d’une intervention chirurgicale.

Les causes toxiques (plomb, sérothérapie) et la syphilis sont rappelées pour mémoire.

Les affections du neurone moteur comprennent un groupe de pathologies caractérisées par une atteinte progressive du neurone moteur inférieur.

Elles sont caractérisées par de la faiblesse, de l’amyotrophie et des fasciculations, souvent avec des signes bilatéraux d’atteinte du faisceau pyramidal.

Ce groupe comprend l’atrophie musculaire spinale type Aran-Duchenne, la paralysie bulbaire progressive et la sclérose latérale amyotrophique.

Les lésions cérébelleuses dégénératives comme l’atrophie olivo-pontocérébelleuse mais aussi tumorale ou vasculaire.

La sclérose en plaques à son stade terminal peut être accompagnée de paralysie laryngée.

Le syndrome postpoliomyélitique se caractérise par le développement d’une altération nerveuse plusieurs années après récupération d’une poliomyélite aiguë.

La syringomyélie est une atteinte malformative du bulbe et de la moelle.

La malformation d’Arnold-Chiari correspond à des malformations de la fosse postérieure.

La thrombose du tronc cérébral par occlusion de l’artère de la fossette latérale du bulbe ou syndrome deWallenberg (syndrome rétro-olivaire de Dejerine).

Le syndrome de Shy-Drager est une maladie rare correspondant à une dégénérescence progressive atteignant le système nerveux autonome au niveau des noyaux végétatifs médullaires et pontiques.

2- Atteinte des nerfs laryngés :

Les causes sont chirurgicales, néoplasiques, traumatiques et compressives, inflammatoires, métaboliques, toxiques, congénitales et idiopathiques.

* Cause chirurgicale :

Ce peut être l’atteinte du nerf récurrent en cas de chirurgie thyroïdienne, parathyroïdienne, de la trachée, oesophagienne, d’abord antérieur de la colonne cervicale, d’intubation endotrachéale, d’endartériectomie carotidienne, de chirurgie cardiaque des artères coronaires, de chirurgie du poumon, de chirurgie de la crosse aortique, de trachéotomie, de biopsie ganglionnaire cervicale inférieure, de cathétérisation des gros vaisseaux du cou.

La blessure du nerf récurrent est la complication classique de la chirurgie du corps thyroïde.

Le risque est variable suivant l’expérience du chirurgien (1 à 5 %).

Il est aussi plus élevé en cas de réintervention ou de thyroïdectomie totale pour cancer.

Il est élevé dans les thyroïdites, les goitres plongeants, notamment en situation rétrovasculaire.

Des considérations anatomiques expliquent sa vulnérabilité : refoulement en avant et en dehors, un passage à travers un tunnel dans le tissu thyroïdien, la fixation par une lame cellulofibreuse, l’accolement aux branches artérielles, la proximité des veines thyroïdiennes inférieures.

La nature de la lésion est variable : élongation par traction exagérée, compression par hématome, section en l’absence de repérage préalable, trajet aberrant (récurrent non récurrent), réintervention en tissu fibreux, écrasement par une pince hémostatique ou dans une ligature.

Le diagnostic de la paralysie est en général immédiat au réveil par l’enrouement (unilatérale), la dyspnée (bilatérale) ou lors d’un examen systématique du larynx en fin d’intervention.

Elle est parfois retardée de quelques jours, ou même peut passer inaperçue du fait de l’oedème postopératoire et de la position paramédiane en cas de lésion unilatérale.

L’abord de la trachée en cas de résection de sténose oblige à disséquer dans la fibrose.

La compression du nerf récurrent à son point de pénétration dans le larynx par le ballon du tube d’anesthésie ou la position de la tête est une possibilité pour Verhulst et Traissac.

La chirurgie du diverticule de l’oesophage par voie externe est à risque pour le récurrent par la fibrose péridiverticulaire d’autant plus sévère que le diverticule est ancien.

La chirurgie chez le nouveau-né et l’enfant pour fistule oesotrachéale, lymphangiome, malformation cardiaque, atrésie de l’oesophage…, présente également un risque.

Ce peut être l’atteinte du nerf laryngé supérieur en cas de chirurgie autour de la bifurcation carotidienne, à proximité de l’artère thyroïdienne supérieure, lors de la dissection et de la section de l’isthme thyroïdien en cas de goitre.

Le nerf vague est également à risque dans la chirurgie des carotides, des chémodectomes du X, des chémodectomes du corpuscule carotidien et dans les évidements cervicaux radicaux.

* Cause tumorale :

Par compression, diffusion tumorale directe, suite à la radiothérapie, suite aux complications neurologiques des tumeurs carcinoïdes.

