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Oto-rhino-laryngologie
Explorations physiques et fonctionnelles des fosses nasales (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Explorations fonctionnelles :

A - MESURE DES DÉBITS AÉRIENS :

1- Mesure du débit nasal inspiratoire de pointe (DNIP) :

Il existe depuis de nombreuses années de petits instruments portatifs permettant la mesure du DNIP.

La technique de mesure copie celle du «peak flow » utilisée par nos collègues pneumologues pour surveiller l’état respiratoire des patients asthmatiques.

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Le principe physique utilise le déplacement d’un curseur le long d’une échelle graduée lorsque le patient inspire dans un système appliqué sur les fosses nasales à l’aide d’un masque facial en plastique (tube en plastique nettoyable à l’aide d’un détergent doux et masque facial stérilisable selon les normes usuelles).

Lors de l’inspiration le patient crée une dépression dans le système qui déplace la molette proportionnellement au débit inspiratoire.

Cette valeur n’est significative que si l’on demande au patient d’inspirer profondément et brusquement.

La technique semble avoir une précision de ± 10 % ou 10 l/min (au plus élevé des deux) et un taux de reproduction de ± 5 l/min.

Les valeurs sont données en l/min et on considère les valeurs comme normales si elles se situent entre 100 et 300 l/min.

En dessous de 50, l’obstruction nasale est considérée comme sévère.

Cette technique semble une méthode simple et peu onéreuse de surveillance au domicile des patients présentant une obstruction nasale en cours de traitement.

Elle pourrait également être utilisée comme instrument diagnostique d’obstruction nasale chez les patients consultant pour une plainte nasale.

Enfin, elle est déjà utilisée comme instrument d’évaluation de l’obstruction nasale, plus sensible et objectif que les classiques échelles visuelles analogiques ou l’interrogatoire, dans les études d’évaluation d’efficacité des médicaments sur l’obstruction nasale.

2- Rhinomanométrie :

* Principes physiques :

La rhinomanométrie est une méthode d’exploration fonctionnelle qui permet de mesurer la résistance nasale à l’écoulement de l’air.

Le principe physique utilisé est celui de la relation pression-débit qui permet en mesurant un débit et une différence de pression entre deux points dans la fosse nasale, de calculer une résistance.

Dans les fosses nasales où le régime d’écoulement semble s’approcher d’un écoulement turbulent lisse la relation pression-débit s’écrit : ( P1 - P2 ) = débit1,75 × résistance

On constate que dans la réalité la courbe de pression en fonction du débit mesuré n’est pas linéaire.

Il a donc fallu définir un point arbitraire de la courbe où faire les mesures.

D’après les recommandations internationales, la résistance se mesure pour un delta de pression égale à 1 cmH2O.

C’est-à-dire le point sur la courbe où : P1 ( = pression entrée FN) - P2 ( = pression dans cavum ) = 1 cmH2O et donc 1 = débit mesuré 1,75 / résistance soit résistance = débit mesuré 1,75

* Matériel et techniques d’examen :

Deux techniques de mesures peuvent être employées pour mesurer le débit aérien dans les fosses nasales ; la rhinomanométrie antérieure et la rhinomanométrie postérieure.

La rhinomanométrie antérieure permet de calculer la résistance à l’écoulement de l’air de façon uninasale en plaçant un cathéter de pression successivement à l’entrée de chaque fosse nasale.

Dans la fosse nasale qui ventile, le cathéter de pression est dans le masque placé sur la face et enregistre donc P1.

L’autre fosse nasale est obstruée par un embout mousse dans lequel est placé un deuxième capteur de pression qui mesure P2, considérée par extrapolation comme étant la pression dans le cavum (P2a= P2b).

La rhinomanométrie postérieure permet de calculer la résistance à l’écoulement de l’air de façon uninasale ou binasale.

Un premier cathéter de pression est placé dans un masque appliqué sur la face et reflète donc la pression à l’entrée des deux fosses nasales dans la mesure binasale, ou la pression à l’entrée de la fosse nasale droite ou gauche dans les mesures uninasales.

Un deuxième cathéter est placé soit directement dans le cavum grâce à une tubulure fine glissée dans une fosse nasale, ce qui permet la mesure directe de la pression choanale, soit dans un embout buccal adapté qui permet de mesurer la pression oropharyngée et par extrapolation celle du cavum.

Dans les deux types de mesure les capteurs de pression sont reliés à un pneumotachographe.

En théorie, la mesure des résistances nasales par la technique de rhinomanométrie postérieure semble beaucoup plus fiable que la rhinomanométrie antérieure.

Cependant, en pratique courante et notamment en pratique de ville seuls les appareils de rhinomanométrie antérieure sont aisément disponibles.

La fiabilité de leur usage réside dans un bon entretien de la machine et dans un calibrage idéalement journalier de l’appareil (schématiquement mesure de la résistance à l’écoulement de l’air dans un tube de résistance connue).

* Stérilisation/Désinfection :

Pour la rhinomanométrie antérieure, les masques faciaux en matière plastique sont décontaminables et stérilisables selon les techniques usuelles.

