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Oto-rhino-laryngologie
Vertige
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 
Le vertige est une illusion de mouvement. C’est la manifestation caractéristique des lésions de l’appareil vestibulaire, constitué par les canaux semi-circulaires et les macules otolithiques, et de leurs connexions avec les centres. Les causes les plus fréquentes de vertige correspondent à des excitations anormales générées le plus souvent au sein de l’oreille interne : canalolithiase et maladie de Menière. Plus rarement, le vertige est lié à la destruction partielle ou totale de l’appareil vestibulaire en rapport avec une lésion traumatique, infectieuse ou vasculaire. Les connexions entre les noyaux vestibulaires et les noyaux oculomoteurs d’une part et les motoneurones médullaires d’autre part expliquent qu’en cas de lésion vestibulaire unilatérale apparaissent un nystagmus et une hypotonie homolatérale à la lésion. Le vertige est ainsi la manifestation cardinale du syndrome vestibulaire. En cas de lésion unilatérale irréversible, les symptômes vestibulaires disparaissent par un mécanisme de compensation centrale.
 

Un vertige, symptôme subjectif, est une sensation erronée de déplacement du sujet ou de son environnement. Il peut s'agir :

- d'un grand vertige rotatoire.

- d'un simple déséquilibre.

- d'une sensation de flottement des objets lors des mouvements de la tête (oscillopsie).

* l'une de ces sensations retrouvée par l'interrogatoire suffit à évoquer une atteinte du système vestibulaire périphérique ou central.

* il s'y associe des signes objectifs spontanés ou provoqués : un nystagmus, une déviation posturale, que les examens cliniques et paracliniques mettront en évidence.

Seul un bilan rigoureux et complet permet d'affirmer qu'il s'agit bien d'un vertige (diagnostics positif et différentiel), de déterminer la topographie de l'atteinte et bien souvent d'envisager la cause la plus probable (diagnostic étiologique).

Interrogatoire du vertigineux :

L'interrogatoire constitue une étape essentielle pour le diagnostic des vertiges.

Il permet bien souvent à lui seul d'affirmer qu'il s'agit d'un vertige vrai, c'est-à-dire d'une atteinte du système vestibulaire, par opposition aux faux vertiges.

L'interrogatoire apporte des indications précieuses pour le diagnostic étiologique.

Il sera mené de façon rigoureuse et méthodique en laissant le patient décrire avec ses mots ce qu'il appelle vertige et en faisant préciser les éléments suivants.

CARACTERISTIQUES DU VERTIGE :

* Le type :

- vertige rotatoire (le patient a vu "tout tourner" autour de lui).

- ou à type d'instabilité, de sensation d'ébriété, de déséquilibre ou d'oscillopsie.

- y a-t-il eu chute ou tendance à la chute et de quel côté ?

 * La chronologie :

- date de début des troubles.

- nombre et fréquence des crises.

- date de la dernière crise.

* La durée de chaque épisode de vertige :

- est-il permanent ou paroxystique (par crise) ?

- la durée du vertige se chiffre-t-elle en secondes, minutes, heures ou jours ? On tâchera de distinguer la durée vraie du vertige de celle des signes neurovégétatifs rémanents.

* L'intensité : y a-t-il nécessité absolue d'interrompre l'activité du moment ? de s'asseoir ? de s'aliter ?

* Les circonstances d'apparition du vertige :

- au repos.

- lors d'un mouvement brusque de la tête, en se retournant dans son lit...

- en se relevant brutalement.

- le vertige est-il survenu au cours ou au décours soit d'un syndrome infectieux, soit de la prise de médicaments ?

- les crises de "vertige" surviennent-elles toujours quand le patient se trouve dans certaines situations (grands espaces, rues, salle surchauffée, foule, transport, stress...) ?

- pour les femmes, existe-t-il une influence du cycle menstruel ?

SIGNES ASSOCIES :

Les signes associés sont :

* caractères généraux :

- existe-t-il des signes associés aux crises de vertige ?

- annoncent-ils la crise (prodromes) ?

- sont-ils contemporains de la crise ?

- sont-ils permanents et alors sont-ils modifiés par la crise de vertige ?

- persiste-t-il des symptômes entre deux crises vertigineuses (signes intercritiques) ?

* signes neurovégétatifs : nausées, vomissements, sueurs, pâleurs, extrémités froides, tachycardie, anxiété ou encore, tremblements, crampes, polypnée. Ils n'apportent guère d'aide au diagnostic.

* signes otologiques : hypoacousie, acouphènes, sensations de plénitude de l'oreille, otorrhée, otalgie. Il faut demander au sujet de préciser :

- le côté.

- leur chronologie par rapport au vertige.

- leur évolution dans le temps : surdité permanente ou contemporaine du vertige ; acouphènes précédant et annonçant la crise de vertige...

