Les traumatismes crâniens sont
fréquents, en relation essentiellement avec les accidents de la
voie publique et ceux du travail. Le mécanisme lésionnel est
habituellement le choc direct qui, même modéré, peut être source
de lésions intracrâniennes graves. Néanmoins, deux éléments sont
à noter : - l'existence ou non d'une perte de connaissance
initiale. - celle d'un trait de fracture du crâne croisant le
trajet d'une branche de l'artère méningée moyenne.
LESIONS ANATOMIQUES :
Les lésions anatomiques possibles vont du plus superficiel au
plus profond.
Lésions cutanées :
Les lésions cutanées de la face, du scalp peuvent être une
ecchymose, un hématome sous-cutané, une plaie.
Lésions osseuses :
Les lésions osseuses retrouvées lors de traumatismes crâniens
sont :
- une simple fracture (de la voûte ou de la base).
- une embarrure (décalage des rebords fracturaires).
Les fractures témoignent de la pointe du traumatisme (aussi bien
chez l'enfant que chez l'adulte).
A signaler qu'il existe des fractures survenant au cours de
traumatismes sans perte de connaissance.
Lésions extra-durales :
L'hématome extra-dural est un épanchement de sang entre l'os et
la dure-mère :
- il est d'origine artérielle (branche de l'artère méningée
moyenne) ou veineuse (veine du diploé, sinus veineux).
- son évolution est caractéristique car en deux temps :
l'aggravation neurologique se fait après un intervalle libre
plus ou moins long.
Des travaux expérimentaux et cliniques tendent à prouver que
l'hématome se constitue immédiatement après le choc et que
l'intervalle libre correspond au temps d'épuisement des
mécanismes de compensation par le cerveau.
Le pronostic est meilleur si la durée de l'intervalle libre est
grande et surtout si la prise en charge par le traitement
chirurgical a été précoce. Le pronostic est excellent lorsque
l'hématome extra-dural a été découvert sur une TDM précoce
post-traumatique chez un patient encore conscient et opéré
rapidement.
Il faut noter qu'en France une conférence de consensus, où ne
siégeaient que des urgentistes, réanimateurs, radiologues mais
sans neurochirurgien, a “ décrété ” le scanner inutile en
l'absence de troubles de la conscience ou de signes
neurologiques déficitaires. C'est un scandale, car l'
amélioration du pronostic des hématomes extra-duraux ne vient
que de leur diagnostic précoce.
Lésions sous-durales :
L'hématome sous-dural siège entre la dure-mère et l'arachnoïde,
provenant souvent de la déchirure de petites veines traversant
l'espace sous-dural. il est unilatéral ou bilatéral et peut être
:
- d'apparition précoce : hématome sous-dural aigu, le plus
souvent associé alors à une contusion cérébrale sous-jacente.
son origine est souvent artérielle (déchirure artérielle,
arrachement au sein d'un foyer de contusion).
- d'apparition tardive, l'hématome sous-dural chronique
survenant des semaines, parfois des mois après un choc, même
minime :
- il s'agit alors de sang noirâtre liquide ou même d'un liquide
xanthochromique.
- la poche est délimitée par des membranes formées de dépôts
fibrineux.
- il est probable que son volume initial soit modéré et que
celui-ci augmente très progressivement par un mécanisme de
pression osmotique.
- il faut y penser systématiquement devant tout tableau
neurologique ou psychiatrique survenant dans les mois suivant un
traumatisme crânien même minime.
Lésions sous-arachnoïdiennes :
L' hémorragie méningée post-traumatique est fréquente, souvent
peu symptomatique. La ponction lombaire, dans ce contexte, est
inutile, le diagnostic est fait par la TDM.
Lésions parenchymateuses :
Commotion cérébrale
La commotion cérébrale est une notion difficile à définir : elle
résulte de l'ébranlement en masse du cerveau.
La “ commotion ” est un tableau clinique : perte de la
conscience brève post-traumatique immédiate.
Son substratum anatomique et/ou physiologique n'est pas connu de
façon précise. Elle peut avoir existé sans la moindre lésion
anatomique cérébrale décelable.
