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Neurologie
Neuropathies du diabète
Cours de Neurologie
 

 

Introduction :

Les neuropathies diabétiques sont les plus fréquentes des neuropathies observées dans les pays industrialisés et probablement dans le monde.

Du fait de leur fréquence et du handicap potentiel supplémentaire qu’elles peuvent induire chez les diabétiques, elles continuent de faire l’objet de nombreux travaux.

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Pourtant, dès la fin du siècle dernier, par les contributions successives de Marchal de Calvi (1864), Pavy (1885), Bruns (1890), Buzzard (1890), Pryce (1893), Vergely (1893), la plupart des manifestations cliniques des neuropathies diabétiques avaient été décrites. On s’accorde actuellement à distinguer :

– les polyneuropathies distales symétriques (PDS) qui correspondent aux classiques polynévrites ;

– la neuropathie végétative ;

– les neuropathies focales et multifocales.

À côté de ces formes, il faut faire une place à certaines neuropathies plus fréquentes chez les diabétiques que dans le reste de la population.

La plupart des études épidémiologiques portent sur les PDS, qui sont de loin les plus fréquentes des neuropathies diabétiques.

Épidémiologie :

Du fait de la disparité des critères utilisés, la prévalence des neuropathies diabétiques va de 5 % à près de 60 %, dont une fraction seulement est symptomatique.

Ainsi, Pirart trouvait des signes de neuropathie chez 21 % des patients, dont 6 % de patients symptomatiques.

Une neuropathie symptomatique serait responsable d’une demande médicale chez 10 % des diabétiques aux États-Unis.

Plus récemment, Harris et al ont trouvé des manifestations fonctionnelles de neuropathie sensitive chez 30-40 % des diabétiques aux États-Unis.

La prévalence de la neuropathie augmente avec la durée du diabète, surtout au-delà d’une durée de 5 ans dans les diabètes non insulinodépendants (DNID).

De son côté, Pirart a noté des signes de neuropathie chez environ 8 % des patients au moment du diagnostic du diabète, et chez 50 % des malades réexaminés 25 ans plus tard.

Exceptionnellement, une neuropathie sévère peut apparaître dans les 2 à 3 ans qui suivent l’installation d’un diabète insulinodépendant (DID) très mal équilibré, et des neuropathies du même type, des vascularites, ou une neuropathie démyélinisante subaiguë ont pu être observées en même temps ou dans les mois suivant l’installation d’un DID.

La qualité du contrôle du diabète est également déterminante dans l’apparition de la neuropathie, ainsi que le démontre une étude multicentrique récente comparant la fréquence des complications dégénératives du diabète, dont fait partie la neuropathie, chez des sujets dont l’hyperglycémie a été corrigée de façon stricte ou non.

Ainsi, intensité et durée du diabète sont les deux principaux facteurs influençant l’apparition de la neuropathie diabétique.

Le rôle de susceptibilités individuelles ne doit cependant pas être méconnu, et l’identification de tels patients à risque constituerait un progrès majeur dans la connaissance et la prévention de la neuropathie diabétique.

La prévalence des neuropathies diabétiques varie beaucoup en fonction de la prise en compte ou non des symptômes, des signes et des anomalies électriques infracliniques.

Dans une étude américaine récente de la neuropathie diabétique sensitive, Harris et al ont étudié 2 405 sujets diabétiques sur un échantillon de 84 572 personnes de plus de 18 ans.

La prévalence des manifestations sensitives incluant engourdissements, perte de sensibilité, douleurs, picotements, perte de la sensation de chaud et de froid, a été trouvée à 30,2 % parmi les patients insulinodépendants.

Cette prévalence était de 36 % chez les hommes atteints de DNID et de 39,8 % chez les femmes atteintes de DNID.

L’augmentation de la durée du DNID, au-delà de 20 ans, était associée à un doublement des risques de symptômes de neuropathie sensitive, par rapport à ceux dont la durée du DNID était inférieure à 4 ans.

Une hypertension artérielle était associée à une augmentation de 60 % du risque de symptômes. Les patients ayant un mauvais contrôle du diabète jugé sur une élévation de la glycémie la plupart du temps ou tout le temps, ou la présence d’une glycosurie permanente, avaient deux fois plus de risques d’avoir des symptômes que ceux qui n’avaient pas de glycosurie.

Dans l’ensemble des patients diabétiques de cette étude, 28,2 % des patients signalaient des engourdissements distaux, 26,8 % des douleurs ou des picotements, et 9,8 % une diminution de la sensibilité au chaud ou au froid.

Parmi les patients souffrant d’un DID, 15,7 % se plaignaient d’engourdissements, 22,8 % des douleurs ou des picotements, 9,9 % d’une diminution de la sensibilité au chaud ou au froid.

Plus de deux de ces symptômes étaient ressentis par 30,2 % des patients.

La variation des symptômes avec l’âge n’était pas très sensible, mais la prévalence de chacun d’eux augmentait avec la durée du DNID.

Cette étude peut surestimer la prévalence d’un symptôme qui pourrait être dû à une autre cause chez un diabétique, mais ne tient pas compte par ailleurs des troubles asymptomatiques ou encore des anomalies infracliniques, qu’elles soient électrophysiologiques ou végétatives.

Il est bien établi depuis Pirart que la prévalence de la neuropathie augmente avec la durée du diabète, de 7,5 % au moment de la découverte du diabète, à 50 % après une durée de 25 ans.

Les facteurs de risque identifiés par l’American Diabetes Control and Complications Trials sont : la durée du diabète, son mauvais contrôle, le sexe masculin et la taille des patients.

Exceptionnellement, une neuropathie sévère apparaît très précocement dans les DID.

Il est en revanche fréquent qu’une neuropathie vienne révéler un DNID.

Une neuropathie clinique est rarement observée chez le jeune enfant, mais des manifestations infracliniques, voire cliniques, ont été corrélées au contrôle glycémique à ces âges.

En résumé, les études épidémiologiques montrent qu’une neuropathie diabétique peut compliquer tout diabète, DID ou DNID, et que sa prévalence augmente avec la durée et le mauvais contrôle du diabète.

De plus, les troubles trophiques des pieds consécutifs à la neuropathie sensitive peuvent avoir des conséquences socioéconomiques importantes.

