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Appareil locomoteur
Ostéite pubienne
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

C’est en 1923 que les Français Legueue et Rochet publient la première description de l’ostéite pubienne.

Initialement décrite comme une complication de la chirurgie urologique, de nombreuses autres étiologies ont été mises en évidence depuis : interventions gynécologiques et du petit bassin, sport, toxicomanie par voie intraveineuse.

L’analyse de la littérature est souvent difficile.

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Cela vient du fait que la nosologie comporte une controverse : l’ostéite pubienne est, pour certains auteurs, considérée comme aseptique, le terme d’ostéomyélite (atteinte osseuse infectieuse) ou d’ostéoarthrite (atteinte ostéoarticulaire infectieuse) étant dans ces cas distinct et réservé aux infections, tandis que pour d’autres, la distinction entre ostéite pubienne et ostéomyélite n’est pas faite, l’étiologie étant dans tous les cas considérée comme infectieuse.

Rappel anatomique :

La symphyse pubienne est une articulation semi-mobile dont les surfaces articulaires sont reliées par un ligament interosseux.

Les surfaces articulaires, recouvertes de cartilage, sont reliées par un tissu fibrocartilagineux, plus épais en avant qu’en arrière.

L’articulation est renforcée par un manchon fibreux constitué par du tissu fibreux qui s’étend d’un os à l’autre à la surface du fibrocartilage interosseux auquel il adhère.

Ce manchon fibreux est renforcé en avant par l’entrecroisement des fibres terminales des muscles voisins (tendons conjoints des muscles grands droits et pyramidaux de l’abdomen, aponévroses des muscles grands obliques et des muscles adducteurs, en particulier expansions des droits internes et des moyens adducteurs).

D’épais faisceaux fibreux forment les ligaments supérieur, inférieur et postérieur.

Dans la plupart des cas, il existe une cavité articulaire.

Nosologie-pathogénie :

Celles-ci restent controversées, d’autant que certains auteurs tiennent à faire la distinction entre ostéomyélites suppuratives d’origine infectieuse et ostéites pubiennes, d’autres considérant ces deux entités comme identiques.

En effet, certains auteurs pensent qu’il est justifié de différencier les formes septiques aiguës ou chroniques, qui sont le plus souvent associées à des facteurs favorisants et les formes aseptiques dont la nosologie est incertaine.

Cette deuxième catégorie comprendrait les formes septiques chroniques, peut-être liées à des germes peu virulents à croissance lente, et les formes chroniques véritablement aseptiques.

Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer ces formes aseptiques : une déminéralisation algodystrophique, une inflammation non spécifique, un trouble de la vascularisation osseuse, un traumatisme périosté ou une thrombose veineuse des veines rétropubiennes responsable de modifications osseuses.

Pour d’autres auteurs, l’ostéite pubienne est d’abord une maladie infectieuse.

En effet, le plus souvent, elle évolue dans un contexte infectieux, survient après un épisode septique, et régresse sous antibiothérapie.

La possibilité de guérison spontanée ou après anti-inflammatoires seuls, l’absence d’isolement du germe dans certains cas, l’impossibilité de reproduire la maladie de façon expérimentale, et parfois, l’inefficacité du traitement antibiotique ont fait remettre en cause l’origine septique de l’affection.

Mais, d’après ces auteurs, ces faits pourraient s’expliquer par la faible virulence des germes en cause et la fréquente antibiothérapie prescrite avant tout prélèvement bactériologique ou de façon systématique en postopératoire.

Épidémiologie :

L’incidence est difficile à établir dans la population générale, d’autant que la nosologie reste floue dans la littérature.

La prédominance masculine et l’âge moyen des malades (sixième et septième décennies) s’expliquent par les circonstances étiologiques les plus fréquentes (complications de la chirurgie urologique).

L’incidence de l’ostéite pubienne lors des adénectomies prostatiques a été estimée de 0,8 à 1,3 %.

Elle est de 0,74 % après uréthropexie de Marshall-Marchetti-Krantz (2,5 % en moyenne dans une revue de la littérature).

Étiologies :

Lorsqu’elle est secondaire à la chirurgie, une complication est souvent associée : infection urinaire ou de la cicatrice, perforation urétrale ou de la vessie.

Signes, examen clinique et biologie :

Les signes peuvent apparaître de quelques jours à 8 semaines après le facteur déclenchant, le délai étant conditionné par l’étiologie, les formes infectieuses aiguës après intervention urologique ou en post-partum pouvant survenir très rapidement après le facteur déclenchant.

A - FORMES AIGUËS :

Le début de la douleur est brutal.

Elle peut être intense et insomniante.

Elle peut être pubienne, sus-pubienne ou inguinale.