Son pronostic est favorable, les troubles initiaux de la
conscience régressant rapidement.
Contusion cérébrale
La contusion cérébrale est une lésion anatomique du cerveau
souvent hémorragique.
Un hématome sous-dural aigu est souvent associé.
Un œdème cerne le foyer de la contusion.
Le siège habituel est proche de l'arête sphénoïdale et des
aspérités du plancher de l'étage antérieur : région frontale
orbito-basale et pôles temporaux, de même, au niveau du tronc
cérébral (par cisaillements sur le bord libre de la tente).
Hématome intracérébral post-traumatique
L'hématome intracérébral post-traumatique est rarement isolé,
mais c'est plutôt un élément de l'attrition cérébrale
hémorragique.
Il peut être immédiat ou se développer secondairement au sein du
foyer d'attrition.
Il peut être superficiel ou profond.
ædème cérébral post-traumatique
L'œdème cérébral post-traumatique peut être localisé (à un foyer
de contusion) ou diffus.
Sa gravité tient au fait qu'il se développe au sein d'une cavité
inextensible (le crâne) et majore ainsi les signes cliniques de
la lésion qu'il accompagne.
Il peut entraîner un engagement transtentoriel du lobe temporal,
d'où compression du tronc cérébral (paralysie du III, rigidité
de décérébration, troubles respiratoires).
Plaie cranio-cérébrale :
La plaie cranio-cérébrale réunit l'ensemble de ces lésions : il
s'agit d'une plaie pénétrante avec lésion cutanée, osseuse et
dure-mérienne rendant possible l'issue de matière cérébrale.
Il s'agit d'un traumatisme “ ouvert ” avec ses risques
infectieux.
Conduite à tenir en urgence
BILAN A L'ARRIVÉE :
Interrogatoire :
L'interrogatoire, ne devant pas retarder l'heure du scanner
cérébral à la moindre suspicion d'hématome extra-dural, précise
:
- les circonstances du traumatisme et son mécanisme.
- le délai (temps écoulé).
- la notion de perte de connaissance initiale dont on fera
préciser la durée et celle d' aggravation secondaire après un
intervalle libre (préciser sa durée).
- le terrain.
- les caractéristiques de troubles mnésiques éventuels, si
l'état de conscience du patient traumatisé permet de les
apprécier. L'amnésie antérograde indique une souffrance des
structures temporales.
Examen neurologique :
L'examen neurologique précise simultanément l'existence de
certaines caractéristiques.
Degré de conscience
Le degré de conscience est à comparer à l'état initial. on
apprécie la qualité et la rapidité des réponses aux questions ou
aux stimulations douloureuses.
Le blessé peut être :
- conscient.
- obnubilé.
- dans le coma.
Existence de troubles neurovégétatifs
Ces troubles peuvent être une modification du pouls, de la
température, de la tension, une gêne respiratoire (imposant
l'intubation) : signes qui, chez un blessé inconscient et après
élimination d'une autre cause, témoignent d'une souffrance du
tronc cérébral.
Existence d'un signe de localisation
L'existence d'un signe de localisation est retrouvée :
- le blessé est conscient, valeur :
- d'une asymétrie de la motricité volontaire, du tonus, de la
sensibilité, des réflexes ostéo-tendineux.
- d'une mydriase.
- d'un syndrome vestibulaire.
- le blessé est inconscient, valeur :
- d'une déviation conjuguée de la tête et des yeux.
- d'une hypotonie.
- d'une hyporéactivité unilatérale à la stimulation douloureuse.
- d'une paralysie faciale (manœuvre de Pierre-Marie et Foix).
- d'une mydriase unilatérale (étude du réflexe photo-moteur
direct et consensuel).
Existence de crises d'épilepsie focales ou généralisées
Examen cranio-facial :
L'examen cranio-facial recherche :
- au niveau de la face :
- une ecchymose orbitaire.
- un écoulement clair ou sanglant (par le nez ou l'oreille).
- une disjonction cranio-faciale.
- un enfoncement frontal (embarrure de la face).