Polyneuropathies distales symétriques :

Plus de 80 % des patients présentant une neuropathie diabétique entrent dans ce cadre.

Dans la plupart des cas, il s’agit d’une atteinte sensitive isolée, un déficit moteur n’étant observé que dans les formes les plus sévères.

La prédominance sensitive est habituelle, et on peut schématiquement distinguer des formes où prédomine l’atteinte des grosses fibres myéliniques de celles où les petites fibres myéliniques et les fibres amyéliniques sont préférentiellement affectées, mais très souvent en fait, l’atteinte est mixte, mais l’atteinte ne prédomine jamais sur les grosses fibres.

Dans tous les cas, le déficit sensitif est dit « longueur-dépendant », c’est-à-dire qu’il va toucher en premier lieu les territoires innervés par les fibres sensitives les plus longues, en l’occurrence les pieds.

A - SYNDROME DES PETITES FIBRES :

Il est caractérisé par une perte des sensibilités thermique et douloureuse, révélée parfois par des brûlures indolores.

Ce type de dissociation, initialement signalé par Vergely, a pu conduire à des diagnostics erronés de syringomyélie ou de lèpre.

Dans ces formes où les troubles portent sur les fonctions assurées par les petites fibres myéliniques et les fibres amyéliniques, la distribution des troubles sensitifs suit une progression en rapport avec une dégénérescence des fibres nerveuses de plus en plus courtes. Douleurs, troubles trophiques et troubles végétatifs importants s’y associent souvent.

Le tableau neurologique est stéréotypé : l’atteinte débute et prédomine à l’extrémité des membres inférieurs, en rapport avec la dégénérescence de la partie distale des fibres les plus longues.

Par la suite, la partie des fibres qui dégénère se rapprochant de la racine, le déficit sensitif progresse vers la partie proximale des membres inférieurs, avant d’atteindre les membres supérieurs, à leur partie distale au bout des doigts, puis en « gants », remontant de plus en plus haut sur les avant-bras puis les bras.

Si le déficit sensitif progresse encore, une hypo- puis une anesthésie apparaît sur la face antérieure du tronc, d’abord sur la ligne médiane, du fait de la dégénérescence de la partie terminale des fibres qui cheminent dans les nerfs intercostaux.

Elle s’étend ensuite latéralement, en « tablier », pour se rapprocher de la colonne des apophyses épineuses dans les formes les plus sévères.

Cette progression des troubles sensitifs, qui évoque une dégénérescence des fibres en rapport avec leur longueur, est en accord avec les anomalies morphologiques et électrophysiologiques.

Dans ce syndrome des petites fibres, une atteinte sévère du système nerveux autonome s’associe aux troubles sensitifs.

En revanche, on ne rencontre d’atteinte motrice qu’à un stade très avancé de la neuropathie, et cette atteinte motrice reste généralement modérée.

Les altérations des tests végétatifs sont constantes lorsque les troubles sensitifs remontent au-dessus des genoux.

Le concept de syndrome des petites fibres est étayé par les études morphométriques des fibres nerveuses ; il existe néanmoins, dans tous les cas que nous avons pu étudier cliniquement et morphologiquement, un certain degré d’atteinte des grosses fibres, qui s’amplifie avec la déplétion axonale.

Ces formes s’accompagnent d’un abaissement des potentiels d’action des nerfs sensitifs et d’une diminution habituellement modérée des vitesses de conduction nerveuse.

B - ATTEINTE PRÉDOMINANTE DES GROSSES FIBRES :

Elle correspond au tableau décrit par Pryce et par Charcot dans la forme pseudotabétique, en fait très rare dans le diabète.

Elle est caractérisée par un déficit affectant plus spécialement les sensibilités profondes et tactile épicritique, et s’accompagne de l’abolition précoce des réflexes ostéotendineux.

Ce type de neuropathie, souvent latent, est dépisté par l’étude systématique du sens de position des orteils, de la perception des vibrations du diapason et du tact fin à la partie distale des membres.

Dans ses formes symptomatiques, l’atteinte des grosses fibres peut se traduire par une ataxie proprioceptive avec parfois des douleurs constrictives, voire fulgurantes.

En fait, elle est rare dans le diabète et doit faire rechercher une autre cause de neuropathie, en particulier une polyradiculonévrite chronique surajoutée, surtout s’il s’agit d’un diabète non compliqué.

C - COMPLICATIONS DES POLYNEUROPATHIES DISTALES :

1- Douleurs :

Les douleurs affectent jusqu’à 50,3 % des diabétiques et 68 % des diabétiques ayant une polyneuropathie axonale ascendante rapportés par Baudoin dans sa thèse.

Les principaux caractères des douleurs qui s’observent au cours des formes hyperalgiques de neuropathie diabétique ont été décrits avec une précision remarquable par Pavy, qui signalait leur prédominance nocturne et leur association à un certain degré d’anesthésie.

Dans certains cas, elles s’accompagnent d’allodynie, de pénibles impressions de brûlures spontanées et évoluent sur un mode chronique.

Plus récemment, Brown et al ont cru pouvoir attribuer les douleurs des neuropathies diabétiques à une atteinte prédominante des petites fibres.

En fait, les études ultérieures ont montré qu’il n’était pas possible de corréler la survenue de douleurs à des anomalies morphologiques particulières.

Dans un cadre correspondant à la description d’Ellenberg de neuropathie diabétique aiguë douloureuse avec cachexie, Archer et al ont apporté une série de neuf patients, tous de sexe masculin, se plaignant d’impressions de brûlures prédominant à la partie distale des membres inférieurs.

Le contact cutané était souvent douloureux, mais les troubles sensitifs objectifs discrets ou absents. Tous les patients étaient déprimés et impuissants.

Un fort pourcentage de fibres était en dégénérescence wallérienne chez trois d’entre eux.

Les troubles se sont amendés après 10 mois de bon contrôle du diabète.

Une précipitation des douleurs a été également observée après l’instauration d’un contrôle glycémique rigoureux.

2- Troubles trophiques :

Les troubles trophiques des neuropathies diabétiques comportent essentiellement les maux perforants plantaires, les ostéoarthropathies nerveuses et la bullose diabétique, les deux premiers touchant exclusivement les pieds.

* Maux perforants diabétiques :

La dénervation sensitive, tout particulièrement la perte de la sensibilité nociceptive, joue un rôle déterminant dans leur apparition, en particulier chez ces patients qui peuvent marcher.

