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Dermatologie
Pansements. Aide à la cicatrisation
Cours de dermatologie
 

 

Introduction :

Pour traiter les plaies, les médecins ont utilisé depuis la plus haute Antiquité, nombre de substances d’origine végétale (feuilles) ou animale (graisses, miel, etc).

L’opinion selon laquelle l’assèchement de la plaie diminuait les risques d’infection a longtemps prévalu.

En conséquence, les pansements étaient choisis en fonction de leur capacité à éliminer toute trace d’exsudat et d’humidité.

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Cette conception a été remise en cause dans les années 1960 par les travaux de Winter et d’Hinman qui ont montré les effets bénéfiques d’un environnement humide sur la cicatrisation.

À la suite de ces observations, les laboratoires pharmaceutiques ont mis en oeuvre depuis une quinzaine d’années des recherches intensives qui ont abouti à la production de pansements modernes.

C’est ainsi que l’apparition des hydrocolloïdes a représenté une véritable révolution dans le traitement des plaies de tous types.

Cependant, pour certaines plaies très exsudatives, ils ne permettent pas un contrôle optimal de l’exsudat.

Il faut alors s’adresser à des polymères plus absorbants : alginates, mousses ou hydrofibres.

De même, certaines plaies peu exsudatives nécessitent un apport d’eau externe aujourd’hui possible grâce au développement récent des hydrogels.

Actuellement, pour traiter une plaie, il faut éviter la surinfection, éliminer les tissus nécrosés, contrôler l’exsudat, favoriser le bourgeonnement et ne pas entraver l’épidermisation.

Les pansements modernes permettent d’assurer ces différentes phases de façon optimale.

Pourtant, aucun de ces pansements n’est réellement actif dans la cicatrisation et ne montre de différence significative par rapport au traitement de référence que constitue le maintien d’un milieu humide sur la plaie par des compresses imprégnées de sérum physiologique.

Les principaux pansements dont nous disposons à ce jour permettent ainsi essentiellement de ne pas entraver le processus naturel de la cicatrisation sans l’accélérer.

Législation et remboursement :

Les pansements et biomatériaux n’étant pas considérés comme des médicaments mais comme des dispositifs médicaux, ils ne nécessitent pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) délivrée par l’Agence du médicament.

Cette règle ne s’applique cependant pas à tous les produits utilisés pour traiter les plaies.

En effet, certains tulles imprégnés de substances dites « cicatrisantes », de corticoïdes, d’antibiotiques et d’antiseptiques, certaines pommades, émulsions et crèmes ont reçu depuis plusieurs années une AMM dans l’indication « cicatrisation » ou « aide à la cicatrisation ».

À l’époque de leur mise sur le marché, le législateur n’exigeait pas les mêmes preuves d’efficacité qu’aujourd’hui, aussi n’existe-t-il pas, pour la plupart de ces produits, d’essais cliniques contrôlés.

Non soumis à l’AMM, les pansements doivent néanmoins comporter un marquage CE, commun à tous les pays de la Communauté économique européenne (CEE).

Les exigences en matière de fabrication et de sécurité sont variables selon trois catégories mais les preuves d’efficacité ne sont pas exigées.

Le remboursement est possible pour la majorité des produits sur la base du tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS).

Différentes classes de pansements et biomatériaux :

A - QUELQUES DÉFINITIONS :

– Pansement primaire : pansement au contact direct de la plaie.

– Pansement secondaire : recouvre le précédent et sert à le maintenir en place.

– Pansement en « îlot » : partie centrale de nature différente de la périphérie, en général adhésive.

B - HYDROCOLLOÏDES :

1- Présentation et composition :

Les pansements hydrocolloïdes (HC) se présentent sous forme de :

– plaques taillées en carrés de tailles diverses, plaques fines (plus ou moins transparentes) ou plaques plus absorbantes (Askina Biofilm St, Comfeel Plust, Duoderm Et) ;

– pâte pour combler les plaies creuses avant de les recouvrir d’une plaque ;

– poudre destinée à traiter les plaies assez exsudatives sous la plaque ;

– certaines présentations sont conçues en fonction de la morphologie des zones où siègent fréquemment les escarres (pour le talon ou le sacrum : Comfeel Contour, Duoderm triangulaire, pour le coude ou le talon : Sureskin).

