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Oto-rhino-laryngologie
Otites séromuqueuses (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Histoire naturelle :

L’évolution naturelle de l’otite séromuqueuse est la résolution spontanée après 3 mois de suivi dans plus de 50 % des cas.

La diminution progressive de la prévalence en fonction de l’âge rend compte certainement de la maturation du système immunitaire général et local, ainsi que de la maturation fonctionnelle de la trompe d’Eustache.

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Mais, chez un enfant donné, l’évolution de l’otite séreuse se fait en dents de scie, avec des rechutes et une aggravation des symptômes en hiver, tandis que les rémissions sont plus ou moins complètes pendant les périodes estivales.

Si le délai de guérison est variable de quelques mois à quelques années,

Tos nous rappelle que, chez plus de la moitié des enfants présentant un tympanogramme plat, celui-ci se normalise dans un délai de 3 mois environ. Ainsi, la proposition de mise en place d’aérateurs transtympaniques, dès le diagnostic d’otite séromuqueuse fait, mérite d’être nuancée, à l’instar des RMO sur l’indication de pose des aérateurs transtympaniques.

Il faut répéter les examens ostoscopiques, audiométriques et tympanométriques, avant de poser une indication chirurgicale.

Dans la décision, les antécédents, la saison, le degré de l’hypoacousie et l’apparition d’une complication doivent aussi être pris en compte.

Les récidives, lorsqu’elles apparaissent, sont la plupart du temps précoces, dès la première année et, chez certains enfants (30 à 35 %), un deuxième aérateur doit être remis en place et, dans 10 % des cas, un troisième aérateur est nécessaire.

C’est parmi ces formes prolongées et récidivantes qu’apparaît, dans une proportion de 4 à 5 %, une évolution grave évoquée par des complications affectant la membrane tympanique.

Les fibres conjonctives du tympan se raréfient pour conduire à une atrophie de la membrane qui prend un aspect pellucide, mince, fragile.

Ces oreilles peuvent évoluer vers une perforation, une poche d’invagination, une otite adhésive ou un cholestéatome.

Il est donc essentiel que les enfants qui présentent une otite séreuse aient une surveillance otoscopique régulière, dans le but de dépister le plus précocement possible les étapes évolutives vers l’otite chronique dangereuse.

Traitement de l’otite séromuqueuse :

A - TRAITEMENT MÉDICAL :

1- Antibiotiques :

Il est démontré que le liquide d’épanchement de l’otite séromuqueuse contient des bactéries.

Cette bactériologie est proche de celle des otites moyennes aiguës, avec présence de pneumocoques et d’Haemophilus influenzae.

C’est l’activité des antibiotiques vis-à-vis de cette population bactérienne entretenant l’otite séromuqueuse qui justifie l’antibiothérapie.

Plusieurs études ont prouvé l’efficacité de la prescription d’antibiotiques sur le taux de guérison à 1 mois des otites séromuqueuses.

En raison du nombre croissant d’Haemophilus influenzae sécréteurs de b-lactamases et de pneumocoques à sensibilité atténuée pour la pénicilline, les principaux antibiotiques utilisables sont amoxicillineacide clavulanique (100 mg/kg/j en trois prises), cefpodoximeproxétil (8 mg/kg/j en deux prises), céfuroxime-axétil (30 mg/kg/j en deux prises), et en cas d’allergie aux b-lactamines, cotrimoxazole (30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole [SMZ] en deux prises).

La durée du traitement la plus communément admise est de 15 jours, même si une durée de 1 mois semblerait plus efficace.

2- Anti-inflammatoires :

La physiopathologie de l’otite séromuqueuse rend logique l’utilisation d’anti-inflammatoires stéroïdiens et d’antibiotiques.

Pourtant, l’efficacité clinique d’une telle association reste encore controversée.

Plusieurs études menées en double aveugle montrent qu’une antibiothérapie associée à une corticothérapie de 7 à 14 jours, est supérieure à la même antibiothérapie associée à un placebo.

Dans une méta-analyse, réalisée en 1991 par Rosenfeld, il apparaît, que sur 156 enfants faisant partie d’un essai clinique associant corticoïdes et antibiotiques versus placebo, 60 % du premier groupe ont guéri à l’issue du traitement, contre 31 % dans le groupe contrôle.

