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Oto-rhino-laryngologie
Rhinite allergique
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 
La rhinite allergique est une maladie inflammatoire chronique de la muqueuse des fosses nasales, isolée, associée à d'autres manifestations. Elle est très fréquente dans la population générale (adultes ou enfants). Son l'incidence est en augmentation croissante. Elle se présente essentiellement sous deux formes, saisonnière ou perannuelle. Le diagnostic repose sur la clinique, l'interrogatoire étant primordial. Il est confirmé par des examens complémentaires biologiques ou des tests cutanés. Le traitement est essentiellement médicamenteux.
 

PHYSIOPATHOLOGIE :

Rappels anatomiques :

Les fosses nasales font partie des voies aériennes supérieures et constituent le premier contact avec l'air inspiré du milieu extérieur.

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* La fosse nasale présente un contenant avec une forme grossièrement parallépipédique (voir "Infections aiguës naso-sinusiennes de l'adulte"). On distingue :

- une paroi interne constituée par la cloison nasale, cartilagineuse en avant, osseuse en arrière, qui sépare sur la ligne médiane les deux fosses nasales.

- une partie externe qui sépare la fosse nasale du sinus maxillaire (cloison intersinuso-nasale).

- une paroi supérieure (ou toit) constitué de la lame criblée ethmoïdale séparant la fosse nasale de la région cérébrale.

- une paroi inférieure (plancher des fosses nasales), séparant le nez de la cavité buccale par le biais de la voûte palatine.

- il existe deux orifices antérieur et postérieur ouverts, permettant le passage du flux aérien. L'orifice antérieur est constitué de l'orifice et du vestibule narinaire, l'orifice postérieur, marquant la frontière entre la fosse nasale et le rhinopharynx ou cavum et composé de la choanes.

* Il existe par ailleurs un contenu, composé de trois cornets : supérieur, moyen et inférieur, insérés sur la cloison inter-sinuso-nasale et le toit de l'ethmoïde :

- structure osseuse tapissée de muqueuse, il joue un rôle important dans le conditionnement de l'air inspiré (voir "Physiologie").

- entre le cornet moyen et le cornet inférieur, se situe le méat moyen, voie de drainage du sinus maxillaire, du labyrinthe ethmoïdal et du sinus frontal.

- entre le cornet inférieur et le plancher des fosses nasales, se situe le méat inférieur.

* Il est important de souligner l'étroite relation existant entre les cavités sinusiennes et les fosses nasales (sinus frontal, maxillaire, labyrinthe ethmoïdal, sinus sphénoïdal), augmentant le réservoir aérien à ce niveau. L'étroitesse des relations est soulignée par les différents orifices de drainage précédemment cités.

Physiologie :

Les cavités naso-sinusiennes possèdent plusieurs fonctions :

* la fonction respiratoire est l'élément essentiel de la physiologie. L'architecture ostéo-cartilagineuse et la muqueuse jouent un rôle dans les résistances des voies aériennes à ce niveau, régulant ainsi le flux d'air inspiré :

- cette fonction ventilatoire est régulée par le cycle nasal qui dure en moyenne de 2 à 8 heures. Ce cycle s'explique par des changements alternés de la résistance nasale, liés à des phénomènes vasomoteurs contrôlés par des systèmes nerveux sympathique et parasympathique, qui vont influencer l'épaisseur de la muqueuse. Ce phénomène est physiologique.

- il existe, par contre, des facteurs pathologiques, expliquant l'obstruction nasale, qu'il s'agisse d'obstacles anatomiques et/ou inflammatoires.

- les résistances sont étudiées soit par rhinomanométrie antérieure active, soit par rhinomanométrie acoustique.

* une fonction de réchauffement et d'humidification de l'air.

* une fonction de filtrage et d'épuration de l'air :

- il existe des cellules glandulaires, séreuses, séro-muqueuses et caliciformes, ces dernières étant les plus nombreuses et jouant un rôle protecteur vis-à-vis de la pénétration de corps étrangers (virus, bactéries, allergènes, poussière...) par fabrication de mucus.

- les cellules ciliées permettent, par la clairance muco-ciliaire, de véhiculer l'ensemble de ces sécrétions.

- il existe par ailleurs des systèmes de défense spécifiques, notamment grâce aux lymphocytes T et B, et non spécifiques par le biais de protéines type lysosyme ou transfirine, et d'IgA sécrétoires, possédant une activité antibactérienne.

* enfin, on décrit une fonction olfactive liée aux cellules olfactives, qui siègent au niveau du toit de l'ethmoïde, pénétrant à travers la lame criblée.

Immunopathologie :

La rhinite allergique est considérée comme une réponse immunitaire inappropriée et excessive à un antigène, la plupart du temps aéroporté. La réponse immunitaire spécifique se déroule en plusieurs phases.

