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Oto-rhino-laryngologie
Otite moyenne aiguë de l'enfant et de l'adulte
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 
L'otite moyenne aiguë (OMA) est une inflammation aiguë d'origine infectieuse de l'ensemble des cavités de l'oreille moyenne (caisse du tympan et cellules mastoïdiennes). Il s'agit d'une infection très fréquente chez le jeune enfant. Le diagnostic est clinique, reposant sur des signes fonctionnels et généraux et sur un bon examen otoscopique. Le traitement repose avant tout sur une antibiothérapie probabiliste. L'évolution est le plus souvent favorable. Il existe cependant un risque de complication obligeant alors à réaliser des prélèvements bactériologiques et à instaurer des traitements plus lourds.
 

PHYSIOPATHOLOGIE :

L'OMA est le plus souvent consécutive à une rhino-pharyngite virale au départ, avec surinfection bactérienne secondaire.

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La contamination de l'oreille se fait par le biais de la trompe d'Eustache, qui fait communiquer la partie postérieure des fosses nasales et les cavités de l'oreille moyenne.

Les végétations adénoïdes jouent un rôle prédisposant, constituant un réservoir de germes (portage rhino-pharyngé). De même, l'otite séro-muqueuse constitue un facteur favorisant, l'épanchement rétrotympanique pouvant se surinfecter.

ÉVOLUTION DU TRAITEMENT :

Avant l'ère des antibiotiques, l'OMA exposait à des complications graves, voire vitales (mastoïdite aiguë, méningite, abcès du cerveau). Les seuls traitements disponibles étaient alors la paracentèse et les traitements chirurgicaux des complications. L'évolution était et reste spontanément favorable dans 70% des cas environ.

L'avènement de l'antibiothérapie, apparue dans les années 45, a permis la disparition des complications graves. L'antibiothérapie était de mise, les indications de paracentèse devenant de plus en plus rares et la chirurgie des complications exceptionnelle.

Depuis la fin des années 80, sont apparues des résistances bactériennes croissantes, liées au moins partiellement à l'utilisation accrue des antibiotiques. Ces résistances aux germes les plus fréquents de l'otite (pneumocoque et Haemophilus influenzae) ne sont pas sans conséquence clinique, avec l'apparition d'OMA traînantes, rendant de plus en plus difficiles les traitements, et obligeant parfois à des thérapeutiques par voie parentérale.

Otite moyenne aiguë de l'enfant :

ÉTIOLOGIE :

Épidémiologie :

La fréquence de l'OMA est maximale entre 6 mois et 2 ans.

Plusieurs facteurs entrent en jeu pour expliquer cette prédominance :

- les particularités anatomo-physiologiques de la trompe d'Eustache, plus courte et moins fonctionnelle chez les nourrissons. Souvent béante, elle fait communiquer largement le rhino-pharynx et la caisse du tympan.

- la fréquence des infections des voies aériennes supérieures (rhino-pharyngites virales), faisant le lit des OMA.

- l'hypertrophie des végétations adénoïdes (facteur obstructif du cavum et des fosses nasales, réservoir de germes pathogènes proche de la trompe d'Eustache).

- la fréquence est maximale en hiver suivant la répartition des infections rhino-pharyngées.

- les OMA sont plus fréquentes chez les garçons.

- la vie en collectivité (crèche, garderie, école), le faible niveau socio-économique, le tabagisme passif, les fentes vélaires ou vélo-palatines, la trisomie 21 sont autant de facteurs favorisant les OMA.

- les rôles de l'allergie et de l'allaitement artificiel n'ont pas encore été prouvés.

- le reflux gastro-œsophagien semblerait être un facteur favorisant, souvent associé au caractère traînant des otites.

Bactériologie :

La bactériologie des OMA est en évolution constante. L'épidémiologie varie d'un pays à l'autre. On peut surtout noter ces dernières années l'émergence de souches résistantes induisant des difficultés thérapeutiques.

Les OMA sont généralement monomicrobiennes (10% de prélèvements plurimicrobiens).

Germes prédominants :

En France, deux germes prédominent : Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae.

* Haemophilus influenzae : c'est le germe le plus fréquemment responsable d'OMA (40-45%), plus particulièrement chez les enfants de 6 mois à 3 ans.

- Il s'agit d'un bacille à Gram négatif (90% des Haemophilus sont non capsulés ; 10% sont capsulés de sérotype B, pouvant induire des complications de type méningite, épiglottite, septicémie).

- Actuellement 30 à 35% des souches d'Haemophilus influenzae des OMA sont résistantes à l'ampicilline, par production d'une bêtalactamase.