Une étude plus récente, celle de Hemlin, menée auprès de 142 enfants âgés de 2 à 12 ans, montrait la supériorité de l’association corticoïdes plus antibiotique versus antibiotique seul et versus placebo seul, avec des taux respectifs de guérison à 3 semaines de 44,1 %, 19,7 % et 5 %.

Encore plus récemment, une méta-analyse, celle de Butler en 2001, concluait en une résolution plus rapide de l’otite séromuqueuse à court terme, en cas de prescription de corticoïdes seuls ou associés à un antibiotique.

Toutefois, à long terme, l’utilisation de corticoïdes locaux ou généraux, n’apporterait aucun bénéfice à l’état auditif occasionné par l’otite séromuqueuse.

Les corticoïdes les plus utilisés sont : la prednisone à la posologie de 1 mg/kg/j et la déxaméthasone à la posologie de 0,15 mg/kg/j.

Les durées de traitement varient entre 8 jours et 14 jours. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens n’ont aucune efficacité dans le traitement de l’otite séromuqueuse.

Ils seraient même néfastes par leur action antiprostaglandines, comme le rapporte Abramovich dans son travail avec le naproxène.

3- Autres :

Les antihistaminiques, les décongestionnants, les fluidifiants, les mucorégulateurs, l’immunothérapie, n’ont pas fait la preuve formelle de leur efficacité.

B - TRAITEMENTS LOCAUX :

1- Méthodes d’insufflation tubaire :

Ces techniques, essentiellement pratiquées en cures thermales, se proposent de maintenir une ventilation efficace de l’oreille moyenne, par l’intermédiaire de l’apprentissage de la manoeuvre de Valsalva ou de ses équivalents.

Elles nécessitent une coopération active des enfants, possible à obtenir à partir de 3 ans ou plus.

Elles imposent une répétition des exercices, car leur durée d’action est limitée dans le temps, n’excédant pas 30 à 60 minutes.

L’auto-insufflation tubaire pratiquée à l’aide d’un tube nasal peut être prescrite à domicile, à partir de 3 ans, à raison de trois manoeuvres quotidiennes.

Le traitement doit être interrompu en cas de rhume ou de rhinite purulente.

Dans une étude prospective, menée par Stangerup en 1992, chez des enfants âgés de plus de 3 ans et porteurs d’une otite séreuse, a été évaluée l’efficacité de trois auto-insufflations tubaires par jour durant 15 jours (groupe 1) versus un groupe contrôle sans traitement (groupe 2).

Les courbes tympanométriques ont été enregistrées tous les 15 jours sur 3 mois.

Si après 15 jours, la tympanométrie s’était améliorée dans 64 % des oreilles du groupe 1 contre 15 % des oreilles du groupe 2, en revanche, à partir du deuxième mois, il n’y avait plus aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes.

Récemment, en 1999, Reidpath a tenté de faire le point sur le rôle de l’auto-insufflation tubaire par usage de ballon.

À partir d’une analyse exhaustive de la littérature sur le sujet, il ressortait que l’auto-insufflation tubaire pouvait être cliniquement bénéfique.

Toutefois, l’absence d’études méthodologiquement fiables, et surtout l’absence d’études à long terme, ne permettaient pas de recommander l’auto-insufflation en pratique clinique.

2- Kinésithérapie tubaire :

Fréquemment utilisée en cures thermales, elle est destinée à lutter contre la dysperméabilité tubaire, mais elle relève d’une technique très complexe qui la rend difficilement applicable chez l’enfant.

Cette technique associe des exercices linguaux, vélaires et mandibulaires, réalisés bouche ouverte et fermée.

Elle fait prendre conscience de l’importance de la répercussion de la ventilation nasopharyngée sur l’oreille moyenne.

Elle permet aussi de comprendre le rôle néfaste du reniflement qui, par un phénomène inverse à celui de la kinésithérapie tubaire, entretient la dépression tympanique.

3- Autres traitements locaux :

Actuellement abandonnés, il s’agit de l’injection de gaz par voie transtympanique ou par voie tubaire, et de la b-thérapie des bourrelets tubaires.