* L'allergène pénètre dans la fosse nasale et il est capturé par les cellules dites "accessoires" (principalement macrophages et cellules de la lignée d'ordre éthique). Il s'ensuit une dégradation de l'antigène par protéolyse, jusqu'à ce que celui-ci acquiert une affinité pour une molécule HLA de classe II.

* La phase suivante est dite "d'induction". On distingue sur l'allergène des zones plus actives sur le plan du déterminent antigénique, appelé épitope. Cet épitope couplé à la molécule HLA est présenté par ces cellules accessoires au "lymphocyte T helper" (TCR). Les molécules d'adhésion jouent un rôle important à cette phase, et il nous semblerait que chez les patients porteurs d'une rhinite allergique, existe une expression accrue des molécules d'adhésion ICAM1.

* Il s'ensuit une phase dite "de génération", les lymphocytes T étant activés. Il est important de souligner, notamment chez le patient porteur d'une rhinite allergique, la présence des lymphocytes de type Th2 qui seraient à l'origine de la synthèse d'Ige par le biais de synthèse d'interleukine, en particulier IL4.

* La dernière phase est dite "d'expression" :

- les lymphocytes B vont être activés et se différencient en plasmocytes, sécréteurs d'IgE spécifiques qui, à leur tour, vont se fixer sur le mastocyte, dont la dégranulation constitue l'élément principal de la réponse précoce.

- chez le patient allergique, on distingue une phase de sensibilisation, avec un premier contact d'allergène, qui aboutit à la synthèse d'IgE spécifiques, qui va se fixer sur les macrophages, les mastocytes et les basophiles. Cette première phase est asymptomatique.

- lors d'un deuxième contact chez ce patient sensibilisé, la dégranulation mastocytaire va conduire à la libération de médiateurs, en particulier l'histamine.

- le système nerveux autonome joue un rôle important (système parasympathique en particulier) dans l'apparition de l'hypersécrétion nasale. Le recrutement des cellules inflammatoires, en particulier éosinophiles et basophiles, conduit à la libération de médiateurs (prostaglandine, leucotriène, quinine, PAF, interleukine). Ils expliquent la réponse tardive caractérisée par la rhinorrhée et l'obstruction nasale prolongée.

ÉPIDÉMIOLOGIE :

Les données concernées sont essentiellement la rhinite pollinique, avec une prévalence variant de 1 à 28%, selon la littérature.

On évalue la prévalence de la rhinite perannuelle de 1 à 10%.

Des enquêtes récentes réalisées en France ont permis la mise en évidence des différences significatives selon les régions françaises, liées vraisemblablement à la concentration en pollen de l'atmosphère (la région Languedoc-Roussillon étant la plus touchée). Selon ces mêmes études, la prévalence de la rhinite perannuelle varie de 1,8 à 4,5% selon les différentes régions françaises. La prévalence est plus élevée chez les enfants et les adolescents que chez l'adulte, la rhinite pollinique devenant plus rare après l'âge de 35 ans.

Il existe une augmentation de la prévalence des rhinites allergiques dans le monde, l'incidence de la pollinose ayant été multipliée par quatre en 30 ans et d'autres études internationales allant dans le même sens.

FACTEURS DE RISQUE :

Facteurs génétiques :

Il existe dans l'allergie, tout particulièrement dans la rhinite allergique, une composante héréditaire nette, transmise de façon dominante et liée en particulier à un locus du chromosome 11. Les différentes enquêtes permettent de mettre en évidence des antécédents familiaux de rhinite allergique. Les études géméllaires ont montré un risque accru chez les homozygotes.

Le risque allergique pour un enfant est évalué entre 20 à 40%, si l'un des parents est allergique, 40 à 60% si les deux sont allergiques, 50 à 80% si les deux sont atteints de la même symptomatologie allergique, contre 5 à 15% si aucun membre de la famille est atteint.

Autres facteurs :

* Expositions allergéniques :

- des études ont montré le lien entre exposition aux allergènes et développement de la rhinite allergique.

- les résultats apparaissent contradictoires sur la relation entre mois de naissance et rhume de foins, la prévalence accrue de la rhinite pollinique, pendant la saison des pollens, serait plutôt due au hasard. De même n'apparaît pas de résultat concluant sur le rôle protecteur de l'allaitement maternel.

* Rang de naissance : la prévalence du rhume des foins diminue avec l'augmentation du nombre d'enfants dans la même fratrie. Les infections récidivantes et la réponse immunitaire qui en découle pourraient expliquer ce phénomène.

* D'autres facteurs pourraient être incriminés, bien qu'il n'y ait pas de certitude :

- tabagisme actif et passif.

- pollution atmosphérique.

- modifications de notre mode de vie, en particulier par l'amélioration de l'isolation des habitations (favorisant la prolifération des acariens, notamment).

- modifications du régime alimentaire.

ALLERGENES :

Pneumallergènes :

Les pneumallergènes constituent les principaux allergènes de la rhinite.

On en distinguera deux types : allergènes polliniques et non polliniques.