Ce sont les cancers thyroïdiens, oesophagiens, de l’hypopharynx, de la trachée, les adénopathies malignes du cou, les cancers bronchopulmonaires, les localisations médiastinales des lymphomes, les tumeurs médiastinales d’origine nerveuse, les dysembryomes, les tumeurs d’origine thymique, les tumeurs secondaires du médiastin.

En cas de cancer bronchique, le cancer de la bronche souche gauche est le plus souvent responsable.

Le nerf peut être envahi ou comprimé par la tumeur primitive mais le plus souvent, l’atteinte est liée à l’adénopathie métastatique.

Dans le cancer de l’apex du poumon, la paralysie récurrentielle peut s’associer à un syndrome de Pancoast-Tobias regroupant des algies scapulobrachiales, une paralysie de C8-D1, une atteinte du sympathique.

* Compression, étirement :

On peut citer :

– la lésion thyroïdienne bénigne ;

– la compression cardiovasculaire par anévrysme aortique syphilitique, l’hypertrophie auriculaire gauche, la dilatation auriculaire par sténose mitrale et cardiomégalie, la cardiopathie congénitale (communication interventriculaire), la malformation avec compression du récurrent sous la crosse de l’aorte ou syndrome de Oertner ;

– la fibrose rétractile de la tuberculose.

* Cause traumatique :

Traumatisme par voie externe avec ou sans désinsertion trachéale, étranglement, flexion latérale.

* Cause infectieuse :

Ce sont : l’herpès zoster, l’herpès simplex, le Cytomégalovirus, la borréliose ou maladie de Lyme.

Certaines infections considérées comme idiopathiques seraient en fait herpétiques.

On retrouve également la possibilité d’une névrite consécutive à une infection à Cytomégalovirus ou encore à la maladie de Lyme ou borréliose.

La tuberculose et la sarcoïdose peuvent provoquer une neuropathie laryngée.

Il y a habituellement d’autres organes atteints de manière évidente.

La mycose laryngée peut également provoquer une paralysie mais secondairement à un envahissement laryngé.

Le syndrome de Guillain-Barré (polyradiculonévrite inflammatoire aiguë avec dissociation albuminocytologique) correspond à une démyélinisation aiguë des nerfs périphériques qui suit habituellement une infection virale ou une immunisation.

* Cause métabolique :

Une neuropathie des nerfs laryngés est possible en cas de diabète.

On peut citer également : la neuropathie idiopathique, l’arthrite rhumatoïde, la polyarthrite noueuse, le lupus érythémateux, l’alcoolisme chronique, la porphyrie aiguë (révélée éventuellement par la consommation de triméthoprime-sulfaméthoxazole).

* Cause toxique :

Médicamenteuse : vinca-alcaloïdes (vincristine, vinblastine).

Névrite toxique due au plomb, à l’arsenic, au cuivre.

Dystonie : Marion et al pensent que le syndrome de Gerhardt pourrait représenter dans certains cas une forme de dystonie laryngée avec hyperactivité des muscles adducteurs sans atteinte des muscles abducteurs.

* Cause congénitale :

Autosomique et récessive.

* Cause idiopathique :

Dans 5 à 10% suivant les séries. Dans certains cas, une étiologie virale est suspectée à cause d’un syndrome grippal dans les jours précédents.

3- Atteinte neuromusculaire :

Myasthénie grave, désordre auto-immun de la jonction neuromusculaire.

Certains médicaments peuvent révéler ou exacerber la myasthénie : quinidine, diphénylhydantoïne.

Botulisme aigu.

Syndrome de Lambert-Eaton ou syndrome myasthénique paranéoplasique.

Diagnostic différentiel :

A - Aphonie psychogène :

Elle est facilement éliminée.

L’anamnèse permet de retrouver un contexte de dépression, de stress, de frustration familiale ou professionnelle.

La toux bruyante et efficace contraste avec la voix chuchotée.

Le mouvement d’abduction est parfaitement conservé en respiration et l’adduction est manifeste lors de la déglutition ou la toux.

En revanche, l’adduction est incomplète en phonation et la vibration est inexistante par l’absence de pression sous-glottique fonctionnelle.

B - Infiltration tumorale :

Il faut exclure, en cas d’immobilité unilatérale, le cancer du fond du ventricule ou de la sous-glotte et du sinus piriforme, surtout chez les patients à risque par leurs habitudes alcoolotabagiques.

L’otalgie réflexe reste un signe clinique important.

La fibroscopie est plus difficile dans ces régions. Le scanner spiralé est l’examen radiologique de choix pour l’examen de l’espace paraglottique et du ventricule.

Le cancer du sinus piriforme est plus difficile à mettre en évidence lorsqu’il infiltre l’angle antérieur ou le fond du ventricule.

La laryngoscopie directe avec biopsie complète la mise au point.

Le cancer du sinus piriforme peut être responsable d’une paralysie par compression ou envahissement du nerf récurrent à son point de pénétration laryngé.

