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Neurologie
Neuropathies héréditaires sensibles à la pression
Cours de Neurologie
 

 

Généralités :

Les descriptions des familles dans lesquelles plusieurs membres présentent des paralysies récidivantes tronculaires liées à des facteurs positionnels sont nombreuses et très anciennes (De Jong en 1947, Davies en 1954, Staal et al en 1965).

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La première étude électrophysiologique qui démontra des anomalies de conduction nerveuse dans les sites d’étroitesse anatomique fut réalisée par Earl et al en 1964.

Ces auteurs proposèrent par ailleurs la terminologie encore utilisée actuellement de hereditary neuropathy with liability to pressure palsies.

En 1972, Behse et al signalent une variété nouvelle de neuropathie familiale en relation avec des épaississements focalisés des gaines de myéline qu’ils comparent de façon imagée à de petites saucisses entourant les fibres nerveuses.

Madrid et Bradley proposent l’utilisation de la traduction latine de ce terme, soit tomaculum, ce qui pourrait, en langue française, s’exprimer par le qualificatif de « tomaculaire ».

Compte tenu de l’étymologie grecque du mot « neuropathie », il serait plus logique de préférer au terme de « tomaculaire » celui d’« allantoïde », allantoïde signifiant littéralement « en forme de saucisse ».

On tend à lui préférer le terme de neuropathie héréditaire par hypersensibilité à la pression car l’hypermyélinisation focale est inconstante chez les membres d’une même famille et son absence ne fait pas rejeter le diagnostic.

On estime alors que les épaississements myéliniques ne seraient présents qu’à certains stades de l’évolution neuropathique.

Génétique :

La maladie répond à une transmission autosomique dominante. Bien que les cas sporadiques ne soient pas rares, une hérédité autosomique récessive n’a jamais été prouvée.

La pénétrance est de l’ordre de 100 % si l’on a soin d’entreprendre une exploration électrophysiologique précise.

Le risque d’une expression phénotypique chez les descendants est d’environ 50 %.

Le sexe masculin est atteint cliniquement trois fois plus souvent.

Ceci serait lié à une plus fréquente exposition à des facteurs de traumatismes locaux.

L’anomalie génique a été localisée sur le chromosome 17 dans la même région que celle de la maladie de Charcot-Marie-Tooth de type 1A (bande 17p11.2-12), mais il s’agit d’une délétion de 1,5 mégabase, et non d’une duplication comme dans la maladie de Charcot-Marie-Tooth.

Il est à noter que cette délétion est fréquente mais inconstante, certains patients pouvant présenter une mutation de la PMP 22 ou une délétion de novo.

L’anomalie myélinique est due à l’interaction entre la monosomie 17p11.2 et un facteur extérieur, par exemple un traumatisme local.

En effet, le gène muté code pour la protéine myélinique PMP 22 du système nerveux périphérique. Une mutation de ce gène produit une polyneuropathie démyélinisante chez la souris Trembler.

La fonction précise de cette protéine est pour l’instant mal connue et l’on explique mal comment la cellule de Schwann est capable de former de la myéline morphologiquement et fonctionnellement normale qui ultérieurement s’altère dans certaines zones.

La PMP 22 pourrait jouer d’abord un rôle dans le développement et la différenciation des cellules de Schwann, puis dans un second temps jouer un rôle de protéine structurale dans la myéline où elle serait impliquée plus dans le contrôle de l’épaisseur de la gaine de myéline et de sa stabilité que dans des phénomènes précédant la formation de la myéline.

Anatomie pathologique :

Les lésions ont des caractères très précis bien que leur connaissance soit limitée à l’analyse du nerf saphène externe prélevé par biopsie.

En effet, la bénignité de la maladie explique l’absence d’autopsie.

Les fibres myéliniques sont globalement en nombre normal.

Leur répartition est cependant anormale, car les fibres de grand diamètre sont raréfiées, alors que celles de petit diamètre sont augmentées en nombre.