La conservation de la marche expose le patient à des microtraumatismes indolores qui risquent d’entraîner des maux perforants plantaires aux points d’appui ou de friction.

Des fractures peu ou pas douloureuses, succédant à des traumatismes minimes de la vie quotidienne et des infections ostéoarticulaires plus ou moins torpides, sont favorisées par ce contexte d’analgésie et de microtraumatismes.

Une pathogénie comparable existe pour les troubles trophiques des pieds qui peuvent émailler l’évolution des neuropathies sensitives ou à prédominance sensitive quelle qu’en soit la cause.

Nous avons noté dans les biopsies nerveuses de patients porteurs de troubles trophiques au cours du diabète, une déperdition axonale majeure, en accord avec l’absence de potentiels d’action du nerf saphène externe observée chez 95 % des diabétiques présentant des ulcérations plantaires.

Le rôle de l’altération des perceptions nociceptives et de la réponse inflammatoire des fibres C (fibres amyéliniques) dans les neuropathies diabétiques avec troubles trophiques, a encore été souligné dans une étude physiologique.

Les lésions des pieds augmentent en fréquence avec l’âge du patient et l’ancienneté du diabète.

La neuropathie va entraîner des troubles sensitifs et un déficit des muscles intrinsèques du pied, à l’origine des déformations tardives.

Les premiers troubles trophiques sont souvent marqués par la survenue d’un cal ou d’un durillon au niveau d’un point d’appui (en particulier sous les têtes métatarsiennes), provoquant une zone de nécrose sous-cutanée sérohémorragique qui s’ulcère si l’appui ou le frottement se poursuit.

Dans tous les cas, ces manifestations sont indolores et associées à des troubles sensitifs dans le même territoire.

La présence d’ulcération du pied a été corrélée à la présence d’une atteinte des petites fibres.

Il est évident que l’angiopathie diabétique ne peut qu’avoir un rôle aggravant sur les troubles trophiques des pieds, mais il faut garder à l’esprit que le même type de troubles trophiques s’observe en l’absence de toute artériopathie, chez des patients ayant perdu la sensibilité douloureuse de protection.

Une prévention active des troubles trophiques doit être mise en oeuvre dans les neuropathies associant perte de sensibilité distale et conservation d’une force permettant la marche.

Ce traitement préventif comprend la surveillance de l’état trophique des pieds, la suppression des points d’appui traumatisants et la mise en « décharge » du patient dès la présence d’excoriations cutanées.

L’artériopathie des membres inférieurs, fréquente sur ce terrain, et l’atteinte concomitante des fibres du système nerveux autonome pourraient aussi constituer des facteurs aggravants.

* Ostéoarthropathies nerveuses :

C’est une complication trophique des neuropathies anciennes.

Elles affectent les articulations du tarse et du métatarse, rarement les chevilles.

Une déformation progressive et indolore du pied apparaît ; parfois, cependant, cette installation est aiguë et prend même un aspect inflammatoire.

À la radiographie, la transparence osseuse est accrue, il existe souvent des fractures métatarsiennes passées inaperçues cliniquement, des déformations des surfaces articulaires, une désorganisation des articulations.

La pénétration des bactéries par les maux perforants peut conduire à des lésions d’ostéomyélite chronique, pouvant faire surestimer l’importance des lésions d’ostéoarthropathie irréversible, et qui régressent partiellement sous antibiothérapie prolongée.

* Bullose diabétique :

La survenue de lésions cutanées phlycténulaires est de reconnaissance relativement récente chez le diabétique.

Ce sont des bulles intradermiques qui se développent rapidement, en quelques jours, sur les pieds, et plus rarement sur les mains, et dans tous les cas de façon indolore, dans des territoires affectés par la neuropathie sensitive. Des lésions semblables ont été décrites dans les neuropathies sensitives familiales.

3- Atteintes motrices :

Les formes à prédominence motrice sont exceptionnelles.

Dans les PDS, elles peuvent être de deux types : ou il s’agit de manifestations très tardives avec des nerfs complètement dévastés, ou il peut s’agir de la survenue d’une polyradiculonévrite surajoutée, dont il faut se méfier, plus particulièrement si les membres supérieurs sont atteints en même temps que les membres inférieurs.

Dans les PDS, les troubles moteurs distaux surviennent toujours en association avec d’importants troubles sensitifs.

Si ces derniers font défaut, le diagnostic de neuropathie diabétique devient très improbable, et il faut envisager d’autres diagnostics comme une maladie dégénérative des motoneurones ou une polyradiculonévrite aiguë, subaiguë ou chronique surajoutée, a fortiori s’il existe des troubles proprioceptifs importants.

4- Dysautonomie diabétique :

L’atteinte du système nerveux autonome est une des particularités de la neuropathie diabétique.

Elle touche de nombreux systèmes et organes.

* Manifestations cardiocirculatoires :

+ Hypotension orthostatique :

Elle est relativement fréquente dans ses aspects mineurs, mais rare dans les formes majeures très invalidantes.

Étourdissements, vomissements, « trous noirs » ou perturbations visuelles pendant la station debout en sont les symptômes habituels. Dans les formes mineures, la pression artérielle chute de 30 à 40 mmHg, alors qu’elle peut devenir imprenable et s’accompagner de syncope quand la chute tensionnelle s’amplifie.

L’absence d’accélération du pouls pendant l’épisode hypotensif témoigne de la perturbation de l’arc baroréflexe par un processus neurogène.

Les symptômes d’hypotension orthostatique s’accentuent pendant les périodes postprandiales, du fait de la vasodilatation dans le territoire splanchnique et de l’accumulation du sang à ce niveau.

+ Tachycardie de repos :

Eichorst suggérait déjà que la tachycardie persistante pouvait être due à une lésion du vague ; cela fut confirmé par Rundles qui a inclus la tachycardie due à l’atteinte parasympathique dans la dysautonomie diabétique.

La tachycardie constitue la phase initiale de l’atteinte végétative cardiaque.

Plus tard, le coeur ralentit du fait de l’apparition d’une atteinte sympathique.

Il est actuellement possible d’étudier de façon non invasive la régulation végétative de l’activité cardiocirculatoire, en particulier par les variations du rythme cardiaque par l’épreuve de Valsalva et par les variations physiologiques de l’espace RR, lesquelles reflètent l’activité de l’innervation parasympathique du coeur.

