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Oto-rhino-laryngologie
Cancers du larynx
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 
Les cancers du larynx entraînent essentiellement une dysphonie à laquelle peut s'associer lorsque le volume de la tumeur est important, une dyspnée laryngée par gêne au passage du courant aérien. Seule la laryngoscopie permet de reconnaître la tumeur, son volume, son siège et sa nature.
 

ÉPIDÉMIOLOGIE :

Le cancer du larynx représente 4% de la mortalité par cancer.

Il s'agit avant tout d'un cancer du sexe masculin puisque l'on estime actuellement que 96% des cas surviennent chez des hommes, avec une forte prédilection entre les ages de 50 et de 70 ans.

Cependant, de plus en plus, un certain nombre de cas sont observés avant 45 ans, traduisant une plus grande précocité dans le début du tabagisme.

* L'incidence des cancers du larynx tend a franchement diminuer depuis les années 1970 en raison de nombreuses campagnes de lutte contre le tabagisme, qui reste la cause essentielle du développement de ces cancers.

- De la même façon que l'on assiste a une diminution de la mortalité des cancers des voies aéro-digestives supérieures, on note une régression de la mortalité des cancers du larynx chez l'homme depuis le début des années 1980, moins franche chez la femme. Le sex-ratio est d'environ de dix hommes pour une femme.

- La France se place encore et malheureusement parmi les cinq premiers pays au monde dans l'apparition de ces néoplasies laryngées.

* La répartition des cancers laryngés selon le point de départ est de l'ordre de :

- 40 ˆ 50% pour l'étage glottique.

- 40 ˆ 50% pour l'étage sus-glottique.

- les cancers nés au niveau sous-glottique représentent moins de 5% des cancers du larynx.

FACTEURS FAVORISANTS :

Le carrefour pharyngo-laryngé est soumis aux agressions respiratoires et alimentaires.

De nombreux travaux ont désormais cerné le rôle du tabac, un peu moins celui de l'alcool dans l'apparition des cancers du larynx en particulier glottiques et sous-glottiques :

- en effet, les étages glotto-sous-glottiques sont protégés par la fermeture du vestibule pendant la déglutition et ne présentent donc aucun contact direct avec les substances ingérées.

- par contre l'étage sus-glottique, et plus particulièrement la margelle laryngée, est soumise aux agressions alimentaires.

Rôle du tabac :

Le tabac reste la cause principale dans l'apparition des cancers laryngés quel que soit l'étage considéré. C'est le plus fréquent des cancers des voies aéro-digestives supérieures chez les sujets inhalant la fumée.

Le tabac exerce son action par le biais des substances cancérigènes et en particulier les hydrocarbures polycycliques :

- l'action des hydrocarbures et notamment du benzopyrène.

- les nitrosamines semblent exercer une puissante action synergique dans la carcinogenèse de la muqueuse.

Rôle de l'alcool :

* L'activité cancérigène directe de l'alcool dans l'apparition du cancer du larynx reste plus floue, son mode d'action n'est réduit qu'à de simples hypothèses :

- irritation chronique de la muqueuse, en particulier pour les alcools forts.

- troubles nutritionnels fréquemment associés à l'imprégnation éthylique, l'alcool agirait en effet par le biais d'un déficit en vitamine A et en zinc.

- enfin, l'alcool servirait de solvant aux substances cancérigènes.

* L'existence d'un éventuel effet synergique entre tabac et alcool reste controversée dans l'apparition des cancers glotto-sous-glottiques alors que cet effet est réel pour les cancers sus-glottiques. En fait, ces deux facteurs sont fréquemment associés et il est bien difficile d'évaluer séparément l'influence d'un seul d'entre eux dans la genèse des lésions épithéliales.

Autres facteurs mis en cause :

* L'environnement joue un role car l'exposition prolongée à des éléments toxiques tels que le nickel, le chrome, l'arsenic ou les poussières de bois peut induire un état inflammatoire chronique de la muqueuse laryngée.

* De nombreuses études ont prouvé que le reflux gastro-esophagien ne devait pas être négligé dans l'apparition des cancers laryngés, les sécrétions acides permanentes se comportent comme des agents irritants de la muqueuse laryngée pouvant être à l'origine de néoplasie, en l'absence de facteurs d'irritation habituellement reconnus. Cependant, l'association d'un reflux et d'une intoxication éthylo-tabagique majore les risques.

* Une exposition professionnelle à l'amiante ou à l'acide sulfurique pourrait être responsable de l'apparition de cancer du larynx.