* signes neurologiques : il faut rechercher tous les signes évocateurs d'un syndrome pyramidal ou d'un syndrome cérébelleux, d'une atteinte des paires crâniennes, d'une hypertension intracrânienne, en faisant préciser leur rapport avec le vertige :

- existe-t-il une sensation d'engourdissement ou de faiblesse d'un membre ?

- existe-t-il une sensation de dérobement des membres inférieurs ("drop attack") ?

- existe-t-il des troubles de la déglutition ou de l'élocution, une paralysie faciale, une diminution de la sensibilité d'une hémiface... ?

- existe-t-il des céphalées ? (en précisant leur siège) ; sont-elles isolées ou entrant dans le cadre d'une migraine ?

- y a-t-il eu perte de connaissance (comitialité, accident vasculaire) ?

- y a-t-il eu traumatisme crânien ?

* signes ophtalmologiques :

- diplopie.

- amaurose.

- scotome scintillant...

* Signes rhumatologiques (rachis cervical) :

- existe-t-il des cervicalgies, un torticolis, des contractures ?

- y a-t-il des antécédents de traumatisme cervical ?

ANTECEDENTS DU PATIENT :

* Tout particulièrement les antécédents otologiques, médicaux et chirurgicaux.

* Les antécédents familiaux, notamment à la recherche de surdité familiale, d'otospongiose, de migraine...

* Un traumatisme crânien ou cranio-cervical même ancien doit être recherché, y compris d'éventuelles implications médico-légales qui majorent très souvent la symptomatologie subjective.

AUTRES RENSEIGNEMENTS :

Enfin, l'interrogatoire précisera :

* quels ont été les traitements déjà prescrits pour les vertiges et leur efficacité.

* s'il y a eu prise de traitement ototoxique (aminosides surtout) local et/ou général.

* Le traitement actuel en cours en notant s'il comporte :

- des substances susceptibles de modifier les données des examens (neuroleptiques, tranquillisants, hypnotiques, certains antivertigineux...).

- des substances qui, bien que non ototoxiques, peuvent provoquer des sensations vertigineuses (antihypertenseurs, anticoagulants, antiparasitaires...).

Au terme de cet interrogatoire, qui doit être rigoureux et complet, il est le plus souvent facile d'éliminer les faux vertiges.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : LES FAUX VERTIGES :

Disparates, fréquents et de causes diverses, les faux vertiges dépassent le cadre de l'appareil vestibulaire.

La description spontanée des symptômes ressentis par le patient utilise souvent des termes variés tels que malaise, sensation de tête vide, de voile noir, de "coup de pompe", de troubles visuels mal définis...

Dans les faux vertiges, il n'y a pas de signe vestibulaire spontané, en particulier pas de nystagmus.

On éliminera ainsi les éléments suivants.

Hypotension orthostatique :

* Le relever brusque est le facteur déclenchant d'une hypotension orthostatique.

* La mise en route ou la modification récente d'un traitement antihypertenseur ou antidépresseur a précédé l'apparition des troubles.

* La confirmation est apportée par la mise en évidence d'une modification significative de la pression artérielle en position debout par rapport à la position couchée.

Malaise du jeûne et hypoglycémie :

* L'horaire de survenue d'un malaise du jeûne ou d'une hypoglycémie est évocateur.

* Les troubles s'accompagnent d'une sensation de faim et sont soulagés par la prise d'aliments.

* Le patient est traité pour un diabète.

* Les examens biologiques confirmeront ce diagnostic.

Troubles hématologiques :

Anémie ou polyglobulie importante.

Vertige des hauteurs :

A la limite du physiologique et de l'angoisse (perte de référence visuelle).

Crise de tétanie-spasmophilie :

Phobies :

Agoraphobie, acrophobie, sociophobie..., du fait de la particularité des circonstances de survenue, des fausses sensations vertigineuses et du profil psychologique particulier du sujet (névrose d'angoisse).

Ainsi le diagnostic différentiel est-il surtout un diagnostic d'interrogatoire. Parfois, c'est seulement au terme des examens cliniques et paracliniques que l'on éliminera complètement une atteinte du système vestibulaire.

Examen clinique du vertigineux :

L'examen clinique du vertigineux a pour but la recherche :

- de signes vestibulaires objectifs spontanés ou provoqués.

- de signes associés éventuels aidant le diagnostic topographique et étiologique.

SIGNES VESTIBULAIRES OBJECTIFS :

Les signes vertibulaires objectifs sont :

- la déviation posturale.

- le nystagmus vestibulaire.

Déviation posturale :

Mise en évidence d'une déviation posturale par l'examen de la fonction vestibulo-spinale.

Manœuvre de  Romberg :

* Le sujet déchaussé, debout, talons joints, pointes de pieds écartées de 30°, se tient immobile les yeux ouverts puis les yeux fermés :

- on apprécie l'existence d'une éventuelle déviation de l'ensemble du sujet, de sa tête, de son tronc.