Les embouts mousse sont à usage unique.

Pour la rhinomanométrie postérieure, le masque facial répond aux mêmes règles que dans la rhinomanométrie antérieure.

Les embouts buccaux ou les tubulures nasales sont à usage unique.

Les tuyaux reliant les capteurs à la machine doivent être nettoyés quotidiennement, voire changés si le patient est « à risque ».

Il n’y a en fait actuellement aucune norme concernant ces appareils d’utilisation encore limitée.

* Données des examens :

Les résultats d’une rhinomanométrie se présentent sous forme d’un tableau récapitulatif des valeurs de résistances mesurées.

Les mesures se font généralement avant et après la pulvérisation nasale de vasoconstricteurs, mais peuvent également être réalisées en décubitus en cas d’obstruction liée à la position.

On considère que la résistance binasale est pathologique quand elle dépasse la valeur de 3 cmH2O/l/s.

La résistance uninasale est pathologique quand elle dépasse 6 cmH2O/l/s.

En postvasoconstricteurs les normes changent et sont de 4 cmH2O/l/s en uninasale et 2 cmH2O/l/s en binasale.

B - ÉTUDE DE LA FONCTION MUCOCILIAIRE :

L’épuration mucociliaire est un moyen de défense non spécifique mais fondamental face aux aérocontaminants.

Elle repose sur le piégeage des particules et des micro-organismes dans le mucus, puis son transport grâce au battement des cils vers le pharynx où il est éliminé par déglutition.

Ses perturbations congénitales (mucoviscidose, dyskinésies ciliaires primitives) ou acquises (après infection virale) sont impliquées dans la survenue de pathologies infectieuses diffuses et souvent sévères du nez et des sinus.

L’exploration de la fonction d’épuration mucociliaire de l’épithélium nasal représente donc un outil diagnostique capital devant un tableau de rhinosinusite suppurée diffuse de l’enfant comme de l’adulte.

1- Exploration de la clairance mucociliaire nasale :

Le test le plus courant, facile à mettre en oeuvre en pratique quotidienne, repose sur l’évaluation du temps de transit de la saccharine mesuré entre le dépôt de particules de saccharine à la surface de la muqueuse nasale et la perception du goût sucré par le patient déglutissant régulièrement.

Il nécessite une bonne coopération du patient, gardant la station assise sans moucher ni renifler mais semble possible chez l’enfant.

Normalement, la saveur sucrée est perçue en environ 15 minutes, mais il existe de grandes variations inter- et intra-individuelles et seules les valeurs supérieures à 30 minutes sont considérées comme pathologiques.

Il est possible d’associer à la saccharine un index coloré (indigotine) qui sera détecté dans l’oropharynx.

La mesure du temps de transit de la saccharine constitue donc un bon test de dépistage des anomalies de la clairance mucociliaire qui doit conduire, en cas d’anomalie, à la poursuite des investigations.

L’étude de la clairance mucociliaire nasale par analyse du transport de particules radioactives (billes de résine ou sérum-albumine marquées au technétium 99) est une méthode plus précise qui permet d’obtenir un chiffre de clairance en mm/min mais qui est peu utilisable en routine du fait de sa lourdeur.

2- Étude du battement ciliaire :

En clinique, l’étude du battement ciliaire permet de dépister les lésions acquises mais surtout primitives des cils de l’épithélium respiratoire.

L’étude du battement ciliaire peut être effectuée in vitro ou in vivo.

L’étude in vitro est la plus couramment accessible, mais elle nécessite une collaboration étroite avec le cytologiste.

En effet, l’étude est réalisée sur des amas de cellules nasales techniqués et analysés au maximum dans les 4 heures suivant le prélèvement.

Les cellules sont recueillies en brossant la surface épithéliale (brosse cytologique) de la face médiale du tiers moyen (le tiers antérieur est revêtu d’un épithélium non cilié) du cornet inférieur (ou si besoin au niveau du cornet moyen), puis suspendues en milieu de survie cellulaire.

Pour la recherche d’anomalies primitives, le prélèvement doit être réalisé en dehors d’une période d’infection intense, qui peut être responsable en elle-même d’une diminution de la fréquence du battement ciliaire, voire d’une disparition des cellules ciliées.

Il a d’ailleurs été proposé d’étudier la fonction ciliaire après ciliogenèse afin de s’affranchir des anomalies acquises.

Le battement ciliaire peut être apprécié simplement entre lame et lamelle mais la mesure de la fréquence du battement ciliaire impose le recours à différentes méthodes : stroboscopie électronique, microcinématographie à haute vitesse ou photooscillométrie.

L’examen doit également apprécier la richesse en cellules ciliées battantes et le synchronisme du battement, et doit être confronté à l’évaluation de la richesse du prélèvement en cellules ciliées.

Différentes méthodes, utilisant les variations de réflexion de la lumière induites par le battement des cils à la surface de la muqueuse nasale, ont récemment été proposées pour mesurer la fréquence du battement ciliaire in vivo.

Ces méthodes restent à valider et ne sont pas encore disponibles en pratique clinique.