C - Lésion uni- ou bilatérale de l’articulation cricoaryténoïdienne :

Arthrite et ankylose :

Elles peuvent se voir après traumatisme, intubation, trachéotomie ; être favorisées par un reflux gastro-oesophagien ; être d’origine rhumatismale, d’origine infectieuse et métabolique ; apparaître après radiothérapie.

Quelle que soit la cause, on peut distinguer deux phases.

L’aspect inflammatoire correspond à une phase évolutive aiguë avec périchondrite et inflammation de la capsule et des ligaments.

L’aspect d’immobilisation articulaire correspond soit à une évolution suraiguë, soit le plus souvent à un stade séquellaire de fibrose très dense, avec synéchie éventuelle commissurale ou sous-commissurale postérieure ou phénomène d’ossification qui bloque le plus souvent l’une ou les deux cordes vocales en adduction en entraînant dysphonie et/ou dyspnée.

Les signes fonctionnels sont variables.

Ils sont souvent peu intenses au début.

Il peut s’agir de douleur à la phonation ou à la toux, de raucité, de fatigabilité vocale, d’une dysphagie douloureuse pouvant entraîner une otalgie réflexe.

La dyspnée s’installe peu après. L’examen cervical retrouve en phase aiguë une douleur à la mobilisation du larynx et à la pression sur le cartilage thyroïde.

La laryngoscopie indirecte permet d’observer un aspect inflammatoire du larynx, avec rougeur, oedème, épaississement muqueux localisé à l’articulation cricoaryténoïdienne.

Il semble que l’oedème périaryténoïdien limite les mouvements de l’articulation cricoaryténoïdienne.

Le diagnostic est facilité par l’observation des changements d’un jour à l’autre.

Un reflux gastro-oesophagien doit être exclu par pHmétrie.

Après intubation, la muqueuse de recouvrement est rapidement altérée avec formation de granulome suivi d’une cicatrice rétractile qui va bloquer l’articulation.

Au stade de l’ankylose, on observe une immobilité passive et active des cordes vocales, le plus souvent en position paramédiane.

La corde vocale est immobile mais tonique. La laryngoscopie directe permet de vérifier le blocage par mobilisation de l’aryténoïde sur un patient entièrement relâché.

La stroboscopie montre une ondulation et une amplitude sensiblement symétriques et normales à la partie antérieure.

Elles sont parfois diminuées à la partie postérieure.

L’EMG permet d’observer une activité neuromusculaire normale au repos et en phonation.

Le blocage des articulations cricoaryténoïdiennes peut bien sûr accompagner des sténoses laryngées ou cricotrachéales.

Les causes rhumatologiques rencontrées sont : la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, les arthrites inflammatoires de certaines connectivites.

Les causes infectieuses sont très rares de nos jours : infections à pyogènes, diphtérie, rougeole, scarlatine, variole, typhoïde, grippe, localisations articulaires de la brucellose, de la tuberculose laryngée, du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (syndrome oculo-urétro-synovial dû à un granulovirus).

Parmi les causes métaboliques, il faut citer la goutte avec l’hyperuricémie.

D - Maladies musculaires :

Certains auteurs incluent les désordres musculaires dans les maladies nerveuses.

Comme la structure nerveuse n’est pas directement en cause, nous les intégrons parmi les diagnostics différentiels.

1- Myosites :

Elles peuvent accompagner une laryngite aiguë.

L’aspect laryngé en phonation est variable suivant les muscles atteints.

2- Polymyosites et dermatomyosites :

Les myopathies inflammatoires dont la polymyosite et la dermatomyosite sont rares et peuvent affecter la fonction laryngée, principalement la déglutition.

3- Dystrophies musculaires :

Elles sont d’origine héréditaire (dystrophie musculaire oculopharyngée, myopathies métaboliques).

Traitements :

Les paralysies des cordes vocales idiopathiques sont considérées comme récupérant dans la plupart des cas spontanément dans les 6 à 8 mois.

C’est également l’opinion en cas de lésion traumatique sans section du nerf.

Cette récupération spontanée ne serait pas aussi fréquente mais il y aurait plutôt une atténuation ou une disparition de la symptomatologie, surtout vocale.

Benninger considère ainsi que parmi les paralysies idiopathiques, seulement 13,5 % des paralysies unilatérales et 22,5 % des paralysies bilatérales récupéreraient réellement.

Si l’étiologie n’est pas connue, si l’atteinte définitive n’est pas certaine, il vaut donc mieux adopter une attitude attentiste pendant 6 à 12 mois et éviter de recourir à un traitement irréversible, à moins que l’importance par exemple des fausses routes ou les difficultés respiratoires nécessitent une décision plus rapide.

L’état général du patient, ses besoins vocaux et respiratoires, son âge, son espérance de vie, le coût du traitement sont autant de facteurs qui entrent en ligne de compte pour la décision thérapeutique.