L’efficacité, mais aussi l’innocuité de ces méthodes, ne sont pas prouvées.

4- Crénothérapie :

Elle constitue une thérapeutique de choix lorsque les traitements conventionnels tardent à donner des résultats, en particulier après mise en place répétée d’aérateurs transtympaniques.

Elle consiste à éradiquer tous les foyers infectieux de voisinage, adénoïdiens et sinusiens, à traiter le dysfonctionnement tubaire, ainsi que l’ensemble des muqueuses naso-sinuso-tubaires et le terrain.

Le nombre de cures nécessaires varie de une à quatre.

Elle fait appel aux eaux sulfurées, plus rarement bicarbonatées.

C - TRAITEMENTS CHIRURGICAUX :

1- Aérateurs transtympaniques :

Le rôle d’un aérateur transtympanique est de maintenir le tympan ouvert, dans le but de réaliser une aération artificielle de l’oreille moyenne.

Permettant l’équipression entre l’oreille moyenne et l’air atmosphérique, l’aérateur rétablirait aussi la fonction de drainage de la trompe d’Eustache.

C’est actuellement la méthode thérapeutique la plus efficace, tant sur le traitement de fond de l’otite séromuqueuse, que sur l’effet immédiat vis-à-vis de l’audition.

Elle a connu, depuis qu’Armstrong l’a remise à l’honneur en 1954, un remarquable succès, peut-être même excessif.

Il existe un nombre considérable de types d’aérateurs transtympaniques sur le marché.

Aucun ne réunit toutes les qualités que sont : la facilité de mise en place, l’absence d’expulsion spontanée, la perméabilité durable, le prix peu élevé.

Le choix se pose entre les aérateurs standards de type Shepard, Donaldson ou Armstrong, faciles à poser mais s’expulsant en 6 à 12 mois en moyenne, et les aérateurs dits de longue durée, comme le T-tube de Goode, moins aisés à mettre en place mais permettant une aération plus prolongée.

En France, les RMO recommandent la pose d’aérateurs transtympaniques en silicone ou en téflon ; les aérateurs en titane n’étant pas justifiés.

La mise en place de l’aérateur peut être réalisée sous anesthésie générale chez l’enfant, et sous anesthésie locale ou générale chez l’adulte.

La myringotomie, réalisée sous microscope, doit être menée de façon radiaire dans le quadrant antérosupérieur du tympan, chaque fois que l’état de la membrane tympanique le permet.

C’est en effet à cet emplacement que l’aérateur a le moins tendance à bouger, et même dans les oreilles très atélectasiques, il est rare que l’on ne trouve pas de place dans cette région pour y placer un aérateur.

La taille de la myringotomie doit être suffisamment grande pour introduire l’aérateur sans forcer, mais elle ne doit pas permettre à celui-ci de s’exclure spontanément.

Vis-à-vis des sécrétions présentes dans l’oreille moyenne, il est inutile et souvent fastidieux de chercher à les aspirer, car elles auront tendance à se drainer spontanément par la trompe d’Eustache, dès la pression normalisée dans l’oreille moyenne.

Ce geste peut aussi être dangereux, car il aurait été incriminé dans la survenue de surdités de perception dans les suites de la mise en place d’un aérateur.

Si l’amélioration sur l’audition est quasi immédiate, l’efficacité de l’aérateur sur l’évolution de l’otite séromuqueuse est plus difficile à apprécier.

Toutefois, les complications tardives de l’otite séromuqueuse, que sont l’atélectasie tympanique et le cholestéatome, sont moins fréquentes en présence d’aérateurs.

Mais il n’a pas d’influence directe sur la guérison spontanée de la dysperméabilité tubaire, quand on analyse le nombre de patients pour lesquels la pose d’un deuxième puis d’un troisième aérateur s’avère nécessaire.

Il apparaît donc que l’aérateur ne permet que de pallier les inconvénients et les complications potentielles de l’otite séromuqueuse, tout en attendant la guérison spontanée des facteurs étiopathogéniques, notamment tubaires et inflammatoires.