3- Étude de l’ultrastructure ciliaire :

L’étude de l’ultrastructure ciliaire est indispensable au diagnostic de dyskinésie ciliaire primitive où elle révèle des anomalies monomorphes touchant la majorité des cils, contrairement aux anomalies observées dans les pathologies acquises.

Longue et coûteuse, sa réalisation est indiquée en cas d’anomalie de la fréquence du battement ou, si celle-ci est normale, en cas de tableau clinique très évocateur (il existe des dyskinésies ciliaires primitives avec fréquence du battement normale mais désorientation des cils).

L’ultrastructure ciliaire est analysée selon les techniques classiques de microscopie électronique à transmission, sur des fragments de muqueuse nasale contenant de nombreuses cellules ciliées orientées dans le même plan.

Le prélèvement est réalisé par brossage ou par curetage et/ou biopsie et doit être fixé de manière appropriée (glutaraldéhyde 2,5 % dans tampon cacodylate 0,045M de pH 7,4).

L’analyse, qui doit porter sur au moins 50 coupes transversales de cils issus de cellules différentes, appréciera le(s) type(s) d’anomalie(s), leur fréquence (en % de cils anormaux) ainsi que l’orientation des cils avoisinants.

Un faible pourcentage d’anomalies ciliaires mineures existe chez des sujets indemnes de pathologie respiratoire (anomalies polymorphes atteignant environ 5 % des cils étudiés).

Lorsque des anomalies polymorphes touchent un pourcentage élevé des cils (> 30 %), elles évoquent une pathologie ciliaire acquise postinfectieuse ou toxique.

Dans les dyskinésies ciliaires primitives, les anomalies ultrastructurales des cils sont homogènes, touchant une large majorité des cils (sauf pour les anomalies du complexe central qui ne concernent jamais plus de 50 % des cils).

L’anomalie ultrastructurale la plus fréquemment retrouvée est l’absence de bras de dynéine, mais d’autres anomalies axonémales ont été décrites.

4- Étude des propriétés du mucus :

Le mucus nasal est composé d’un réseau de glycoprotéines et contient de nombreuses molécules (IgA, lysozyme, défensines) participant au rôle de défense spécifique et non spécifique de l’épithélium nasal.

Ses propriétés rhéologiques conditionnent le bon fonctionnement de l’épuration mucociliaire mais leur étude n’est pas développée en pratique clinique courante.

C - CYTOLOGIE NASALE :

Les interactions entre l’environnement aérien et l’organisme se déroulent au niveau d’une interface complexe associant le mucus et l’épithélium nasal.

Nos connaissances concernant le fonctionnement normal et pathologique de cette interface sont encore fragmentaires.

Différentes techniques de prélèvement ont été proposées qui permettent en fait de distinguer plusieurs sous-compartiments de composition cellulaire et de rôle sans doute différents.

1- Sous-compartiments cytologiques et techniques de prélèvement :

Le premier compartiment est libre, composé de cellules desquamées, noyées dans les sécrétions (mucus, larmes…).

Les germes, les filaments mycéliens peuvent gêner l’étude cytologique des cellules épithéliales ou inflammatoires parfois peu nombreuses ou en mauvais état.

Ce compartiment est un élément dominant d’un simple mouchage sans lavage ni stimulation préalable.

Le deuxième, dit adhérent, est formé par un film de mucus collant et dense qui tapisse la surface épithéliale et dans lequel on trouve également des leucocytes, principalement des polynucléaires, dispersés de manière hétérogène.

Il est prélevé, après mouchage, au mieux par un frottis, sinon par lavage ou aspiration.

Le sous-compartiment dit mobilisable se situe dans la muqueuse superficielle, en particulier au niveau glandulaire.

On peut le recruter par stimulation cholinergique glandulaire pure (métacholine).

Au côté des polynucléaires, on peut voir ici des lymphocytes en nombre significatif.

Il est épuisable à court terme.

Le sous-compartiment cellulaire épithélial n’est pas mobilisable dans les fosses nasales spontanément ou par stimulation.

Il doit être extrait par un grattage ou un brossage.

Son recueil ramène beaucoup de cellules épithéliales parmi lesquelles on peut compter également des leucocytes, en particulier polynucléaires neutrophiles ou basophiles, et des mastocytes.

Le compartiment cellulaire muqueux profond n’est accessible que par biopsie et sort donc de l’étude cytologique.

Il comprend la lamina propria et la sous-muqueuse.

2- Cytologie épithéliale :

L’évaluation qualitative et quantitative des cellules épithéliales nasales est indispensable pour s’assurer de la présence de cellules ciliées en nombre lors des explorations à la recherche de dyskinésies ciliaires primitives.

Elle est aussi intéressante dans les pathologies infectieuses et/ou inflammatoires chroniques du nez et des sinus où elle permet d’évaluer la qualité du prélèvement et le retentissement épithélial de la pathologie (hyperplasie sécrétoire, métaplasie squameuse).

Le prélèvement doit être réalisé par brossage, car le recueil cellulaire par lavage ou aspiration ne collecte que des cellules épithéliales desquamées et donc altérées.