- au niveau du scalp : une plaie, une dépression localisée
évoquant une embarrure.
Examen somatique complet :
L'examen somatique complet s'impose, recherchant, notamment dans
le cadre d'un polytraumatisme, une lésion rachidienne, viscérale
ou orthopédique pouvant nécessiter une prise en charge urgente.
Radiographies standards du crâne :
Les radiographies standards du crâne sont systématiques (face,
profil et incidence de Worms, voire en incidence de Blondeau).
Elles sont tantôt normales, ailleurs elles retrouvent une
fracture ou une embarrure.
En cas de traumatisme sévère, des radiographies du rachis
cervical s'imposent.
Scanner cérébral :
On effectue un scanner cérébral systématiquement en cas de
trouble de la vigilance, de confusion mentale ou de déficit
neurologique focalisé.
Il doit être réalisé en cas de fracture de la voûte ou de la
base même en l'absence de troubles de la conscience.
Un hématome extra-dural découvert sur une TDM chez un patient
encore conscient et opéré guérira sans séquelle.
CONDUITE A TENIR :
La conduite à tenir est fonction de ce bilan initial.
Parfois, dans le cas d'un polytraumatisme, l'urgence
thérapeutique peut être dominée par le traitement d'une lésion
associée abdominale ou thoracique.
En dehors de ce cas-là, différentes situations sont possibles.
Traumatisme crânien minime :
Lorsque le traumatisme crânien est minime :
- il n'y a pas eu de perte de connaissance initiale.
- l'examen clinique est normal ainsi que les radiographies.
L'habitude est de ne pas garder le patient en milieu
hospitalier. Les complications précoces sont très rares mais
justifient surveillance et vigilance.
Traumatisme avec perte de connaissance initiale :
Lorsque le traumatisme est accompagné d'une perte de
connaissance initiale, il est indispensable de réaliser un
scanner cérébral et de surveiller le blessé en milieu
hospitalier, car une complication peut survenir précocement,
d'autant plus qu'existe un trait de fracture.
Tantôt l'évolution est favorable
Le patient sort du service après 24 à 48 heures si
l'électroencéphalogramme et le scanner cérébral sont normaux et
sera revu en consultation du fait des possibilités de
complications tardives.
Tantôt l'évolution est défavorable
Les examens cliniques répétés décèlent une aggravation de la
conscience ou l'apparition d'un signe de localisation.
Il faut redouter :
- un hématome extra-dural d'autant plus qu'existe un intervalle
libre ou un hématome sous-dural aigu, imposant en urgence le
transfert en neurochirurgie, après accord téléphonique et au
mieux après scanner.
- une contusion cérébrale.
Transfert en neurochirurgie :
Le transfert en neurochirurgie s'impose dès l'arrivée du blessé,
après accord téléphonique et scanner :
- en cas d' embarrure fermée entraînant un signe de localisation
ou des crises comitiales.
- en cas d' embarrure ouverte.
- en cas de plaie cranio-cérébrale.
- en cas de traumatisme crânien entraînant d'emblée des troubles
de conscience avec ou sans signe de localisation, faisant ainsi
évoquer une contusion cérébrale (associée ou non à un hématome
sous-dural aigu).
Hématome extra-dural
L'hématome extra-dural est le plus souvent d'origine artérielle.
La précocité du diagnostic conditionne le pronostic.
C'est une urgence thérapeutique extrême.
DIAGNOSTIC :
Contexte clinique évocateur :
Un patient traumatisé crânien ayant fait une perte de
connaissance initiale et une fracture du crâne est surveillé en
milieu hospitalier.
Après un intervalle libre net (préciser sa durée) apparaît une
aggravation :
- troubles de conscience progressifs.
- déficit moteur localisé.
- irritation pyramidale unilatérale.
- anisocorie.
- troubles du langage.
Contexte moins évocateur :
Le contexte est moins évocateur d'hématome extra-dural quand :
- il n'y a pas d'intervalle libre net (un hématome extra-dural
peut être associé à une contusion cérébrale).
- les signes d'aggravation sont très modérés (céphalées,
vomissements...).