* Complications :

Un certain nombre de complications peut s’observer dans les suites de la mise en place d’un aérateur transtympanique.

Les pourcentages des différentes complications lors de la pose d’aérateurs transtympaniques notifiés dans ce paragraphe correspondent aux résultats d’une méta-analyse menée par Kay en 2001.

– L’expulsion précoce de l’aérateur, dans les jours qui suivent la mise en place, est la conséquence habituelle d’une myringotomie trop large.

Elle se produisait dans 3,9 % des oreilles, alors qu’une migration dans l’oreille moyenne était notée dans 0,5 % des cas sur 5 531 patients analysés à partir de huit études.

En dehors de ce cas de figure, l’aérateur standard s’élimine généralement de façon spontanée, sauf dans le cas d’aérateurs dits de longue durée, qu’il convient de retirer.

Le choix du moment du retrait de l’aérateur est difficile à poser car, trop tôt il expose à la récidive de l’épanchement, et trop tard il majore le risque de perforation tympanique résiduelle.

Le praticien doit tenir compte de l’état de la membrane tympanique, des antécédents récents d’otorrhée séreuse, et des infections des voies aériennes supérieures.

– L’obstruction de l’aérateur (7 %) peut survenir précocement, par coagulation d’une goutte de sang ayant pénétré dans le tube lors de sa mise en place.

Plus tardivement, il s’agit d’accumulation de cérumen ou de sécrétions solidifiées.

Cette complication est d’autant plus fréquente que le tube est long et de diamètre réduit. Un nettoyage sous microscope sous anesthésie peut s’imposer.

– L’otorrhée à travers l’aérateur est la complication la plus fréquente, et on différencie classiquement deux tableaux :

– l’otorrhée précoce ou primaire (16 %) survient dans les jours qui suivent la mise en place de l’aérateur.

Certains auteurs ont étudié les facteurs prédictifs concernant l’apparition de cette otorrhée précoce : la désinfection préopératoire du conduit auditif externe par l’alcool à 70° ou par la Bétadinet n’a pas d’incidence sur son apparition, alors que la présence de germes pathogènes dans le conduit auditif externe, dans l’épanchement de l’oreille moyenne, ou une muqueuse d’oreille moyenne inflammatoire, en font croître nettement le risque.

Quoi qu’il en soit, cette otorrhée précoce survient principalement chez le nourrisson, avec une bactériologie habituelle à cet âge, faite de staphylocoque doré ou de Pseudomonas aeruginosa, et elle doit donc être traitée par une antibiothérapie par voie orale adaptée à l’antibiogramme ;

– l’otorrhée secondaire (26 %) peut survenir à tout âge.

L’infection de l’oreille moyenne peut se faire de dehors en dedans lors d’une toilette ou d’une baignade, ou être d’origine rhinopharyngée.

L’introduction de germes par la voie du conduit auditif externe suscite des attitudes différentes selon les auteurs.

Le shampooing étant réputé être le plus important pourvoyeur d’infection, c’est lors de la toilette que le maximum de précautions doit être pris.

En revanche, certains autorisent les bains de mer sans protection.

Le traitement fait appel, en premier lieu, à un nettoyage de la conque et à une aspiration soigneuse du conduit auditif externe, aidés par l’instillation de gouttes associant rifamycine et ofloxacine.

Ce n’est qu’en cas d’échec, au bout de 3 à 4 jours de traitement local, qu’un traitement par voie générale est administré après prélèvement.

Si l’ablation du drain de première intention n’est pas conseillée, en revanche, la persistance de l’otorrhée malgré les soins locaux et le traitement général, impose qu’il soit retiré.

– Les perforations tympaniques résiduelles peuvent s’observer après la chute spontanée de l’aérateur, comme après son ablation.

Elles s’observeraient avec une fréquence allant de 2,2 % pour les aérateurs de courte durée à 16,6 % pour les aérateurs de longue durée.

Ces perforations doivent être surveillées.

Ne bénéficient d’une myringoplastie que les perforations persistantes, après s’être assuré d’un hiver au moins sans épisode infectieux.

La mise en place répétée d’aérateurs augmenterait aussi le risque de perforation résiduelle.