- Le taux de guérison spontanée est de 50 à 70% selon les cas.

- La proportion de souches sécrétrices de bêtalactamase est plus élevée dans les otites aiguës récidivantes.

- L'Haemophilus influenzae sécréteur ou non de bêtalactamase est fréquemment isolé dans les otites traînantes en situation d'échec.

* Streptococcus pneumoniae : il représente 25 à 35% des germes de l'OMA. Il s'agit d'un cocci Gram positif en diplocoque. Depuis la fin des années 80, sont apparues des souches résistantes aux macrolides et de moindre sensibilité aux bêtalactamines. Ces souches de sensibilité diminuée à la pénicilline représentent actuellement jusqu'à 50% des pneumocoques (en Ile-de-France). La tendance est à la généralisation des résistances sur tout le territoire français.

- Cinq sérotypes prédominent : 6, 9, 14, 19, 23.

- Le mécanisme de résistance pour les bêtalactamines est une modification des protéines de liaison à la pénicilline (PLP).

- Le taux de guérison spontanée des OMA à pneumocoque est faible (10% environ).

- L'apparition de ces résistances modifie depuis quelques années le profil évolutif de certaines otites, notamment chez le jeune enfant, conduisant souvent à des échecs thérapeutiques et à des otites traînantes.

- Plus l'épisode est traînant, plus la proportion de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) augmente.

Autres germes :

* Staphylococcus aureus et epidermidis :

- ils sont retrouvés essentiellement chez le nourrisson de moins de 3 mois.

- étant des saprophytes du conduit auditif externe, il faut un certain nombre de critères avant de les considérer comme pathogènes (vus en grand nombre à l'examen direct, nombreux leucocytes altérés, nombreuses colonies en culture).

- ils sont presque toujours sécréteurs d'une pénicillinase.

* Pseudomonas aeruginosa : ce germe est retrouvé essentiellement chez les enfants de moins de 3 mois et répond aux mêmes critères de pathogénicité que le staphylocoque (à peu près 6%)

* Moraxella catarrhalis :

- cocci Gram positif ; ce germe est rarement en cause en France (5 à 10%). Il est presque constamment sécréteur d'une bêtalactamase.

- le taux de guérison spontanée est élevé.

* Streptocoque du groupe A : cocci Gram positif, il joue actuellement un rôle mineur dans l'OMA (moins de 5%).

Au total :

* Au total il faut bien distinguer le nouveau-né et le nourrisson de 3 mois ; outre l'Haemophilus influenzae et le pneumocoque, le Pseudomonas, le staphylocoque doré et les entérobactéries jouent un rôle important. Toute antibiothérapie doit être guidée par un prélèvement bactériologique.

* Chez l'enfant de plus de 3 mois au contraire, deux germes prédominent : le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae.

DIAGNOSTIC :

Signes d'appel :

Les signes d'appel de l'OMA sont extrêmement polymorphes, et il faudra savoir, surtout chez le nourrisson, évoquer le diagnostic, en particulier devant une fièvre isolée.

* Il existe des signes spécifiques :

- l'otalgie : elle peut se traduire de façon indirecte, en particulier chez le nourrisson par des pleurs, une irritabilité, un enfant grognon, se touchant l'oreille, une insomnie.

- l'otorrhée spontanée : l'otorrhée purulente peut être inaugurale.

* Des signes non spécifiques (signes généraux) peuvent révéler une OMA :

- fièvre : elle peut être importante en particulier chez le nourrisson, mais aussi modérée ou absente dans d'autres cas. Elle peut être intégrée dans un syndrome d'infection virale (rhinite) inaugurale.

- troubles digestifs : un reflux d'alimentation, des vomissements et/ou des diarrhées, en particulier chez le jeune enfant, peuvent être des signes révélateurs d'une OMA.

* Rarement l'OMA sera découverte à l'occasion d'une complication.

Otoscopie :

C'est l'examen clé, permettant de poser le diagnostic. Il est cependant difficile chez l'enfant. Il nécessite un bon éclairage et de bonnes conditions d'examen (enfant bien tenu, conduit auditif externe débarrassé des débris cérumineux). L'utilisation d'un microscope ou d'une loupe grossissante permet un diagnostic plus précis.

L'examen otoscopique sera bilatéral (40% des OMA sont bilatérales chez le nourrisson).

* Le tympan normal est translucide, de couleur gris perle, avec un triangle lumineux antéro-inférieur. Le relief du manche du marteau est nettement visible.

* On distingue schématiquement trois stades successifs de l'OMA :

- l'otite congestive : le tympan est rouge vif, le triangle lumineux a disparu mais les reliefs sont encore bien visibles.