Après transport rapide au laboratoire, une cytocentrifugation permet d’obtenir des pastilles sur lame dans lesquelles la répartition cellulaire sera homogène.

Une ou plusieurs colorations spécifiques seront réalisées : May-Grünwald-Giemsa soulignant la morphologie des cellules épithéliales ; PAS (periodic acid Schiff) colorant les mucines des cellules sécrétrices.

L’analyse porte sur la morphologie des cellules épithéliales et la richesse des différentes populations cellulaires peut être appréciée soit de manière semi-quantitative, soit de manière quantitative (pourcentage de cellules ciliées, sécrétrices, basales, métaplasiques).

3- Cytologie des sécrétions nasales :

Les différentes techniques de prélèvement n’explorent pas tout à fait les mêmes sous-compartiments, avec des chevauchements possibles.

* Techniques de prélèvement :

Mouchage : méthode la plus simple, le patient mouche directement sur une lame de verre.

Après étalement et fixation par simple séchage à l’air, une coloration permet la lecture en microscopie optique.

Le résultat peut se limiter à la présence ou non d’éosinophiles. Un comptage différentiel par rapport à la totalité des cellules inflammatoires peut être tenté.

Lavage : la technique a été décrite par Naclerio en 1985.

Chez un patient assis tête fléchie en arrière, voile du palais fermé, 5ml de sérum salé sont instillés dans chaque fosse nasale.

Au bout de 10 secondes le sujet bascule la tête en avant et se mouche dans un haricot.

Poids et volume du recueil peuvent être mesurés (en moyenne 50 à 80 % du volume instillé).

Les proportions respectives de sérum et de sécrétion ne sont pas connues.

Une bonne coopération, voire un apprentissage du sujet, est nécessaire.

Une autre technique consiste chez un patient assis, la tête légèrement penchée en avant, se bouchant une narine d’une main, tenant de l’autre un flacon de recueil sous la narine explorée, à injecter à contre-courant 7 ml de NaCl à l’aide d’un petit cathéter souple en même temps que le patient se mouche.

Bien d’autres variantes techniques ont été décrites.

Aspiration : des systèmes d’aspiration avec réceptacle intégré permettent de mesurer le volume recueilli : John-Tym-Tapt (Xomed- Treacet).

Chez des allergiques, le volume varie de 0,3 à 0,6 ml.

Une variante est la technique d’aspiration pesée à l’aide de canules en verre connectée à une aspiration contrôlée.

Sur un patient semicouché, la canule balaye les parois des fosses nasales en douceur pendant 30 secondes.

La pesée quantifie le recueil.

Empreintes : elles sont réalisées à l’aide de petits disques de diamètre défini de papier filtre (Milliporet), ou de film plastique recouvert d’albumine à 1 % qui sont déposés pendant 5 minutes sur une surface de muqueuse plane (septum).

Les disques sont ensuite mis en suspension dans le milieu de recueil qui permettra l’analyse cytologique.

Frottis : technique simple de prélèvement : un porte-coton en Dacront de préférence est passé à la surface de la muqueuse du méat moyen ou des cornets.

Le prélèvement est ensuite étalé par trois passages non superposés sur une lame de verre qui est fixée par simple séchage à l’air.

Une coloration permet de noter la présence ou non d’éosinophiles. Brossage : une brosse droite est introduite entre septum et cornet inférieur.

Quelques mouvements de rotation suivant son axe permettent de recueillir sécrétions et surtout cellules épithéliales qui sont détachées en grande quantité.

Grattage : réalisé à l’aide d’une curette qui permet un véritable « scrapping » de la muqueuse.

Le recueil est soit directement étalé sur lame, soit agité dans un milieu de recueil qui servira à l’analyse cytologique.

Il existe des curettes à usage unique : Rhino-Probet. Biopsie : nécessite une anesthésie locale pour l’étude de toute l’épaisseur de la muqueuse.

* Traitement du prélèvement :

Soit étalement sur lame et fixation par séchage à l’air ; après coloration, une lecture qualitative ou semi-quantitative permet de décrire les cellules épithéliales et les leucocytes.

Soit recueil en milieu liquide et centrifugation du prélèvement ; l’addition d’un mucolytique (Digest-EURt, dithiothreitol…) est souvent nécessaire pour obtenir un milieu homogène et libérer les cellules emprisonnées dans le mucus.

Les colorations utilisées pour le comptage différentiel des leucocytes sont la technique de May-Grünwald-Giemsa, de Whright-Giemsa et de Diff-Quick, un dérivé plus rapide de la précédente.

Des méthodes immunochimiques peuvent être utilisées en recherche.

* Lecture et comptage :

Compte cellulaire total : il est réalisé avec un hémocytomètre à partir du culot cellulaire d’une première centrifugation (numération leucocytaire).

Comptage différentiel : le comptage se fait sur la base de 300 cellules (en dessous de 25 cellules, il n’a pas de valeur).

Les neutrophiles et les éosinophiles ne posent en général pas de problème d’identification. Les mastocytes sont parfois plus difficiles à distinguer.