Ainsi, l’ablation de l’aérateur dans une oreille ayant déjà subi au moins trois mises en place précédentes, pourrait être associée à un geste myringoplastique de fermeture a minima comme un patch en papier ou de tissu adipeux.

– L’apparition de plaques de calcaire (32 %) dans la membrane tympanique, réalisant au maximum une véritable myringosclérose en fer à cheval, survient d’autant plus volontiers que l’aérateur a été laissé en place pendant une longue durée.

Il s’agit plus d’une constatation otoscopique qu’audiométrique.

– Le cholestéatome iatrogène (0,7 %) est une complication rare, commune à l’ensemble des actes invasifs sur l’oreille moyenne.

En fait, si la notion d’antécédent d’otite séromuqueuse est fréquente dans l’histoire clinique des cholestéatomes de l’oreille moyenne, rares sont les cas où la genèse du cholestéatome apparaît clairement liée à la mise en place d’un aérateur transtympanique.

La prévention de cette complication passe par une mise en place soigneuse de l’aérateur, en pratiquant une myringotomie radiaire, et en veillant à ne pas inclure d’épiderme dans la caisse du tympan.

– La labyrinthisation représente la complication la plus grave des aérateurs transtympaniques.

Sa fréquence est difficile à estimer, d’autant que l’audiogramme préopératoire ne peut pas toujours être réalisé chez l’enfant et que, dans bien des cas, il n’a pas été fait d’audiogramme dans les suites précoces de la mise en place de l’aérateur.

Le mécanisme de cette labyrinthisation reste hypothétique, certains incriminant le traumatisme sonore dû à l’aspiration de glu, l’emploi de gouttes ototoxiques, voire le traumatisme caténaire lors de la mise en place de l’aérateur.

– La récidive de l’otite séreuse peu après l’ablation ou la chute de l’aérateur représente la complication la plus fréquente.

Elle illustre la difficulté d’appréciation de la normalisation de la fonction tubaire, et impose une surveillance clinique voire tympanométrique rigoureuse, après ablation de l’aérateur.

2- Adénoïdectomie :

C’est l’ablation au moyen d’une curette des végétations adénoïdes situées sur les parois supérieure et postérieure du cavum, ainsi qu’autour de l’orifice des trompes d’Eustache.

Elle agirait par une levée de l’obstruction mécanique des trompes d’Eustache, et par éradication de réservoir bactérien, comme l’attestait l’étude de Linder en 1997.

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale fréquemment en ventilation spontanée en France, alors qu’aux États-Unis l’intubation est systématique.

Isolée ou associée à la mise en place d’aérateurs transtympaniques, l’adénoïdectomie est principalement indiquée en présence de rhinopharyngites itératives et/ou d’une hypertrophie adénoïdienne.

Bien que discutée, l’adénoïdectomie serait un traitement efficace à long terme (12 mois) sur l’épanchement rétrotympanique.

Le bénéfice de l’adénoïdectomie a été également mis en évidence par Gates.

Il a montré une diminution du temps passé avec un épanchement rétrotympanique récurrent chez des enfants âgés de 4 à 8 ans, de 47 % et de 29 % respectivement pour ceux ayant bénéficié d’une adénoïdectomie avec pose d’aérateurs transtympaniques et pour ceux n’ayant eu que la pose d’aérateurs, par rapport à ceux ayant été simplement surveillés.

Plus récemment, Coyte a étudié les résultats de 37 316 enfants ayant bénéficié d’une insertion d’aérateurs associée ou non à une adénoïdectomie.

Les enfants ayant eu une adénoïdectomie comme traitement adjuvant présentaient une réduction de la probabilité de réinsertion d’aérateurs et une réduction de la probabilité de réhospitalisations pour problèmes liés à l’otite séromuqueuse.

Les bénéfices de l’adénoïdectomie étaient significatifs chez les enfants âgés de 2 ans et plus.

3- Mastoïdectomie :

La mastoïdectomie est indiquée lorsqu’une mastoïdite subaiguë, résistante à une antibiothérapie parentérale, vient compliquer une otite séromuqueuse sous-jacente.