C'est la notion d'aggravation qui, dans tous les cas, oriente le
diagnostic.
Le blessé est alors transféré en milieu neurochirurgical après
accord téléphonique.
Il y subit dès son arrivée un scanner cérébral qui :
- confirme le diagnostic (hyperdensité biconvexe).
- précise son siège, sa taille, le degré d'effet de masse
(refoulement des structures médianes) et l'existence d'une
lésion associée.
Dans un nombre réduit de cas, l'intervalle libre est très court
et le centre neurochirurgical très éloigné : le chirurgien après
avoir examiné le patient traumatisé opère l'hématome extra-dural
(éventuellement seul et avec les conseils du neurochirurgien).
ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :
Le pronostic est bon quand le diagnostic est fait précocement.
A l'inverse, le moindre retard peut être catastrophique :
- le tableau évolue rapidement vers la souffrance du tronc
cérébral (mécanisme d'engagement temporal) : mydriase
unilatérale puis bilatérale, rigidité de décérébration, troubles
respiratoires.
- la souffrance cérébrale risque alors d'être irréversible.
Le pronostic est meilleur lorsque l'aggravation secondaire est
plus tardive ou l'intervalle libre plus long, à la condition de
ne pas perdre de temps.
FORMES CLINIQUES :
Les différentes formes cliniques sont essentiellement le fait
des localisations :
- hématome extra-dural frontal :
- intervalle libre long.
- prédominance des troubles de conscience.
- hématome extra-dural du vertex : évolution parfois très
grave en cas de rupture du sinus longitudinal supérieur. valeur
des coupes coronales au scanner.
- hématome extra-dural de la fosse postérieure : la
fracture occipitale et le syndrome cérébelleux orientent le
diagnostic.
TRAITEMENT :
Le traitement est toujours chirurgical. c'est une urgence
chirurgicale.
Il nécessite un volet crânien permettant l'évacuation de
l'hématome, l'hémostase locale et la suspension de la dure-mère.
A défaut de volet (manque de matériel ou milieu non spécialisé),
on peut pratiquer une craniectomie élargie centrée sur
l'hématome extra-dural.
L'espace extra-dural sera drainé pendant 48 heures.
Lésions parenchymateuses
Le tableau clinique des lésions parenchymateuses est
habituellement bien différent et très évocateur.
DIAGNOSTIC :
Le traumatisme crânien entraîne d'emblée des troubles de
conscience avec ou sans signe de localisation.
Après réanimation (en cas de nécessité), la conduite à tenir est
fonction de l'importance du tableau neurologique, clinique et du
bilan lésionnel par scanner pratiqué en urgence.
Simple obnubilation isolée
Une simple obnubilation isolée impose :
- un scanner cérébral.
- la surveillance et le transfert en neurochirurgie si l'état du
patient s'aggrave.
En cas d'obnubilation ou coma avec signe de localisation
En cas d'obnubilation (ou coma) avec signe de localisation
s'imposent :
- le scanner cérébral à la recherche d'une contusion (zone
hypodense hétérogène du territoire œdémateux et hyperdensités
parenchymateuses des foyers hémorragiques diffus ou localisés,
avec effet de masse sur le système ventriculaire) avec ou non
hématome sous-dural aigu.
- et, le plus souvent, le transfert en neurochirurgie.
En cas de coma grave d'emblée
En cas de coma grave d'emblée avec réaction en décérébration et
mydriase, le scanner est là aussi impératif :
- il ne retrouve bien souvent que des signes indirects d'œdème
diffus (ventricules collabés). on parle habituellement de
contusion du tronc cérébral (quelques taches hémorragiques sont
parfois retrouvées à son niveau).
- le transfert se discute avec le service de neurochirurgie :
les patients présentant un tel tableau sont mieux suivis et
traités en milieu neurochirurgical, même si leur état initial ne
nécessite pas un geste chirurgical en dehors de la pose d'un
capteur de pression intracrânienne (PIC) pour adapter le
traitement médical.
ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :
Le pronostic dépend de l'importance des lésions anatomiques et
du retentissement neurologique initial.