Allergènes polliniques :

Les allergènes polliniques sont à l'origine de la plupart des rhinites saisonnières.

Ils appartiennent à trois grandes catégories, correspondant à trois périodes différentes dans la saison :

- rhinites précoces de février à avril, par les pollens d'arbres.

- printanières de mai à juin, par les pollens de graminés.

- tardives de août à octobre, par les pollens d'herbacées, l'armoise ou l'ambroisie.

Allergènes non polliniques :

Les allergènes non polliniques sont responsables de la majorité des rhinites allergiques perannuelles.

* Acariens :

- les acariens et la poussière de maison, sont surtout représentés par des Dermatophagoïdes teronissimus. Leur croissance est favorisée par l'humidité et les températures chaudes. Leur site de prolifération est essentiellement la literie (matelas, oreillers, couvertures et coussins), mais aussi la moquette.

- les conditions actuelles d'habitation favorisent leur développement : chauffage excessif des appartements ou maisons, amélioration de l'isolement des habitations, manque d'aération, chauffage par le sol ou radiateurs électriques.

- à noter l'absence d'acariens en haute montagne.

* Phanères d'animaux :

- les principaux allergènes sont ceux du chat (sueur et salive). Ceux du chien sont plus rares (contenus dans l'urine).

- il faut souligner la part croissante liée à d'autres animaux domestiques que sont le lapin ou le hamster. Les phanères du cheval peuvent également être en cause.

* Les blattes peuvent être l'origine de symptomatologies allergiques. Elles sont présentes dans les zones humides que sont les cuisines ou les salles de bains.

* Les moisissures sont représentées par alternaria. Elles sont plus fréquentes par temps chaud et humide. Elles peuvent se développer dans les habitations et sur les plantes en bac avec réservoir d'eau.

* Allergènes alimentaires :

- ils déclenchent le plus souvent des signes digestifs, une urticaire, une rhinite, voire un œdème de Quincke.

- il conviendra de préciser quel est l'allergène responsable par des enquêtes cliniques et des tests.

* Les plumes dont sont faits certains oreillers.

Allergies professionnelles :

* Il s'agit principalement des boulangers (farine), des menuisiers (sciure de bois), des coiffeurs (produits cosmétiques), des personnels de santé (manipulation d'animaux de laboratoire, allergie au latex...).

* La chronologie des symptômes est souvent typique, les manifestations n'apparaissant que lors des périodes d'exposition professionnelle, et disparaissant lors des périodes de repos (week-end, vacances).

Diagnostic :

CLINIQUE :

Les rhinites allergiques représentent 50% des rhinites chroniques. L'étape clinique est essentielle, permettant le plus souvent de poser le diagnostic, qui sera confirmé par des examens complémentaires.

Interrogatoire :

L'interrogatoire constitue une étape essentielle, permettant une analyse de la symptomatologie et de son retentissement.

Symptomatologie :

* Il existe une triade très évocatrice, bien que non spécifique : obstruction nasale, rhinorrhée et éternuements :

- l'obstruction nasale est plus ou moins sévère et prolongée dans le temps.

- la rhinorrhée est le plus souvent aqueuse et précédée d'éternuements en salve, survenant peu de temps après le contact allergénique.

* D'autres signes cliniques plus rares peuvent être associés :

- prurit nasal, palatin, oculaire avec larmoiement, ou du conduit auditif externe.

- céphalées.

- rhinorrhée postérieure responsable d'une sensation de corps étranger pharyngé ou de brûlures.

- troubles de l'olfaction.

* L'interrogatoire s'attachera également à préciser :

- les antécédents personnels et familiaux d'atopie (eczéma, urticaire, asthme ou conjonctivite).

- le caractère saisonnier ou perannuel des symptômes.

- les particularités liées à l'environnement professionnel et à l'habitation (voir "Facteurs de risque et allergène").

Règle des trois unités :

Le diagnostic repose sur la règle des trois unités, temps, lieu et action :

* temps :

- dans la journée : la journée (environnement professionnel), le soir (animaux), la nuit (acariens).

- dans la semaine : symptomatologie ne survenant que le week-end (séjour dans la maison de campagne). Tous les jours (maison, en particulier acariens), amélioration durant le week-end et les vacances (professionnel).

- dans l'année : perannuel ou saisonnier.

* Unité de lieu :

- au travail.

- à la maison, en particulier dans la chambre à coucher (acariens).

- à la campagne (pollen, maison de campagne).

* Unité d'action : la rhinite est isolée ou associée à d'autres manifestations atopiques.

Examen clinique :

L'inspection de la pyramide nasale permet parfois de retrouver, surtout chez l'enfant, un pli nasal perpendiculaire à l'arête nasale, liée aux mouvements répétés de frottement ou de mouchage (salut allergique).