* Une radiothérapie antérieure (10 ans de latence en théorie) peut induire l'apparition d'un cancer du larynx, principalement de type carcinome épidermoide indifférencié il s'agit d'un cancer radio-induit.

RAPPEL ANATOMIQUE :

Données générales :

Situé au carrefour des voies aéro-digestives, le larynx assure la triple fonction de phonation, respiration et protection des voies aériennes inférieures.

* Il est ainsi suspendu à sa partie supérieure par l'intermédiaire de l'os hyoïde à la base de langue, il se continue vers le bas par la trachée.

* Son squelette est essentiellement cartilagineux, l'ensemble musculo-cartilagineux est recouvert d'une muqueuse de type malpighienne.

* Le larynx est divisé intérieurement en trois étages, l'étage glottique étant encadré par les étages sus-glottiques et sous-glottiques.

Drainage lymphatique et conséquences thérapeutiques :

Les cancers de l'étage sus-glottique se drainent vers les ganglions jugulo-carotidiens, en particulier sous-digastriques et sus-omo-hyoidiens :

- il n'existe pas d'autonomie entre chaque hémilarynx et tout cancer du vestibule peut provoquer des métastases des deux cotés.

- il importe donc de souligner la nécessité d'un traitement bilatéral des aires ganglionnaires pour tout cancer sus-glottique.

* Le pourcentage d'envahissement ganglionnaire est extrêmement faible pour les cancers strictement localisés à l'étage glottique, en raison de l'absence de collecteurs lymphatiques ˆ ce niveau. Les cancers strictement localisés à l'étage glottique ne nécessitent pas de traitement des aires ganglionnaires.

* Le drainage lymphatique des lésions sous-glottiques s'effectue par deux réseaux :

- vers les chaînes jugulaires par l'intermédiaire du ganglion prélaryngé, également appelé ganglion delphien.

- mais surtout vers les chaînes récurrentielles et médiastinales supérieures.

- le traitement des cancers sous-glottiques doit comprendre le traitement des aires ganglionnaires jugulo-carotidiennes, récurrentielles et médiastinales supérieures. Ces deux dernières constituent une limite à la chirurgie et imposent une irradiation complémentaire sur le médiastin supérieur dans cette localisation.

* Par ailleurs, les cancers du larynx donnent peu de métastases à distance, les localisations les plus fréquentes sont le poumon, le foie et les os.

HISTOLOGIE :

Carcinomes :

Les cancers du larynx chez l'adulte sont dans 95% des cas des carcinomes épidermoides plus ou moins différenciés et plus ou moins matures. Ces carcinomes peuvent se présenter sous différentes formes :

- bourgeonnantes.

- infiltrantes.

- ulcérées.

* Le carcinome in situ est un carcinome épidermoide authentique, le diagnostic ne peut être porté que si la membrane basale est intacte.

* Les autres tumeurs malignes sont plus rares, citons :

- les carcinomes indifférenciés.

- les cylindromes.

- les adénocarcinomes.

- les tumeurs muco-épidermoides.

Etats précancéreux :

Toute irritation muqueuse récidivante ou durable peut être génératrice de lésions précancéreuses. Elles intéressent essentiellement les cordes vocales, il s'agit des d'érythroplastes ou de leucoplasies plus ou moins dysplasiques..

Examen clinique :

SIGNES CLINIQUES EVOCATEURS :

* La dysphonie est le signe majeur des cancers du larynx, variable selon la localisation, présent dans 95% des cas. C'est un signe d'alerte et toute dysphonie persistant plus de 21 jours, de surcroît chez un sujet tabagique, impose un examen ORL spécialisé.

* La dyspnée traduit un cancer sous-glottique ou une lésion de deux ou trois étages laryngés évolués.

* La gaine pharyngée :

- éventuellement associée à une dysphagie, peut être révélatrice d'une cancer de la margelle laryngée.

- une toux d'irritation est rarement isolée et souvent associée à une dysphonie.

* L'otalgie réflexe est un signe révélateur rare dans le cancer du larynx.

* L'adénopathie cervicale métastatique sont plus rares, et plus tardives. Elles signent un cancer sus-glottique, en particulier de la margelle laryngée ou un cancer évolué ayant dépassé les limites anatomiques du larynx.

EXAMEN DU LARYNX :

Laryngoscopie indirecte au miroir :

La laryngoscopie indirecte au miroir demeure ˆ la base de tout examen :

- elle donne une première indication sur la tumeur et son extension. C'est en laryngoscopie indirecte que s'étudie la mobilité laryngée.