- l'otite suppurée et collectée : le tympan est rouge violacé, bombant surtout dans sa partie postérieure, avec disparition du triangle lumineux et des reliefs ossiculaires.

- l'otite suppurée avec otorrhée spontanée : le conduit auditif externe est rempli de pus franc. Après aspiration de ce dernier, on distingue une perforation souvent punctiforme, d'où fait issue du pus de manière pulsatile.

Examen général :

* Il existe très souvent une rhino-pharyngite inaugurale. L'examen des fosses nasales permettra de mettre en évidence la présence de pus ou de mucopus.

* Il existe souvent des adénopathies cervicales bilatérales satellites de l'infection.

* L'examen oculaire permet de retrouver parfois une conjonctivite associée.

* L'examen doit rechercher systématiquement des signes de complication.

Formes cliniques :

Selon l'âge :

* Chez le nourrisson, il existe une prédominance des signes non spécifiques, ce qui motive un examen otoscopique systématique devant toute fièvre et/ou des troubles digestifs.

* Chez le plus grand enfant, l'otalgie demeure le symptôme le plus fréquent.

Particularités cliniques en fonction du germe :

On recherche des corrélations bactério-cliniques, dont l'importance apparaît croissante, étant donné l'émergence de souches résistantes et les difficultés thérapeutiques qui en découlent.

* Infection à Haemophilus influenzae : l'association d'une OMA à une conjonctivite purulente est très évocatrice d'une infection à Haemophilus influenzae (plus de 85% des cas).

* Infection à pneumocoque :

- une otite avec fièvre élevée (supérieure à 38,5°C), associée à des otalgies intenses, fait suspecter une origine pneumococcique, en particulier chez l'enfant âgé de moins de 18 mois, ces signes n'étant cependant pas toujours spécifiques.

- sur le plan épidémiologique, il existe également un facteur de risque faisant évoquer une infection à pneumocoque, éventuellement de sensibilité diminuée à la pénicilline : âge inférieur à 18 mois, vie en milieu urbain, vie en collectivité (crèche), prise récente d'antibiotiques, en particulier d'aminopénicilline, au cours des trois derniers mois.

Le pneumocoque est le germe le plus fréquent dans les otites traînantes en situation d'échec de l'antibiothérapie.

Diagnostic différentiel :

On distingue essentiellement trois diagnostics différentiels.

* Otite séreuse :

- il existe un épanchement rétrotympanique sans signe d'infection aiguë de l'oreille moyenne.

- cependant le diagnostic est loin d'être toujours aussi simple, l'otite séreuse pouvant s'accompagner d'otalgies.

- d'autre part certaines otites séreuses peuvent se surinfecter.

- de plus, il existe des épanchements résiduels quasi constants dans les suites d'une OMA.

- il est parfois très difficile de faire la distinction, étant donné la présence d'un tympan bombant dans certaines formes d'otites séro-muqueuses, dans le cadre de rhino-pharyngites fébriles, la fièvre pouvant orienter à tort vers une surinfection de l'oreille. L'épanchement est souvent plus translucide.

* Myringite aiguë : le tympan est inflammatoire, recouvert de phlyctènes dont le contenu est translucide ou hémorragique.

- Ces myringites étaient classiquement considérées d'origine virale. Des études récentes semblent montrer le rôle possible de bactéries telles qu'on les rencontre dans les OMA ou lors d'infections à mycoplasme.

- Par ailleurs elles peuvent être associées à une authentique OMA suppurée.

* Otite externe : il s'agit d'une infection des tissus de recouvrement du conduit auditif externe.

- L'otalgie est très intense, exacerbée par le moindre attouchement du pavillon de l'oreille.

- La peau du conduit auditif externe est très épaissie, inflammatoire, rendant l'examen du tympan difficile.

- Il n'existe pas en principe de participation tympanique.

ÉVOLUTION FAVORABLE :

Bien que l'évolution de l'OMA soit spontanément favorable dans environ 70% des cas, on ne parle à l'heure actuelle que de l'évolution des formes traitées.

* Sous traitement bien conduit, l'OMA guérit sans séquelle. La fièvre et l'otalgie doivent disparaître en 48 heures environ. En cas de persistance des symptômes, il est indispensable de réévaluer cliniquement l'enfant.

* Il faut de toute façon prévoir un examen de contrôle en fin de traitement pour vérifier le retour à la normale de la membrane tympanique. Il persiste cependant, en particulier chez le jeune enfant, un épanchement rétrotympanique aseptique qui régresse en quinze jours à un mois environ, et ne présente pas de valeur pathologique.

Des complications peuvent cependant survenir ou des séquelles subsister.