* L'examen des fosses nasales :

- sera fait au spéculum de nez ou au spéculum d'oreilles et d'une source éclairante. Il permettra de réaliser une rhinoscopie antérieure, qui permet de visualiser la cloison nasale, le cornet inférieur, et éventuellement le cornet moyen.

- le spécialiste en ORL dispose de fibroscopes souples ou d'optiques rigides. Après pulvérisation d'une solution vasoconstrictrice et anesthésique, un examen complet des fosses nasales d'avant en arrière et de bas en haut, permet une analyse parfaite de l'architecture ostéo-cartilagineuse, un examen de la muqueuse, l'examen des différents méats et celui du cavum. On pourra ainsi éliminer d'autres causes d'obstruction nasale chronique.

- les aspects classiquement retrouvés dans les rhinites allergiques ne sont pas spécifiques, mais peuvent orienter le diagnostic en complément de l'interrogatoire : il existe une hypertrophie de la muqueuse des cornets inférieurs qui présente une coloration lilas, avec des sécrétions séreuses tapissant les fosses nasales. La muqueuse peut être de coloration rouge, hypervascularisée, encore moins spécifique.

* Examen de l'oropharynx :

- il permettra de mettre en évidence des sécrétions sur la paroi pharyngée postérieure, témoignant de la présence d'une rhinorrhée postérieure.

- on recherchera également la présence d'une pharygite et/ou de faux piliers postérieurs.

Formes cliniques :

* Rhinite saisonnière :

- elle se manifeste en associant la triade décrite précédemment, qui survient de manière brutale au moment de la saison (les trois grandes périodes polliniques ayant été déjà décrites). Il s'y associe souvent une conjonctivite, un prurit nasal et des picotements pharyngés.

- la symptomatologie évolue exclusivement pendant la saison, disparaissant après.

- toutefois, il existe des rhinites pseudo-polliniques, souvent estivales, liées à des spores de moisissure (aternaria), présentes dans l'atmosphère de juin à septembre dans les habitations humides.

- les conditions climatiques jouent un rôle dans la recrudescence des symptômes, la concentration des pollens dans l'air étant plus élevé par temps sec, chaud et venté.

- la toux et l'asthme sont associés dans 20 à 50% des cas.

* Rhinite perannuelle :

- la triade symptomatique est plus inconstante, l'obstruction nasale dominant souvent le tableau et pouvant être le seul symptôme. On note souvent des éternuements et/ou une rhinorrhée lors de surexpositions à l'allergène.

- la symptomatologie est rythmée par l'exposition aux allergènes, avec une prédominance des symptômes le soir (animaux) ou au petit matin (acariens). Il existe souvent une amélioration estivale.

- l'âge de survenue de ces rhinites perannuelles est plus tardif que la rhinite pollinique (pics de fréquence entre 15 et 30 ans). Elle est plus souvent associée à un asthme que la rhinite pollinique.

- les principaux allergènes responsables sont les acariens et les phanères d'animaux, voire une polysensibilisation.

- le caractère allergique de l'affection ne pourra être formellement établi que par des tests cutanés, des tests de provocation nasale...

- l'évolution est marquée éventuellement par l'existence d'autres symptomes associés (rhinosinusite, otite séromuqueuse, toux et asthme).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Tests cutanés :

Les tests cutanés représentent à l'heure actuelle la méthode de diagnostic la plus sensible et la moins coûteuse pour mettre en évidence les sensibilisations du patient.

* La technique la plus couramment utilisée est celle du "prick-test" :

- elle consiste à piquer l'épiderme au travers d'une goutte d'un extrait allergénique préalablement déposé sur la peau, en utilisant des aiguilles spéciales, conçues pour pénétrer de quelques millimètres dans la couche superficielle de l'épiderme.

- les tests sont pratiqués sur la face antérieure de l'avant-bras, sur de la peau saine. On comparera les résultats à un témoin négatif et un témoin positif.

- si le patient est sous antihistaminiques, les tests devront être différés, avec un délai variant selon les molécules utilisées.

* Les tests sont limités au pneumallergène, de façon ciblée, liés aux renseignements fournis par l'interrogatoire :

- il s'agit d'une méthode à la fois sensible et spécifique, qui permet d'affirmer quel est ou sont les allergènes responsables.

- il faudra bien évidemment confronter les résultats à la clinique, 10 à 20% de sujets ayant des tests positifs, sans symptomatologie clinique.

EXAMENS BIOLOGIQUES :

* Tests multi-allergéniques de dépistage :

- ils sont très utiles si l'on souhaite confirmer une présomption d'étiologie allergique, sans avoir de de certitude.

- la réponse est globale (positive ou négative), sans pouvoir identifier l'allergène responsable.

- le principal utilisé est le phadiatop, qui teste les principaux pneumallergènes, avec une concordance de 95% avec les tests cutanés.

- il existe pour les trois allergènes (allergènes alimentaires) un test essentiellement représenté par le FX 5.

