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Neurologie
Maladie de Parkinson
Cours de Neurologie
 
La maladie de Parkinson est une maladie fréquente après 60 ans, liée à une perte des neurones dopaminergiques dans la substance noire. Le diagnostic uniquement clinique repose sur l’asymétrie des signes, la rigidité, l’akinésie et l’amélioration prolongée par le traitement. Dans ces conditions, le risque d’erreur de diagnostic est inférieur à 20 %. La stratégie thérapeutique doit tenir compte de l’âge du patient, de son handicap et des signes associés tels des troubles psychiques. Très schématiquement, chez le sujet jeune, la réponse thérapeutique est excellente mais ces sujets vont relativement rapidement présenter des fluctuations d’effets thérapeutiques et des dyskinésies. Un traitement privilégiant les agonistes dopaminergiques ou l’association si nécessaire de doses modérées de L-dopa. À l’inverse, des patients plus âgés doivent bénéficier d’un traitement simple, le plus souvent en monothérapie par la L-dopa.
 

RAPPEL HISTORIQUE :

En 1817, paraît l'ouvrage “ Assay on a shaking palsy ”, dans lequel sir James Parkinson fait une description clinique très précise de la “ paralysie agitante ”. Le terme “ akinésie ” est défini plus tard (par Wilson, en 1929).

En 1880, J.-M. Charcot traite ses patients avec de la scopolamine (anticholinergique), du fait de la séborrhée du visage qu'il avait attribuée à une hypercholinergie.

En 1913, Guggenheim, en Suisse, isole la dopa à partir de haricots (de Windsor). Il en donne quelques milligrammes à son chien qui vomit et il en conclut : “ peu d’intérêt ”.

En 1917-1925, l'épidémie d'encéphalite léthargique de von Economo fait plusieurs millions de morts. Elle a laissé parfois comme séquelle une maladie de Parkinson “ postencéphalitique ” qui a la particularité d'être peu évolutive (sur plus de 20 ans).

En 1948, le trihexyphénidyle (Artane), premier anticholinergique de synthèse, est commercialisé.

En 1951, P. Deniker montre l'intérêt de la chlorpromazine dans les troubles psychiatriques. Comme premier neuroleptique, on retrouve le Largactil, de “ large action ”, car efficace sur de nombreux symptômes psychiatriques.

En 1954, Carlsson, en Suède, découvre le mécanisme d'action des neuroleptiques : ils bloquent les récepteurs dopaminergiques.

En 1960-1965, l'existence d'un déficit en dopamine dans le cerveau des patients parkinsoniens est mise en évidence (Barbeau, Hornykiewicz et Birkmayer).

En 1965, on effectue les premiers essais avec la dopa (mélange racémique), puis avec la L-dopa. premiers succès, Cotzias (Etats-Unis).

En 1969, la L-dopa est commercialisée en France (Larodopa).

En 1974, La L-dopa est associée à un inhibiteur de la décarboxylase périphérique (bensérazide [Modopar ], carbidopa, [Sinemet ]).

En 1975, agonistes dopaminergiques (bromocriptine [Parlodel ], piribédil [Trivastal ]).

En 1982, la première greffe intracérébrale de glande surrénale est effectuée par Borklund en Suède.

En 1989, les premières greffes de cellules fœtales humaines dans le striatum sont réalisées.

En 1990, on découvre qu'un IMAO B (sélégiline [Déprényl ]) a un effet favorable possible sur la progression de la maladie (étude DATATOP sur 800 patients, Etats-Unis). En 1996, l'effet n'est pas confirmé.

En 1992, on assiste au début des stimulations chroniques intracérébrales (thalamiques) instaurées par A.-L. Benabid.

L-DOPA

La L-dopa, précurseur de la dopamine, franchit la barrière hémato-encéphalique. Apporté par voie sanguine, cet acide aminé ne présente par lui-même aucune propriété pharmacologique.

La L-dopa exerce son action centrale et périphérique par sa transformation en dopamine grâce à la dopa-décarboxylase, enzyme présente dans de nombreux tissus.

L'action de la L-dopa sur l'organisme est diffuse, centrale et périphérique : l'action sur la voie dopaminergique nigrostriée améliore les signes de la maladie, les autres actions sont responsables des effets indésirables (nausées, hypotension).

Pharmacocinétique :

- Les taux sanguins de L-dopa varient très vite du fait d'un métabolisme rapide qui s'effectue selon une décarboxylation en dopamine (70 %), une méthylation en 3-O-méthyl-dopa (3-OMD [10 %]).