En cas de tableau initial modéré
En cas de tableau initial modéré (simple obnubilation chez un
sujet jeune) :
- l'évolution est habituellement favorable.
- une séquelle peut persister quand existe d'emblée un signe de
localisation (hémiparésie, troubles du langage séquellaires,
syndrome vestibulaire, amnésie).
En cas de tableau grave d'emblée
En cas de tableau grave d'emblée, le pronostic vital est
péjoratif.
L'âge du patient, la conservation ou non des réflexes du tronc
cérébral sont des éléments déterminants.
TRAITEMENT :
Traitement médical
Le traitement médical est systématique :
- réanimation en milieu spécialisé neuro-chirurgical.
- anti-œdémateux cérébraux.
- anticomitiaux.
- voire ventilation assistée en cas de besoin.
La surveillance de la pression intracrânienne est souvent très
utile.
Indications chirurgicales
Les indications chirurgicales sont limitées :
- évacuation d'un hématome sous-dural aigu associé s'il est de
taille importante.
- évacuation d'un hématome intracérébral post-traumatique
volumineux.
- dans certains cas, exérèse d'une zone contuse en zone non
fonctionnelle entraînant un risque d'engagement.
Hématome sous-dural aigu
L'hématome sous-dural aigu est d'origine veineuse, parfois
d'origine artérielle (voir plus haut).
L'hématome sous-dural aigu est rarement isolé, il est associé
alors à une contusion cérébrale.
DIAGNOSTIC :
Le tableau évoque en général une contusion cérébrale.
La notion d' aggravation secondaire oriente le diagnostic.
Le scanner :
- confirme le diagnostic (hyperdensité extra-cérébrale en
croissant).
- précise son siège, sa taille, le degré d'effet de masse et
l'existence d'une lésion parenchymateuse associée.
PRONOSTIC :
Le pronostic est indissociable de celui des lésions
sous-jacentes.
En cas d'aggravation neurologique secondaire
En cas d'aggravation neurologique secondaire chez un blessé
porteur d'une contusion cérébrale, le pronostic peut être
favorable si :
- l'aggravation est due à l'existence d'un hématome sous-dural
aigu.
- celui-ci est évacué en urgence.
- le tableau neurologique préopératoire ne comporte pas de signe
de souffrance du tronc cérébral.
En cas d'hématome sous-dural aigu isolé
En cas d'hématome sous-dural aigu isolé, le pronostic est
fonction de l'état neurologique préopératoire et du terrain.
TRAITEMENT :
Le traitement de l'hématome sous-dural aigu est chirurgical.
Il nécessite :
- un volet crânien qui permet l'ouverture de la dure-mère.
- l'évacuation de l'hématome.
- l'hémostase locale.
- la fermeture et la suspension de la dure-mère.
L' indication est formelle en cas :
- d'hématome sous-dural aigu pur exerçant un effet de masse.
- d'hématome sous-dural aigu de volume important associé à des
lésions parenchymateuses.
L' abstention est de règle quand le volume très modéré de
l'hématome n'explique pas l'important effet de masse (dû en fait
à la contusion sous-jacente) au scanner, le pronostic étant ici
lié à la contusion elle-même.
Le scanner devra être répété pour suivre l'évolution.
Lésions osseuses
FRACTURES DU CRANE :
Les fractures du crâne ne sont cliniquement graves que par leur
retentissement intracrânien (lésion d'une artère ou d'une veine
extra-durale, à l'origine d'un hématome extra-dural).
Cette complication éventuelle impose de réaliser un scanner
cérébral et d'entamer une surveillance chez tout patient
traumatisé crânien porteur d'une fracture du crâne.
Scanner cérébral indispensable
Il faut effectuer un scanner cérébral :
- certaines fractures peuvent intéresser une cavité aérique de
la base (sinus frontaux, ethmoïde, sphénoïde, rocher) avec
risque de rhinorrhée ou d'otorrhée et risque infectieux.
- certaines fractures peuvent léser un nerf crânien sur son
trajet :
- bandelette olfactive (fracture ethmoïdale ou de la lame
criblée).