* La numération des polynucléaires éosinophiles n'est pas spécifique, et peut relever d'atopie comme d'autres étiologies : maladie de de système, parasitose ou virose.

* Pour le dosage des IgE totales, il n'existe là encore pas de caractère spécifique, avec de nombreuses causes d'élévation des IgE totales. Par ailleurs, un taux normal d'IgE totales n'exclut pas la possibilité d'une rhinite allergique (environ 50% des cas).

* Le dosage des IgE spécifiques :

- est un test rarement utilisé en première intention, du fait de sa moindre sensibilité et de son coût supérieur aux tests cutanés.

- est intéressant, lorsqu'il existe une discordance entre l'allergène cliniquement suspecté et le résultat des tests cutanés ou si des tests cutanés ne sont pas disponibles pour l'allergène suspecté.

- est recommandé, lorsqu'est envisagée une désensibilisation spécifique.

Test de provocation nasale :

Le test de provocation nasale consiste à mesurer les variations de résistance nasale, avant et après introduction d'un allergène au niveau de la muqueuse nasale. Il ne permet de tester qu'un allergène par séance.

* Ce test doit être réservé uniquement aux situations de polysensibilisation, ou l'on chercher à déterminer le rôle des différents allergènes, ou en pathologie profesionnelle allergique (allergène non identifiable autrement).

* Il nécessite un arrêt des traitements locaux et des antihistaminiques depuis au moins 48 heures, et l'absence d'autres pathologies naso-sinusiennes associées.

* Il peut permettre, lorsque la rhinite est associée à un asthme, d'éviter la réalisation de tests de provocation bronchique.

Explorations fonctionnelles respiratoires :

* La rhinite allergique étant fréquemment associée à des manifestations asthmatiques, les explorations fonctionnelles respiratoires sont presque systématiques. L'interrogatoire aura recherché au préalable l'existence d'un asthme cliniquement évident ou de manifestations de moindre importance, type toux nocturne, sibilance à l'effort ou nocturne.

* L'examen confirmera l'atteinte bronchique en mettant en évidence un trouble ventilatoire obstructif réversible totalement ou non après inhalation de bêta-2-mimétiques.

Examens radiologiques :

* La radiographie des sinus est inutile au diagnostic et ne présente que peu d'intérêt, la participation sinusienne étant relativement fréquente et les opacités n'étant pas spécifiques (opacité totale ou en cadre, image en coucher de soleil du bas-fond des sinus maxillaires...).

* la tomodensitométrie se conçoit davantage dans le cadre du diagnostic différentiel, lors d'un échec des traitements habituels ou lorsqu'un traitement chirurgical est envisagé.

Diagnostic différentiel :

Les rhinites chroniques non allergiques, représentent 50% de la totalité des rhinites chroniques.

On ne cherchera à éliminer ces causes que dans le cadre d'une rhinite perannuelle.

RHINITE NON ALLERGIQUE A HYPEREOSINOPHILIE NASALE :

la rhinite non allergique à hyperéosinophilie nasale (NARES) est une entité clinique qui a été décrite au début des années 80, et pourrait représenter environ 15% des rhinites chroniques.

* Elle se définit par l'existence d'une rhinite sans facteur allergique déclenchant retrouvé et par la présence d'une éosinophilie nasale (le taux atteignant au moins 20% du total des leucocytes présents dans les sécrétions nasales).

* Il s'agit d'une pathologie du sujet jeune (entre 20 et 40 ans), avec une prédominance féminine (sex-ratio : 2 sur 3).

* L'obstruction nasale est souvent importante et permanente, associée à une rhinorrhée et des éternuements fréquents en salve matinale (ce qui les différencie des rhinites allergiques perannuelles). Il s'agit d'un syndrome d'hyperréactivité nasale. Les facteurs déclenchants apparaissent multiples, en rapport notamment avec des perturbations du système neurovégétatif.

* Il existe fréquemment une participation sinusienne, avec des atteintes préférentiellement des cellules ethmoïdales et des sinus maxillaires, constatées au scanner. L'anosmie est relativement fréquente, sans doute expliquée par cette participation sinusienne.

* Le diagnostic repose sur la négativité du bilan allergique et la présence d'une éosinophilie élevée dans les sécrétions nasales (frottis nasal réalisé à l'aide d'un écouvillon en dacron).

* L'intolérance à l'Aspirine et l'association à un asthme sont relativement fréquentes (20% des cas environ).

* Il existe une évolution possible vers la polypose naso-sinusienne.

* Le traitement repose sur les antihistaminique H1 (anti-H1) et les corticoïdes locaux, voire généraux sous couvert d'une surveillance régulière.

RHINITE VASOMOTRICE :

La rhinite vasomotrice est encore un diagnostic d'élimination, et l'on parle actuellement plutôt de rhinite idiopathique.

* L'infection débute souvent après 30 ans, avec des atteintes souvent dissociées. La rhinorrhée et l'obstruction nasale sont souvent permanentes.