- la laryngoscopie indirecte est cependant nettement insuffisante pour évaluer l'atteinte de certaines structures.

Optique rigide à 90¡ :

L'optique rigide à 90¡ ou épipharyngoscopie représente un examen indirect de qualité du larynx.

Nasofibroscopie laryngée :

La nasofibroscopie laryngée est un bon examen en complément de la laryngoscopie indirecte. Elle est appréciée pour l'étude de la mobilité laryngée, mais elle se révèle insuffisante dans l'extension précise des tumeurs et en aucun cas elle ne suffit à poser une indication opératoire.

Laryngoscopie directe au tube rigide :

La laryngoscopie directe au tube rigide est le seul examen qui permette le bilan d'extension locale précis de la tumeur :

- il recherche d'autre part une seconde localisation infraclinique des voies aéro-digestives supérieures, associée chez 15% des patients porteurs d'une néoplasie ORL.

- cette laryngoscopie directe s'intègre le plus souvent dans le cadre d'une panendoscopie comprenant également une oesophagoscopie au tube rigide et une bronchoscopie des premiers segments bronchiques.

* L'endoscopie au tube rigide comprend une étude macroscopique de la muqueuse oropharyngée, hypopharyngée, laryngée et oesophagienne.

* C'est un examen indispensable, permettant en grande partie de poser l'indication opératoire par :

- un diagnostic macroscopique (appréciation de l'extension locale).

- un diagnostic microscopique (étude anatomopathologique des biopsies).

Elle est réalisée avec des spatules laryngoscopiques différentes, l'utilisation d'optiques permet également un examen trs fin de la muqueuse guidant au mieux les prises biopsiques :

EXAMEN CLINIQUE ORL :

L'examen clinique recherche d'autres localisations néoplasiques endocavitaires ou des signes de dysplasie de la sphère ORL (cavité buccale, oropharynx).

On note fréquemment une altération de l'état dentaire qui imposera des avulsions multiples en vue d'une irradiation éventuelle.

La palpation cervicale s'avère indispensable ˆ la recherche d'adénopathies témoignant de l'envahissement locorégional :

- les aires ganglionnaires étudiées sont les territoires jugulo-carotidiens, spinaux et sus-claviculaires.

- on apprécie le coté, le nombre, la dimension et le degré de fixité des adénopathies éventuelles.

L'ensemble de ces éléments sont consignés sur un schéma daté indiquant :

- la localisation tumorale.

- l'extension tumorale.

- la mobilité de chaque corde vocale.

- la présence d'adénopathies et leur coté.

Examens complémentaires :

IMAGERIE DU LARYNX :

Radiologie conventionnelle :

Les radiographies du cou de profil et les tomographies sont désormais abandonnées.

Imagerie moderne : TDM et IRM :

* La TDM avec des coupes allant de la base du crâne à la base du cou, avec injection de produit de contraste, permet d'apprécier l'extension tumorale et la présence d'adénopathies infracliniques.

* L'IRM ne présente que peu d'avantages par rapport au scanner, qui reste l'examen de référence dans les tumeurs du larynx.

* Ces examens sont ˆ effectuer si possible avant l'endoscopie directe et les biopsies. Dans le cas contraire, l'interprétation se révélant alors, plus délicate.

* L'intérêt de la TDM et de l'IRM est devenu incontestable dans les indications de chirurgie partielle du larynx :

- il n'en demeure pas moins que ces techniques ne permettent pas d'apprécier les tumeurs superficielles, souvent mme de les discerner, l'endoscopie restant alors l'examen de base.

- l'intérêt de ces examens est de pouvoir mettre en évidence un envahissement de certaines structures comme la loge pré-épiglottique, l'espace paraglottique contre-indiquant certaines laryngectomies partielles.

* Associée aux nouvelles techniques d'imagerie, la réalisation systématique d'une laryngoscopie et d'une imagerie combinée permettra une approche plus précise dans la classification TNM et les indications chirurgicales qu'elle implique.

EXTENSION A DISTANCE :

Radiographie pulmonaire :

La radiographie pulmonaire est systématique, éventuellement complétée par un scanner thoracique en cas de doute.

Fibroscopie bronchique :

La préoccupation lors de cet examen est également, sur ce terrain d'intoxication mixte, la mise en évidence d'un cancer associé.