La couche interne de tous les HC est absorbante.

Elle est composée de carboxyméthyl cellulose (CMC) sodique noyée dans une masse élastique et adhésive qui contient dans certains cas de la pectine ou de la gélatine d’origine porcine. Un film et/ou une mousse de polyuréthanne ou une compresse non tissée constituent la couche externe.

2- Mode d’emploi :

La plaque est appliquée directement sur la zone où siège la plaie, après nettoyage au sérum physiologique ou à l’eau, en dépassant de 2 à 3 cm sur la peau périphérique à laquelle elle adhère.

Dans certaines localisations et lorsque les plaies sont très exsudatives, en phase de détersion en particulier, il est prudent de recouvrir la plaque d’un pansement secondaire qui pourra absorber l’excès d’exsudat au bout de quelques jours et permettra de maintenir la plaque en place en cas de plaie sur une zone de frottement.

Dans le cas de plaies moins exsudatives, les plaques transparentes peuvent remplacer les plaques épaisses.

Le rythme de changement de pansement se situe entre quelques jours et une semaine, en fonction de l’importance des exsudats.

Le pansement ne sera changé que lorsque l’hydrocolloïde est dit saturé et/ou que la plaque se décolle déjà partiellement.

3- Indications :

De nombreuses études ont montré l’intérêt de l’utilisation des HC dans le traitement des escarres, des ulcères de jambe, des brûlures superficielles des premier et deuxième degrés en particulier chez l’enfant, des sites donneurs de greffe, des plaies diabétiques, des zones de biopsie cutanée et des maladies dermatologiques comme l’épidermolyse bulleuse et la sclérodermie pour protéger et traiter les zones traumatisées.

4- Avantages :

Mis en place uniquement sur une plaie spontanément humide, ces pansements respectent le cycle bactérien de l’escarre qui se caractérise par un remplacement progressif des germes à Gram négatif par une flore à Gram positif.

Ils maintiennent un milieu chaud et humide favorable à la cicatrisation.

Ils peuvent être utilisés à tous les stades de la cicatrisation : de la détersion à l’épidermisation.

Le film qui recouvre les plaques protège la plaie des contaminations bactériennes extérieures (incontinence) et permet aux malades de prendre une douche. Du fait que les HC n’adhèrent pas à la plaie, les changements de pansements sont quasiment indolores.

L’abaissement du prix de ce type de pansement le rend maintenant tout à fait compétitif et le coût total d’un soin d’escarre avec des HC apparaît souvent comme l’un des moins élevés actuellement.

En ville, les HC sont remboursés selon le TIPS sur la base de 0,20 F/cm2.

5- Inconvénients :

En se délitant, au contact des exsudats, la CMC se transforme en une substance qui ressemble à du pus.

Médecins, infirmières, malades et famille doivent être informés du caractère normal de cet aspect d’autant que ce liquide est en général très nauséabond.

La macération au pourtour de la plaie peut s’observer lorsque la plaie est très exsudative.

Le relais doit alors être pris avec des pansements plus absorbants.

Grâce aux HC, le nombre important d’intolérances aux pansements a considérablement diminué chez les patients souffrant d’ulcères chroniques.

Les HC, qui pourtant sont largement utilisés depuis de nombreuses années, n’entraînent que très rarement des eczémas de contact.

Les rares cas publiés correspondent à des sensibilisations à l’adhésif (colophane) ou plus rarement à d’autres composants.

L’apparition d’un simple érythème ou d’un piqueté pétéchial autour de la plaie ne doit pas inquiéter : il s’agit le plus souvent d’une réaction d’irritation non allergique.

6- Contre-indications :

En cas de plaie totalement sèche, les HC ne sont pas indiqués, de même il ne faut pas les employer dans les plaies cliniquement infectées, comme d’ailleurs aucun pansement occlusif.

C - FILMS DE POLYURÉTHANNE :

1- Présentation et composition :

Ces pansements sont constitués d’une membrane transparente en polyuréthanne enduite sur un côté par un adhésif hypoallergénique.

