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Oto-rhino-laryngologie
Épistaxis
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 
L'hémorragie nasale ou épistaxis est un saignement d'origine endonasale s'extériorisant tantôt par les narines (épistaxis antérieure) tantôt par le rhinopharynx (épistaxis postérieure), tantôt mixte.
 

GENERALITES :

Urgence très fréquente en ORL, l'épistaxis est le plus souvent bénigne.

Dans certains cas cependant, elle réalise par son abondance ou sa répétition une véritable urgence thérapeutique.

L'épistaxis est un symptôme dont les variables anatomiques, quantitatives et étiologiques s'expliquent par :

* l'extrême richesse du réseau vasculaire des fosses nasales, assuré :

- par le système carotidien externe : branches des artères maxillaires interne et faciales.

- par le système carotidien interne : artères ethmoïdales antérieures et postérieures, branches des artères ophtalmiques...

* ces deux systèmes artériels sont riches en anastomoses, principalement dans la partie antéro-inférieure de la cloison constituant une véritable tache vasculaire ou zone de Kisselbach.

* la dépendance étroite vis-à-vis des à-coups tensionnels céphaliques.

* l'exposition directe de la muqueuse à l'air ambiant (température, pression et hygroscopie).

* une épistaxis pose quatre problèmes :

- la diagnostiquer.

- en reconnaître l'abondance et le retentissement.

- en rechercher l'étiologie.

- assurer l'hémostase.

* en fonction de la quantité de sang perdu, on distingue :

- l'épistaxis légère : 10 à 100cc de sang, cessant en 10 minutes.

- l'épistaxis abondante : 250 à 400cc en 30 minutes, dans 15% des cas.

- l'épistaxis grave : 500 à 1000cc parfois cataclysmique, avec signes de choc (5%).

Diagnostic positif et de gravité :

TABLEAUX CLINIQUES :

Deux tableaux cliniques peuvent être schématiquement individualisés.

Épistaxis bénigne :

C'est le banal saignement de nez.

Écoulement de sang rouge, souvent unilatéral, peu abondant :

- il n'existe pas de retentissement sur l'état général.

- l'épistaxis survient chez 15% des enfants dont 1% nécessitent le traitement du spécialiste.

L'examen ORL est facile après mouchage, la rhinoscopie antérieure montrant le siège d'un saignement, très souvent au niveau de la tache vasculaire de Kisselbach.

Épistaxis importante :

L'épistaxis importante est antérieure et postérieure à la fois.

En arrière, l'écoulement est mis en évidence par l'examen du pharynx à l'abaisse-langue.

L'examen ORL est difficile dans ces cas, ne permettant pas toujours de localiser l'origine du saignement : en principe postérieur, dans une des fosses nasales.

Il peut exister un retentissement sur l'état général.

Remarque :

On se méfiera d'épistaxis bénignes en apparence, mais qui peuvent devenir graves par leur retentissement sur l'équilibre hémodynamique :

- épistaxis dégluties chez un sujet en décubitus dorsal.

- épistaxis antérieures de faible abondance mais répétées et/ou associées à un écoulement postérieur prolongé passé inaperçu.

- épistaxis répétées avec anémie hypochrome hyposidérémique.

Quelle que soit l'importance du saignement, l'interrogatoire, l'examen ORL et général ainsi qu'un bilan paraclinique sont indispensables afin d'en évaluer la gravité et d'en orienter l'étiologie.

EXAMEN CLINIQUE :

Interrogatoire :

L'interrogatoire du patient et de l'entourage précise :

* le terrain :

- âge, sexe (épistaxis vicariante des règles, grossesse).

- antécédents médicaux personnels et familiaux (notamment HTA, maladies hémorragiques héréditaires, hémopathies...).

- notion de prise médicamenteuse (Aspirine, anticoagulants).

- signes d'imprégnation éthylique chronique.

- notion de traumatisme cranio-facial récent et accompagné de signes visuels et/ou oculomoteurs.

* l'épisode actuel :

- mode de début, durée, circonstance déclenchante.

- quantité approximative de sang perdu.

Examen général :

L'examen général permet d'évaluer le retentissement de la spoliation sanguine par :

- la prise du pouls et de la tension artérielle.

- l'aspect du patient : pâleur, sueurs, soif, oligurie, agitation, anxiété, altération de la conscience...

Examen ORL :

L'examen ORL est réalisé chez un patient en position assise ou demi-assise :

- à l'aide d'un bon éclairage (miroir de Clar).

- après mouchage d'une fosse nasale, puis de l'autre pour évacuer les caillots.

* Il comprend :

- une rhinoscopie antérieure.

- une rhinoscopie postérieure lorsqu'elle est possible (cavum et choanes).

- un examen pharyngé (saignement postérieur).

-  une endoscopie des FN (optiques à 0°, 30°).

Cet examen permet d'apprécier :

- le côté du saignement.

- son siège antérieur ou postérieur.

- son caractère localisé ou diffus.

* En fonction de l'importance du saignement et de son retentissement sur l'état général, il faut répondre aux questions suivantes :

- quand hospitaliser ? que faire en attendant ?

- quand poser une voie veineuse et transfuser ?

- quel type de traitement mettre en œuvre : local et/ou systémique ?

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Les examens complémentaires à pratiquer sont les suivants :

* groupe sanguin, Rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières.

* hématocrite, hémoglobine, plaquettes.

* bilan d'hémostase (temps de saignement, TQ, TCK).

D'autres examens spécialisés sont demandés dans un second temps en fonction de l'orientation étiologique (bilan hépatique, radiographies des sinus, scanner...).

Diagnostic étiologique :

On peut opposer des causes spécifiquement ORL donc locales (nasales et paranasales) et des causes générales, où l'épistaxis n'est qu'un épiphénomène d'une maladie déjà connue ou révélée par cette épistaxis.

ÉPISTAXIS DE CAUSE LOCALE :

Épistaxis infectieuses et inflammatoires :

Les épistaxis infectieuses et inflammatoires surviennent dans un contexte de :

- rhinosinusites aiguës, coryza.

- corps étranger nasal associé à une obstruction unilatérale et fétide chez un jeune enfant.

- ulcère de la cloison, voire perforation d'origine variable.

Épistaxis traumatiques :

Traumatismes maxillo-faciaux :

Tous les traumatismes faciaux ou cranio-faciaux peuvent se compliquer d'épi