- nerf optique (fracture du sphénoïde).
- III, IV ou VI dans les fractures de la grande aile du
sphénoïde et dans certaines fractures du rocher.
- atteinte des VII et VIII dans les fractures du rocher.
- atteinte des IX, X ou XI dans les fractures occipitales
irradiées au trou déchiré postérieur (souvent traumatisme très
violent et coma profond).
EMBARRURE :
L'embarrure pose en soi un problème et impose le scanner pour
juger des éventuelles lésions sous-jacentes.
Le diagnostic est clinique (dépression palpable de la voûte, à
ne pas confondre avec un hématome sous-cutané), confirmé par les
radiographies du crâne (systématiques).
En cas d'embarrure fermée
En cas d'embarrure fermée sans retentissement neurologique, sa
levée se fait à froid dans un but anticomitial et esthétique.
Indication opératoire urgente
N'ont d'indication opératoire urgente que :
- l' embarrure fermée ayant un retentissement neurologique
(crises comitiales, déficit moteur controlatéral à une embarrure
rolandique, aphasie en cas d'embarrure temporale du côté de
l'hémisphère dominant).
- l'embarrure ouverte.
Une embarrure peut aussi n'être qu'un élément d'un traumatisme
crânien complexe (tableau clinique évoquant un hématome
extra-dural, une contusion cérébrale...). la conduite à tenir
relève alors des principes énumérés précédemment.
PLAIE CRANIO-CEREBRALE :
C'est une urgence neurochirurgicale.
Le diagnostic de la plaie cranio-cérébrale est facile
Il existe une plaie du cuir chevelu avec issue de matière
cérébrale.
L'exploration rapide aux urgences retrouve un défect osseux plus
ou moins étendu.
Le transfert en neurochirurgie s'impose de toute urgence.
Parfois, le diagnostic est moins évident
Il semble s'agir d'une embarrure ouverte, confirmée par la
radiographie, le scanner cérébral ne montrant aucune lésion
cérébrale évidente.
Mais le traitement neurochirurgical de cette embarrure permet de
retrouver une déchirure de la dure-mère.
Les radiographies du crâne et le scanner cérébral sont
systématiques avant le traitement.
Traitement
Le traitement consiste à faire une esquillectomie puis une
réparation de la dure-mère lésée après nettoyage local.
Les antibiotiques sont largement indiqués du fait du risque
accru d'infection.
Complications infectieuses
DIAGNOSTIC :
Les complications infectieuses sont le fait des plaies
cranio-cérébrales et de certaines fractures (fractures faisant
communiquer l'espace intracrânien par le biais d'une lésion
dure-mérienne avec une cavité septique telle qu'un sinus
aérien).
L'existence d'une rhinorrhée ou d'une otorrhée sont des
arguments cliniques en faveur d'une telle fracture.
Méningite :
La méningite associe un syndrome infectieux franc à un syndrome
méningé.
La ponction lombaire, faite au moindre doute, ramène un liquide
louche qui impose sa mise en culture et la mise en route
immédiate du traitement avec antibiothérapie à large spectre par
voie générale et injection intrathécale, sans attendre le
résultat de l'analyse bactériologique du liquide.
C'est une urgence thérapeutique.
Le transfert du patient en milieu spécialisé sera réalisé et le
traitement sera secondairement adapté aux données de
l'antibiogramme.
Abcès cérébral et empyème sous-dural :
L'abcès cérébral et l'empyème sous-dural ont un retentissement
neurologique polymorphe :
- troubles de conscience progressifs.
- signes de localisation.
- syndrome infectieux inconstant.
Dans tous les cas, seul le scanner confirme le diagnostic :
- hypodensité arrondie avec prise de contraste en couronne
évoquant un abcès.
- hypodensité extra-cérébrale à bords parallèles, plus ou moins
étendue, évoquant un empyème sous-dural.
TRAITEMENT :
Méningite :
La méningite relève d'un traitement antibiotique adapté et d'une
surveillance en milieu spécialisé.