La tachycardie qui survient lors du passage en orthostatisme est médiée par le parasympathique ; elle est normalement maximale à la 15e pulsation, tandis qu’au cours de la dysautonomie diabétique, le coeur s’accélère plus progressivement.

Les variations de l’espace RR diminuent chez le diabétique, même en l’absence de neuropathie symptomatique, mais plus encore en cas de neuropathie symptomatique.

L’hypotension orthostatique est un signe tardif dans l’histoire naturelle de la dysautonomie diabétique.

* Troubles mictionnels :

La prévalence de la cystopathie en cas de neuropathies diabétiques va de 75 à 100 % suivant les auteurs.

Dans près de la moitié des cas, la cystopathie s’associe à une impuissance.

Chez le diabétique, l’innervation sensitive de la vessie précède le ralentissement des réponses évoquées dans les arcs réflexes vésicaux et l’aréflexie du détrusor, puis la décompensation vésicale, l’augmentation du volume urinaire résiduel et le retentissement éventuel sur les voies urinaires hautes.

Au début, cela se traduit par un espacement du besoin d’uriner, jusqu’à ce que le patient n’urine plus que deux ou trois fois par jour ; la puissance du jet s’affaiblit et le sujet a l’impression d’avoir vidé incomplètement sa vessie. Ultérieurement, le risque d’infection et de retentissement sur le haut appareil s’accroît.

* Troubles sexuels :

Ils s’associent très souvent aux précédents et ne concernent que l’homme.

La prévalence de l’impuissance est de l’ordre de 50 %.

Il s’agit très souvent d’un symptôme inaugural.

L’éjaculation rétrograde est elle aussi fréquente.

Le retentissement psychologique de ce trouble est tel que l’on doit interroger les patients sur ce sujet avec un maximum de tact.

* Troubles digestifs :

La gastroparésie est une manifestation fréquente de l’atteinte du tube digestif au cours du diabète.

Elle est le plus souvent asymptomatique mais peut se révéler, à l’occasion, par une sensation de plénitude épigastrique, plus rarement par des vomissements d’aliments non digérés d’un repas précédent.

La gastroparésie peut être à l’origine d’un déséquilibre du contrôle du diabète du fait de la stagnation des aliments dans l’estomac.

Les crises de diarrhée des diabétiques surviennent souvent la nuit, ou après les repas, et sont aqueuses.

Elles peuvent s’accompagner d’incontinence anale transitoire du fait de la diminution de la pression du sphincter anal interne par la neuropathie somatique.

* Troubles de la motilité pupillaire :

Les troubles de la motilité sont généralement asymptomatiques.

Ils sont rarement responsables d’un éblouissement lors du passage de l’obscurité à la lumière vive.

Il s’agit souvent d’un simple ralentissement des réactions pupillaires normales, plus rarement d’un signe d’Argyll Robertson.

Les pupilles sont de taille normale, parfois de contour irrégulier, mais rarement en myosis dans la neuropathie diabétique, au contraire de ce qui est observé dans le signe d’Argyll Robertson syphilitique.

Ces anomalies pupillaires ont certainement été à l’origine d’erreurs d’interprétation, à une époque où le diagnostic sérologique de la syphilis n’était pas possible.

Dans une étude systématique portant sur 36 DID, Smith et al ont montré que les diabétiques avaient un diamètre pupillaire anormalement petit dans l’obscurité, et que ce diamètre variait moins que celui du sujet normal durant l’éclairement intense et prolongé ; tous les patients présentant par ailleurs des signes de dysautonomie avaient des anomalies pupillaires.

Dans notre série de 24 patients présentant une polyneuropathie axonale ascendante d’origine diabétique, quatre (16 %) avaient une dissociation des réactions pupillaires caractéristiques du signe d’Argyll Robertson, trois (12 %) une lenteur des réflexes pupillaires.

Les anomalies pupillaires étaient étroitement corrélées avec les autres signes de dysautonomie et avec l’atteinte des petites fibres sensitives.

* Autres manifestations de dysautonomie :

Il existe bien d’autres manifestations de la dysautonomie diabétique.

Nous citons les troubles de la sudation, l’hypersialorrhée, les troubles du transit avec la gastroparésie généralement latente, les crises de diarrhée motrice, parfois associées à une perte du contrôle anal.

À propos des accès d’hypersudation, il faut signaler ce phénomène particulier de sudation excessive du haut du thorax et du dos.

Ces accès de sudation sont liés au fait que lors de la régulation thermique, les patients qui ont une grande neuropathie sensitive ne peuvent transpirer que dans les régions non dénervées du corps.

La survenue d’accidents hypoglycémiques sans signes annonciateurs peut compliquer la neuropathie végétative du fait du défaut de sécrétion de catécholamines qui induisent normalement la vasoconstriction et les sueurs.

La libération de glucagon pancréatique en réponse à l’hypoglycémie, médiée par le pneumogastrique, peut également être déficiente dans la dysautonomie diabétique, et conduire plus rapidement à l’hypoglycémie.

Les tests d’atteinte du système nerveux autonome sont perturbés quand existent des symptômes de dysautonomie, mais aussi en l’absence de manifestations fonctionnelles végétatives.

Une fois installées, il est rare que les manifestations de dysautonomie régressent ; cependant, comme d’autres, nous avons observé une amélioration du contrôle tensionnel dans les mois qui ont suivi un meilleur contrôle du diabète.

Les atteintes focales uniques ou multiples qui incluent l’atteinte des nerfs crâniens sont beaucoup plus rares que les polyneuropathies symétriques, dans la proportion de 1 pour 12, proportion retrouvée sur une série de 210 patients.

Aussi ne faut-il pas accepter le diagnostic de mono- ou de multinévrite diabétique sans avoir recherché une autre étiologie décelable.

Il est en outre habituel de trouver, à l’examen d’un patient présentant une neuropathie focale, des signes de polyneuropathie symétrique plus ou moins latente, en plus des signes focaux.

Atteintes focales et multifocales : mononévrites, multinévrites

Les neuropathies uni- ou multifocales sont l’apanage de l’adulte après 50 ans et souvent révélatrices d’un DNID asymptomatique de longue date.