- cette manœuvre peut être sensibilisée de deux façons, soit en demandant au sujet d'agripper vigoureusement ses deux mains, coudes à l'horizontale, soit en lui demandant de mettre un pied devant l'autre.

* Le sujet normal reste stable.

* En cas d'affection vestibulaire périphérique, il existe une déviation de la tête et du tronc vers l'oreille malade, lors de la fermeture des yeux. Cette déviation est classiquement diminuée ou abolie par l'ouverture des yeux.

* En cas d'atteinte cérébelleuse, l'instabilité du sujet est inchangée par la fermeture des yeux, mais est nettement augmentée par la réduction du polygone de sustentation.

Manœuvre de piétinement aveugle :

* La manœuvre de piétinement aveugle consiste à demander au sujet de tendre les deux bras en avant et de piétiner sur place les yeux fermés. On apprécie la déviation mais surtout la rotation du sujet par rapport à la position de départ.

* En cas d'atteinte périphérique, la rotation se fait classiquement vers l'oreille pathologique.

Test de marche aveugle :

* On demande au sujet d'effectuer quelques pas en avant puis en arrière, les yeux fermés en essayant de marcher droit.

* Le sujet normal ne dévie pas.

* Le résultat pathologique le plus typique est une démarche en étoile où le sujet dévie du côté de l'oreille pathologique en marche avant et de l'autre côté en marche arrière.

* Dans la pathologie cérébelleuse, l'occlusion palpébrale ne modifie pas la démarche cérébelleuse.

Manœuvre des index :

* On demande au sujet de tendre vigoureusement les deux index devant un repère et de garder cette position quelques instants les yeux fermés. On apprécie une éventuelle déviation latérale des index.

* Dans les vertiges d'origine périphérique la déviation se fait du côté pathologique.

La déviation posturale, signe vestibulaire spontané, est pratiquement impossible à étudier lors d'une crise de vertige tant elle est importante. Dans les vertiges d'origine périphérique, la déviation se fait dans le sens opposé à celui du nystagmus spontané, signe vestibulaire majeur, que nous allons étudier maintenant.

Nystagmus vestibulaire :

Définition :

Un nystagmus vestibulaire est un mouvement conjugué, involontaire, rythmé, des deux yeux, qui se compose d'une phase lente suivie d'une phase rapide de rappel. Il se définit par :

* sa direction : horizontale, verticale, rotatoire ou mixte.

* son sens : celui de la phase rapide.

* son intensité, évaluée cliniquement en fréquence du nystagmus (nombre de secousses nystagmiques en 30 secondes) ou par le degré du nystagmus lorsqu'il est unidirectionnel horizontal ou horizontal rotatoire :

- degré I : le nystagmus est visible uniquement quand les yeux sont dirigés du même côté que la phase rapide du nystagmus (par exemple : nystagmus droit uniquement constaté quand le sujet regarde à droite).

- degré II : le nystagmus est visible aussi quand le sujet regarde droit devant lui.

- degré III : et quand le sujet regarde du côté opposé à la phase rapide.

- cela forme la loi d'Alexander.

Recherche d'un nystagmus spontané :

La recherche d'un nystagmus spontané se fait sur un sujet immobile, tête droite, yeux grands ouverts, regard de face, avec fixation (le sujet regarde une mire) puis sans fixation en utilisant des lunettes éclairantes et grossissantes (lunettes de Frenzel) ou en vidéonystagmoscopie. Puis on observe les mouvements oculaires, avec et sans fixation visuelle, dans le regard latéral (à droite, à gauche, en haut puis en bas sans dépasser 30 à 40 degrés d'excentration).

* Un nystagmus vu dans le regard de face sans fixation est toujours pathologique, si sa fréquence dépasse 3 à 5 secousses en 30 secondes.

* Un nystagmus spontané d'origine périphérique :

- est normalement nettement diminué ou aboli par la fixation oculaire.

- ne change pas de sens quelle que soit la position du regard.

- sa fréquence augmente quand le sujet regarde du côté de la secousse rapide et diminue quand le regard se porte du côté de la secousse lente (loi d'Alexander).

- est horizonto-rotatoire, jamais vertical.

* à l'opposé, un nystagmus d'origine neurologique :

- est augmenté ou très peu modifié par la fixation oculaire.

- la présence d'un "gaze nystagmus" signe une atteinte cérébelleuse. C'est un nystagmus de fixation dans le regard latéral : le nystagmus bat : à droite dans le regard à droite, à gauche dans le regard à gauche et en haut dans le regard en haut.

- un nystagmus vertical est d'origine centrale.

* Les pièges :

- chez le sujet normal, il peut exister un nystagmus dit "physiologique" du regard extrême (vers 60° d'excentration) battant dans le sens du regard.