COMPLICATIONS :

Depuis l'avènement des antibiotiques, elles sont devenues rares.

Elles peuvent être liées soit à une erreur de traitement (traitement inadapté, insuffisant en doses ou en durée), plus souvent à la virulence du germe, ou au terrain fragilisé de l'enfant.

Mastoïdites :

Il s'agit d'une complication rare (1 pour 10.000 otites) réalisant une infection des cavités mastoïdiennes. On distingue actuellement deux formes : la mastoïdite aiguë extériorisée et la mastoïdite subaiguë.

Mastoïdite aiguë extériorisée :

* Elle est rare. Elle réalise un tableau d'OMA qui s'aggrave, avec présence d'une otalgie intense, d'une fièvre souvent élevée, et d'une altération plus ou moins importante de l'état général.

* La forme rétroauriculaire est la plus fréquente.

- Il existe au stade de début un œdème inflammatoire rétroauriculaire avec comblement du sillon et décollement du pavillon de l'oreille. Ce signe clinique est caractéristique.

- A un stade ultérieur, apparaît une tuméfaction fluctuante, témoignant de la présence d'un abcès sous-périosté.

* L'examen otoscopique retrouve classiquement une chute de la paroi postérieure du conduit avec une disparition de l'angle de raccordement (ce signe est en fait rarement retrouvé).

- Le tympan lui-même est déformé en pis de vache avec un écoulement purulent pulsatile à travers une petite perforation postérieure.

- Néanmoins le tympan peut revêtir d'autres aspects, étant simplement épaissi et infiltré, sans otorrhée.

* D'autres formes cliniques peuvent se voir :

- extériorisation temporo-zygomatique : la région temporo-zygomatique est œdémateuse, voire fluctuante, et le pavillon de l'oreille est décollé vers le bas. Il peut s'y associer un œdème de la paupière inférieure.

- extériorisation inférieure (mastoïdite de Bezold). Il existe un torticolis douloureux et un empâtement de la partie haute du sternocléidomastoïdien.

* Les mastoïdites aiguës extériorisés sont actuellement le plus souvent unilatérales. Elles sont parfois, en particulier chez le nourrisson, bilatérales.

* Un prélèvement bactériologique doit être effectué de façon systématique, permettant de guider l'antibiothérapie. Il sera réalisé par ponction directe de l'abcès sous-périosté rétroauriculaire et par aspiration de l'otorrhée ou mieux après paracentèse. Les germes sont identiques à l'OMA, mais dans des proportions très différentes.

- Le germe prédominant est en effet le pneumocoque, qui possède un pouvoir nécrosant et ostéolytique important.

- On retrouve plus rarement des streptocoques pyogènes, de l'Haemophilus, voire des anaérobies.

* La numération formule sanguine confirme la présence d'un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

* Hormis les stades de début, où l'on peut tenter un traitement médical exclusif par antibiothérapie par voie parentérale secondairement adaptée à l'antibiogramme, cette complication impose le plus souvent de réaliser une mastoïdectomie en urgence sous anesthésie générale et sous couverture antibiotique par voie parentérale adaptée.

Mastoïdite subaiguë :

* Les mastoïdites subaiguës sont beaucoup plus fréquentes.

* Il s'agit d'otites traînantes décapitées par un ou plusieurs traitements antibiotiques. Fièvre, otalgie et anorexie peuvent réapparaître de façon intermittente.

* Le tympan ne revient jamais à la normale, restant infiltré, parfois bombant. On retrouve rarement un aspect de chute de la paroi postérieure du conduit auditif externe et de pis de vache tympanique.

* Le prélèvement bactériologique est capital, nécessitant parfois une fenêtre thérapeutique de 24 à 48 heures, permettant d'identifier un germe. Les micro-organismes les plus fréquemment retrouvés à l'heure actuelle sont le pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), mais également l'Haemophilus influenzae sécréteur ou non de bêtalactamase.

* Le bilan radiologique (incidence de Schuller, tomodensitométrie) n'est pas spécifique et ne peut aider au diagnostic, si ce n'est à dépister d'éventuelles complications intracrâniennes.

* Le traitement est une antibiothérapie par voie générale adaptée à l'antibiogramme.

- Elle sera délivrée per os, sous forme d'amoxicilline à de fortes doses (150 à 200mg/kg/j) en présence de PSDP.

- On utilisera en cas d'Haemophilus influenzae de l'amoxicilline + acide clavulanique ou des céphalosporines.

- Il est parfois nécessaire de recourir à des antibiothérapies par voie parentérale (céphalosporines de 3e génération type ceftriaxone ou céfotaxime).