Dans une étude récente portant sur des patients atteints de neuropathie diabétique multifocale, la moyenne d’âge des patients était de 66 ans.

La survenue d’une neuropathie focale ou multifocale chez un diabétique nécessite d’exclure d’abord une autre cause de lésion nerveuse périphérique avant de retenir le diagnostic de neuropathie diabétique focale.

Dans une étude récente portant sur 19 patients dont la moyenne d’âge était de 66 ans (extrêmes 41-83 ans), sept patients avaient un DID connu depuis 12 à 35 ans, le nerf sciatique poplité externe était affecté dans tous les cas, de façon bilatérale dans 11 cas, unilatérale dans huit ; le nerf tibial postérieur dans six cas ; le territoire du crural dans dix cas, dont six bilatéraux.

Les investigations ont montré qu’il s’agissait d’une atteinte axonale sévère dans tous les cas, parfois associée à un fort pourcentage de fibres démyélinisées parmi les fibres restantes.

Dans un tiers des cas, la biopsie a montré des lésions inflammatoires du nerf, et/ou des vaisseaux périneuraux, avec de fréquentes petites hémorragies endoneurales.

L’évolution a pu être spontanément favorable dans un cas, sous corticothérapie dans un autre, mais dans l’ensemble, les lésions sont très sévères et de mauvais pronostic.

Dans les atteintes des nerfs des membres, il convient de faire la part de ce qui revient à la neuropathie diabétique et de la fragilité accrue des nerfs à la pression chez le diabétique.

A - ATTEINTES DES MEMBRES INFÉRIEURS :

« Cruralgie » diabétique ou neuropathie diabétique proximale des membres inférieurs :

* Forme sensitivomotrice habituelle :

C’est une des formes les plus courantes et les plus classiques de neuropathie diabétique focale.

Décrite à l’origine par Bruns, elle a par la suite reçu diverses dénominations dont ceux de myélopathie diabétique, d’amyotrophie diabétique, de neuropathie fémorale, de neuropathie diabétique proximale, de neuropathie fémorosciatique et de syndrome de Bruns-Garland.

En France, il est habituel de la qualifier de cruralgie, bien que la topographie des troubles ne corresponde pas toujours à la distribution de ce nerf, si bien qu’il serait plus exact de parler de neuropathie diabétique proximale des membres inférieurs, par opposition aux polynévrites diabétiques distales habituelles.

Pour Calverley et Mulder, 14 cruralgies sur 19 sont imputables au diabète.

Cliniquement, la neuropathie diabétique proximale des membres inférieurs est marquée par l’apparition rapide de douleurs souvent comparées à des brûlures, de la face antérieure de la cuisse et parfois de la face antéro-interne de la jambe.

Ces douleurs sont tenaces, à recrudescence nocturne, insomniantes, déprimantes.

L’examen montre habituellement une hypoesthésie de la face antérieure de la cuisse, une amyotrophie quadricipale précoce et un déficit généralement modéré de ce muscle, mais souvent aussi d’autres muscles de la racine de la cuisse, plus rarement des muscles de la loge antéroexterne de la jambe.

Parfois, le déficit moteur est tel que la marche devient impossible sans aide.

Le réflexe rotulien correspondant est aboli. L’ensemble peut évoquer une atteinte multiple des racines lombaires sur les enregistrements électromyographiques.

Aussi, malgré la notion de diabète, faut-il s’assurer par des investigations complémentaires qu’il n’existe pas de lésion mécanique ou tumorale surajoutée.

L’examen du liquide céphalorachidien (LCR) risque d’accroître cette confusion du fait de la fréquence d’une hyperprotéinorachie de l’ordre de 1 g/L, mais parfois beaucoup plus, jusqu’à 4 g/L dans notre expérience, dans une forme typique d’évolution spontanément favorable en quelques mois.

Actuellement, une étude par résonance magnétique de la région dorsolombaire est l’examen de choix pour écarter une autre cause.

Dans la plupart des cas, l’état du patient s’améliore en quelques mois mais les séquelles, en particulier faiblesse persistante et amyotrophie proximale, perte de sensibilité et aréflexie rotuliennes sont fréquentes.

Le suivi à long terme de tels patients a montré que l’amélioration commençait en moyenne après 3 mois, avec des extrêmes de 3 à 12 mois.

La douleur est le premier symptôme à disparaître, le plus souvent après quelques semaines, et complètement en 1 an.

L’inconfort résiduel mettait jusqu’à 3 ans pour disparaître.

La récupération motrice était satisfaisante et aucun de leurs 27 patients n’avait de handicap résiduel, bien que sept patients se plaignaient de déficit persistant, et qu’une amyotrophie restait évidente dans la moitié des cas. Une atteinte distale associée n’est pas exceptionnelle.

Des rechutes du côté opposé sont survenues chez un cinquième de nos patients, souvent malgré un bon contrôle du diabète, comme dans l’étude citée.

Il est souvent très difficile de soulager ces patients, malgré une évolution spontanée vers la diminution progressive des douleurs en quelques mois.

Dans une étude récente clinique et morphologique de patients se plaignant de neuropathie proximale des membres inférieurs, nous avons trouvé dans trois cas sur dix des signes de vascularite lymphocytaire affectant des artérioles épi- et périneurales du rameau cutané intermédiaire de la cuisse, branche du crural.

Certains de ces patients ont réagi très favorablement à une corticothérapie de quelques semaines, alors que tous les traitements antérieurs, y compris le parfait équilibre du diabète par l’insuline, s’étaient soldés par un échec.

Ces résultats plaident fortement en faveur du rôle de l’ischémie, parfois associée à des phénomènes inflammatoires dans les formes sévères de cruralgie et autres neuropathies focales ou multifocales. Dans les formes moins sévères de cruralgie, nous avons trouvé des lésions identiques à celles des neuropathies diabétiques distales.

Il faut noter cependant que la présence de signes inflammatoires à la biopsie n’empêche pas les patients de récupérer spontanément, ne justifiant donc pas le recours systématique à un traitement anti-inflammatoire ou immunomodulateur dans les cruralgies diabétiques.

* Syndrome d’amyotrophie proximale :

Décrit par Garland, il est caractérisé par un déficit moteur asymétrique le plus souvent, avec amyotrophie quadricipale.