* Renseignements fournis par l’analyse cytologique :

Sujet normal : le polynucléaire neutrophile est le leucocyte dominant avec un pourcentage moyen aux alentours de 90 %.

Cependant, l’analyse après recueil par grattage montre des lymphocytes beaucoup mieux représentés, avec seulement 55 à 60 % de neutrophiles.

Les lymphocytes sont fréquemment observés chez le sujet sain (en moyenne 5 %) alors que les éosinophiles varient entre 0 et 3 %.

Ils semblent être une cellule naturelle des sécrétions nasales, mais de présence inconstante et transitoire.

La présence des autres cellules inflammatoires est également possible mais moins constante.

Rhinite allergique : en situation de stimulation allergénique, les éosinophiles apparaissent de manière constante dans les muqueuses, mais à des taux moyens qui varient de 10 à 60 %.

Cette éosinophilie est bien corrélée aux symptômes cliniques.

Sur des grattages, le taux des monocytes s’élève de 40 à 70 %. L’étude cytologique est également intéressante pour interpréter les tests de provocation nasale allergénique.

Rhinite non allergique à éosinophiles : le taux de l’éosinophilie est ici en moyenne plus important que dans les rhinites allergiques (entre 20 et 100 %).

Les seuils à partir desquels une rhinite non allergique est considérée comme un NARES sont variables selon les auteurs, compris en général entre 10 et 20 %.

Polypose nasosinusienne : la cytologie des sécrétions nasales n’a pas d’intérêt diagnostique, mais quand elle est réalisée, elle montre des fluctuations importantes dans les taux d’éosinophiles d’un sujet à l’autre ou d’un jour à l’autre.

Ainsi, on peut trouver parmi des polypeux autant de sujets ayant une éosinophilie à moins de 10 % que de sujet à plus de 20 %.

Ceci pourrait être lié soit à une fluctuation propre de la maladie, soit à une mise en évidence plus difficile des éosinophiles dans les sécrétions.

Infections bactériennes : la cytologie n’a pas d’intérêt et présente quelques difficultés.

En effet, l’abondance des sécrétions, leur nature purulente, gênent la lecture cytologique qui se limite en pratique à constater une présence massive des polynucléaires neutrophiles plus ou moins altérés.

Rhinites virales.

Les infections rhinologiques virales ont un profil cytologique spécifique (ciliocytophoria).

Les cellules ciliées se détachent, présentent d’importantes altérations de leur ciliature et de leur structure interne.

La coloration de Papanicolaou rend bien visible cet aspect qui peut persister plus de 1 semaine, en fonction de l’agent viral responsable.

D - ÉTUDE DE LA FLORE BACTÉRIENNE ET MYCOLOGIQUE NASALE :

1- Flore commensale :

La flore commensale joue un rôle protecteur qui est décrit sous le terme d’effet barrière : elle régule le flux de micro-organismes entre l’espace aérien et le milieu épithélial.

Par ailleurs, elle permet également de réduire la croissance maximale d’une espèce bactérienne et empêche l’implantation de nouvelles espèces bactériennes saprophytes ou pathogènes.

Chez le sujet sain, la flore commensale nasale est composée essentiellement de staphylocoques epidermidis, de corynébactéries, plus rarement de streptocoques alphahémolytiques ou de Neisseria sp.

La présence de germes pathogènes est rare chez l’adulte : S. pneumoniae, H. influenzae, B catarrhalis sont isolés chez moins de 5 % des adultes sains ; les streptocoques bêtahémolytique du groupe A et les entérobactéries sont exceptionnelles dans les fosses nasales saines ; S. aureus est le pathogène dont le portage est le plus fréquent chez le sujet sain (25 à 36 % des sujets).

Parmi les germes anaérobies, Propionibacterium acnes est isolé chez environ 75 % des sujets. Les autres anaérobies (Septostreptococcus et Bacteroides) ne sont retrouvés que chez moins de 5 % des sujets sains.

La flore nasopharyngée a été très peu étudiée chez l’adulte.

Elle est probablement très proche de la flore nasale. Bien qu’il y ait peu d’études, les sinus apparaissent comme des cavités le plus souvent stériles.

2- Bactériologie des sinusites aiguës :

C’est la sinusite maxillaire aiguë de l’adulte qui est la mieux connue.

Les prélèvements sont faits soit par ponction directe de la cavité, soit par prélèvement au niveau du méat moyen.

Si la ponction demeure la méthode de référence du fait de la flore commensale des fosses nasales et du risque de contamination, la fiabilité de l’isolat ou méat moyen est d’environ 70 à 80 % (vérifiée à l’aide de doubles prélèvements).

En France, les germes Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae représentent près de 50 % des pathogènes.

Comme dans l’otite moyenne aiguë, mais dans une proportion moindre, une augmentation de la résistance du S. pneumoniae à la pénicilline (39 %) et la sécrétion de bêtalactamase par H. influenzae (26 %) est observée.

Les autres germes isolés sont Staphylococcus aureus, Branhamella catarrhalis, streptocoque et entérocoque. La présence des anaérobies est diversement signalée (entre 0 et 10 % selon les auteurs).