* En l'absence d'amélioration clinique, ou en cas de rechute précoce, une mastoïdectomie est indiquée.

Paralysie faciale :

Certaines OMA se compliquent d'emblée de paralysie faciale. Cette complication concerne environ 5 cas pour 1.000 OMA.

Les paralysies faciales otitiques présentent environ 20 à 30% des paralysies faciales de l'enfant.

- Le pronostic est favorable, la guérison étant constante.

- Une paracentèse avec prélèvement bactériologique sera systématique.

- Le traitement comporte une antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme, associée à une corticothérapie dès que le germe est connu et contrôlé par des antibiotiques.

Labyrinthite :

Il s'agit essentiellement de labyrinthite séreuse, par inflammation du labyrinthe, exceptionnellement de labyrinthite suppurée.

- L'OMA s'accompagne de vertiges et de troubles de l'équilibre, de diagnostic difficile chez les jeunes enfants. Il peut s'y associer des nausées et des vomissements. On recherchera un nystagmus qui signe l'atteinte vestibulaire.

- Le traitement repose sur le prélèvement bactériologique qui est systématique. On y associera des antivertigineux voire des antiémétiques.

Complications endocrâniennes :

* Méningite : les méningites otogènes sont rares et peuvent se voir à tout âge (surtout avant 1 an).

- L'atteinte méningée se fait par voie hématogène pour Haemophilus influenzae, et par l'intermédiaire d'une ostéolyse ou de voie préformée (fistule périlymphatique congénitale, post-traumatisme, post-chirurgie) pour les pneumocoques.

- Le diagnostic repose sur l'examen du LCR (PL).

- La paracentèse avec prélèvement bactériologique permettra de préciser le germe responsable.

* Abcès cérébraux et cérébelleux. Thrombophlébite du sinus latéral : il s'agit de complications rares réalisant des tableaux neurologiques fébriles et imposant un traitement en hospitalisation en urgence.

Complications générales :

Elles sont particulièrement à rechercher et à redouter chez le nourrisson, et sont la conséquence des signes généraux éventuels.

* Déshydratation aiguë : elle est éventuellement en rapport avec une diarrhée et/ou des vomissements associés.

* Convulsions hyperpyrétiques : elles sont l'apanage du jeune enfant, en rapport souvent avec une augmentation rapide de la fièvre.

Complications à plus long terme :

Otites récidivantes :

* Elles sont à distinguer des otites traînantes, les tympans devant revenir à la normale entre deux épisodes aigus. On parle d'OMA récidivantes au-delà de quatre épisodes par hiver.

* Un certain nombre de facteurs favorisants doivent être recherchés :

- l'hypertrophie des végétations adénoïdes.

- le tabagisme passif.

- la vie en crèche collective.

- une carence martiale.

- un reflux gastro-œsophagien.

- un terrain propice (fente vélaire ou vélo-palatine, trisomie 21).

- une immunodépression.

- une allergie, dont le rôle est cependant contesté.

* Un traitement préventif sera tenté :

- éviction dans la mesure du possible des facteurs favorisants.

- traitement d'une carence martiale et/ou d'un reflux gastro-œsophagien.

- adénoïdectomie.

Séquelles :

* Evolution vers l'otite chronique : otite séro-muqueuse, complication fréquente notamment chez le jeune enfant, et qui peut faire le lit d'otites récidivantes, mais également évolution possible vers des formes compliquées (poche de rétraction, cholestéatome).

* Perforation tympanique séquellaire.

TRAITEMENT CURATIF :

Traitement médical :

Antibiothérapie :

La majorité des OMA guérissant spontanément, l'antibiothérapie permet de réduire la durée des symptômes et surtout le taux des complications. Les OMA au stade collecté ne justifient le plus souvent que d'une antibiothérapie par voie orale.

* L'émergence de souches de plus en plus résistantes pose cependant, en particulier chez l'enfant âgé de moins de 18 mois, des difficultés thérapeutiques (Haemophilus influenzae sécréteur de bêtalactamase, mais surtout PSDP).

* On s'attachera à prescrire l'antibiothérapie à bon escient en la réservant au stade collecté de l'OMA, les autres stades justifiant plutôt d'un traitement symptomatique, en revoyant l'enfant, notamment en cas d'aggravation des symptômes.

* La durée du traitement est empiriquement fixée à 8 à 10 jours.

* Les recommandations de la dernière conférence de consensus de Lyon en 1996 sont les suivantes :

- pour un enfant présentant des facteurs de risque du PSDP, il est conseillé d'utiliser en première intention l'association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin*, Ciblor*) avec des posologies d'amoxicilline de 80mg/kg/j en 3 prises, ou des céphalosporines de 2e ou 3e génération par voie orale type céfuroxime axétil (Zinnat* (30mg/kg/j en 2 prises)), cefpodoxime proxétil (Orelox* (8mg/kg/j en 2 prises)).