La faiblesse proximale et éventuellement celle des loges antéroexternes de jambe gênent particulièrement les malades à la montée des escaliers.

Les réflexes rotuliens sont abolis et les muscles affectés douloureux.

L’atteinte prédomine toujours aux membres inférieurs et n’intéresse que rarement les membres supérieurs.

L’incertitude persiste quant au siège et à la nature des lésions en cause, mais ce tableau peut être assimilé à une atteinte multiple des racines ou des troncs nerveux par un processus comparable à celui en cause dans la cruralgie.

Dans des cas de formes apparemment purement motrices, nous avons en fait trouvé d’importantes lésions de la branche sensitive du crural, montrant bien que l’on se situe dans le même cadre que les cruralgies.

B - ATTEINTE ISOLÉE DES NERFS DES MEMBRES :

Une atteinte isolée des nerfs radial, médian et du cubital pour ce qui est des membres supérieurs, des branches du sciatique pour les membres inférieurs, est assez exceptionnelle et fait discuter la possibilité d’une manifestation liée à une fragilité accrue des nerfs à la pression dans des défilés anatomiques, ou d’une neuropathie spécifiquement diabétique.

Dans d’autres cas se développe de façon subaiguë, sur quelques mois, un déficit sensitivomoteur dans le territoire d’un ou de plusieurs troncs nerveux, sans que l’on trouve de cause surajoutée de neuropathie.

Ces cas sont extrêmement rares par rapport aux neuropathies symétriques.

Ils doivent toujours être explorés comme si le patient n’était pas diabétique.

Si la clinique et l’étude électrophysiologique orientent vers une atteinte pluritronculaire, une biopsie nerveuse et musculaire est indiquée, à la recherche d’une autre cause de multinévrite, en particulier vascularite nécrosante, sarcoïdose, lèpre.

Si on s’oriente vers une atteinte radiculaire, un examen du LCR et une imagerie par résonance magnétique de la région en cause sont nécessaires.

Atteintes des membres supérieurs :

L’atteinte des nerfs des membres supérieurs est très rare dans ce contexte.

Elle a été observée chez 22 diabétiques sur une série de 5 000 (0,04 %).

Tous les nerfs des membres supérieurs peuvent être touchés.

Le début est souvent douloureux, en particulier pour les atteintes des nerfs ayant un fort contingent de fibres sensitives comme le médian et le cubital.

L’atteinte des nerfs de la ceinture scapulaire peut entraîner des amyotrophies trompeuses, mais la spécificité de ces atteintes doit toujours être discutée.

C - ATTEINTES DES NERFS DU TRONC :

Les nerfs du tronc peuvent aussi être concernés et engendrer des phénomènes douloureux ou déficitaires transitoires, à type de douleur intercostale ou thoracoabdominale dont l’évolution est en règle favorable.

Il peut se compliquer d’un déficit moteur important de la paroi abdominale.

Ce type d’atteinte ne doit pas être confondu avec la dégénérescence distale des nerfs intercostaux responsables d’un déficit sensitif de la paroi antéromédiane du thorax dans les polyneuropathies symétriques sévères comme nous le verrons plus loin.

D - ATTEINTE DES NERFS CRÂNIENS :

1- Nerfs oculomoteurs :

La prévalence de leur atteinte est de 2,2 % chez les DNID de sexe masculin, et de 3,6 % chez les femmes.

Comme les atteintes tronculaires des membres, les paralysies oculomotrices surviennent presque toujours après 50 ans et sont souvent révélatrices d’un DNID.

Les nerfs moteurs oculaires commun (III) et externe (VI) sont touchés avec une égale fréquence, l’atteinte du pathétique étant plus rarement identifiée.

En 1906, Dieulafoy avait colligé 74 observations de paralysie oculomotrice diabétique dont 45 paralysies de la VIe paire et 17 de la IIIe. Une ophtalmoplégie externe complète, uniou bilatérale, a été observée cinq fois par Dieulafoy qui rencontre trois récidives sur ses 74 observations.

L’atteinte du III présente la particularité de respecter très souvent la motilité intrinsèque, 17 fois sur les 22 épisodes de paralysie oculomotrice survenus chez les patients.

Pour Weinstein et Dolger, le III était touché sept fois sur les 14 paralysies oculomotrices qu’ils rapportent et la motilité pupillaire respectée six fois sur sept, tandis que dans trois cas, la paralysie du III était incomplète et respectait l’innervation du muscle droit inférieur.

L’installation de la paralysie est souvent précédée de douleurs oculaires, périorbitaires ou même hémicrâniennes homolatérales pendant quelques jours.

De tels phénomènes douloureux sont notés chez 50 % des patients.

Cette précession par des douleurs, la lenteur relative de l’installation de l’ophtalmoplégie dans certains cas et les lésions de démyélinisation retrouvées à l’autopsie ne sont pas habituelles dans un processus ischémique banal.

L’évolution des paralysies oculomotrices diabétiques est favorable en quelques semaines ou mois, quelle que soit la qualité du contrôle du diabète, mais la récidive du même côté ou du côté opposé est possible.

2- Autres nerfs crâniens :

L’atteinte faciale périphérique signalée par Dieulafoy reste exceptionnelle.

Des atteintes des nerfs mixtes sont possibles mais rares.

Des atteintes de différents nerfs crâniens peuvent s’associer pour réaliser des tableaux d’atteinte multiple très trompeurs.

Formes cliniques et évolutives des neuropathies diabétiques :

La définition de formes cliniques et évolutives des neuropathies diabétiques est pourtant une étape essentielle pour des études cliniques et épidémiologiques.

On peut classer les neuropathies diabétiques de la façon suivante :

– polyneuropathies distales symétriques et autonomiques qui peuvent être :

– infracliniques, avec présence d’anomalies électrophysiologiques mineures, dont rien ne dit qu’elles deviendront symptomatiques ;

– asymptomatiques, stables ou peu évolutives ; caractérisées par la présence d’hypoesthésie symétrique distale, en « chaussettes », associée à des perturbations minimes des tests végétatifs ;

– symptomatiques, peu évolutives, sans progression significative des troubles d’un examen à l’autre ;

– sévères, avec extension des troubles sensitifs vers la partie proximale des membres, en association à des troubles végétatifs invalidants ;

– majeures, avec des troubles végétatifs et un déficit moteur distal à évolution centripète ;

– neuropathies focales ou multifocales, incluant l’atteinte des nerfs crâniens.