On retrouve pratiquement les mêmes germes dans les sinusites frontales aiguës.

En revanche, le Staphylococcus aureus est retrouvé le plus fréquemment au niveau des sinusites sphénoïdales, ainsi que dans les sinusites ethmoïdales.

3- Bactériologie des sinusites chroniques :

Les poussées aiguës de sinusite chronique sont liées aux mêmes germes que ceux retrouvés dans les sinusites aiguës de patient indemne de toute pathologie antérieure, avec peut-être un peu plus fréquemment le Staphylococcus aureus.

En l’absence de réchauffement, la flore des sinusites chroniques est souvent polymicrobienne, que le prélèvement soit fait sous guidage endoscopique par voie endonasale, par ponction directe des sinus ou par prélèvement peropératoire.

La différence réside dans le pourcentage d’identification des germes anaérobies, mais le résultat varie de 10 à 60 % selon les publications.

La présence de Pseudomonas aeruginosa est souvent soulignée même en dehors de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou en dehors de la mucoviscidose.

Le Staphylococcus aureus est également très fréquemment retrouvé.

4- Mycologie nasale :

La présence de champignon dans le mucus nasal et leur rôle saprophyte ou pathogène fait actuellement l’objet de nombreux débats qu’il est impossible de rapporter ici.

E - MESURE DU MONOXYDE D’AZOTE (NO) NASAL :

1- Données générales :

Les concentrations de monoxyde d’azote mesurées au niveau nasal (NO nasal) sont les plus élevées de l’arbre trachéobronchique.

Le NO nasal semble avoir différents rôles physiologiques au niveau de la muqueuse nasosinusienne en étant impliqué dans les mécanismes de défenses antibactériens et en modulant la fréquence des battements ciliaires de l’épithélium respiratoire.

Tout comme le NO exhalé est un bon marqueur de l’inflammation bronchique, le NO nasal semble être un bon marqueur de l’inflammation nasosinusienne, son dosage étant particulièrement élevé dans la rhinite allergique.

En revanche, le NO nasal est diminué dans la polypose nasosinusienne non opérée et effondré dans les dyskinésies ciliaires congénitales et la mucoviscidose (mécanisme ?).

Mis à part ces données actuellement admises dans la littérature internationale, le dosage du NO nasal reste une méthode d’exploration fonctionnelle nasale en cours d’évaluation tant du point de vue théorique que méthodologique.

L’origine exacte de sa production de même que son rôle physiologique et physiopathologique ne sont pas encore parfaitement connus et demandent donc la réalisation d’études ultérieures.

La méthodologie du dosage du NO nasal bénéficie de recommandations publiées par l’American Thoracic Society mais il n’existe pour l’instant pas de méthode standardisée.

2- Technique de mesure :

La mesure du NO nasal reflète une concentration exprimée en parts per billion (ppb) équivalent du nanolitre par litre (nl/l).

Elle dépend de la relation suivante : Débit de NO nl/min = concentration d de NO nl/l × débit d’air l/min

La technique consiste à mesurer le débit de NO dans l’air recueilli après son passage successif dans les deux fosses nasales.

Pour cela, un capteur est placé à l’entrée d’une fosse nasale, à l’aide d’un embout adapté à usage unique le plus souvent en mousse, luimême relié à l’analyseur aspirant à débit connu l’air de la fosse nasale.

Le malade réalise une apnée ou effectue une expiration buccale forcée contre une résistance de 10 cmH20.

Ces mesures visent à fermer le voile du palais pour éviter une contamination de la mesure du NO nasal par le NO oropharyngé mais surtout bronchique, de valeur beaucoup plus basse.

La concentration mesurée par l’analyseur dans le capteur reflète donc la valeur de concentration de l’air ambiant en NO qui s’est enrichi en gaz en circulant successivement dans les deux fosses nasales (mesure binasale).

La valeur du débit aspiratif de l’air à l’entrée de la fosse nasale doit se situer entre 1 et 5 l/min d’après les recommandations de l’ATS.

F - TESTS DE PROVOCATION NASALE (TPN) :

Il y a plus de 150 ans, Blakley déposait des grains de pollens au contact de la muqueuse nasale et déclenchait le tableau de la rhinite pollinique, démontrant ainsi une entité nouvelle et l’intérêt des tests de provocation.

Malgré de nombreux efforts, il n’y a pas pour l’instant de technique standardisée pour réaliser des tests de provocation nasale.

La difficulté est double, portant à la fois sur les méthodes de provocation (aérosol, application directe sur la muqueuse à l’aide de cotonnettes, seringue, applicateurs divers, …) et les méthodes d’évaluation de la réponse nasale (mesure de symptômes subjectifs, rhinomanométrie, rhinométrie acoustique…).

1- TPN aux pneumallergènes :

Le résultat de ces tests doit être interprété avec prudence car cette stimulation expérimentale de la muqueuse diffère considérablement de l’exposition naturelle à un allergène donné.

La concordance entre les résultats des TPN et des autres critères classiques du diagnostic clinique de rhinite allergique varie, suivant les études et les auteurs, d’excellente à pauvre.