Une otite séromuqueuse récidivante et atélectasiante après plusieurs poses d’aérateurs transtympaniques et un aspect de tympan bleu idiopathique sont également des indications de la mastoïdectomie.

Il convient de réaliser une large masto-antro-atticotomie permettant un nettoyage correct et une exploration de l’attique antérieure et de la cavité atriale.

Cette intervention peut être associée à un renforcement tympanique par aponévrose temporale superficielle.

Dans les cas de mastoïdectomie pour otite séromuqueuse récidivante et atélectasiante après plusieurs poses d’aérateurs transtympaniques, Narcy rapportait, en 1989, sur une série de 23 patients et avec un recul moyen de 3 ans, la guérison de deux patients sur trois.

D - INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES :

1- Chez l’enfant :

Toutes les otites séromuqueuses ne méritent pas nécessairement un traitement.

La découverte d’une otite séromuqueuse latente et bien tolérée ne constitue en aucun cas une indication d’aérateur transtympanique, ni même d’autre traitement. Une simple surveillance régulière suffit, la guérison spontanée étant la règle dans la grande majorité des cas.

Les difficultés d’indication imposent de mettre en balance la gêne de l’enfant, l’hypoacousie, les surinfections, la souffrance tympanique, et les risques d’un geste chirurgical comme la labyrinthisation ou l’otorrhée sur aérateur.

De l’ensemble de l’arsenal thérapeutique dont nous disposons, la mise en place d’un aérateur transtympanique associée à l’ablation des végétations adénoïdes constitue l’essentiel du traitement à proposer.

Il est maintenant admis que le taux de récidives est moins important chez les enfants ayant subi, au cours de la même anesthésie générale, une adénoïdectomie et une mise en place d’aérateurs transtympaniques, que chez ceux ayant seulement subi une simple pose d’aérateur.

Les autres thérapeutiques constituent un traitement d’appoint, et s’adressent à des cas particuliers : crénothérapie avec insufflations tubaires dans les formes sévères multiopérées, traitement antibiocorticoïde lors des épisodes infectieux.

La date optimale de mise en place d’un aérateur transtympanique doit de préférence se situer en automne et après l’âge de 1 an.

L’âge minimal de 12 mois paraît raisonnable car, avant cette date, le recul est nécessairement limité pour apprécier la chronicité de l’affection, et le risque d’otorrhée sur aérateur est plus élevé dans cette tranche d’âge.

D’autre part, placer un aérateur transtympanique au début de l’été est souvent inutile, en raison de l’amélioration estivale spontanée de la maladie muqueuse, et des risques d’otorrhée avec la pratique des bains de piscine et de mer en cette saison.

La durée du maintien de l’aérateur est une question difficile.

Lorsqu’il est placé au début de l’automne, son ablation peut être raisonnablement envisagée à la fin du printemps.

Habituellement, la durée moyenne de l’aération est environ de 6 mois, bien qu’aucune étude n’apporte d’arguments scientifiques.

Un bon élément d’appréciation clinique est l’état tympanique d’une oreille qui a spontanément expulsé un aérateur, ou dont l’aérateur est bouché par du cérumen.

Cette situation, fréquente, permet d’apprécier le fonctionnement tubaire et de proposer l’ablation de l’aérateur controlatéral.

En revanche, l’existence d’une forme récidivante ou évoluant vers une souffrance tympanique de type rétraction postérosupérieure, comme on la retrouve dans un grand nombre de fentes palatines, impose des délais d’aération beaucoup plus longs, pouvant s’étaler sur plusieurs années.

Dans ces cas, il faut prévenir les parents de cette longue prise en charge, avec comme séquelle le risque d’une perforation tympanique résiduelle.

Lors du diagnostic initial d’une otite séromuqueuse, l’objectif est d’identifier les formes à traiter d’emblée et les formes à surveiller.

Les formes à traiter d’emblée comprennent les otites séromuqueuses associées à un syndrome de Down, une surdité de perception, des malformations craniofaciales, une surdité de transmission > 30 db avec retard de langage, et une poche de rétraction tympanique.

Leur traitement consiste en la pose d’aérateurs de longue durée associée, sauf contre-indications (insuffisance vélaire, anomalie de la crase sanguine), à une adénoïdectomie.