L’anomalie caractéristique est un épaississement myélinique focal, en forme de petite saucisse (tomacule ou allantoïde).

Cet aspect, d’abord soupçonné sur les coupes transversales du nerf, porte sur 1 à 12% des fibres.

La gaine de myéline, considérablement épaissie, est concentrique, régulière, parfois latéralisée par rapport à l’axone qu’elle entoure avec de nombreuses boucles redondantes externes, fusionnées ou apposées, réalisant des spirales, avec un nombre variable de lamelles.

En microscopie électronique, l’hypermyélinisation est à l’origine d’épaississements concentriques de myéline compacte, avec de nombreux enroulements de boucles redondantes, fusionnant progressivement et donnant des aspects monstrueux.

La microdissection des fibres isolées montre les renflements en « saucisse » de la gaine de myéline, présents dans 12,5 à 27,5 % des fibres et dans 24 à 37 % des internodes.

Ces renflements ont un siège paranodal ou internodal, parfois multiples dans un internode ou symétriques autour d’un noeud de Ranvier.

Leur longueur est variable, allant de 30 à 40 µm à 250 à 280 µm. Des internodes courts intercalés prouvent un processus de démyélinisation et remyélinisation.

Ils sont souvent le siège des renflements myéliniques.

La pente de la droite de régression des longueurs internodales en fonction du diamètre des fibres est diminuée.

Les neurofilaments contenus dans les renflements myéliniques sont de densité augmentée, ce qui suggère une constriction axonale. Une démyélinisation des zones hypermyélinisées est parfois visible en microscopie électronique, de même que de rares images en « bulbes d’oignon ».

Les zones d’hypermyélinisation focale ne sont cependant pas spécifiques.

D’abord, des lésions analogues sont observées dans diverses neuropathies : maladie de Charcot-Marie-Tooth ou de Dejerine-Sottas, neuropathies du cisplatine, neuropathies axonales chroniques.

Cependant, dans de tels cas, les épaississements portent sur moins de 5 % des internodes et non plus sur 24 à 37 %.

D’autre part, les hypermyélinisations focales sont inconstantes chez les membres d’une même famille.

On observe alors une variabilité de longueur et d’épaisseur des internodes, témoignant d’un processus récurrent de démyélinisation et de remyélinisation.

L’absence de lésions spécifiques s’expliquerait par une neuropathie évoluée dans l’évolution de laquelle elles auraient disparu.

Actuellement, la possibilité de faire le diagnostic de neuropathie héréditaire avec hypersensibilité à la pression en biologie moléculaire sur simple prise de sang a conduit à ce que la réalisation d’une biopsie nerveuse n’ait quasiment plus d’indications.

Physiopathologie :

Plusieurs mécanismes pourraient expliquer la constitution d’une hypermyélinisation focale.

L’absence d’arrêt de rotation de la cellule de Schwann entraînerait un nombre excessif de lamelles de myéline par rapport au diamètre de l’axone.

La formation de boucles redondantes de myéline entoure secondairement l’axone myélinisé.

Ces redondances ont un aspect varié selon qu’elles forment des spirales externes ou internes. Des replis myéliniques sont également fréquents.

Un second mésaxone peut se constituer lors de la rotation schwannienne et, soit rester parallèle au mésaxone initial, soit se diriger dans une direction opposée.

De même, des branchements myéliniques se produisent parfois sur une lamelle.

Une myélinisation transnodale se produit lors du passage d’une gaine de myéline au-dessus d’un noeud de Ranvier, couvrant le territoire de la cellule de Schwann adjacente, ce qui provoque une occlusion du noeud de Ranvier.

La participation de deux cellules de Schwann à la formation d’une gaine myélinique entraîne une interdigitation de ces cellules et la formation de myéline dans l’internode.

Enfin, des interruptions et des fragmentations de la gaine de myéline sont susceptibles de produire une hypermyélinisation secondaire.