- Il existe une hyperréactivité nasale non spécifique, avec différents facteurs déclenchants : fumée de cigarettes, odeurs fortes en particulier les parfums, variations de température, pollution, facteurs hygrométriques.

- Il semble exister également des facteurs psychogènes surajoutés (stress, émotivité).

* La participation sinusienne est souvent absente.

* Les aspects rhinoscopiques ne sont pas spécifiques, la muqueuse ayant souvent un caractère œdématié. L'examen peut être tout à fait normal.

* Les traitements sont difficiles, dans la mesure où il n'existe pas actuellement de traitement spécifique disponible.

* On distingue deux formes particulières :

- les rhinites à prédominance sécrétoire, aqueuses et matinales du sujet âgé, dont le traitement repose sur les anticholinergiques locaux (Atrovent Nasal*).

- les rhinites positionnelles à bascule où s'associe volontiers une anomalie architecturale, turbinale ou septale.

RHINITE MÉDICAMENTEUSE :

* La rhinite médicamenteuse peut résulter de l'utilisation chronique de vasoconstricteurs locaux, ces molécules étant actives sur l'obstruction nasale, responsable d'un effet rebond, générant l'automédication :

- l'obstruction nasale est alors au premier plan.

- le traitement repose sur le sevrage, souvent difficile à obtenir et un traitement chirurgical, si l'on constate la présence d'une hypertrophie turbinale, souvent au niveau des cornets inférieurs.

* D'autres molécules peuvent être responsables (cocaïne sniffée, antihypertenseurs type bêta-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou anti-inflammatoires non stéroïdiens et Aspirine). Certains colorants (tartrazine) ou conservateurs alimentaires (bisulfite) peuvent expliquer certaines rhinites lors de la consommation de produits les contenant.

POLYPOSE NASO-SINUSIENNE :

La polypose naso-sinusienne constitue vraisemblablement un stade ultime des rhinites chroniques non allergiques type NARES.

* Elle est caractérisée sur le plan clinique par une obstruction nasale parfois majeure et prédominante ainsi que, surtout, une anosmie ou une hyposmie.

* L'examen endoscopique permet de confirmer l'existence soit d'un œdème au niveau du méat moyen, soit de polypes translucides plus ou moins volumineux.

* L'examen tomodensitométrique confirme l'existence d'opacités ethmoïdales bilatérales, pouvant affecter les autres sinus de la face et occuper l'ensemble des deux fosses nasales.

* L'interrogatoire et l'examen clinique s'attacheront à élimininer une maladie de Widal, associant polypose naso-sinusienne, asthme et intolérance à l'Aspirine, avec une prédominance féminine.

* Le traitement repose sur la corticothérapie locale en continu et des cures courtes de corticothérapie générale si nécessaire. En cas d'échec, un traitement chirurgical sera réalisé : une ethmoïdectomie par voie endonasale sous guidage endoscopique.

RHINITE HORMONALE :

Les estrogènes jouent un rôle dans la pathogénie de certains syndromes d'hyperréactivité nasale.

On décrit des rhinites en période prémenstruelle, chez la femme enceinte, la rhinite disparaissant après l'accouchement et sous contraceptifs oraux.

Des rhinites évoluant en cours des hypothyroïdies ont été observées.

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN :

Le reflux gastro-œsophagien est retrouvé dans 20% des rhinites non allergiques. Il est difficile de préciser s'il s'agit d'une cause ou d'une conséquence.

Le traitement d'épreuve permet souvent d'améliorer la symptomatologie.

AUTRES CAUSES :

Les autres causes sont plus facilement détectables, à cause du caractère unilatéral des symptômes.

* Anomalies anatomiques :

- il s'agit principalement des anomalies architecturales, type déviation de la cloison nasale, hypertrophie des cornets inférieurs ou concha bullosa.

- le traitement sera chirurgical si besoin (septoplastie, turbinectomie...).

* Tumeurs :

- il peut s'agir de tumeurs bénignes tel le polype antro-choanal de Killian, ou l'existence d'un angiofibrome naso-pharyngien. On relève également des tumeurs malignes, principalement adénocarcinome et carcinome épidermoïde.

- il existe souvent des épistaxis associées.

* Les corps étranger des fosses nasales sont l'apanage de l'enfant. Ils seront facilement diagnostiqués, en vue d'en pratiquer l'exérèse.

Évolution :

* La rhinite allergique périodique apparaît le plus souvent à la puberté. L'évolution est marquée par la tendance à persister sur un mode saisonnier, avec des phases de rémission en dehors des périodes d'exposition allergique. Elle a tendance à devenir moins symptomatique après 60 ans, avec toutefois un taux de guérison faible.

* La rhinite allergique perannuelle apparaît souvent plus tardivement chez l'adulte jeune, et continuera d'évoluer selon le même mode, avec des taux de guérison à peu près similaires.