A - Traitements médicaux :

Les traitements médicaux sont très peu considérés dans la littérature pour le traitement des paralysies.

Toutefois, à l’instar des paralysies faciales ou des surdités brusques, ils nous paraissent avoir leur place, même si elle est parfois empirique.

1- Corticoïdes :

Si l’atteinte n’est pas connue ou n’est pas irréversible, lors de la phase d’installation, il est utile de donner une dose de prednisolone à la dose de 1 mg/kg pendant 5 jours en intraveineux avec ensuite des doses dégressives per os pendant 10 jours.

2- Aciclovir :

Pour certains auteurs, un pourcentage encore non déterminé des paralysies idiopathiques seraient consécutives au virus herpétique (simplex, zoster).

L’aciclovir est donc utilisé par certains en association avec les corticoïdes.

Son efficacité devrait, comme le suggère Benninger, être prouvée par une étude multicentrique.

Les doses proposées sont de 10 mg/kg en intraveineux toutes les 8 heures pendant au moins 7 jours, ou encore à la dose de 200 à 400 mg/j per os.

3- Vasodilatateurs ou oxygénateurs :

Leurs associations avec les corticoïdes seraient plus efficaces que la corticothérapie seule pour certains et n’auraient aucun intérêt pour d’autres.

4- Vitaminothérapie B :

Elle peut être proposée.

B - Orthophonie :

L’orthophonie est essentielle dans le traitement de la paralysie unilatérale de la corde vocale.

Elle est également utile dans la paralysie bilatérale lorsque la qualité vocale est altérée, le plus souvent à la suite du traitement nécessaire au rétablissement de la filière respiratoire.

Elle favorise une récupération vocale dès les premiers jours de la paralysie.

Elle permet d’éviter ou de corriger le développement de comportements vocaux de forçage inadéquats.

Les techniques visant à augmenter l’intensité, à diminuer le souffle et la raucité en augmentant l’adduction sont variables suivant les thérapeutes.

Il y a des bases communes comme l’utilisation de petits coups de glotte, des mécanismes phonatoires réflexes (le rire, la toux), les manipulations digitales du larynx (pression sur l’aile thyroïdienne du côté paralysé), l’augmentation de la pression sous-glottique à partir de la pression abdominale, la pression des mains l’une contre l’autre ou sur un appui dur pour augmenter l’activité du sphincter des muscles laryngés, l’augmentation de la hauteur tonale pour utiliser l’effet adducteur des muscles cricothyroïdiens, tenseurs des cordes vocales.

Les systèmes d’autocontrôle peuvent être utiles pendant les exercices comme le tracé sur l’écran d’un analyseur spectral ou la vidéoendoscopie.

C - Traitements chirurgicaux :

1- Traitements chirurgicaux en cas de paralysie unilatérale :

* Paralysie du nerf laryngé supérieur :

Seuls les professionnels de la voix peuvent être exceptionnellement candidats à une intervention. Isshiki a proposé l’approximation cricothyroïdienne en avant de façon à augmenter la tension des cordes vocales ou encore les techniques d’avancement de la commissure antérieure.

Tucker a également proposé la réinnervation du muscle cricothyroïdien par pédicule neuromusculaire.

* Paralysie du nerf récurrent :

Dans ce cas, la corde vocale est en position paramédiane et plus rarement intermédiaire.

Trois approches sont possibles : les techniques de médialisation par injection, les techniques de médialisation par thyroplastie et les techniques de réinnervation.

+ Techniques chirurgicales. Techniques de médialisation par injection :

La plupart des auteurs pratiquent l’injection par voie endoscopique en laryngoscopie indirecte sous anesthésie locale ou en laryngoscopie directe sous anesthésie générale.

Certains préfèrent l’injection au travers du ligament cricothyroïdien sous contrôle laryngoscopique indirect.

Sur le plan vocal, l’avantage de la laryngoscopie indirecte est la possibilité d’entendre immédiatement le résultat obtenu et de pouvoir adapter l’injection au besoin.

L’avantage de la laryngoscopie directe est la facilité et la meilleure précision de l’injection, les quantités à injecter étant déterminées par le bilan vocal préopératoire.

Le Téflon est de plus en plus abandonné à cause de ses effets secondaires.

Il paraît idéalement remplacé par le silicone chez le patient âgé, avec mauvais pronostic de survie, dans les paralysies en position intermédiaire.

Le collagène bovin garde ses indications et reste une substance tout à fait sans danger sur le plan immunitaire sans avoir malheureusement l’autorisation de mise sur le marché en France.

Les substances autologues, graisse ou collagène, paraissent devoir être préférées.

L’avantage de la graisse est la facilité de son obtention.

On ne peut toutefois l’injecter qu’au travers d’une aiguille relativement grosse comme celle du Téflon.

La substance paraît également poser le problème d’une résorption relativement rapide.