Aucun de ces mécanismes n’est spécifique ni exclusif.

Le plus commun paraît la formation de boucles redondantes, externes ou internes, secondaires à un excès de rotations schwanniennes.

L’hypothèse selon laquelle l’épaississement localisé serait secondaire à des microtraumatismes paraît peu probable, malgré les arguments suivants : des boucles myéliniques redondantes sont produites lors des neuropathies expérimentales par prise au piège.

De même, sont donnés en faveur de cette hypothèse les cas de susceptibilité héréditaire à la pression sans hypermyélinisation.

Dans ces formes, les lésions sont cependant importantes et témoignent d’un processus de démyélinisation et de remyélinisation.

Dès lors, il n’est pas impossible que les épaississements ne se produisent que lors de certains stades évolutifs, provoquant alors une remyélinisation aberrante.

La place de l’atteinte axonale est mal déterminée.

Une constriction axonale secondaire à l’épaississement focal est possible, comme le montre l’augmentation de densité des neurofilaments.

Inversement, l’hypermyélinisation et les processus de démyélinisation et de remyélinisation pourraient être secondaires à une atrophie axonale, comme au cours de certaines atrophies axonales chroniques expérimentales, avec cependant une répartition non focale mais diffuse de l’hypermyélinisation.

La production des signes cliniques, bien qu’elle paraisse a priori évidente, est mal déterminée.

Une ischémie localisée n’est pas prouvée. Une instabilité mécanique de l’hypermyélinisation focale expliquerait que, dans certaines circonstances dépendant de facteurs extérieurs, se produise une sorte de paralysie posturale.

L’absence habituelle d’amyotrophie, notamment lors des premiers épisodes paralytiques, témoigne d’ailleurs de lésions uniquement neurapraxiques.

Il apparaît enfin indéniable que la prédominance des diminutions de vitesses de conduction nerveuse dans la traversée des défilés anatomiques soit le fait, sous l’influence d’attitudes anormales, d’une distorsion des membranes myéliniques cisaillées par des formations mécaniquement rétrécies.

La conjonction de lésions de démyélinisation et d’épaississements focaux de la gaine de myéline rend compte des modifications électrophysiologiques.

Électrophysiologie :

Des tracés de dénervation sont visibles dans les territoires musculaires déficitaires.

Ils s’étendent parfois à des territoires voisins, essentiellement dans les muscles distaux.

Les activités spontanées témoignant d’une dégénérescence axonale sont rares ou tardives, qu’il s’agisse de potentiels de fibrillation ou de potentiels lents positifs.

L’étude des vitesses de conduction nerveuse motrice montre des latences distales augmentées de façon plus prononcée que le ralentissement des vitesses de conduction nerveuse tronculaire, en particulier pour les nerfs médians, et des ralentissements des vitesses de conduction ou des blocs de conduction dans la plupart des signes d’étroitesse anatomique (gouttière humérale pour le nerf radial, coude pour le nerf cubital, canal carpien pour le nerf médian, col du péroné pour le nerf sciatique poplité externe).

La latence des ondes F, affectée par les lésions segmentaires quelle que soit leur répartition sur le motoneurone, est augmentée aux quatre membres.

L’étude des index de démyélinisation confirme l’existence d’un patron de démyélinisation à prédominance distale.

Mouton et al proposent comme critères diagnostiques électrophysiologiques l’association d’anomalies sensitives et motrices bilatérales des nerfs médians dans les canaux carpiens et d’anomalies des vitesses de conduction motrice dans au moins un nerf péronier.

Cette association doit mener à l’étude en biologie moléculaire.

L’étude des paramètres sensitifs montre des vitesses de conduction nerveuse proportionnellement plus diminuées que les vitesses motrices, ainsi qu’une diminution diffuse de l’amplitude des potentiels sensitifs.