Commercialisés en tailles variables de 6 X 6 cm à 15 X 20 cm, ils sont présentés sur un support papier.

2- Mode d’emploi :

Un applicateur facilite leur mise en place, soit directement sur la plaie en faisant dépasser le film sur la peau périphérique préalablement séchée, soit sur un autre pansement pour ne constituer alors qu’un pansement secondaire qui assure l’occlusion et l’isolement de la plaie.

Ils permettent ainsi de faire les pansements secondaires sur les alginates, les hydrogels ou les hydrocellulaires.

Ils sont également utilisés comme champs opératoires à inciser ou comme pansement de maintien des cathéters centraux ou des voies veineuses périphériques.

3- Indications :

Les films de polyuréthanne possèdent des qualités remarquables de membranes semi-perméables.

Perméables à l’oxygène et à la vapeur d’eau, ils évitent la macération ; imperméables à l’eau et aux bactéries, ils maintiennent l’humidité tout en empêchant les contaminations bactériennes extérieures.

Ils assurent une protection physique des plaies contre les frottements et les souillures de toutes sortes.

Différentes études ont montré leur intérêt comme pansement primaire dans les brûlures superficielles, les sites donneurs de greffe et les escarres de décubitus peu profondes.

4- Avantages :

Ils adhèrent sur la peau saine mais pas sur la plaie.

Ces pansements entretiennent au niveau de la plaie ouverte un milieu humide favorable à la cicatrisation et évitent la formation d’une croûte.

Transparents, ils permettent un contrôle visuel de la plaie.

Ils sont souples et bien adaptables. Nombre d’entre eux sont remboursés conformément au TIPS sur la base de 0,06 F/cm2.

5- Inconvénients :

C’est essentiellement leur absence de pouvoir absorbant.

6- Contre-indications :

On ne doit pas les employer dans les plaies infectées ou très exsudatives.

D - ALGINATES :

1- Présentation et composition :

Ces polymères sont essentiellement et parfois exclusivement composés d’acides alginiques (alginate de calcium) obtenus à partir d’algues brunes (laminaires).

Ils ont un important pouvoir absorbant et se gélifient plus ou moins au contact des exsudats (selon leur composition en acide mannuronique et guluronique), ce qui leur permet de ne pas adhérer à la plaie.

Ils sont parfois mélangés à de la CMC en pourcentage variable.

On les trouve dans le commerce sous forme de compresses de tailles variables et de mèches ou « torons » bien adaptés aux plaies creuses. ¦

2- Indications :

Bien connus comme hémostatiques (Coalgant), ce qui les fait utiliser dans les plaies hémorragiques, les alginates tendent maintenant à trouver une indication supplémentaire dans le traitement des plaies exsudatives, essentiellement au stade de détersion.

Les alginates sont indiqués notamment dans le traitement des escarres, des sites donneurs de greffe, des ulcères de jambe.

3- Mode d’emploi :

Avant de l’utiliser, la compresse d’alginate doit être découpée approximativement aux dimensions de la plaie mais peut déborder sans danger sur la peau périphérique, ce qui pourra aider à son changement.

La plaie est nettoyée avec du sérum physiologique, la compresse d’alginate est ensuite posée sèche sur la plaie, puis recouverte d’un pansement secondaire et fixée par un bandage élastique, un film ou un adhésif.

Lorsque la plaie n’est pas très exsudative, il est également possible d’imbiber la compresse d’alginate avec du sérum physiologique et de la recouvrir d’un film de polyuréthanne pour entretenir un milieu humide et éviter qu’elle n’adhère à la plaie.

On renouvelle le pansement en fonction de l’abondance de l’exsudat : chaque jour en phase de détersion, tous les 2 ou 3 jours en phase de granulation.

Le pansement peut être retiré de la plaie en une seule fois ou subir un rinçage au sérum physiologique pour éliminer la compresse gélifiée.

4- Avantages :

Le très grand pouvoir absorbant des alginates représente leur qualité majeure.