Echographie :

L'échographie hépatique est utile dans le bilan d'extension tumorale. Elle devrait ètre systématique pour de grosses lésions et/ou de volumineuses adénopathies.

Fibroscopie digestive :

Si une oesophagoscopie au tube rigide n'a pas été possible, il faut effectuer une fibroscopie digestive souple de manière systématique.

APPRÉCIATION DE L'ÉTAT GENERAL :

L'état général est apprécié afin de noter toute altération :

- soit par une dénutrition secondaire à la néoplasie.

- soit liée à l'intoxication alcoolo-tabagique.

Le bilan préthérapeutique est systématiquement réalisé, il comprend un examen général complet (cardio-vasculaire, pulmonaire, hépatique et endocrinien), les antécédents seront soigneusement notés, car susceptibles de contre-indiquer le geste chirurgical.

Des épreuves fonctionnelles respiratoires préopératoires sont fréquemment réalisées, surtout quand une chirurgie partielle est envisagée.

Formes topographiques :

CANCERS DE L'ÉTAGE SUS-GLOTTIQUE :

Les symptômes sont souvent d'expression tardive, représentés par une dysphonie modérée, d'une gène à la déglutition, éventuellement d'une otalgie réflexe :

- la dysphagie est rare. Elle signe l'infiltration du mur pharyngo-laryngé avec éventuelle extension vers les sinus piriformes.

- l'adénopathie peut également être un mode de découverte de ces tumeurs de l'étage sus-glottique dans environ 30% des cas.

En l'absence de traitement, l'évolution se fait vers une extension tumorale et la dyspnée apparaîté.

CANCERS DE L'ÉTAGE GLOTTIQUE :

Les cancers de l'étage glottique sont essentiellement ceux de la corde vocale et de la commissure antérieure. Le cancer de la corde vocale est le plus fréquent. Son point de départ se situe en général au niveau du bord libre.

La dysphonie est un signe précoce. Elle permet un diagnostic plus rapide que les autres localisations.

CANCERS DE L'ETAGE SOUS-GLOTTIQUE :

Les cancers de l'étage sous-glottique sont ceux de la face inférieure des cordes vocales et de la face interne du cartilage cricoïde. La gravité de cette localisation est due au drainage lymphatique, qui se fait vers les chaînes récurrentielles et médiastinales supérieures.

Leur symptomatologie est tardive, se manifestant par une dyspnée progressive avec une toux.

Cette localisation impose une laryngectomie totale.

Cancers étendus à deux ou trois étages laryngés :

Les cancers étendus à deux ou trois étages laryngés ont un point de départ impossible à préciser. Etant donné leurs caractères étendus, la symptomatologie est souvent ancienne et polymorphe.

Les adénopathies cervicales sont présentes dans plus de 30% des cas au premier examen clinique.

Diagnostic différentiel :

* La tuberculose  peut, dans sa forme laryngée, présenter un aspect voisin d'un cancer du larynx. La tuberculose laryngée est toujours associée à une tuberculose pulmonaire. Le traitement est médical.

* Les laryngocèles sont des petites expansions développées à partir des ventricules laryngés, remplies d'air ou de liquide. L'association laryngocèle-cancer laryngé est possible.

* Toute paralysie laryngée pose le problème de son étiologie et l'infiltration de l'articulation crico-aryténoidienne par un processus néoplasique limité donne un aspect proche d'une paralysie laryngée.

Traitement :

L'arrêt de toute intoxication alcoolo-tabagique est bien évidemment souhaitable.

TECHNIQUES CHIRURGICALES DE LARYNGECTOMIE :

Laryngectomie totale :

La laryngectomie totale :

- comprend l'exérèse de tout le larynx, du cricoïde à l'os hyoïde.

- s'accompagne le plus souvent d'un curage ganglionnaire cervical, unilatéral ou bilatéral selon la localisation.

* Après exérèse du boîtier laryngé, le pharynx est refermé sur lui-mme, l'axe digestif devient totalement indépendant de l'axe aérien puisque la trachée est suturée à la peau (trachéostomie). La réalimentation se fait habituellement entre le dixième et le quinzième jour postopératoire. Une rééducation vocale est nécessaire dans les suites de cette intervention.

* La complication la plus fréquente de la laryngectomie totale est dominée par le pharyngostome, qui correspond à une désunion de la muqueuse pharyngée avec fistule salivaire mettant en communication le pharynx avec la trachée ou la peau.