L’étude in vitro des potentiels du nerf saphène externe montre une diminution des potentiels A alpha et A delta, alors que ceux des fibres C sont normaux, ce qui correspond au respect des fibres de petit diamètre et à l’absence de signes dysautonomiques.

Les altérations électrophysiologiques ont d’une part l’intérêt de confirmer une atteinte diffuse du nerf périphérique, d’autre part celui de détecter des altérations infracliniques chez les membres de la famille d’un sujet atteint, confirmant ainsi le mode de transmission.

Les explorations centrales, potentiels évoqués somatosensitifs, auditifs, visuels, sont normales, ce qui est en accord avec la notion clinique d’intégrité de la myéline du système nerveux central.

Manifestations cliniques :

La sémiologie des neuropathies héréditaires sensibles à la pression est habituellement évocatrice, mais le diagnostic est souvent méconnu lorsque l’histoire personnelle ou familiale du patient n’est pas reconstituée.

La révélation se fait habituellement entre la deuxième et la troisième décennie, mais on connaît des cas néonataux et des formes tardives.

Plusieurs formes cliniques sont décrites.

Outre les plus classiques que sont les atteintes tronculaires des membres et les hérédopathies du plexus brachial, on a distingué plus récemment des tableaux de polyneuropathies.

A - ATTEINTES TRONCULAIRES RÉCIDIVANTES :

Elles sont les plus fréquentes, prédominant sur les troncs nerveux distaux, isolées ou associées à des atteintes du plexus brachial chez le même patient ou chez des membres de sa famille.

1- Sémiologie :

Le tableau sémiologique est habituellement évocateur et le diagnostic repose avant tout sur l’interrogatoire.

La maladie se traduit, chez un adolescent ou chez un adulte jeune, de sexe plutôt masculin, par des accès régressifs et récidivants de paralysie périphérique, parfois favorisés par un facteur postural ou compressif, soit professionnel, soit tenant aux actes de la vie courante.

Le diagnostic se pose chez un patient qui consulte pour une atteinte d’un tronc nerveux favorisée par le maintien prolongé d’une position anormale comprimant le nerf dans un défilé anatomique.

L’épisode neuropathique est le plus souvent marqué par une paralysie isolée de constitution rapide.

Curieusement, cette atteinte, apparaissant souvent au réveil, est indolente.

Au maximum sont ressenties des paresthésies d’intensité variable.

Les troncs nerveux le plus souvent touchés sont le sciatique poplité externe au col du péroné, le cubital au coude, et aussi le radial dans la gouttière humérale, le médian au canal carpien. La paralysie porte exceptionnellement sur les nerfs crâniens, surtout sur le nerf facial.

De même, sont très rarement atteints les nerfs sciatique poplité interne, grand sciatique, crural, musculocutané.

La notion d’épisodes tronculaires antérieurs chez le patient, a fortiori chez divers membres de sa famille, est très évocatrice.

L’examen confirme l’atteinte d’un tronc nerveux ou de plusieurs, avec les caractères habituels d’une faiblesse motrice.

Une hypoesthésie plus ou moins étendue est parfois présente, toujours en l’absence de douleur.

Une aréflexie focale transitoire est possible. Il n’y a jamais de dysfonction autonome.

Des signes de neuropathie diffuse modérée, plus ou moins frustes, sont parfois notés, persistant d’ailleurs lors de la régression : aréflexie achilléenne, atteinte des petits muscles du pied avec pied creux, diminution de la sensibilité vibratoire.

L’épisode paralytique évolue habituellement vers la régression en quelques heures, quelques jours ou quelques mois, ce qui témoigne d’un processus uniquement neurapraxique.

La neuropathie est le plus souvent peu invalidante, mais elle est marquée par de fréquentes récidives.

Ces dernières se produisent tantôt dans le même territoire, tantôt à distance.

Dans certains cas, des séquelles, en particulier amyotrophiques, persistent de façon permanente, surtout dans le territoire du nerf cubital. Des formes paresthésiques pures, sans atteinte motrice, sont à connaître.