- chez l'enfant de plus de 2 ans, on pourra proposer l'utilisation de céphalosporines de 1re génération (céfaclor, céfatrizine, céfadroxyl), d'amoxicilline, d'amoxicilline + acide clavulanique, d'érythromycine sulfisoxazole (Pediazole*), de cotrimoxazole (Bactrim*).

- lorsque est évoqué un Haemophilus influenzae (syndrome otite-conjonctivite), on peut proposer l'association amoxicilline-acide clavulanique ou des céphalosporines de 2e ou 3e génération comme le céfixime (Oroken*), le céfuroxime axétil (Zinnat*), le cefpodoxime proxétil (Orelox*), et également le cotrimoxazole (Bactrim*). Chez l'enfant de moins de 3 mois, l'antibiothérapie sera guidée par un prélèvement bactériologique.

- en cas d'échec d'une antibiothérapie probabiliste, tout particulièrement chez le jeune enfant (de moins de 18 mois), on aura recours à une paracentèse avec prélèvement bactériologique.

* La conférence de consensus recommandait la mise sous amoxicilline à 150mg/kg/jour. Il est plutôt conseillé actuellement d'utiliser la même posologie d'amoxicilline associée à de l'acide clavulanique en attendant les résultats, ce qui permet de couvrir à la fois le PSDP et l'Haemophilus influenzae sécréteur de bêtalactamase.

* L'antibiothérapie sera modifiée ou non en fonction de l'évolution et des résultats microbiologiques.

* En cas de complications, de signes généraux importants ou d'altération de l'état général, on optera d'emblée pour une antibiothérapie par voie parentérale, avec céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone, céfotaxime).

Autres traitements médicaux :

* Traitements antalgiques et antipyrétiques :

- on utilisera essentiellement du paracétamol et de l'aspirine, souvent donnés en alternance.

- l'intérêt des anti-inflammatoires est encore discuté, leur efficacité n'étant pas démontrée.

- les gouttes auriculaires antalgiques (Otipax* trois instillations par jour) peuvent être utilisées, notamment dans les otites congestives.

* Désinfection rhino-pharyngée : des lavages répétés des fosses nasales au sérum physiologiques ou à l'eau de mer stérilisée isotonique (Stérimar*, Physiomer*) ou accompagnés de solutions antiseptiques type Prorhinel* seront prescrits afin d'éviter la stagnation des sécrétions au niveau des fosses nasales et du cavum.

Paracentèse :

Il s'agit d'une incision du tympan pratiquée à l'aide d'une aiguille stérile, dans le cadran postéro-inférieur. Elle sera réalisée au mieux sous microscope, sans anesthésie chez le jeune enfant et sous anesthésie locale chez le grand.

Ses indications sont les suivantes.

* Indications d'ordre thérapeutique :

- persistance de la fièvre malgré un traitement antipyrétique bien conduit.

- otite hyperalgique résistant au traitement antalgique.

* Indications à visée bactériologique :

- échec de l'antibiothérapie probabiliste (en cours ou en fin de traitement).

- en cas de présence de complications (mastoïdite, paralysie faciale, labyrinthite, méningite...).

- enfant âgé de moins de 3 mois.

- enfant immunodéprimé.

Surveillance du traitement :

* En cas de traitement efficace, une amélioration doit être obtenue entre 48 et 72 heures.

- Il apparaît donc nécessaire d'évaluer l'efficacité du traitement, tout particulièrement chez le jeune enfant, par la disparition des signes généraux et un éventuel examen otoscopique de contrôle au moindre doute.

- L'antibiothérapie sera poursuivie jusqu'à son terme, et un contrôle otoscopique sera réalisé en fin de traitement.

* En l'absence d'amélioration, un contrôle otoscopique et une paracentèse seront effectués afin d'identifier le germe responsable et d'adapter le traitement à l'antibiogramme.

TRAITEMENT PRÉVENTIF :

Il concerne les OMA récidivantes.

* Traitements des facteurs environnementaux :

- l'arrêt du tabagisme familial est conseillé.

- l'éviction de la crèche paraît également souhaitable dans certaines situations désespérément chroniques et récidivantes.

* Traitements médicaux :

- les antihistaminiques, les immunomodulateurs, les injections de gammaglobulines offrent un intérêt qui n'est pas tout à fait démontré à l'heure actuelle.