Elle irradie fréquemment vers le périnée, le long des branches ischiopubiennes, à la face interne des cuisses et à la partie inférieure de l’abdomen.

Elle peut être augmentée par la toux, l’éternuement, la miction.

Tout mouvement du tronc ou des membres inférieurs déclenche des algies intolérables.

La marche est parfois impossible.

La fièvre est inconstante. Une altération de l’état général est possible, avec amaigrissement et fatigue.

À l’examen clinique, la pression directe de la symphyse pubienne ou l’écartement des ilions reproduit les symptômes douloureux : ce sont en pratique les signes les plus importants à rechercher.

L’élévation des membres inférieurs est douloureuse.

La flexion et les rotations hanche fléchie sont douloureuses, mais non limitées.

En revanche, les rotations de hanche en extension sont moins algiques.

L’abduction de la hanche est douloureuse et peut être limitée par la contracture des adducteurs.

La contraction des adducteurs ou des muscles abdominaux inférieurs est parfois douloureuse.

La sangle abdominale, les adducteurs et les ischiojambiers sont parfois le siège de contractures.

Une douleur à la pression de la face profonde de la symphyse ou une affection prostatique sont parfois retrouvées par les touchers pelviens.

Les signes biologiques ne sont ni spécifiques, ni constants : hyperleucocytose, élévation de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive.

B - FORMES CHRONIQUES :

Le début est plus progressif.

La douleur, de même topographie que dans les formes aiguës, est aggravée par l’appui monopodal, la montée des escaliers, le changement soudain de direction.

La marche est douloureuse et dandinante. Les mouvements du tronc ou des membres inférieurs sont douloureux.

À l’examen clinique, la pression directe de la symphyse pubienne ou l’écartement des ilions reproduit les symptômes douloureux.

Les signes cliniques sont superposables à ceux des formes aiguës, mais sont moins intenses.

Le syndrome inflammatoire biologique est moins fréquent.

Examen bactériologique et histologique :

Le germe peut être isolé dans les hémocultures, les lochies en postpartum, lors de la ponction ou de la biopsie tissulaire et, dans les rares cas où l’indication est posée, lors du curetage chirurgical.

Il peut s’agir d’un staphylocoque doré (en particulier chez un sportif avec porte d’entrée cutanée), d’un Pseudomonas aeruginosa chez les toxicomanes, et après chirurgie urologique, d’Escherichia coli, d’un Proteus mirabilis après chirurgie urologique, et de streptocoques B et anaérobies en post-partum.

D’autres germes ont été retrouvés : pneumocoque, Brucella, Haemophilia paraphrophilus, Enterococcus faecalis, Salmonella indiana, Peptostreptococcus.

Le pourcentage de positivité des ponctions ou biopsies a rarement été étudié.

Une étude systématique bactériologique des prélèvements de la symphyse pubienne a retrouvé sept prélèvements positifs sur dix effectués ; deux des prélèvements négatifs avaient été faits après antibiothérapie préalable.

Rosenthal, dans une revue de la littérature de 25 patients, n’a retrouvé que 50 % de germes identifiés en pré- et peropératoire, mais la positivité dépend de l’étiologie et du caractère aigu ou chronique de l’atteinte.

Il faut noter que si les cultures urinaires sont parfois positives, le germe identifié peut être différent du germe retrouvé à la ponctionbiopsie de la symphyse pubienne.

Le prélèvement direct de la symphyse pubienne doit donc être effectué au moindre doute.

L’examen histologique retrouve des signes d’ostéite suppurative et nécrotique, une ostéomyélite subaiguë à mononucléaires non suppurative ou une infiltration par des nodules lymphoplasmocytaires.

Imagerie :

A - RADIOGRAPHIES STANDARDS :

Le délai d’apparition des signes radiologiques est de 4 semaines environ.

Dans les formes aiguës, l’apparition rapide de ces signes radiologiques peut aider à poser le diagnostic.

Ils ne sont pas spécifiques de l’ostéite pubienne et peuvent être retrouvés après un accouchement ou chez les sportifs souffrant d’une pubalgie.

À un stade précoce, la radiographie du bassin montre un élargissement de l’interligne articulaire dont les berges sont floues et présentent des érosions.

La déminéralisation de l’os sous-chondral est inhomogène et peut s’étendre vers les branches ischio- et iliopubiennes.

Plus tardivement, apparaissent une ostéocondensation et des appositions périostées aboutissant parfois à une synostose.

B - SCINTIGRAPHIE OSSEUSE :

Elle montre une hyperfixation non spécifique, peut être gênée par la fixation vésicale du traceur, mais permet un diagnostic plus précoce que les radiographies standards.