Tantôt elles simulent des syndromes canalaires multiples : syndrome du canal carpien, syndrome du cubital au coude et sont alors souvent l’objet d’une intervention chirurgicale inutile ; tantôt elles donnent un tableau de névrite sensitive migratrice.

2- Diagnostic :

Le diagnostic de ces formes est aisé lorsque coexiste la notion d’épisodes tronculaires indolores récidivants chez les membres d’une même famille.

Il est moins évident dans les cas sporadiques en début d’évolution, pouvant en imposer pour une paralysie posturale ou dans les formes paresthésiques pures.

Le diagnostic avec une multinévrite, avec une neuropathie multifocale avec blocs de conduction persistants, avec les formes familiales de syndrome du canal carpien se pose dans quelques cas.

B - HÉRÉDOPATHIES DU PLEXUS BRACHIAL :

Elles ont une place à part dans le cadre des neuropathies héréditaires sensibles à la pression, d’autant qu’elles sont à différencier d’autres formes familiales de plexopathie brachiale.

Elles répondent comme les précédentes à une transmission de type autosomique dominant et débutent dans la deuxième ou la troisième décennie.

Les atteintes du plexus brachial ne sont cependant que l’expression localisée d’une atteinte plus diffuse.

1- Sémiologie :

Ces formes répondent à des caractères assez particuliers. Le début se fait surtout le matin au réveil.

Parfois il est favorisé par une posture anormale lors d’une intervention chirurgicale ou à l’occasion d’un facteur professionnel. L’atteinte est habituellement strictement indolore.

Elle s’accompagne uniquement de paresthésies.

L’amyotrophie de l’épaule traduit le plus souvent une atteinte plexique haute, de topographie C5, C6, ou encore une atteinte globale.

La régression des troubles est plus ou moins complète en quelques semaines ou quelques mois.

Le diagnostic se fait ici encore par l’interrogatoire du patient qui fait apparaître trois notions primordiales :

– les caractères de l’épisode qui amènent à consulter, donc faits d’une paralysie des muscles de l’épaule, peu douloureuse, apparue souvent après une mauvaise position professionnelle ou pendant la nuit et accompagnée au maximum de paresthésies, mais très rarement de douleurs ;

– la notion d’épisodes antérieurs ayant porté tantôt sur le plexus brachial, tantôt sur les troncs nerveux des membres ;

– la connaissance d’un facteur familial de type autosomique dominant.

Si des épisodes analogues sont signalés habituellement chez plusieurs membres de la famille, leur siège est variable et ne porte pas obligatoirement sur le plexus brachial, se limitant souvent à une atteinte des troncs nerveux des membres.

Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes.

2- Diagnostic :

Ces formes sont parfois confondues avec les formes familiales de névralgie amyotrophique de l’épaule ou syndrome de Parsonage et Turner.

Cependant, ces dernières répondent à des caractères assez différents, bien que l’âge de survenue se situe entre la deuxième et la troisième décennie, avec des cas précoces dans la première décennie, et qu’une prépondérance masculine soit nette dans certaines familles.

En revanche, le début est en général marqué par des douleurs souvent très aiguës et violentes et aggravées par le moindre mouvement.

Ces douleurs correspondent en tout point aux douleurs habituelles du syndrome de Parsonage et Turner, à la fois par leur intensité, leur topographie scapulaire, leur recrudescence nocturne et leur régression en quelques jours ou quelques semaines.

La faiblesse musculaire s’installe lorsque la douleur s’atténue.

Elle est habituellement constituée dans un délai de 1 mois et accompagnée d’amyotrophie, surtout des muscles proximaux innervés par le tronc supérieur du plexus brachial.

Mais souvent les atteintes sont disséminées.

L’évolution se fait sur des semaines et des mois. L’amyotrophie s’accompagne parfois de fasciculations.