Cette dernière catégorie de neuropathies s’associe habituellement à une des formes précédentes, souvent asymptomatique ou paucisymptomatique mais peu évolutive.

Les neuropathies multifocales peuvent correspondre à un stade très tardif d’évolution des neuropathies diabétiques, auquel cas leur pronostic est mauvais, ou à des lésions inflammatoires surajoutées réversibles.

Études électrophysiologiques :

Les anomalies électrophysiologiques observées résultent de l’association au sein des nerfs du diabétique d’une dégénérescence axonale prédominant à la partie distale des nerfs et des démyélinisations segmentaires, plus proximales, qui vont ralentir la conduction nerveuse.

Une diminution très modérée, de 2 à 3m/s des vitesses de conduction est fréquente, en l’absence de toute manifestation clinique, et ne justifie pas d’être systématiquement recherchée.

Dans l’ensemble, l’intensité des troubles neurologiques est corrélée avec celle de l’abaissement des potentiels d’action sensitifs et moteurs, et non avec celui des vitesses de conduction.

La résistance de la conduction nerveuse périphérique à l’ischémie est connue, mais aucun symptôme ne peut lui être attribué.

Études morphologiques :

Les lésions nerveuses périphériques de la neuropathie diabétique symétrique distale associent perte axonale, dégénérescence wallérienne, régénération, démyélinisation segmentaire, remyélinisation, prolifération schwannienne en « bulbes d’oignon » et anomalies des capillaires endoneuraux.

Les démyélinisations peuvent être groupées sur des fibres dont la partie distale avait dégénéré, et qui étaient en cours de régénération par bourgeonnement du bout proximal.

Récemment, nous avons mis en évidence des fibres en dégénérescence axonale distale progressive, connue sous le nom de phénomène de dying-back, c’est-à-dire dont la partie distale dégénère de façon progressive, tandis que la partie proximale est normale.

La dégénérescence axonale intéresse également les fibres amyéliniques dont l’atteinte est plus marquée que celle des fibres myéliniques dans le syndrome des petites fibres.

Ces observations rendent compte de l’intensité de la dysautonomie, des perturbations des sensibilités thermique et douloureuse, et de la distribution et la progression des troubles sensitifs dits « longueur dépendante ».

Dans les formes les plus graves, la dégénérescence des fibres aboutit à une désertification de l’endonèvre où l’on ne trouve plus que des replis schwanniens, des fibroblastes et du tissu conjonctif.

À ces anomalies s’ajoutent les épaississements et duplication des membranes basales des capillaires et la persistance de membranes basales rigides après dégénérescence des fibres.

La signification de ces épaississements reste discutée, et leur retentissement pathologique diversement évalué dans la neuropathie et dans le diabète.

Pour Dyck, l’ensemble des lésions nerveuses périphériques du diabète, symétriques ou asymétriques, serait de nature ischémique, en rapport avec cette microangiopathie.

Cette hypothèse ne peut rendre compte de l’atteinte prédominante et systématisée des petites fibres et des fibres amyéliniques que l’on n’a pas rencontrées dans les neuropathies ischémiques.

La présence de calcifications périneurales non spécifiques a également été rapportée dans le diabète.

Dans les neuropathies diabétiques focales ou multifocales, les lésions ischémiques et inflammatoires coexistent.

Leur survenue plus tardive dans l’histoire naturelle est contemporaine des autres complications macro- et microangiopathiques du diabète.

Aspects physiopathologiques :

Deux types de mécanismes sont généralement invoqués pour expliquer la survenue de lésions nerveuses périphériques dans le diabète :

– l’ischémie, qui est le principal facteur dans les neuropathies focales et multifocales ;

– les troubles métaboliques, qui seraient prépondérants dans les formes distales symétriques de neuropathie diabétique.

A - ISCHÉMIE DU NERF :

Un processus ischémique est invoqué dans les atteintes nerveuses périphériques uni- ou multifocales.

Des lésions évoquant un processus ischémique ont été mises en évidence chez des patients ayant présenté une cruralgie, mais leur interprétation des documents anatomiques n’est pas acceptée par tous.

En outre, Asbury et al ont trouvé à l’examen post mortem d’une patiente de 88 ans ayant présenté une paralysie du III, un foyer de démyélinisation dans le tronc du nerf, sans lésions axonales importantes, et une sévère hyalinose des vaisseaux endoneuraux.

L’hypothèse d’une lésion ischémique est donc très vraisemblable dans ce type de neuropathie, bien que les foyers de démyélinisation ne soient pas habituels dans les lésions ischémiques des nerfs.

Il est possible également, à la lumière des lésions inflammatoires que nous avons mises en évidence dans certaines biopsies nerveuses au cours de neuropathies proximales, que des lésions inflammatoires, avec parfois vascularite, jouent un rôle dans une certaine proportion de neuropathies diabétiques focales.

En revanche, pour ce qui est des PDS, la relation avec l’ischémie du nerf reste un sujet de controverse, des lésions ischémiques ne peuvent expliquer la prédominance de l’atteinte des fibres amyéliniques telle qu’on l’observe souvent dans le diabète.

B - ANOMALIES DU MÉTABOLISME DU NERF :

Les anomalies métaboliques du nerf diabétique ont été essentiellement étudiées sur des modèles expérimentaux.

De nombreux travaux ont été consacrés à l’étude des anomalies de la voie du sorbitol dans le nerf diabétique et de sa relation avec une déplétion en myo-inositol.

La voie du sorbitol comprend la transformation du glucose en sorbitol par l’aldose réductase avec oxydation du nicotinamide adénosine dinucléotide phosphate (NADPH).

Le sorbitol est ensuite converti en fructose par la sorbitol déshydrogénase avec réduction en nicotinamide adénosine dinucléotide (NAD).

Normalement, seules des traces de sorbitol sont présentes dans le nerf humain.

Dans le diabète, il existe une augmentation du taux endoneural de sorbitol et une diminution de celui du myo-inositol, encore que tout le monde ne soit pas d’accord sur ce dernier point.

Dyck et al ont examiné les biopsies nerveuses de diabétiques et de sujets contrôles, et ont constaté une augmentation de contenu endoneural de glucose, de fructose et de sorbitol chez les diabétiques, le taux de myo-inositol étant inversement proportionnel à la densité des fibres par millimètre carré.