Le collagène autologue nécessite un prélèvement cutané sous anesthésie locale au niveau d’un quadrant abdominal inférieur ou au niveau de la « ligne du bikini » ; 5 cm2 de peau sont nécessaires pour 1 à 2mL de collagène.

Le délai d’obtention est de 45 jours après l’envoi du prélèvement à la compagnie fabricante aux États-Unis.

La solubilité du collagène autologue est semblable au collagène bovin.

Il peut donc être injecté au travers d’une aiguille très fine (n° 22).

Le fait que les molécules de collagène soient intactes après préparation laisse supposer une stabilité des résultats fonctionnels au moins équivalente au collagène bovin (médiane : 4 ans 1/2).

La technique d’injection est exactement celle du collagène bovin dans l’espace de Reinke.

Le point principal est en avant de l’apophyse vocale. Le deuxième point d’injection est en dehors de l’apophyse vocale.

Il est parfois possible d’injecter un troisième point en dedans de l’apophyse vocale de façon à mieux fermer la béance postérieure.

Il peut être nécessaire d’injecter plus avant dans la corde vocale en un quatrième point si le produit diffuse mal vers l’avant de la corde vocale.

Un à 1,5 mL sont nécessaires en cas de paralysie en position intermédiaire.

La ligne médiane doit être franchie.

+ Techniques de thyroplastie :

La technique de base décrite par Guerrier, reprise et popularisée par Isshiki, est classique.

Plusieurs matériaux sont utilisés.

Le cartilage a longtemps été le seul. Il souffre toutefois de résorption à moyen terme.

La tendance est actuellement de retirer le volet osseux qui était autrefois impacté et de le remplacer soit par un implant de Silastic ou d’hydroxyapatite.

Giovanni a introduit en France la technique de thyroplastie avec implant de Gore-Tex.

Une bande de Gore-Tex (polytétrafluoroéthylène ou Téflon sous forme de lamelle souple) est poussée en place par un volet circulaire fraisé dans l’aile thyroïdienne au niveau des cordes vocales.

L’avantage de cette technique paraît être une meilleure adaptation de l’implant à la béance à combler.

Les techniques de thyroplastie sont habituellement rapportées sous anesthésie locale.

L’avantage est de pouvoir régler la taille et la position de l’implant en fonction du résultat vocal.

Sur ce plan, l’emploi du Gore-Tex est certainement un avantage par rapport au bloc de Silastic ou d’hydroxyapatite.

L’oedème peropératoire, le stress du patient, la position de la tête sous le champ opératoire sont autant de facteurs limitatifs dont il faut se méfier.

La thyroplastie peut être pratiquée sous anesthésie générale pour autant que le bilan vocal ait été soigneux.

Enfin, un implant gonflable a également été proposé. Son avantage paraît surtout théorique.

La thyroplastie est certainement à recommander en cas de paralysie du nerf récurrent et du nerf laryngé supérieur produisant une paralysie en position d’abduction.

Dans ce cas de figure, le comblement de la béance glottique par injection de la corde vocale est plus aléatoire.

+ Techniques de réinnervation :

Alors que la technique de Crumley, proposant l’anastomose de la branche descendante du XII à la branche adductrice du récurrent, paraît se suffire à elle seule en cas de paralysie des adducteurs, la technique de Tucker de réinnervation du muscle cricothyroïdien latéral par pédicule musculonerveux omohyoïdien doit être idéalement combinée avec une thyroplastie.

2- Traitements chirurgicaux en cas de paralysie bilatérale en adduction :

* Trachéotomie :

Elle reste indiquée en cas de dyspnée aiguë à l’installation de la paralysie bilatérale en adduction ou bien si la filière est insuffisante pour tolérer une vie sédentaire en attendant une récupération spontanée.

Elle a l’avantage de ne pas rendre la voix plus mauvaise.

Elle peut même être permanente chez les patients ne souhaitant pas une autre solution ou bien chez ceux qui ne rentrent pas dans les indications de réinnervation à cause de la fixation de l’aryténoïde et qui veulent absolument préserver leur voix.

Si le besoin d’air n’est pas trop grand, on peut y placer un obturateur qui sera retiré en cas d’effort, pendant la nuit ou en cas d’infection des voies respiratoires.

* Injection de toxine botulique dans les muscles adducteurs :

Les travaux expérimentaux de Cohen et al permettent d’envisager une amélioration de la filière respiratoire par injection de toxine botulique dans les muscles cricothyroïdiens en cas de paralysie des abducteurs.

Cette solution est séduisante si le caractère définitif de la paralysie des abducteurs n’est pas certain.

On éviterait ainsi le recours à la trachéotomie.

Marion et al ont également amélioré six patients présentant un syndrome de Gerhardt qui correspond pour eux à une dystonie se manifestant par une hyperactivité des adducteurs sans atteinte des abducteurs.