- l'antibiothérapie prolongée pendant plusieurs mois peut être une alternative dans certaines situations, mais elle fait courir des risques de pression de sélection des bactéries.

- en cas de reflux gastro-œsophagien associé, il paraît souhaitable d'envisager une traitement antireflux associé.

- le traitement d'une carence martiale permet de diminuer le risque d'infections récidivantes.

* Traitement chirurgical :

- l'adénoïdectomie a une efficacité démontrée et doit être proposée dans cette indication.

- la mise en place d'aérateurs transtympaniques peut être proposée dans certains cas d'OMA sur fond d'otite séro-muqueuse, en respectant une limite d'âge (pas avant l'âge de 15 mois).

Otite moyenne aiguë chez l'adulte :

Il s'agit d'une pathologie rare par rapport à l'enfant, souvent consécutive à une infection des voies aériennes supérieures. L'otalgie révélatrice n'est pas toujours synonyme d'OMA et l'on s'attachera à éliminer d'autres pathologies sous-jacentes, notamment néoplasiques.

BACTÉRIOLOGIE :

* L'otite aiguë est souvent virale, s'intégrant volontiers dans un tableau grippal ou dans un tableau de rhinite compliquée.

* Il existe dans certains cas une surinfection bactérienne.

* Les études bactériologiques chez l'adulte sont rares. On retrouve de façon prédominante le Streptococcus pneumoniae. Il présente comme caractéristique de ne pas comporter les mêmes problèmes de résistance que chez l'enfant.

* Les autres germes plus rarement en cause sont : Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus.

DIAGNOSTIC :

Diagnostic positif :

* L'OMA est habituellement unilatérale. Les signes fonctionnels sont marqués par une otalgie intense, pulsatile, générant une insomnie, et associée à une hypoacousie (qui passe au second plan).

* Il s'y associe une fièvre souvent moins élevée que chez l'enfant (38°C-38,5°C).

* L'examen otoscopique permet le diagnostic.

* On distingue les trois mêmes stades successifs que chez l'enfant (voir "Otoscopie").

Diagnostic différentiel :

Myringites virales :

* Elles sont dues le plus souvent au virus grippal, mais il existe parfois comme chez l'enfant une participation bactérienne (en particulier à mycoplasme). Elles évoluent souvent de façon épidémique.

* La symptomatologie est marquée par la survenue brutale d'une otalgie très vive.

* L'examen otoscopique met en évidence l'existence de phlyctène à contenu le plus souvent hémorragique.

* L'évolution est favorable en quelques jours, l'otalgie disparaissant soit par la rupture spontanée de la phlyctène, soit par une ponction de cette dernière. Une antibiothérapie orale peut parfois être conseillée.

Otite externe :

* Il s'agit d'une infection des tissus de recouvrement du conduit auditif externe. Les germes en cause sont variables : Pseudomonas aeruginosa (50 à 70% des cas) et Staphylococcus aureus.

* Elle ne survient jamais sur une peau saine.

* Elle est favorisée par une manœuvre traumatique au niveau du conduit auditif externe (coton-tige ou autres manœuvres), la stagnation d'eau dans le conduit auditif externe (baignade, lavage d'oreilles), une dermatose sous-jacente (en particulier eczéma), le port d'une prothèse auditive.

* L'otalgie est très vive, insomniante, majorée par la moindre mobilisation du pavillon ou la moindre pression sur le tragus. La peau du conduit auditif externe est très épaissie, inflammatoire, générant une sténose rendant parfois difficile l'examen des tympans.

* Le traitement repose essentiellement sur les soins locaux : méchage du conduit auditif externe ou mise en place d'un pansement auriculaire (Pope Oto-Wick*), associé à des instillations de gouttes auriculaires associant antibiotiques et corticoïdes (2 à 3 fois par jour). On y associera des antalgiques puissants de paliers II ou III, étant donné la sévérité du tableau algique.

* Dans les formes les plus sévères, avec extension au pavillon de l'oreille, on associe volontiers un traitement antibiotique et anti-inflammatoire par voie générale.

* Une entité particulière mérite d'être individualisée : l'otite externe ou nécrosante ou maligne, caractérisée par une atteinte ostéitique du tympan, voire du rocher. Elle survient sur un terrain fragilisé (diabète, immunodépression...) et est souvent consécutive à l'extraction difficile d'un bouchon de cérumen.

- Le tableau initial est marqué par une otite externe qui paraît au départ banale, mais ne s'améliore pas malgré des traitements, en particulier locorégionaux, bien conduits. Les douleurs insidieuses persistent, puis s'installe une paralysie des nerfs crâniens (VII, IX, X, XI, XII).