Indiqués en phase de détersion et de granulation surtout pour les plaies très exsudatives, ils n’adhèrent pas à la plaie et entretiennent un milieu humide favorable à la cicatrisation.

Il est possible de les utiliser dans les plaies infectées à condition de ne pas les recouvrir d’un pansement occlusif, mais de compresses de gaze simples.

5- Inconvénients :

Ils ne constituent que des pansements primaires et doivent être recouverts d’un autre pansement.

6- Remboursements :

En juillet 1998, tous les pansements à base de fibre d’alginate de calcium sont devenus des dispositifs médicaux selon une circulaire européenne.

Algostérylt, alginate de calcium formé de 100 % de fibre d’alginate, avait jusque-là un statut de médicament, une AMM et un remboursement pour les soins ambulatoires.

Certains alginates ne contiennent pas seulement de l’alginate de calcium mais également de la CMC (Urgosorbt, Algisitet, Melgisorbt, Comfeel Seasorbt...) et à ce titre sont remboursés en ambulatoire comme des HC (0,20 F/cm2).

D’autres alginates, ne contenant pas de CMC (Sorbsant, Kaltostatt...) mais n’ayant pas eu non plus de statut de médicament sont en attente de remboursement (TIPS) à l’heure actuelle pour les soins ambulatoires.

7- Contre-indications :

Les plaies sèches ou modérément exsudatives ne représentent pas une indication des alginates.

E - HYDROFIBRES :

1- Présentation et composition :

Il n’existe actuellement qu’un seul représentant de cette toute nouvelle classe de pansement : l’Aquacelt, constitué de fibres non tissées d’HC pur (CMC de sodium) qui se présente sous forme de compresses et de mèches.

2- Mode d’emploi :

C’est un pansement très absorbant qui s’utilise presque comme un alginate.

Après avoir nettoyé la plaie avec du sérum physiologique, il faut appliquer la compresse en laissant ou non déborder en peau périlésionnelle. Pour les plaies creuses, on utilise des mèches.

Dans tous les cas, il faut ensuite recouvrir la compresse par un pansement secondaire (plaque d’HC, film ou compresses simples en cas de plaie infectée par exemple).

Le délai entre les changements de pansement varie suivant l’abondance de l’exsudat, la nature du pansement secondaire.

Il ne doit jamais dépasser 7 jours, et le plus souvent sous une plaque d’HC peut être maintenu en place 3 à 5 jours.

3- Indications :

À la surface de la plaie, l’Aquacelt interagit immédiatement avec les exsudats formant un gel cohésif, créant un milieu humide favorable à la cicatrisation tout en contrôlant l’excès de fluide.

Ce produit, comme les alginates, est indiqué dans la détersion et le bourgeonnement des plaies exsudatives.

Des études contrôlées dans le traitement des escarres, des brûlures et des ulcères de jambe ont été réalisées mais ne sont pas encore publiées.

4- Avantages :

Ce pansement n’adhère pas à la plaie et se change de façon indolore.

Comme pour les HC, le remboursement s’effectue conformément au TIPS dans le cas du recouvrement des escarres, des ulcères et des brûlures sur la base de 0,20 F/cm2.

5- Inconvénients :

Ils ne constituent que des pansements primaires et doivent être recouverts d’un pansement secondaire qui augmente le prix du soin.

En revanche, comme ils peuvent rester plus longtemps en place, le coût d’un traitement par hydrofibre sera moins cher qu’avec certains alginates.

6- Contre-indications :

Les plaies sèches ou peu sécrétantes ne doivent pas recevoir ce type de pansement.

F - HYDROCELLULAIRES ET MOUSSES :

1- Présentation et composition :

Ces pansements se composent d’une couche hydrophile, le plus souvent en polyuréthanne, associée à un film ou à une couche externe imperméable aux liquides et dans certains cas une masse adhésive hypoallergénique.

On trouve dans le commerce des pansements de tailles variables mais aussi des coussinets (sphériques ou tubulaires) pour les plaies creuses rondes ou oblongues.

2- Mode d’emploi :

Présentés sous leur forme sans adhésif, ces pansements peuvent être utilisés même si la peau autour de la plaie n’est pas parfaitement saine (eczéma, irritation, macération).