Le taux de myo-inositol n’était pas diminué chez les diabétiques.

Donc cette voie métabolique du sorbitol existe chez l’homme, mais sa relation avec une diminution du taux de myoinositol reste à prouver, de même que l’utilité thérapeutique des inhibiteurs de l’aldose réductase dans le traitement de la neuropathie diabétique.

Il est tout de même intéressant de noter que Heesom et al ont trouvé une diminution significative d’un allèle du gène codant pour l’aldose réductase chez les patients ayant développé une neuropathie symptomatique après 20 ans de diabète, par rapport à ceux qui n’avaient pas de neuropathie après la même durée de diabète.

Cette notion, si elle est confirmée, renforce l’hypothèse à la fois du rôle potentiel de cette voie dans la neuropathie diabétique et celle d’une susceptibilité génétique.

Un ralentissement du transport axoplasmique lent (composante a) qui transporte, à la vitesse de 1 mm/j, les neurofilaments du périkaryon où ils sont synthétisés, vers la périphérie, a été mis en évidence après quelques semaines de diabète induit par la streptozotocine.

Cela serait en accord avec la diminution du diamètre axonal distal constaté chez ces mêmes animaux, et avec la vitesse estimée du processus de dying-back des axones dans les polyneuropathies axonales distales du diabète.

Les différentes hypothèses pathogéniques, métaboliques, hypoxiques et les troubles du transport axoplasmique doivent également rendre compte de la forte prédominance des troubles sensitifs et végétatifs sur les troubles moteurs dans la neuropathie diabétique.

Neuropathies non diabétiques chez les diabétiques :

Il faut toujours envisager la possibilité d’une autre cause de neuropathie chez un diabétique.

Ainsi, dans une étude rétrospective de 100 patients diabétiques adressés dans notre service pour une neuropathie invalidante, nous avons trouvé que 30 % des neuropathies relevaient d’une autre cause, essentiellement les neuropathies focales et multifocales (Lozeron et al, en préparation).

Parmi ces cas, neuf patients avaient une polyradiculonévrite chronique éventuellement surajoutée à une neuropathie diabétique.

Ces cas de polyradiculonévrite chronique ont réagi favorablement aux traitements corticoïdes plus souvent qu’aux perfusions d’immunoglobulines intraveineuses.

Ces données confirment la plus grande fréquence des polyradiculonévrites chroniques chez les diabétiques, qui seraient également plus exposés aux compressions tronculaires au canal carpien en particulier.

Traitement :

Différents aspects du traitement des neuropathies diabétiques doivent être considérés.

A - TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

1- Traitement des douleurs :

C’est un problème qui se trouve souvent posé, peut-être de façon différente dans les neuropathies focales et dans les PDS.

Les cruralgies et autres douleurs tronculaires finissent par s’estomper, parfois à la faveur de la mise en route d’un traitement par l’insuline, dont certains auteurs pensent, sans étude contrôlée, qu’il a une certaine efficacité dans ces formes.

Dans de rares cas, le recours à une corticothérapie est nécessaire du fait de la résistance des douleurs aux traitements habituels et de leur retentissement général, de la progression des déficits et, éventuellement, de la démonstration de lésions inflammatoires vasculonerveuses sur la biopsie d’un nerf sensitif affecté. Dans les polyneuropathies distales, le rôle de lésions inflammatoires n’est pas documenté de façon convaincante.

Il faut donc se limiter aux antalgiques habituels : acétaminophène, codéine, tricycliques, carbamazépine, clonazépam.

Les antidépresseurs tricycliques par voie intraveineuse donnent les meilleurs résultats, mais peuvent décompenser une hypotension orthostatique jusque là asymptomatique.

2- Traitement de l’hypotension orthostatique :

Un traitement de l’hypotension orthostatique n’est en principe justifié que lorsqu’elle s’accompagne de manifestations fonctionnelles.

Le port de bas de contention, à poser avant le premier lever est la mesure à prendre en premier.

On peut essayer d’y associer de la dihydroergotamine à fortes doses, atteignant au besoin 42 mg/j, ce qui peut s’avérer suffisant pendant un certain temps.

En cas d’échec, on recourra à la midodrine, sympathomimétique agissant sur les récepteurs alpha, qui peut donner des résultats satisfaisants, sans risque d’hypertension artérielle de décubitus. En dernier recours, il y a la 9-a-fluorohydrocortisone, très efficace mais susceptible d’entraîner une hypertension artérielle en décubitus.

B - TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE :

Traitement du diabète :

Dans la mesure où les complications du diabète sont en grande partie une conséquence de l’hyperglycémie prolongée, il est logique d’essayer d’obtenir le meilleur contrôle glycémique possible.

L’étude récente montrant la réduction considérable de la fréquence des principales complications dégénératives du diabète, dont la neuropathie, est à cet égard tout à fait démonstrative, mais ces traitements stricts sont difficilement tolérables.

L’utilisation de pompes à insuline permettant une administration optimale d’insuline permettra peut-être d’améliorer les résultats dans l’avenir.

Les transplantations pancréatiques et rénales donnent des résultats difficiles à interpréter sur la fonction nerveuse, car les neuropathies diabétiques et urémiques sont généralement intriquées chez ces patients.

L’utilité d’inhibiteurs de l’aldose réductase, qui ont pour but d’abaisser le taux de sorbitol dans le nerf, n’est toujours pas validée par des études convaincantes.

Le traitement d’une neuropathie diabétique installée est généralement décevant, probablement parce que même ce qui est considéré comme un excellent contrôle du diabète ne produit pas les conditions métaboliques optimales nécessaires à une régénération suffisante pour compenser la perte axonale qui accompagne toutes les polyneuropathies diabétiques.

Quand une équilibration stricte du diabète est obtenue, elle est souvent mal acceptée à long terme par les patients.

L’utilisation de facteurs de croissance censés favoriser la régénération nerveuse ou protéger les neurones d’une dégénérescence a paru logique.

Le nerve growth factor qui, expérimentalement, a une action sur le développement des neurones sensitifs des petites fibres myéliniques et des fibres amyéliniques, mais moins évidente à l’âge adulte, a ainsi été testé dans les neuropathies diabétiques distales, mais malheureusement sans succès.

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