Ainsi, des patients peuvent avoir des tests cutanés positifs et des TPN négatifs.

De même, il n’y a pas toujours de corrélation entre la taille de la réponse cutanée (sensibilité cutanée) et la dose d’allergène nécessaire pour déclencher la réaction nasale (sensibilité muqueuse).

Il n’y a pas toujours de corrélation entre la dose déclenchante d’allergène au niveau nasal et la sévérité des symptômes naturels.

Il a également été rapporté chez les patients ayant une histoire clinique très évocatrice, des discordances entre l’évaluation rhinomanométrique qui n’était pas modifiée et l’apparition de marqueurs biologiques de l’inflammation nasale.

Les risques d’erreur d’interprétation des tests de provocation nasale semblent surtout augmenter lorsque de fortes doses d’allergènes sont utilisées pour les provocations, en raison probablement de l’hyperréactivité nasale non spécifique ou lorsque les extraits utilisés ne sont pas de qualité irréprochable. Les TPN sont généralement évalués au bout de 5 à 30 minutes.

En fait, surtout avec les pollens et les acariens, il existe fréquemment des réponses retardées entre la 6e et la 24e heure qui peuvent alors être méconnues.

Il reste donc à faire de gros effort de standardisation, mais, réalisés par une équipe entraînée et expérimentée, ces TPN permettent dans certains cas d’apporter des informations précieuses.

2- TPN pharmacologiques :

Ils ne sont pas utilisés en clinique mais ont permis d’améliorer nos connaissances physiopathologiques.

Ainsi l’histamine et la métacholine déclenchent à la fois chez le sujet sain et dans les rhinites, des réactions cliniques spécifiques et reproductibles, mais qui n’ont pas permis de différencier les deux groupes.

La bradykinine déclenche les symptômes nasaux et pharyngés de la rhinite aiguë virale et a permis d’orienter la recherche vers les antibradykinines.

La réponse à un aérosol d’isoprotérénol, qui est inhibée par un prétraitement de propranolol, a confirmé la présence de récepteurs bêta-adrénergiques dans la muqueuse nasale.

La polymyxine B, qui est un histaminolibérateur, a été utilisée pour tester la réactivité des mastocytes nasaux dans la rhinite allergique.

Enfin, il a été montré que l’osmolarité d’une substance aérosolisée dans le nez pouvait déclencher à elle seule une réponse nasale.

3- TPN physicochimiques :

Différents modèles ont été décrits montrant que le SO2, le NH3, un mélange air-hélium, l’hypercapnie, l’enrichissement en O2, etc. pouvaient modifier la réponse nasale.

La provocation de la muqueuse nasale avec de l’air froid et sec déclenche chez le skieur une rhinorrhée qui peut être inhibée par prétraitement à l’atropine.

Il a été montré également que les TPN allergéniques étaient modifiés selon que le patient respirait de l’air chaud et humide ou froid et sec.

Cette complexité apparente de la réactivité de la muqueuse nasale ne doit pas freiner le développement de la pratique des tests de provocation nasale.

Leur réalisation demande seulement une grande rigueur de méthode et d’interprétation.

Exploration anatomopathologique des lésions des fosses nasales :

Compte tenu de la diversité des lésions rencontrées, seules sont envisagées ici les entités les plus spécifiques ou d’individualisation plus récente.

Modalités de prise en charge des prélèvements : en l’absence d’orientation diagnostique et pour certaines pathologies (lymphomes, sarcomes), le prélèvement doit être adressé à l’état frais et lorsqu’il est de petite taille, dans une compresse humidifiée avec du sérum physiologique.

Ceci autorise différents conditionnements adaptés aux techniques suivantes :

– fixation formolée : microscopie optique et immunohistochimie ;

– congélation : biologie moléculaire ;

– fixation dans du glutaraldéhyde : microscopie électronique ;

– RPMI : cytogénétique.

Si nécessaire, un prélèvement doit être adressé au laboratoire de microbiologie.

Un examen extemporané est parfois requis pour s’assurer de la représentativité de la pièce d’exérèse.

Dans la plupart des cas de pathologie courante, une fixation formolée est suffisante.

A - PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES :

1- Non spécifiques :

* Polype inflammatoire :

Ce sont les lésions les plus fréquentes. Le plus souvent bilatérales, elles sont macroscopiquement polypoïdes, pouvant prendre un aspect pseudotumoral.

Histologiquement, le revêtement épithélial, de type respiratoire est parfois le siège d’une métaplasie malpighienne.

Le stroma oedémateux renferme un infiltrat inflammatoire chronique non spécifique plus ou moins riche en polynucléaires éosinophiles. Plus rarement, le stroma est de type angiomateux.

* Sinusite chronique :

Lésions communes associant de façon variable infiltrat inflammatoire, oedème, hyperplasie glandulaire, épaississement de la membrane basale et métaplasie malpighienne.

* Mucocèle :

Encore appelée « pseudokyste », cette lésion des sinus, caractérisée par une accumulation de mucus et une inflammation très marquée, représente une complication de la sinusite chronique pouvant être à l’origine d’une destruction osseuse.