C - TOMODENSITOMÉTRIE :

La TDM permet de mieux visualiser l’envahissement des parties molles, un séquestre osseux, un abcès ou une éventuelle complication (fistule prostatopubienne). Elle permet par ailleurs le prélèvement radioguidé.

D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

Elle met en évidence l’atteinte des parties molles péripubiennes et un oedème intraspongieux des branches pubiennes.

Elle peut analyser l’os des branches pubiennes, la symphyse et les insertions tendineuses des adducteurs et des muscles larges de l’abdomen sur le pubis.

Il n’y a pas de publication détaillant les caractéristiques des ostéites pubiennes à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), mais celle-ci pourrait permettre de différencier les formes chroniques mécaniques érosives des formes infectieuses.

Diagnostic différentiel :

Les formes aiguës ne posent pas de véritable problème de diagnostic différentiel.

Parmi les formes chroniques, quelques-unes sont de diagnostic difficile :

– pubalgie : elle est fréquente chez les sportifs, en particulier lors de la pratique du football, de l’escrime, du tennis, du rugby, du handball et de l’athlétisme.

Elle s’explique par une hypersollicitation du carrefour pubien due à un déséquilibre mécanique entre les adducteurs puissants et hypertoniques et les muscles larges de l’abdomen trop faibles.

La douleur s’installe de façon progressive.

Elle est constante lors de l’exercice sportif et persiste dans certains aspects de la vie courante : marche en terrain irrégulier, montée des escaliers.

Les radiographies en cas d’ostéoarthropathie pubienne microtraumatique montrent un aspect flou et irrégulier des surfaces articulaires, des géodes, une condensation, un élargissement ou un pincement de l’interligne, voire une synostose.

Il faut noter l’absence de corrélation radioclinique ;

– relâchement douloureux de la symphyse : il n’y a pas de fièvre, les douleurs sont moins intenses, les radiographies standards montrent des irrégularités des berges de la symphyse pubienne ;

– lors de la grossesse, des érosions avec aspect irrégulier des berges de la symphyse, et un élargissement de l’interligne peuvent apparaître ;

– rupture ou disjonction symphysaire en post-partum : la douleur est brutale, dans un contexte d’accouchement difficile comportant des manoeuvres obstétricales.

Évolution :

Elle dépend de la forme d’ostéite pubienne, aiguë ou chronique.

En l’absence de traitement adapté, l’évolution peut se compliquer de localisations septiques secondaires : coxite, pyomyosite des adducteurs, sacro-iliite.

Même lorsqu’elle est traitée par antibiothérapie adaptée, l’ostéite pubienne peut être responsable de douleurs tenaces du carrefour pubien.

Dans certains cas, l’évolution peut être autolimitée et la symptomatologie peut se résoudre spontanément, parfois après 2 ou 3 ans.

Dans ces cas, le traitement par antibiotiques n’est pas toujours efficace et le traitement par anti-inflammatoires ou infiltrations de corticoïdes est indiqué.

À noter que l’amélioration radiologique est décalée par rapport à l’amélioration clinique, la réparation radiologique n’apparaissant qu’au bout de 9 à 12 mois.

Traitement :

Le traitement par antibiotiques doit être adapté au germe, ou probabiliste lorsque celui-ci n’est pas identifié.

Il doit tenir compte du terrain, des circonstances étiologiques et couvrir les bacilles à Gram négatif et les staphylocoques dorés.

La durée totale du traitement préconisée est de 4 à 6 semaines, avec un minimum de 2 semaines par voie intraveineuse, sous réserve de la bonne évolution clinique et biologique et de la bonne observance du patient. Un traitement de plus longue durée est proposé au cours des ostéites pubiennes chroniques.

Dans les formes chroniques aseptiques, le traitement fait également appel aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, au repos, pour certains aux corticoïdes per os ou en infiltration locale.

Ces traitements sont des traitements complémentaires et ne doivent pas être isolés.

Le curetage chirurgical de la symphyse est réservé aux cas résistant au traitement médical, ou lorsqu’il existe un séquestre osseux.

Des interventions par symphysectomie ont été proposées, mais sont exceptionnellement nécessaires et peuvent conduire à une instabilité pelvienne secondaire.

Conclusion :

L’ostéite pubienne est une affection rare, survenant le plus souvent après une intervention urologique, sur le petit bassin, chez les toxicomanes ou chez les sportifs.

La symptomatologie se caractérise par des douleurs de la symphyse pubienne, avec un syndrome infectieux inconstant.

Les diagnostics différentiels sont nombreux et les examens complémentaires ne sont pas toujours spécifiques.

La TDM et l’IRM sont des examens essentiels pour étayer le diagnostic ou guider les prélèvements.

Le traitement repose sur l’antibiothérapie prolongée. Mais des douleurs peuvent persister pendant plusieurs mois.

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