- Les risques de diffusion sont importants et la mortalité élevée.

- Le germe responsable est le plus souvent le Pseudomonas aeruginosa. Le traitement repose sur une antibiothérapie par voie parentérale prolongée active sur le pyocyanique (céphalosporines de 3e génération, quinolone).

Otite barotraumatique :

* Elle résulte d'une hyperpression relative extérieure brutale par rapport à la pression au sein de la caisse du tympan. Elle est favorisée par l'existence d'un dysfonctionnement tubaire préalable. Deux circonstances favorisent l'existence de cette pathologie : l'aviation et la plongée sous-marine.

* La symptomatologie débute par une otalgie aiguë, associée à une hypoacousie et des acouphènes avec une sensation de plénitude d'oreille.

* L'otoscopie montre un tympan très congestif associé ou non à un épanchement rétrotympanique, voire un hémotympan.

* Le traitement repose sur des vasoconstricteurs par voie nasale et des anti-inflammatoires par voie générale.

Poussée aiguë sur otite chronique :

* Il peut s'agir d'un mode de révélation ou au contraire d'une poussée de réchauffement d'une pathologie connue. Cette éventualité est relativement fréquente chez l'adulte.

* Il s'agit souvent d'une otorrhée purulente apparaissant spontanément, ou lors d'introduction d'eau dans l'oreille ou d'un épisode infectieux rhino-pharyngé. Les douleurs sont souvent absentes. Néanmoins, leur présence peut parfaitement simuler des symptômes d'OMA.

* L'interrogatoire à la recherche des antécédents, le contexte et l'examen clinique permettront le plus souvent de confirmer la présence d'une otite chronique sous-jacente (perforation tympanique, cholestéatome, poche de rétraction...).

* Le traitement de la poussée de réchauffement ne constituera qu'une étape du traitement de cette otite chronique.

Otalgie réflexe :

* Elle constitue un motif fréquent de consultation chez l'adulte. 50% environ de ces otalgies ne sont pas d'origine auriculaire. Il s'agit typiquement d'otalgies à tympan normal.

* L'otalgie réflexe recouvre différents étages et diverses étiologies. Il convient donc d'effectuer un examen complet des voies aérodigestives supérieures.

* Elle recouvre :

- cavité buccale : il peut s'agir de causes dentaires (pathologie des dents de sagesse, caries), de causes inflammatoires (glossite, stomatite, aphte), de causes néoplasiques (langue mobile, plancher buccal).

- oro-pharynx : il peut s'agir de causes infectieuses ou inflammatoires (pharyngite, angine, phlegmon péri-amygdalien, algies post-amygdalectomie), de causes néoplasiques (amygdales, sillon amygdaloglosse, base de langue).

- hypopharynx et endolarynx : il s'agit essentiellement de causes néoplasiques (sinus piriforme, margelle laryngée).

- cavum : il convient d'éliminer un processus tumoral à ce niveau, pouvant être responsable d'otalgies.

- articulation temporo-mandibulaire : il peut s'agir de troubles de l'articulé dentaire, responsables d'un dysfonctionnement temporo-mandibulaire ou d'arthrite.

- région cervicale : il peut s'agir d'infection ou d'inflammation des glandes salivaires (parotide, sous-maxillaire) ou d'affections ganglionnaires (adénite, adénophlegmon).

- névralgies : les névralgies touchant le V3 peuvent être responsables d'otalgies. Les névralgies du glosso-pharyngien peuvent également être responsables d'otalgies. Il peut s'agir de névralgies essentielles ou symptomatiques d'une affection sous-jacente. Il est essentiel chez l'adulte, à fortiori s'il existe un terrain alcoolo-tabagique, et que l'otalgie est tenace et rebelle, d'éliminer un cancer des voies aérodigestives.

ÉVOLUTION :

Elle est habituellement favorable, la guérison survenant en une semaine environ, sans séquelle.

Néanmoins des complications sont possibles, bien que rares. Elles sont identiques à celles décrites chez l'enfant (voir supra).

TRAITEMENT :

* Le traitement repose essentiellement sur une antibiothérapie à large spectre, pendant 8 à 10 jours, dans les otites collectées ou perforées. On utilisera volontiers une amoxicilline associée ou non à de l'acide clavulanique ou des céphalosporines (1re, 2e ou 3e génération).

* On prescrira des antalgiques par voie générale (acide acétylsalicylique ou paracétamol), ou de palier II en cas de douleurs vives (dextropropoxyphène, antalgiques codéinés).

* Des gouttes auriculaires antalgiques (Otipax*, 3 instillations par jour) peuvent être utilisées, notamment au stade congestif.

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