2- Spécifiques :

* Infections :

Lésions inflammatoires dues à des micro-organismes variés dont la mise en évidence est facilitée par les colorations spéciales (Gram, Grocott, PAS, Ziehl…).

Les plus fréquemment incriminés sont les agents mycotiques ou fungiques (sinusite aspergillaire, mucormycose, rhinosporidiose…), mycobactériens…

* Sarcoïdose :

Lésion granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire non nécrosante pouvant être responsable d’une perforation septale.

* Maladie de Wegener :

L’atteinte nasale est classiquement associée à des atteintes pulmonaires et rénales.

Les biopsies de muqueuse nasale sont rarement contributives.

Elles devraient en effet, pour être significatives, comporter une ulcération, une vascularite et des foyers de nécrose cernés d’une inflammation granulomateuse.

Tous ces éléments sont rarement présents simultanément ; la vascularite et les foyers de nécrose manquent souvent.

Le diagnostic est alors évoqué sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques (c-ANCA…).

B - PATHOLOGIES TUMORALES :

1- Tumeurs bénignes :

* Papillomes :

Lésions tumorales bénignes, le plus souvent unilatérales, pour lesquelles différentes terminologies sont également utilisées (papillome transitionnel, schneidérien…).

Plusieurs types histologiques sont individualisés.

Exophytique ou fungiforme : il se développe préférentiellement au niveau du septum nasal.

Il comporte un axe conjonctif et un revêtement épithélial de surface de type malpighien, cylindrique cilié, intermédiaire ou mucosécrétant.

Inversé : retrouvé principalement au niveau de la paroi latérale des fosses nasales et des sinus, son développement est endophytique au sein du chorion.

Les structures épithéliales sont de type malpighien, cylindrique cilié, intermédiaire ou mucosécrétant.

Oncocytique : plus rare, il est à développement endo- et exophytique, tapissé par un épithélium cylindrique pluristratifié de type oncocytaire.

Les techniques de biologie moléculaire (hybridation in situ, polymerase chain reaction [PCR]) montrent l’association de ces lésions avec le virus HPV (sous-types 6 et 11) avec une fréquence variable selon les types histologiques.

Cette relation est établie avec les papillomes exophytiques (50 % à 100 % des cas), plus inconstante avec les papillomes inversés, non décrite avec les oncocytiques.

Le virus Epstein-Barr (EBV) est également incriminé.

Ces tumeurs sont susceptibles de récidives locales mais seuls les papillomes inversés et oncocytiques peuvent évoluer vers un carcinome épidermoïde.

Le diagnostic différentiel se pose désormais avec l’hamartome épithélial respiratoire adénomatoïde (REAH).

* Hamartome épithélial respiratoire adénomatoïde (REAH) :

D’individualisation récente (1995), cette lésion d’aspect polypoïde, développée principalement à partir du septum nasal, est habituellement unilatérale.

Histologiquement, le type épithélial est le plus fréquent mais de rares formes mésenchymateuses ou mixtes sont décrites, posant le problème du diagnostic différentiel avec les tératomes.

Les formes épithéliales sont composées de glandes nombreuses, dont l’épithélium cylindrique cilié et souvent mucosécrétant est en continuité avec l’épithélium de surface invaginé.

Elles sont de façon caractéristique entourées d’une membrane basale épaisse éosinophile.

Le stroma est identique à celui de toute pathologie inflammatoire.

Si le diagnostic différentiel se pose en premier lieu avec des lésions bénignes, la richesse en structures glandulaires peut en imposer pour un adénocarcinome.

L’exérèse chirurgicale complète est suffisante.

Il n’a pas été décrit actuellement de récidives.

* Angiofibrome nasopharyngien :

Affectant préférentiellement le sujet jeune de sexe masculin, il se développe au niveau du mur postérolatéral du toit de la cavité nasale.

Sa localisation est importante pour le différencier d’un hémangiome capillaire.

D’aspect polypoïde, il saigne facilement au contact.

Histologiquement, il est constitué d’une intrication de vaisseaux et d’un stroma fibreux.

* Autres :

D’autres tumeurs ne présentant pas de spécificité peuvent se rencontrer : adénome, angiome, tumeurs nerveuses…

2- Tumeurs malignes :

* Carcinomes :

Ils sont rares, le plus fréquemment de type épidermoïde.

Les adénocarcinomes, à différenciation digestive fréquente, ont la particularité d’être souvent liés à une exposition professionnelle au bois et d’être agressifs localement.

Les autres carcinomes sont en majorité issus des glandes salivaires (carcinomes adénoïdes kystiques, mucoépidermoïdes, à cellules acineuses…).

* Autres tumeurs :

Parmi les tumeurs nerveuses, la plus spécifique est l’esthésioneuroblastome.

Polypoïde et très vascularisée, elle se développe au niveau du toit des fosses nasales et présente les caractéristiques histologiques des tumeurs neuroectodermiques.

Lymphomes, mélanomes, et sarcomes divers sont également rencontrés.

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