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Gastrologie
Pancréatites et leurs complications
Cours de gastrologie
 

 

La pancréatite aiguë :

A - GENERALITES :

Deux types de pancréatites aiguës :

•Nécrosante

•Œdémateuse

Leur évolution est différente selon l'étiologie.

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En France, les 2 causes principales :

•Lithiase biliaire

•Pancréatite éthylique

Autres causes :

•Dyslipidémie Incidence : 5000 cas par an.

Âge moyen de survenue : 50/60 ans.

Plus les hommes que les femmes.

B - ETIOLOGIES :

a) L'alcoolisme :

Environ 40%.

En particulier l'alcoolisme chronique.

b) Lithiase biliaire :

S'il y a plus de 4 calculs.

Taille inférieure à 4 mm.

c) Hyperparathyroïdie :

Provoquent des hypercalcémies.

Cause de formation de calculs.

d) Iatrogènes postopératoires :

Opérations en particulier sur les voies biliaires.

e) De stress :

En particulier après un traumatisme.

f) Liées à des virus :

•Hépatite C

•Herpès

g) Autres :

•Cancer du pancréas

•Oreillons

•Piqûres de scorpion

h) Maladies auto-immunes :

•Lupus

•Polyarthrite rhumatoïde

i) Immunosuppresseurs :

• IMUREL (Azathioprine).

C - DIAGNOSTIC :

Survient après un repas copieux et chargé en graisses.

Douleur abdominale :

•Brutale

•Très violente

•Irradiant vers l'épaule gauche et la région basi-thoracique gauche

Recherche d'une position antalgique en chien de fusil.

Douleur calmée par l'aspirine.

Accompagnée de :

•Vomissements

•Nausées

•Arrêt des matières

Altération rapide de l'état général.

État de choc hypovolémique.

Température variable.

Facteurs de risque : éthylisme.

D - BIOLOGIE :

a) NFS :

Hyperleucocytose franche : inflammatoire.

b) Ionogramme complet :

•Urée

• Créatininémie

c) Glycémie :

Donne une hyperglycémie supérieure à 3 g sans diabète. Hyperglycémie sans glycosurie.

d) Bilan hépatique complet :

e) Calcémie :

f) Gaz du sang :

g) Amylasémie :

Augmentée de 3 ou 4 fois la normale.

Normale entre 40 et 100.

E - RADIOLOGIE EXPLORATOIRE :

a) ASP :

Signes d'iléus réflexe : paralysie de l'ensemble de l'intestin.

Plein de petits niveaux.

On peut voir aussi des calcifications.

b) Radio pulmonaire :

Recherche d'un épanchement pleural gauche.

c) Échographie :

•Foie

•Vésicule : lithiase

•Pancréas

d) TDM abdominale (Scanner) :

Centré sur la vésicule.

Mais pas systématique.

F - EVOLUTION DE LA MALADIE :

1) ÉPIDÉMIOLOGIE :

a) La mortalité est de 10%, toutes causes confondues

Ce qui tue souvent, c'est la pancréatite nécrosante.

Les enzymes du pancréas sont violentes.

Pancréatites aiguës nécrosantes : mortalité de 40%.

b) Critères de gravité

Critère de Ranson

•Inférieur à 3 : modérée

•Supérieur à 3 sévère Sont pris en compte :

•Amylases

2) ÉVOLUTION :

a) Forme mineure : avec œdème

Évolue favorablement de façon spontanée dans les 24 ou 48 heures.

Traiter la cause.

b) Grave : nécrosante

Tableau de défaillance viscérale : toxémie pancréatique.

Relargage de toutes les enzymes pancréatiques dans la circulations.

Complications :

•Choc cardiogénique

•Insuffisance rénale aiguë

•Complications respiratoires : hypoxémie < 60 = pancréatite très grave.

•Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

c) Risque de perforation intestinale associée Surinfection :

•Choc septique

•Abcès secondaires quelques jours après

•Développement de faux kystes du pancréas

G - TRAITEMENT :

1) CONDUITE D'URGENCE :

Hospitalisation en réanimation.

Quantifier l'urgence.

Pose de 2 voie d'abord.

Remplissage vasculaire rapide avec des macromolécules.

Pose d'une sonde d'aspiration gastrique : pour mettre l'appareil digestif au repos.

Pas d'alimentation.

Administration d'antalgiques puissants : antispasmodiques :

• SPASFON en IV directe et indirecte

•VISCÉRALGINE : attention à l’agranulocytose

• Xylocaïne

Pas de morphine : modifie l'action du sphincter d'Oddi.

2) CHIRURGICAL :

Ablation de la vésicule à distance : 8 jours après.

•Cœlioscopie le plus souvent

•Laparotomie éventuellement

On fait en même temps une lithiasectomie.

Le patient maigrit énormément.

Si pas de lithiase, on fait une sphinctérotomie.

On opacifie le Wirsung.

Souvent, les malades mouraient des complications secondaires de la chirurgie.

La lithiase vésiculaire :

1) GENERALITES :

Il existe 2 types de calcul :

• Cholestéroliques

•Pigmentaires : noirs En France :

•80% sont cholestéroliques

•20% sont pigmentaires : concentrés de bilirubine

2) FORMATION :

a) Calculs cholestéroliques :

Le foie fabrique une bile sursaturée en cholestérol.