* Dans tous les cas, notamment en l'absence de traitement, la rhinite allergique poursuit son évolution, pouvant aboutir à une rhino-sinusite chronique et à la constitution à long terme d'une polypose naso-sinusienne.

* Il existe de manière générale, une augmentation significative du risque d'apparition d'un asthme, les chiffres oscillant entre 20 et 40% (quatre à dix fois plus que dans la population générale). Ce risque d'asthme est plus élevé pour les patients atteints de rhinite perannuelle, ce qui s'explique sans doute par la chronicité des symptômes au niveau nasal.

Traitement :

MOYENS THERAPEUTIQUES :

Éviction allergénique :

L'éviction allergénique est bien sûr l'arme de choix et la base du traitement, mais s'avère bien souvent impossible.

* En ce qui concerne les pollens, il apparaît souvent difficile d'éviter l'exposition. On conseillera néanmoins de se prémunir de toute surexposition, notamment dans certaines conditions climatiques.

* Pour ce qui est des acariens, l'éviction complète est impossible. Certaines mesures sont utiles, permettant de diminuer la quantité de l'allergène au sein de l'habitation :

- mousse anti-acariens (entourant matelas, oreillers et couette).

- lavages fréquents des draps, couvertures et oreillers.

- utilisation de sommiers à lattes, matelas et oreillers en synthétique (éviter les matelas en laine).

- suppression des "nids à poussières" (jouets en peluche, livres, tentures, moquette...).

- utilisation d'acaricides.

* L'éviction des phanères d'animaux est possible en se séparant de l'animal, mais souvent difficile à obtenir, les patients et leur famille devant se plier à ce choix. Lorsque celle-ci est réalisée, le bénéfice n'apparaît souvent qu'au bout de quelques semaines, du fait de la persistance des allergènes au domicile.

* Éviter les oreillers en plume.

Antihistaminiques H1 :

Le principal mode d'action est le blocage des récepteurs H1 de l'histamine. Il possède par ailleurs d'autres propriétés, pour certains auteurs, intéressantes, jouant sur la production de médiateurs de l'inflammation, comme les leucotriènes et les kinines.

* Les antihistaminiques de deuxième génération retiennent l'attention, car dépourvus en grande partie d'effet sédatif :

- ils sont très efficaces sur la rhinorrhée et les éternuements, moins sur l'obstruction nasale. Ils seront donc souvent associés à d'autres thérapeutiques pour améliorer cette dernière composante.

- ils peuvent être prescrit sur une longue durée.

- il existe de nombreuses molécules disponibles, avec pour certaines des formes pédiatriques en solution buvable. On peut citer les tirizines (Zyrtec*, Virlix*), l'orataline (Clarityne*), l'astémizole (Hismanal*), la terphénaline (Telfaste*) et la méquitazine (Primalan*).

* Il existe également une forme locale d'antihistaminiques avec une efficacité comparable sur la symptomatologie nasale à la forme générale (azélastine (Allergodyl*)).

* Il existe des interactions médicamenteuses notamment avec les macrolides, la cimétidine et le kétoconazole.

Corticoïdes par spray nasal :

Les corticoïdes par pulvérisation nasale sont efficaces sur tous les symptômes des rhinites chroniques : obstruction nasale, éternuements et rhinorrhée.

* Ils présentent l'avantage, par rapport à la corticothérapie par voie générale, d'obtenir une efficacité constante, avec des posologies très faibles et une action exclusivement locale. Le risque d'effets secondaires est donc faible, représenté essentiellement par des sensations de picotements ou de brûlures lors de la pulvérisation et d'épistaxis.

* L'efficacité sera additionnée par la technique de pulvérisation, le patient devant éviter une aspiration profonde par le nez au moment de la pulvérisation, le produit risquant alors de se déverser au niveau des voies aériennes inférieures ou des voies digestives. Ces traitements peuvent être prescrits à long terme, le risque d'effets secondaires étant presque nul. Il conviendra chez l'enfant, de maintenir cette précaution, certains publications récentes faisant état d'un éventuel retentissement au long cours sur la croissance.

* On peut citer : béclométasone (Béconase*), flunisolide (Nasalide*), acétonide de triamcinolone (Nasacort*) et fluticasone (Flixonase*).

Corticoïdes par voie générale :

L'usage de corticoïdes par voie générale doit rester l'exception. Ils ne doivent être prescrits qu'en cure courte, en cas de poussée sévère, relayés par la forme locale.

Il faudra à tout prix éviter les corticoïdes à forme retard, du fait des risques d'effets secondaires majeurs.

Cromoglycate de sodium :

Le cromoglycate de sodium joue un rôle d'inhibition d'activation des mastocytes et de libération des médiateurs.

- Il a donc un rôle préventif sur les manifestations nasales allergiques.

- sa durée d'action est courte (4 à 6 heures), nécessitant des prises répétées.

- il est souvent prescrit de façon associée aux antihistaminiques.