S'il existe une otorrhée ou une rhinorrhée persistante, un bilan
s'impose, à distance de la méningite, à la recherche d'un trait
de fracture éventuellement passé inaperçu et d'une déchirure
persistante de la dure-mère de la base du crâne (scanner en
coupes fines coronales ou reconstruction sagittale en fenêtre
osseuse, IRM, transit isotopique).
La réparation de la dure-mère prévient la récidive de la
méningite.
Abcès cérébral :
L'abcès cérébral nécessite un traitement chirurgical :
- soit ablation en masse ou ponction et ablation de la coque.
- soit simple ponction évacuatrice avec traitement antibiotique
adapté et prolongé.
Empyème :
L'empyème nécessite un volet crânien, avec lavage de l'espace
sous-dural, et un traitement antibiotique adapté et prolongé.
Complications tardives
HÉMATOME SOUS-DURAL CHRONIQUE :
Diagnostic :
Signes cliniques
Les signes cliniques apparaissent progressivement et tardivement
(des semaines, voire des mois après un traumatisme crânien
souvent modéré, voire oublié) :
- les céphalées inaugurent souvent la maladie, capricieuses,
irrégulières, de topographie imprécise. elles sont plus rarement
nocturnes et matinales, influencées par les changements de
position de la tête.
- un syndrome frontal.
- les troubles psychiques, mineurs, sont rapportés par
l'entourage : modification du caractère, troubles de la mémoire,
apathie, troubles de l'humeur et du comportement.
- l' hypertension intracrânienne avec œdème au fond d'œil, le
déficit moteur sont d'apparition plus tardive. ce sont des
éléments péjoratifs, tout comme les troubles de conscience.
Scanner
Le tableau, de constitution progressive, évoque une lésion
expansive intracrânienne.
La fluctuation des troubles, les antécédents de traumatisme
crânien orientent vers le diagnostic que confirme le scanner
cérébral en montrant :
- soit une hypodensité extra-cérébrale, à bords parallèles, avec
effet de masse.
- soit un simple refoulement des structures médianes par un
processus isodense.
- parfois, les structures médianes sont en place : l'hématome
sous-dural est bilatéral. son diagnostic est facile s'il est
hypodense, difficile s'il est isodense : le moindre doute impose
une IRM.
Diagnostic à évoquer systématiquement
Mais le traumatisme crânien peut être oublié ou méconnu, et il
faut savoir évoquer ce diagnostic systématiquement devant des
troubles neuro-psychiques d'aggravation progressive survenant
sur un terrain prédisposé :
- vieillard.
- traitement anticoagulant.
- sujets déshydratés.
- sujets éthyliques.
- jeune enfant ou nourrisson.
Pronostic :
Le pronostic est favorable si le traitement est précoce, mais
mauvais s'il s'agit d'un sujet âgé présentant déjà des troubles
de conscience, une mydriase.
Traitement :
Le traitement est chirurgical, consistant à faire un (ou deux)
trou(s) de trépan agrandi(s), à ouvrir la dure-mère et évacuer
l'hématome. Un drainage postopératoire de l'espace sous-dural
est parfois laissé pour 48 heures.
Le traitement chirurgical n'est urgent qu'en cas de trouble
important de la conscience.
Sinon il vaut mieux faire précéder le geste chirurgical d'un
traitement médical destiné à réexpandre le cerveau (acétate de
cortisone et chlorure de sodium).
Un scanner cérébral apprécie le degré de retour du cerveau à la
paroi.
Surtout chez le sujet âgé, le maintien de la position déclive,
tête en bas, permet d'aider ce retour à la paroi.
Un hématome de faible abondance chez un sujet très âgé n'est
justiciable que d'un traitement symptomatique (corticoïdes).
SYNDROME SUBJECTIF DES SUJETS TRAUMATISES CRANIENS :
Le syndrome subjectif des sujets traumatisés crâniens est très
fréquent (entre 30 et 40 % des traumatismes crâniens).
Il peut survenir quelle que soit la gravité du traumatisme
initial, même bénin.
Symptômes associés
On retrouve diversement associées :
- des céphalées permanentes puis s'espaçant, diffuses ou
localisées au point d'impact, souvent intenses et tenaces.