On les recouvre ensuite avec un pansement secondaire (film ou compresse et bande élastique).

Quand elles peuvent être supportées, les formes avec adhésifs fournissent des pansements primaires et secondaires.

Après nettoyage préalable de la plaie avec du sérum physiologique ou de l’eau, le pansement est découpé pour dépasser la lésion de quelques centimètres en périphérie.

Le rythme des changements de pansement est fonction de l’importance de l’exsudat, variant de 3 à 8 jours environ.

3- Indications :

Ces pansements, très absorbants comme les alginates, maintiennent l’humidité au niveau de la plaie, respectent l’écosystème de la plaie et empêchent les contaminations par des germes extérieurs.

Ils sont indiqués lorsque la plaie est déjà partiellement détergée mais surtout au stade de bourgeonnement des plaies et jusqu’à l’épidermisation complète.

Des études ont été réalisées dans les ulcères de jambes et les escarres, dans les sites donneurs de greffe et dans les plaies chirurgicales suturées.

4- Avantages :

Ce sont des pansements très confortables, qui évitent la macération et les odeurs que l’on peut observer avec les HC, car il n’y a pas de délitement du pansement.

Il est possible de prendre une douche avec les pansements hydrocellulaires adhésifs.

Les changements de pansement sont indolores car le pansement n’adhère jamais à la plaie, même si celle-ci est peu exsudative.

Le remboursement est conforme au TIPS sur la base d’environ 0,20 F/cm2 pour les formes en plaques.

5- Inconvénients :

Sous leur forme non adhésive, les hydrocellulaires nécessitent la pose d’un pansement secondaire pour les recouvrir.

6- Contre-indications :

Comme les pansements précédents, ces matériels ne doivent pas être choisis dans le cas de plaies sèches ou peu sécrétantes.

G - HYDROGELS :

1- Présentation et composition :

Les hydrogels sont des polymères insolubles avec des sites hydrophiles, contenant plus de 80 % d’eau. Actuellement, le polymère est essentiellement de la CMC.

Les hydrogels se présentent sous forme de plaque translucide ou de gel amorphe, plus ou moins cohésif, incolore ou jaune pâle.

Pour les formes en plaque, la quantité d’eau qu’ils peuvent libérer dans la plaie est fonction de leur épaisseur.

Les formes en gel semblent plus efficaces pour relarguer de l’eau au niveau des plaies.

2- Mode d’emploi :

Le gel à base de CMC est appliqué en couche épaisse sur la plaie préalablement nettoyée.

L’adjonction d’un pansement secondaire, qui peut être un HC ou un film de polyuréthanne, s’avère nécessaire.

Les compresses de gaze classiques ne sont pas indiquées car l’eau contenue dans l’hydrogel ira alors s’absorber dans le pansement secondaire et non dans la plaie.

Le changement de pansement peut être espacé de quelques jours (3-4 jours).

3- Indications :

Destinés aux plaies plutôt sèches, les hydrogels sont utilisés pour la détersion et la cicatrisation des plaies peu ou pas exsudatives.

Ils comptent parmi les produits les plus efficaces pour ramollir une plaque de nécrose dans le cas d’une escarre et remplacent avantageusement les compresses imbibées de sérum physiologique que l’on changeait trois fois par jour.

Des études multicentriques randomisées concernant les hydrogels ont été publiées ou sont en cours de l’être dans les escarres, les ulcères de jambe, les sites donneurs de greffe, les brûlures.

4- Avantages :

Ils apportent de l’eau au niveau des plaies qui ne sont pas spontanément exsudatives, permettant une cicatrisation en milieu humide.

5- Inconvénients :

Les hydrogels ne possèdent pas un très fort pouvoir absorbant. Leur remboursement par le TIPS est en cours.

6- Contre-indications :

Les plaies fortement exsudatives ne doivent pas être traitées avec les hydrogels.

H - PANSEMENTS AU CHARBON :

1- Présentation et composition :

Ces pansements contiennent une couche de charbon et des métaux (cuivre, argent) qui favorisent le drainage des bactéries.