Entraîne une augmentation de la sécrétion biliaire ; mais elle est surchargée en cholestérol.

Le cholestérol va s'organiser en cristaux.

Par accumulation : formation de calculs.

Plus fréquents chez l'obèse.

b) Pigmentaires :

Augmentation de la sécrétion des acides biliaires

3) FACTEURS DE RISQUES :

a) Généraux :

•Âge

•Prédisposition familiale

•Œstrogènes : plus fréquent chez les femmes (grossesse, contraception)

•Obésité

•Dyslipidémies

•Mucoviscidose

b) Habitudes alimentaires :

•Apport calorique important

•Sucres raffinés

•Pas de fibres

La lithiase ne se manifeste que s'il y a complications.

4) COMPLICATIONS :

•Colique hépatique

•Cholécystite aiguë : inflammation de la vésicule

•Pancréatite aiguë

•Ictère (sans hépatite)

La colique hépatique :

1) SIGNES :

Douleur biliaire.

Distension des voie biliaires due à la migration d'un calcul dans le canal cystique ou cholédoque.

Douleur :

•Brutale

•Siégeant à l'hypochondre droit et creux hypogastrique

•Irradie dans l'épaule gauche

•Irradie en ceinture dans la région dorsale Accompagnée de :

•Nausées

•Vomissements

Pas de fièvre : c'est mécanique.

Souvent déclenché à la suite d'un repas copieux riche en graisse ou en sucre.

2) EXAMEN CLINIQUE :

On peut palper la vésicule.

Quand la palpation reproduit la douleur : signe de Murphy.

3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

a) Bilan sanguin :

Légère augmentation de la bilirubine (hyperbilirubinémie réactionnelle).

b) Échographie abdominale :

Fait le diagnostic.

4) TRAITEMENT :

On n'hospitalise pas.

Antispasmodiques en IV.

Convocation pour une ablation chirurgicale de la vésicule dans les 15 jours qui suivent.

Cholécystectomie par voie cœlioscopique.

Évaluer les facteurs de risques de récidive ou de complication.

5) TRAITEMENT DE LA LITHIASE SYMPTOMATIQUE SANS COMPLICATION :

Gros calcul de plus de 15 mm.

a) Lyse par onde :

On propose la lithotritie extra-corporelle : onde de choc qui casse le calcul.

Complications :

•Hématurie

•Ecchymoses

b) Traitement médicamenteux oral :

Extraits d'acides biliaires qui vont lyser le calcul :

•Acide chénodésoxycholique

•Acide ursodésoxycholique

Durée du traitement :

•6 mois pour un calcul de 5 à 10 mm.

•2 ans de 10 à 15 mm.

Le traitement de choix est l'ablation cœlioscopique.

Abstention thérapeutique si ça ne gène pas le patient.

La cholécystite aiguë :

C'est une complication inflammatoire de la lithiase biliaire.

Fièvre sur obstacle = danger.

1) SIGNES CLINIQUES :

Douleur de colique hépatique, mais beaucoup plus intense.

Fièvre à 39/40°.

Pose des problèmes chez les patients très âgés.

Tableau de colique hépatique majoré.

Accompagné d'un subictère : jaune moins franc que l'ictère.

Tableau clinique de douleur de l'hypocondre droit avec de la fièvre.

2) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

a) NFS :

Hyperleucocytose.

b) VS :

Élevée.

c) Bilan hépatique :

Normal.

Bilirubine légèrement augmentée.

Défense droite importante : contraction des muscles de l'abdomen.

d) Hémocultures :

Trois.

e) Bilan standard :

f) Bilan préopératoire :

Prévision de l'ablation qui se fera à distance : choc septique.

g) Radiographie :

ASP pour éviter une perforation.

Croissants aériques sous les coupoles (signe de perforation).

h) Échographie :

•Vésicule biliaire à paroi épaissie

•Visualisation des calculs

•Boue biliaire (sludge) : traduit une stase des acides biliaires dans la vésicule

3) ÉVOLUTION :

•Risque de gangrène

•Septicémie

a) Péritonite :

b) Abcès hépatique :

Fistule bilio-digestive entre les voies biliaires et l'intestin.

4) TRAITEMENT :

a) Mesures d'urgence :

•Repos au lit

•Jeûne

•Sonde gastrique

•Antispasmodiques puissants : SPASFON

•Rééquilibration hydroélectrique : NaCl + KCl

•Pose d'une voie veineuse

b) Antibiothérapie :

Le plus souvent Escherichia coli.

Administration par voie parentérale :

•Systémique

•Veineuse Bithérapie :

* AUGMENTIN (Acide clavulanique + Amoxicilline 1 g 3 fois/j sur 1 h.

* CIFLOX (Quinolone) 200 mg 2 fois/j ou :

* ROCÉPHINE 1 g 3 fois/j en IV

c) Chirurgie :

Cholécystectomie.

Lavage du péritoine avec un antiseptique.

Mortalité de 0,5 à 1% : opération sur septicémie.

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