- des sensations vertigineuses, malaises avec pâleur, impression
de déséquilibre, hypersudation marquée.
- des manifestations psychiques : émotivité accrue,
irritabilité, fatigabilité, difficulté d'attention et de
concentration, sentiment d'incapacité, de désintérêt, angoisse
et dépression, troubles du sommeil, détérioration
intellectuelle.
Bilan paraclinique
Le bilan paraclinique est normal (examen vestibulaire,
électroencéphalogramme, fond d'œil, scanner).
La personnalité antérieure du patient joue un rôle considérable
ainsi que les circonstances de l'accident.
Traitement médical
Le traitement est médical, consistant à rassurer le malade,
traiter son facteur dépressif et lui faire reprendre son
activité physique et intellectuelle.
Sa prévention peut être aidée par une prise en charge
neurologique adaptée des traumatismes crâniens avec pression
intracrânienne initiale.
SEQUELLES :
Déficit neurologique
Le déficit neurologique peut consister en :
- une hémiparésie (rééducation).
- une aphasie (orthophonie).
- une paralysie oculomotrice.
- une paralysie faciale (fracture du rocher).
- un syndrome vestibulaire.
- une surdité de perception (fractures du rocher).
- une anosmie (fracture de l'ethmoïde).
Affaiblissement intellectuel
L'affaiblissement intellectuel doit faire penser à une
hydrocéphalie à pression normale post-traumatique.
Le scanner est indispensable au moindre doute.
Epilepsie post-traumatique
L'épilepsie post-traumatique débute souvent tardivement (de 6
mois à plusieurs années).
Un traitement préventif est indispensable, ses indications sont
larges :
- plus fréquentes lors de traumatismes crâniens compliqués,
d'autant plus probable qu'il y a eu :
- une perte de connaissance, surtout si elle s'est prolongée
plus d'une heure.
- une lésion osseuse, a fortiori une lésion parenchymateuse.
- une crise comitiale au moment du traumatisme crânien.
- plus souvent généralisée que focale, mais tous les types sont
possibles.
- impose le scanner pour ne pas méconnaître un hématome
sous-dural chronique.
Fistules carotido-caverneuses
- Le diagnostic de fistules carotido-caverneuses est évoqué sur
la clinique avec :
- exophtalmie pulsatile et soufflante.
- hyperhémie conjonctivale.
- dilatation des vaisseaux conjonctivaux en “ tête de méduse ”.
- Le diagnostic est confirmé par la TDM ou l'angio-IRM : veines
ophtalmiques supérieures dilatées et artérialisées, exophtalmie,
plus ou moins anomalie intracaverneuse.
- L'artériographie est faite à titre préthérapeuthique.
Syndrome frontal médio-basal
Dans le cas d'un syndrome frontal médio-basal : désinhibition,
hypomanie, comportements d'utilisation et d'imitation.
Les algies vasculaires de la face post-traumatiques (rares) sont
anecdotiques par rapport aux complications précédemment citées.
Traumatismes crâniens et du rachis cervical
Traumatisme du rachis cervical au premier plan :
Dans certains cas le traumatisme du rachis cervical domine le
tableau.
Il ne faut pas méconnaître le traumatisme crânien et demander le
scanner cérébral au moindre doute.
Traumatisme crânien au premier plan :
Dans d'autres cas, le traumatisme crânien est au premier plan.
Si le blessé est conscient
- Si le blessé est conscient, une douleur spontanée de la nuque
et provoquée par les mouvements cervicaux évoque le diagnostic
et fait entamer le bilan radiologique.
- De même, une tétraparésie chez un sujet traumatisé crânien
doit faire penser à une lésion cervicale instable.
Si le patient est dans le coma
- Si le patient est dans le coma, le diagnostic repose sur les
radiographies systématiques du rachis cervical (face, profil et
trois quarts) et de la charnière cranio-cervicale. au moindre
doute, on réalisera un scanner cervical.
- La mobilisation d'un patient traumatisé dans le coma doit
toujours respecter l'axe du rachis avant d'éliminer une fracture
instable à ce niveau.