Néanmoins, en période estivale, de première intention, un traitement médical antibiocorticoïde peut être tenté, excepté pour les poches de rétraction tympaniques.

Les autres formes d’otites séromuqueuses nécessitent une surveillance de 3 mois.

En effet, elles guérissent spontanément dans 85 % des cas sans séquelle, le plus souvent en quelques mois, surtout chez le jeune enfant.

Cette surveillance est active, car elle consiste en la prise en charge d’éventuels facteurs de risque.

À ce stade évolutif de l’otite séromuqueuse, on distingue des formes où la surveillance peut être poursuivie, et des formes où un traitement médical doit être prescrit :

– l’absence de surinfection avec audition conservée, la période estivale et/ou une otite séromuqueuse unilatérale incitent à poursuivre la surveillance ;

– dans les autres cas, le traitement médical doit être instauré. Son efficacité est jugée à 1 mois.

En cas d’échec, trois options se discutent : la pose d’aérateurs associée à une adénoïdectomie, l’adénoïdectomie seule, un nouveau traitement médical.

La première option semble licite en présence d’une hypoacousie > 30 db.

La précipitation n’est pas forcément une règle absolue.

En effet, Maw a mené une étude prospective incluant 186 enfants porteurs d’une otite séromuqueuse bilatérale responsable d’une surdité d’au moins 25 db et présente depuis plus de 3 mois.

Les critères d’exclusion étaient la présence d’une fente palatine et de syndromes tels que Down, Hunter ou Hurler.

Les enfants ont été scindés en deux groupes, le groupe 1 (n = 92) où l’insertion des aérateurs a été réalisée à 6 semaines (précoce), et le groupe 2 (n = 90) où l’insertion des aérateurs a été réalisée à 9 mois (retardée).

À 9 mois et 18 mois après l’inclusion, les niveaux de perception auditive, de compréhension verbale et d’expressivité étaient évalués.

Neuf mois après la randomisation, les enfants du groupe 2 (chirurgie retardée) avaient des capacités langagières statistiquement inférieures par rapport au groupe 1 (chirurgie précoce).

Et 18 mois après la randomisation, 85 % des enfants du groupe 2 avaient des aérateurs, et les capacités langagières des deux groupes étaient identiques.

De cette étude, il apparaît que l’insertion d’aérateurs transtympaniques favorise l’expression et la compréhension verbale, mais la date de l’insertion n’est pas critique.

Si les surinfections sont fréquentes et/ou les signes d’hypertrophie adénoïdienne sont patents et l’audition normale ou subnormale, l’indication d’adénoïdectomie est licite.

À distance, en cas d’échec, les aérateurs peuvent être proposés.

Entre ces indications se trouvent des cas limites, d’autant plus en période estivale, où l’option médicale peut être à nouveau tentée.

2- Chez l’adulte :

L’otite séromuqueuse a pour particularités son caractère accidentel, son unilatéralité fréquente et sa mauvaise tolérance, essentiellement sur le plan algique.

Il convient de rappeler la nécessité d’une exploration nasopharyngée systématique, à la recherche d’un processus tumoral.

Le traitement médical associant antibiotiques, corticoïdes et aérosols pendant 1 semaine est utilisé de première intention.

En l’absence de guérison après avoir éventuellement répété ce traitement, un aérateur transtympanique est mis en place pour une durée de 3 à 6 mois.

Il n’existe pas une seule otite séromuqueuse.

Si l’argument de fréquence joue en faveur d’un processus inflammatoire simple, touchant la caisse du tympan en réaction à une infection des voies aériennes supérieures, que l’on pourrait appeler otite séromuqueuse symptôme, il existe aussi de façon certaine une « otite séromuqueuse maladie » qui reste mal connue.

De nombreuses études épidémiologiques et de nombreux travaux sur les constatations microbiologiques et sur les particularités des mécanismes allergiques et immunitaires sont encore nécessaires.

Eux seuls pourront servir de base de travail à une approche plus précise de l’étiopathogénie de cette otite séromuqueuse, et faciliter ainsi des stratégies thérapeutiques moins controversées.

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