- il existe sous le nom de spécialité de Lomusol*.

Anticholinergiques :

Les anticholinergiques sont actifs sur la rhinorrhée, et peuvent être intéressants sur cette composante, notamment pour les rhinites aqueuses du sujet âgé.

Ils peuvent entraîner une sécheresse des fosses nasales et de la cavité buccale.

Ils existent sous le nom de marque d'Atrovent Nasal*.

Sympathomimétiques alpha-adrénergiques :

Les sympathomimétiques alpha-adrénergiques agissent essentiellement sur l'obstruction nasale. Ils doivent être évités à tout prix, à cause des risques de rhinite médicamenteuse au long court. Ils peuvent être parfois utiles sur une période courte.

Immunothérapie :

L'immunothérapie est une désensibilisation spécifique consistant à administrer l'allergène responsable par injection sous-cutanée, et en général de façon hebdomadaire, à doses croissantes, le traitement étant souvent étalé sur plusieurs années. Les chances de succès de ce type de traitement sont d'autant plus élevées que la sensibilité est limitée à un petit nombre d'allergènes.

* C'est un traitement long et contraignant, dont l'indication ne peut être systématique. Elle sera d'autant plus utile, qu'existent d'autres manifestations associées, en particulier de type asthmatique.

* Elle est indiquée dans les formes sévères de rhinites mal contrôlées par les traitements médicamenteux, avec une efficacité en cas d'allergie aux pollens, aux acariens et aux chats.

* Il conviendra d'évaluer en cours de traitement l'efficacité, la désensibilisation devant être interrompue en l'absence d'amélioration du tableau clinique.

Chirurgie :

Le traitement des rhinites allergiques est essentiellement médical. Cependant, dans quelques cas, malgré un traitement bien conduit, une obstruction nasale persiste et on peut envisager de proposer un traitement chirurgical.

* En fonction des données de l'examen des fosses nasales, on pourra être amené à réaliser :

- une septoplastie en cas de déviation de la cloison nasale.

- une cautérisation du cornet inférieur.

- une turbinectomie inférieure, qui permet une résection partielle du cornet inférieur.

* Il existe d'excellents résultats sur l'obstruction nasale, ce qui ne dispense pas de la poursuite des traitements locaux.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES :

Rhinite saisonnière :

* Le traitement de première intention repose sur l'association d'un anti-H1 par voie orale à un topique nasal (anti-H1, chromoglycate de sodium ou corticoïdes).

* On y associera un collyre au chromoglycate en cas de conjonctivite associée.

* Lorsque l'obstruction nasale est importante, on optera d'emblée pour les corticoïdes par voie nasale.

* Les corticoïdes oraux n'ont de place que dans les poussées sévères de rhinite saisonnière, en cas d'échec des traitements précédents, et seront utilisés exclusivement en cure courte.

* On peut dans certains cas envisager un traitement par désensibilisation, lorsque le traitement médical ne paraît pas suffisamment efficace, ou lorsqu'existe un asthme associé.

Rhinite perannuelle :

* Le traitement de la rhinite perannuelle fera appel à une tentative d'éviction des allergènes, qui s'avère parfois difficile.

* Le traitement de première intention repose sur les corticoïdes par voie nasale au long court, dans la mesure où l'obstruction nasale prédomine. Les anti-H1 par voie orale, ou par topique, peuvent être proposés en deuxième intention, ou lorsqu'il existe un asthme associé.

* Les cures courtes de corticothérapie par voie générale seront réservées aux poussées sévères.

* La désensibilisation peut également être proposée dans certains cas.

Traitements préventifs :

Il convient de délivrer au patient des conseils d'hygiène de vie.

* On peut donner des conseils d'hygiène de vie au patient reposant sur les mesures d'éviction (voir "Allergènes").

* Il conviendra, en cas de rhinite saisonnière, d'éviter les zones à concentration élevée de pollen, notamment quand le temps est chaud et venté.

* En cas de rhinite perannuelle, il importera de veiller, notamment dans l'habitation, à pratiquer au maximum l'éviction des allergènes que l'on peut facilement supprimer, d'aérer le plus possible les pièces, notamment la chambre à coucher, et de pratiquer des nettoyages fréquents de tous les matériels susceptibles de contenir des acariens (literie, moquette, coussins...).

* On déconseillera le tabagisme actif comme passif, susceptible d'aggraver une pathologie nasale préexistante.

* Dans un contexte de rhinite professionnelle, il sera utile, avec le médecin du travail, d'analyser l'allergène responsable, et d'examiner les possibilités de poursuite de l'activité ou de reclassement professionnel.

* L'attention les patients allergiques, ayant des enfants, sera attirée sur les risques de développer pour leur descendance, une pathologie allergique (rhinite, asthme...) et donc d'éviter au maximum, la sensibilisation par les mesures d'hygiène précédemment décrites, l'absence d'acquisition d'un animal domestique en particulier.

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