Ils ont injecté dans ces cas les muscles thyroaryténoïdiens.

* Techniques de latéralisation de la corde vocale :

L’aryténoïdopexie de King reste l’intervention de choix chez l’enfant pour Narcy et Triglia.

Il n’y a rien à ajouter aux techniques d’aryténoïdopexie de King et de cordopexie de Ejnell si ce n’est pour confirmer le caractère pratique de l’aiguille de Lichtenberger, commercialisée par la firmeWolf pour les cordopexies.

* echniques de cordectomie ou d’aryténoïdectomie :

Chez l’adulte, les techniques endoscopiques sont actuellement plus fréquemment pratiquées que les techniques par voie externe, le laser CO2 étant l’instrument de choix.

Mais les techniques par voie externe gardent la faveur des laryngologistes pédiatriques : l’aryténoïdectomie par laryngofissure reste utilisée par Cotton.

+ Techniques endoscopiques :

– Aryténoïdectomie

Aux instruments froids : décrite par Thornell, elle garde des partisans.

Des modifications ont été apportées.

Elle doit être réalisée sous le couvert d’une trachéotomie.

Elle peut être associée à une résection de la moitié ou des deux tiers postérieurs du muscle thyroaryténoïdien postérieur et de la bande ventriculaire.

Le bord de la corde vocale est suturé par deux ou trois points à la berge de la bande excisée.

Au laser.

– Aryténoïdectomie totale Ossof aux États-Unis et Frèche en France ont introduit l’aryténoïdectomie par voie endoscopique au laserCO2 pour le traitement des immobilités bilatérales en adduction.

La nouvelle génération d’instruments laser permet d’éviter la trachéotomie.

Il vaut mieux utiliser un tube laser pour la ventilation que la jet-ventilation.

En effet, le tube protège la commissure postérieure, ce qui est essentiel pour éviter une synéchie postérieure qui compromettrait le résultat.

Le laryngoscope doit être dirigé sur l’aryténoïde à réséquer et non pas placé dans l’axe du larynx sinon le faisceau laser ne pourra pas être dirigé correctement vers l’aryténoïde.

L’intervention débute par la section de la corde vocale au ras de l’apophyse vocale.

Il est important de descendre ce trait de section jusqu’au conus elasticus pour obtenir une bonne relaxation de la corde vocale vers l’avant.

Ensuite, le faisceau est dirigé vers la partie postérieure de la bande ventriculaire de façon à disséquer le corps aryténoïdien en dehors.

La face supérieure de la muqueuse aryténoïdienne est incisée dans un troisième temps de façon à repérer le sommet du cartilage et à le décoller sur sa face postérieure.

En s’aidant d’une micropince ou d’un aspirateur, on mobilise l’aryténoïde vers l’avant pour le quatrième temps qui est la désinsertion de l’articulation cricoaryténoïdienne.

Il est capital de respecter la commissure postérieure.

Il faut s’assurer par la palpation que l’ensemble du corps aryténoïdien est bien retiré.

Il est utile de recouvrir le lit d’exérèse par de la colle à la fibrine, ce qui prévient le risque de granulome.

Une hémorragie aux dépens de l’artère aryténoïdienne ou d’une de ses branches est très fréquente au cours de l’opération.

Elle est aisément contrôlée à l’aide d’un aspirateur-coagulateur.

– Aryténoïdectomie subtotale

L’aryténoïdectomie totale est efficace sur le plan de la respiration mais peut favoriser les fausses routes ; de plus, la muqueuse aryténoïdienne restante peut se collaber dans le larynx à l’effort.

C’est pourquoi nous recommandons le respect d’un mur postérieur de 1 à 2mm du cartilage aryténoïde.

Cette coquille cartilagineuse prévient le collapsus de la muqueuse aryténoïdienne lors des efforts inspiratoires.

On diminue aussi le risque de fausses routes par le respect du versant pharyngé de l’aryténoïde.

La section du corps aryténoïde lors du troisième temps de l’intervention se fait sans difficulté grâce au super-pulse.

Si la coquille postérieure paraît trop épaisse, elle peut être amincie par vaporisation.

– Aryténoïdectomie bilatérale a minima

Si on peut espérer une récupération de la mobilité des cordes vocales de manière spontanée ou par technique de réinnervation, Crumley propose en attendant une aryténoïdectomie limitée au corps des cartilages aryténoïdes en respectant l’apophyse vocale et les versants postérieurs et externes des corps cartilagineux.

– Aryténoïdectomie avec respect de la muqueuse aryténoïdienne

Pour éviter le risque d’une synéchie postérieure ou un granulome, Rontal et Rontal proposent la confection d’un lambeau muqueux postérieur avant l’aryténoïdectomie.

– Cordectomie

Au laser : Gaillard et Haguenauer, Dennis et Kashima ont proposé une cordectomie postérieure uni- ou bilatérale.