Laryngectomies partielles conservatrices de la voix :

Les laryngectomies partielles conservatrices de la voix nécessitent une trachéotomie temporaire, rarement définitive. Les techniques sont variables. Schématiquement, on distingue :

* les laryngectomies partielle verticales :

- la cordectomie emporte une corde vocale.

- la laryngectomie frontolatérale enlève une corde vocale et une partie de la corde opposée avec une baguette de cartilage thyroïde faisant corps avec la commissure antérieure.

- la laryngectomie frontale antérieure reconstructive emporte une corde vocale et pratiquement la totalité de l'autre, associée à l'exérèse d'une large baguette de cartilage thyroïde reconstruite par un glissement de l'épiglotte.

* les laryngectomies horizontales sus-glottiques :

- la laryngectomie horizontale sus-glottique passe au-dessus des cordes vocales, emporte le vestibule laryngé avec le cartilage thyroïde en regard, au ras des aryténoïdes.

* les laryngectomies subtotales reconstructives :

- la crico-hyoïdo-épiglottopexie emporte la totalité du cartilage thyroïde, le vestibule laryngé et l'épiglotte sous-hyoïdienne, ainsi qu'un aryténoïde si cela est nécessaire. La reconstruction est assurée par un rapprochement entre le cricoïde et l'os hyoïde restants.

- la crico-hyoïdopexie est superposable à l'intervention précédente, mais l'épiglotte est retirée en totalité.

L'intérêt de ces techniques de laryngectomie partielle est de pouvoir conserver une voix de qualité satisfaisante, les inconvénients sont marqués par des suites fonctionnelles (respiration) souvent longues.

On note la fréquence des troubles de déglutition, pouvant aller jusqu'à la pose d'une gastrostomie.

Excepté les laryngectomies partielles verticales, les autres types d'interventions sur le larynx s'accompagnent d'un geste sur les aires ganglionnaires.

LES DIFFERENTS TYPES D'EVIDEMENTS GANGLIONNAIRES CERVICAUX :

* L'évidement ganglionnaire cervical radical (non conservateur) comprend l'exérèse de la totalité des chaînes ganglionnaires cervicales. Il emporte le muscle sterno-cléido-mastoïdien, la veine jugulaire interne, le contenu de la loge sous-maxillaire et le nerf spinal.

* L'évidement fonctionnel conservateur comprend l'exérèse des chaînes cellulo-ganglionnaires avec conservation des différents éléments fonctionnels : muscle sterno-cléido-mastoïdien, veine jugulaire interne et nerf spinal. En cas d'évidement bilatéral, il est impératif de ne jamais sacrifier dans le mme temps les deux veines jugulaires internes, pouvant conduire à des céphalées rebelles, voire une hypertension intracranienne.

* Toute adénopathie supérieure à 3cm perceptible à la palpation nécessite un geste large de type évidement radical.

Dans les autres cas, on réalise un évidement fonctionnel.

RADIOTHÉRAPIE :

Qu'elle soit exclusive ou complémentaire de la chirurgie, la radiothérapie occupe une place importante dans le traitement des cancers du larynx.

* Les techniques de radiothérapie sont actuellement bien codifiées, différentes selon la localisation, et suivant qu'il s'agit d'une irradiation à visée curatrice ou complémentaire après traitement chirurgical.

- L'irradiation exclusive se fait à des doses de l'ordre de 65 à 75Gy. La radiothérapie complémentaire se fait à des doses allant de 50 à 65Gy.

- La curiethérapie peut être utilisée en complément de la chirurgie ou de la radiothérapie sur les tumeurs étendues à la base de langue.

* L'importance et le délai d'apparition des effets secondaires et des complications dépendent de la dose délivrée, de l'importance du volume, de l'étalement et du fractionnement du tissu irradié ainsi que de la susceptibilité individuelle de chaque patient.

Effets secondaires :

* Au niveau cutané, l'effet précoce est essentiellement la radiodermite. Elle apparaît à la fin de la seconde semaine ou un érythème est fréquent à partir de 20Gy.

* Au niveau muqueux, les effets secondaires se traduisent par des réactions muqueuses parallèles aux réactions cutanées, mais plus fugaces et souvent plus marquées, représentées par un érythème muqueux voire une ulcération muqueuse.

Complications :

* Au-delà des effets secondaires précédemment évoqués et tout à fait classiques sur la peau, apparaît alors une véritable épidermite exsudative.

* De même, sur les muqueuses on note alors une radiomucite avec fausses membranes.