Le charbon est enveloppé dans une feuille de non-tissé, non adhérente aux plaies (Actisorb Plust), ou associée à un pansement hydrofibre (Carboflext).

Des compresses de taille variable, sont disponibles à l’hôpital et en ville.

2- Mode d’emploi :

Ces pansements s’appliquent secs ou parfois humidifiés avec du sérum physiologique sur les plaies.

Ils doivent être recouverts d’un pansement secondaire.

3- Indications :

Ils peuvent être indiqués comme pansement primaire ou secondaire pour les plaies en détersion, les plaies infectées ou malodorantes, et en particulier les plaies cancéreuses (cancers cutanés, cancers envahissant la peau et métastases cutanées).

4- Avantages :

Ils « absorbent » les odeurs et réduisent les exsudats modérés ou plus importants quand ils contiennent un hydrofibre.

5- Inconvénients :

Ils nécessitent une couverture par un pansement secondaire ou un adhésif.

En outre, il n’existe pas d’étude contrôlée publiée mais des études de cas cliniques.

I - TULLES ET INTERFACES :

1- Présentation et composition :

Nous disposons de deux catégories de tulles et interfaces.

Les premiers sont enrichis en antibiotiques, en antiseptiques ou en « facteurs de cicatrisation ».

Leur emploi n’est pas sans danger. Ils risquent de créer des sensibilisations à ces antibiotiques.

Les antiseptiques, en détruisant les germes banals qui colonisent l’escarre (sans nuire à sa cicatrisation) sélectionnent des germes résistants beaucoup plus nocifs, en outre ils sont in vitro cytotoxiques pour les cellules en croissance.

L’iode provoque de fréquentes intolérances et sa résorption perturbe la glande thyroïde.

Les seconds, considérés comme « non médicaux » sont des tulles et des interfaces imprégnés de matières grasses neutres hypoallergéniques comme la vaseline ou la paraffine.

De conception plus récente, les interfaces en fibres synthétiques ont des mailles plus petites et n’adhèrent pas du tout à la plaie (Adaptict).

Elles sont parfois composées de silicone (Mépitelt).

2- Mode d’emploi :

Ces pansements sont appliqués directement sur la plaie et recouverts d’un pansement secondaire absorbant (compresses de gaze, pansement américain...).

Il faut les changer tous les jours ou tous les 2 jours, quel que soit le stade de la plaie.

3- Indications :

Leur faible pouvoir absorbant les fait réserver aux plaies peu exsudatives (dermabrasion, plaies des épidermolyses bulleuses, brûlures, plaies superficielles ou en voie d’épidermisation...).

On les utilise au cours des phases de bourgeonnement et d’épidermisation, en particulier sur des zones privées d’épiderme ou à la phase ultime de la cicatrisation d’une escarre.

Les études contrôlées concernant ces produits n’ont pas encore été effectuées.

4- Avantages :

Ce sont des produits peu coûteux. Seuls sont actuellement remboursés ceux contenant un « principe actif ».

La prise en charge des produits imprégnés de produits neutres est à l’étude.

5- Inconvénients :

Les mailles de ces tulles sont souvent assez larges et le bourgeonnement se fait au travers de celles-ci, entraînant un risque d’arrachage des bourgeons charnus avec hémorragie lors des changements de pansement.

Les tulles se révèlent souvent douloureux lors du changement de pansement en raison de l’adhérence des bourgeons aux mailles de celui-ci.

6- Contre-indications :

On ne doit pas employer ces produits dans le cas de plaies très exsudatives.

J - PANSEMENTS OSMOTIQUES :

1- Présentation et composition :

Le dextranomère (Débrisant) a obtenu il y a déjà quelques années une AMM pour la détersion des plaies chroniques.

Il existe sous forme de poudre ou de pâte.

L’Hypergelt initie une nouvelle génération de pansements osmotiques.

C’est un gel de CMC contenant du chlorure de sodium hyperosmolaire à 20 %.

2- Mode d’emploi :

Ces produits doivent être appliqués directement sur la plaie.

Il faut impérativement protéger la peau périphérique avec une pâte à l’eau en couche épaisse pour éviter une éventuelle irritation par les produits.