Kashima affine le geste en ne réalisant qu’une cordotomie transverse mais associée à une résection en triangle à base interne le long des apophyses vocales.

La qualité vocale serait mieux préservée.

– Ténotomie Rontal et Rontal proposent la section des insertions ligamentaires des muscles interaryténoïdiens et des muscles thyroaryténoïdiens.

On obtient ainsi l’écartement de ces muscles de la ligne médiane et l’élargissement de la glotte.

Cette technique permet de réduire considérablement la portion d’aryténoïde à réséquer, évite les fausses routes et l’ankylose secondaire de l’articulation cricoaryténoïdienne.

La protection vocale serait meilleure.

L’intervention peut être réalisée par voie endoscopique mais également par voie externe au microscope.

– Comparaison cordectomie

– aryténoïdectomie

On n’a pas présenté jusqu’à présent de différence significative sur le plan vocal ou respiratoire entre l’aryténoïdectomie et la cordectomie postérieure.

La cordectomie est plus facile de réalisation, plus rapide et efficace à court terme.

Elle doit souvent être bilatérale et les reprises ne sont pas rares à cause de la fibrose au niveau de la zone de section.

L’aryténoïdectomie est plus longue et difficile mais plus stable dans ses résultats.

+ Techniques par voie externe :

Les interventions de De Graaf-Woodman et l’aryténoïdectomie par voie antérieure sont rapportées dans l’ouvrage de Techniques chirurgicales.

L’intervention de De Graaf-Woodman combine en fait l’aryténoïdopexie de King avec l’intervention de Kelly.

Celle-ci, qui n’est plus guère pratiquée, est une aryténoïdectomie par voie transthyroïdienne.

* Technique d’élargissement par voie externe :

C’est la technique de Rethi.

Elle consiste à pratiquer une thyrotomie partielle ou totale.

Le chaton cricoïdien est incisé et l’écart est maintenu par un fragment cartilagineux ou une prothèse dilatatrice (tube d’Aboulker ou de Montgomery) jusqu’à ce que du tissu fibreux vienne combler l’espace intercricoïdien postérieur.

Le port de la prothèse pendant 3 à 4 mois est un handicap important à la technique.

Les résultats vocaux sont médiocres.

* Techniques de réinnervation laryngée :

C’est Tucker qui a la plus grande expérience clinique de correction des paralysies bilatérales en adduction par pédicule neuromusculaire associant le ventre antérieur du muscle omohyoïdien et la branche descendante du XII.

Ses résultats sont difficilement reproductibles. Les travaux expérimentaux de Crumley, de Marie et de Baldissera ont montré l’intérêt du nerf phrénique pour la réinnervation du muscle cricoaryténoïdien postérieur, soit par technique de neurotisation, le nerf phrénique réinnerve alors le muscle omohyoïdien avant son transfert vers le muscle cricoaryténoïdien, soit par anastomose du nerf phrénique avec la branche abductrice du nerf récurrent.

L’utilisation d’un greffon nerveux intermédiaire est également possible expérimentalement pour la réinnervation bilatérale.

L’emploi de la branche descendante du XII serait à réserver pour les anastomoses avec la branche adductrice du récurrent.

Maniglia a expérimenté de manière satisfaisante la neurotisation du pédicule associant le muscle cricothyroïdien et la branche externe du nerf laryngé supérieur.

La possibilité d’utiliser le tronc sympathique préganglionnaire a également été démontrée sur l’animal.

La réinnervation par les différentes techniques a été démontrée sur l’animal par les enregistrements vidéo, l’EMG, les examens histologiques, les travaux histochimiques.

Les résultats cliniques obtenus avec l’anastomose du nerf phrénique sont décevants.

Les phénomènes de synkinésie lors de la régénération nerveuse, c’est-à-dire d’axones innervant de manière inadéquate à la fois les muscles adducteurs et abducteurs, contribuent au caractère décevant de ces techniques chez l’humain.

On obtient ainsi une activation des muscles adducteurs à l’inspiration.

Crumley propose que les muscles adducteurs soient dénervés par section de la branche adductrice lorsque l’EMG montre une activation des muscles adducteurs en inspiration à cause de la synkinésie, sinon la réinnervation du muscle cricoaryténoïdien va être inefficace.

* Pacemaker laryngé :

Plusieurs travaux expérimentaux ont été menés sur l’animal afin d’obtenir une stimulation des muscles abducteurs des cordes vocales lors du temps inspiratoire en cas de paralysie bilatérale en fermeture.

L’obtention d’un mouvement d’abduction a clairement été démontrée, mais comme l’a montré Lacau St Guily, la stimulation directe des muscles striés entraîne une sclérose autour des électrodes, obligeant à augmenter l’intensité de la stimulation.