* Le risque d'oedème laryngé après radiothérapie peut imposer une trachéotomie d'urgence.

* Douleurs séquellaires.

CHIMIOTHÉRAPIE :

La chimiothérapie, après avoir suscité de grands espoirs, appelle maintenant certaines interrogations.

* L'association cisplatine et 5 FU qui demeure désormais le protocole de référence, les schémas d'utilisation sont variables selon les écoles.

* La chimiothérapie présente un intérêt certain dans les tumeurs devant bénéficier d'une laryngectomie totale, car elle permet, associée à une radiothérapie postchimiothérapique) de préserver le larynx dans 25 à 60% des cas, avec un taux de survie identique à l'association chirurgie et radiothérapie.

- Habituellement, une réévaluation endoscopique et scanographique est effectuée après la deuxième cure et, si la réponse est supérieure à 50%, le traitement est poursuivi.

- Toutefois, cette méthode est encore au stade de la validation et nécessite de plus amples séries.

LASER :

* L'utilisation du laser doit rester limitée à des lésions précancéreuses ou les petits cancers très limités de corde vocale ; les résultats ne sont alors pas différents des résultats obtenus par les méthodes classiques, radiothérapie et chirurgie.

* La surveillance après un traitement par laser, doit être encore plus étroite que lors des traitements par des méthodes traditionnelles.

* Dès que les cancers sont plus étendus, les taux de contrôle obtenus par cette technique deviennent médiocres.

INDICATIONS :

Les cancers extensifs  (T3-T4) intéressant plusieurs étages glottiques avec hémilarynx fixé imposent soit une laryngectomie totale, éventuellement suivie d'une radiothérapie, soit une association chimiothérapie-radiothérapie dans le cadre de protocoles de conservation d'organes.

* Cancers de l'étage glottique.

- le cancer limité à une corde vocale est le plus souvent traité par une chirurgie partielle verticale ou une radiothérapie exclusive. Le laser peut être proposé dans les formes très peu étendues.

- le cancer plus étendu avec larynx mobile (T2) pourra être traité par une laryngectomie partielle ou une radiothérapie exclusive.

* Les cancers de l'étage sous-glottique nécessitent une laryngectomie totale avec résection trachéale basse, suivie d'une radiothérapie complémentaire sur le médiastin supérieur.

* Cancers de l'étage sus-glottique :

- le cancer limité de l'épiglotte peut bénéficier d'une laryngectomie horizontale sus-glottique ou d'une radiothérapie exclusive.

- le cancer du ventricule laryngé, de la bande ventriculaire avec larynx mobile peut être traité par une laryngectomie reconstructive type crico-hyoïdopexie ou une radiothérapie exclusive.

* Pour les cancers évolués, au-delà de toute ressource thérapeutique à visée curative, il sera alors discuté une chimiothérapie palliative si le patient présente des signes fonctionnels, un traitement de confort (trachéotomie, gastrostomie d'alimentation, antalgiques) ou une abstention thérapeutique.

RÉHABILITATION DES PATIENTS AYANT SUBIT UNE LARYNGECTOMIE :

L'apprentissage de la voix oesophagienne est la technique la plus ancienne.

A coté de celle-ci, d'autres techniques ont été décrites afin de bénéficier d'une amélioration plus rapidement. Il s'agit d'interventions chirurgicales dont le but est de créer un "shunt" trachéo-oesophagien. Soit il est créé une fistule entre trachée et oesophage, soit une prothèse phonatoire est mise en place. Cela peut se faire pendant l'intervention ou ˆ distance, après échec de la technique de la voix oesophagienne.

Pronostic et surveillance à long terme :

* Le pronostic dépend essentiellement du siège de la tumeur :

- les cancers de corde vocale ont le meilleur pronostic avec un taux de survie à 5 ans de l'ordre de 70%, supérieur à 90% pour les cancers très limités de la corde.

- les cancers sus-glottiques sont plus graves et le pourcentage de survie est voisin de 50 à 60% à 5 ans.

- les cancers sous-glottiques, beaucoup plus rares, ont un pronostic plus sombre, ne dépassant pas 40% à 5 ans.

- mais, la présence de ganglions métastatiques cervicaux réduit notablement les taux ci-dessus.

* Pour la surveillance à long terme, les patients seront régulièrement surveillés tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu'à la cinquième année, annuellement ensuite. Une radiographie pulmonaire tous les 6 mois durant les 2 ou 3 premières années est souhaitable.

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