Les renouvellements doivent être quotidiens.

3- Indications :

Ce sont de bons produits de détersion des plaies nécrotiques.

L’Hypergelt est indiqué en cas de plaie sèche également.

4- Inconvénients :

Dans le cas du Débrisant, le malade ressent parfois douleur ou inconfort local quelques heures après son application.

Par ailleurs, ce produit est un peu difficile à retirer de la plaie.

Ayant obtenu une AMM, il est remboursé.

L’Hypergelt ne présente pas les mêmes inconvénients, ni douleur, ni difficultés au nettoyage de la plaie.

En revanche, il n’est pour l’instant pas remboursé.

Dans les deux cas, les pansements doivent être refaits tous les jours.

5- Contre-indications :

Le pansement osmotique ne doit pas être employé en dehors de la phase de détersion des plaies.

K - ENZYMES :

1- Présentation et composition :

Incorporée dans un excipient gras, l’Elaset est actuellement l’enzyme protéolytique le plus utilisée en France.

2- Mode d’emploi :

Il est souhaitable de renouveler deux fois par jour l’application de ce pansement, si l’on tient compte de la demi-vie de l’enzyme.

La peau autour de la plaie doit être protégée avec une pâte à l’eau. Un pansement secondaire à base de compresses de gaze suffit en général.

3- Indications :

La détersion des plaies nécrotiques et fibrineuses.

Il n’existe aucune étude publiée sur ce produit qui est très largement utilisé.

4- Avantages :

Son excipient gras permet de maintenir une atmosphère humide pendant 24 heures au niveau de la plaie.

Ce produit a obtenu une AMM et le remboursement pour la détersion des plaies chroniques.

5- Inconvénients :

Il existe parfois quelques irritations en périphérie de la plaie.

Les pansements doivent être refaits tous les jours.

Conclusion, perspectives d’avenir :

Les pansements et biomatériaux dont nous disposons actuellement en France pour le traitement des plaies n’ont aucune action spécifique sur les phénomènes de cicatrisation ni sur le raccourcissement du temps de fermeture des plaies.

Ils optimisent en revanche la cicatrisation naturelle en milieu humide, améliorent le confort des malades et aident les infirmières dans la gestion des pansements en permettant leur espacement. Les recherches actuellement en cours nous permettent d’espérer que, dans un avenir proche, nous disposerons de substances qui pourront réellement interférer avec la cicatrisation.

Il s’agit en premier lieu des facteurs de croissance (PDGF-bb, GM-CSF...) issus du génie génétique. Le plus souvent incorporés dans des gels, certains sont commercialisés aux États-Unis mais aucun n’a pour l’instant d’AMM en France pour l’indication « cicatrisation ».

Des essais cliniques sont conduits actuellement dans différentes indications : plaies diabétiques, ulcères de jambe, escarres. Ils doivent s’appliquer sur des plaies détergées au préalable.

En second lieu, des produits contenant de l’acide hyaluronique sont developpés en Italie et commercialisés dans différents pays européens.

Il s’agit de crèmes, de tulles imprégnés ou de pansements à base d’acide hyaluronique estérifié (Hyafft).

Des essais cliniques sont en cours dans les plaies de cicatrisation difficile.

Les substituts cutanés représentent une troisième voie de recherche prometteuse.

Il s’agit de matrice de collagène habitée ou non par des cellules cutanées autologues ou hétérologues (fibroblastes et/ou kératinocytes) constituant parfois de véritables équivalents de peau.

Il existe également des équivalents d’épiderme avec des kératinocytes autologues cultivés sur des supports variables (Vivodermt ou autre).

Certains de ces produits sont en développement en Europe et aux États-Unis, essentiellement pour le traitement des brûlés dont les pertes de substance sont étendues et qui nécessitent des greffes sans avoir de zone donneuse de surface suffisante.

Des essais sont également en cours dans le traitement des ulcères, des escarres et des plaies du pied diabétique sans qu’on puisse pour l’instant conclure sur leur réel bénéfice.

Il s’agit peut-être des pansements de demain, mais peut-on encore ici parler de pansement ?

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