Broniatowski a choisi d’obtenir la contraction du muscle cricoaryténoïdien postérieur indirectement en stimulant le pédicule musculonerveux de Tucker qui l’innerve préalablement.

Le stimulus déclenchant est, selon les auteurs, un capteur de mouvements thoraciques, un capteur thermique enregistrant la différence de température de l’air inspiré, l’activité du muscle diaphragmatique ou une jauge linéaire placée sur la trachée.

Selon Broniatowski, on pourrait arriver en phonation, à obtenir une stimulation élective en fonction de l’effort phonatoire.

Paul Van de Heining à Anvers, suivi de quelques équipes (Crumley, Netterville, Mann) a montré la possibilité chez l’homme de stimuler le muscle cricoaryténoïdien postérieur à partir d’une électrode placée sous le périchondre du chaton cricoïdien.

On évite ainsi la fibrose du muscle par stimulation directe.

De nombreuses questions restent à résoudre : le nombre d’électrodes, leur forme, l’endroit exact et la direction du placement, le type de courant, la fréquence et le rythme de la stimulation…

3- Traitements chirurgicaux en cas de paralysie bilatérale en abduction :

La paralysie bilatérale en ouverture ou syndrome de Ziemssen est fort heureusement exceptionnelle car son pronostic est très sombre et la thérapeutique difficile.

Il faut donc que cette thérapeutique soit adaptée au pronostic de vie du patient.

La trachéotomie n’est qu’une solution d’attente.

Les interventions possibles sont proposées pour les malades présentant une maladie chronique ou évolutive entraînant une incompétence sphinctérienne du larynx avec surinfection pulmonaire menaçant la vie du patient.

Si le patient ne peut s’alimenter mais est capable de prendre en charge ses propres sécrétions, une sonde gastrique ou une gastrostomie couplée ou non avec une trachéotomie peuvent être suffisantes.

Si le patient n’est pas capable de prendre en charge ses propres sécrétions, il faut envisager une intervention d’exclusion laryngée.

La réversibilité de l’intervention entre en ligne de compte s’il existe une possibilité de récupération.

* Trachéotomie avec un moule plein endolaryngé :

Il existe des tubes pleins (Eliachar, Montgomery, Traissac), moulant complètement l’endolarynx et qui peuvent être combinés avec la trachéotomie.

À long terme, ils ne sont pas complètement satisfaisants car la salive peut glisser entre les parois du larynx et du tube.

* Suture de l’épiglotte sur la margelle laryngée :

En 1972, Habal et Murray proposent de suturer l’épiglotte sur la margelle laryngée par voie de pharyngotomie.

Les bords de la margelle et de l’épiglotte sont incisés et disséqués et la suture se fait sur deux plans.

Pour ce faire, l’épiglotte est abaissée vers l’arrière et son bord libre est suturé à la commissure postérieure.

On peut faciliter l’abaissement en sectionnant le ligament hyoépiglottique et en fragilisant le cartilage épiglottique par des incisions horizontales.

Si la symptomatologie venait à s’améliorer, Strome et Fried proposent de tailler un orifice au laser CO2 au travers de l’épiglotte. Malgré les incisions horizontales et la section du ligament hyoépiglottique, l’effet de ressort de l’épiglotte peut persister, conduisant à la désinsertion.

C’est pourquoi nous avons proposé de désinsérer l’épiglotte complètement en la laissant pédiculée sur les deux replis aryépiglottiques qui recouvrent les vaisseaux et nerfs laryngés supérieurs.

Le pied d’épiglotte est alors suturé à la commissure postérieure et le bord libre à l’avant.

Ce faisant, on supprime cet effet ressort qui tend à lutter contre l’abaissement de l’épiglotte et à favoriser les fuites salivaires.

* Suture des cordes vocales entre elles :

En 1975, Montgomery a proposé d’aviver les cordes vocales et de les suturer l’une à l’autre par voie de thyrotomie. Kitahara propose aussi une suture des bandes ventriculaires tandis que Sasaki recouvre la suture par un lambeau de muscle sternothyroïdien à pédicule supérieur suturé à la commissure postérieure.

* Plicature de l’épiglotte :

En 1983, Biller proposa de réaliser une fermeture supraglottique verticale en tubulisant l’épiglotte.

Il persiste toutefois un orifice supérieur qui favorise aussi l’inhalation de salive.

* Diversion trachéo-oesophagienne :

Lindeman en 1975 et Krespi en 1984 proposent de séparer la trachée du larynx en sectionnant la trachée au niveau du troisième anneau.

La trachée est anastomosée à la peau tandis que le larynx est anastomosé dans l’oesophage.

Le défaut de cette technique est l’accumulation de salive dans le fond du larynx, ce qui tend à favoriser un diverticule.

La technique est potentiellement réversible.

* Laryngectomie totale :

Efficace mais mutilante, la laryngectomie totale est une possibilité à envisager chez le sujet définitivement impotent.

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