Une lente amélioration apparaît en 1 an ou 2 ans. Les récidives sont fréquentes.

Cette évolution différencie les formes familiales des formes sporadiques du syndrome de Parsonage et Turner dont la régression est habituellement plus rapide.

Il n’est pas rare qu’une atteinte des membres inférieurs liée à une localisation au plexus lombosacré soit observée, réalisant de véritables plexopathies lombosacrées.

Des atteintes bilatérales sont également signalées.

Parfois, les nerfs crâniens sont atteints, en particulier le pneumogastrique, entraînant alors des troubles de la déglutition et de la phonation.

On signale également des cas de paralysie faciale, de syndrome de Claude Bernard-Horner, de surdité unilatérale brusque.

Un des éléments les plus caractéristiques des formes familiales d’amyotrophie névralgique de l’épaule est la présence de dysmorphies.

Il s’agit selon les cas d’épicanthus, de bec-de-lièvre, de syndactylie.

L’anomalie la plus spécifique est un hypotélorisme.

Cette anomalie a pu faire comparer ces patients à certains portraits figurant sur des tableaux de Modigliani.

Des facteurs étiologiques particuliers sont parfois mis en évidence, infectieux, vaccinaux et surtout gravidiques.

Dans ces cas, l’amyotrophie névralgique survient parfois dans le troisième trimestre de la grossesse, mais le plus souvent après l’accouchement.

Quelques heures ou quelques jours après, s’installe un épisode de douleur scapulaire, suivi rapidement de paralysie.

Ce facteur gravidique est interprété de façon diverse, qu’il s’agisse de facteurs mécaniques ayant entraîné une ischémie, de facteurs endocriniens complexes faisant intervenir la sécrétion des glandes surrénales, ou encore de facteurs immunologiques mettant en cause des antigènes venus du foetus.

L’examen pendant les épisodes ou entre les épisodes est négatif et ne montre aucun signe de neuropathie périphérique diffuse, ce qui a une importance diagnostique dans la séparation avec les formes tomaculaires.

Le liquide céphalorachidien est normal, de même que les examens biologiques.

L’électromyogramme, parfois pratiqué lors des épisodes aigus, a localisé les lésions au plexus brachial, en montrant un retard ou une interruption de la conduction après stimulation au point d’Erb.

Enfin, la normalité des vitesses de conduction nerveuse motrice et sensitive, la normalité morphologique des nerfs périphériques différencient formellement ces formes des hérédopathies tomaculaires du plexus brachial.

C - POLYNEUROPATHIES :

Les neuropathies héréditaires avec hypersensibilité à la pression peuvent avoir la présentation clinique d’une polyneuropathie d’évolution chronique ou aiguë à rechutes, dans une proportion de cas proche des 10 %.

Il peut s’agir d’une forme sensitivomotrice ou sensitive pure. Selon la présentation clinique, on peut distinguer des formes revêtant l’aspect, soit d’une maladie de Charcot-Marie-Tooth, soit d’une polyradiculonévrite chronique dans une évolution progressive, voire à rechutes.

Enfin, des formes multimononeuropathiques d’évolution aiguë peuvent également se rencontrer.

Traitement :

Il n’existe pas de thérapeutique autre que préventive, habituellement connue des patients qui savent éviter certaines attitudes prolongées, facteurs de paralysie.

À l’exception de quelques formes sévères ou récidivantes, la maladie est heureusement bénigne et d’évolution habituellement régressive, mais des gestes de décompression chirurgicale peuvent parfois être réalisés en l’absence de récupération spontanée à distance ou en présence d’une perte axonale évolutive.

Conclusion :

Les neuropathies héréditaires sensibles à la pression sont ainsi un groupe pathologique fréquemment observé dont le diagnostic est parfois cliniquement difficile.

L’étude électrophysiologique permet le plus souvent d’obtenir une forte présomption du diagnostic qui est ultérieurement confirmé par l’étude en biologie moléculaire.

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