- Sa demi-vie est courte (l heure) et son absorption rapide obéit à de grandes variations interindividuelles. Le pic plasmatique est atteint en 20 à 90 minutes. Les taux efficaces sont compris entre 1 000 et 3 000 ng/ml.

- L'heure de la prise, le repas, le régime alimentaire, les anticholinergiques et les pansements gastriques sont autant de facteurs de variations de l'absorption digestive.

- La relation entre la L-dopa ingérée et le pic plasmatique (C. max) n'est ni étroite ni linéaire. les faibles doses sont proportionnellement mieux absorbées.

- Au niveau gastrique, l'absorption est faible et la décarboxylation importante. Le rôle majeur de l'estomac est celui d'une valve régulatrice délivrant plus ou moins vite la L-dopa dans le jéjunum où elle est absorbée. Ainsi une prise unique peut provoquer deux pics plasmatiques, et l'absorption est très rapide chez les patients gastrectomisés. Maximale au niveau du jéjunum, elle peut être gênée par les acides aminés aromatiques (L-tryptophane, tyrosine, 3-O-méthyl-dopa).

- Pour pénétrer dans les tissus cérébraux, la L-dopa doit franchir deux barrières, l'une digestive et l'autre hémato-encéphalique. Ces traversées membranaires s'effectuent par un mécanisme de transport actif et saturable.

L-dopa tôt ou tard ?

- Apparue en 1970, la L-dopa n'est pas restée longtemps seule. Quatre ans plus tard, elle est associée à un inhibiteur de la décarboxylase périphérique qui permet de diviser les doses quotidiennes par cinq et d' atténuer considérablement les effets secondaires de type périphérique (nausées et hypotension orthostatique).

- Dans les premières années d'utilisation, tous les patients parkinsoniens ont été traités par la L-dopa et souvent à des doses élevées, faisant apparaître des mouvements involontaires de surdosage et dévoilant des fluctuations d'efficacité du traitement au cours de la journée. De ce fait, après quelques années d'utilisation, des détracteurs, tout en reconnaissant l'efficacité souvent spectaculaire du médicament, l'accusaient de provoquer des mouvements anormaux et des fluctuations d'efficacité du traitement.

- Ainsi sont nées schématiquement deux attitudes : pour les partisans de la L-dopa, il fallait l'utiliser le plus tard possible pour tenter de différer les complications évolutives. pour les partisans de la dopathérapie, il faut l'utiliser le plus tôt possible pour utiliser le traitement au moment où il est le plus efficace. La divergence existe encore de nos jours, mais elle s'est très atténuée et on peut considérer maintenant qu'il faut donner la dopa “ ni trop tôt, ni trop tard ”.

L-dopa seule ou en association ?

La tendance est de donner la L-dopa assez rapidement, associée à une dose faible d'agoniste dopaminergique : c'est l'association précoce.

Cette façon de faire permet une action simultanée présynaptique et postsynaptique.

Elle a des avantages, dans l'immédiat, utilisant la synergie entre les deux produits et permettant peut-être, à long terme, de repousser l'apparition de fluctuations d'efficacité et de mouvements involontaires.

Quelle L-dopa prescrire ?

La dopathérapie s'est enrichie de deux nouvelles formes : les formes à libération prolongée (LP) et une forme buvable (dispersible). Schématiquement, ces trois formes se définissent par leur vitesse d'absorption.

On dispose ainsi de trois formes :

- à absorption rapide : la forme buvable.

- à absorption à vitesse intermédiaire : la forme standard.

- et à absorption plus lente et prolongée : la forme à libération prolongée.

Ces trois formes ont des indications précises, schématiquement :

- la plupart des patients sont redevables de la forme standard.

- les patients qui présentent des fluctuations d'efficacité de type sont redevables de la forme à libération prolongée.

- et la forme buvable peut être utilisée ponctuellement lorsqu'il existe un besoin rapide de L-dopa dans la journée ou encore chez les patients qui présentent des troubles de la déglutition, indication pour laquelle elle a été mise au point initialement.

PHYSIOPATHOLOGIE :

La lésion responsable de la maladie de Parkinson siège dans le locus niger, noyau de quelques millimètres de long, en forme de croissant, situé dans la partie haute du tronc cérébral.

Cette structure comprend les corps cellulaires des neurones dopaminergiques contenant de la mélanine. Elle est pigmentée en noir, d'où son nom.

Ce groupe de neurones transmet l'influx nerveux grâce à un neuromédiateur : la dopamine.

Voie nigrostriée :

La voie nigrostriée est constituée des prolongements des neurones dopaminergiques dont les corps cellulaires sont situés dans la pars compacta du locus niger.

Leurs axones se distribuent au striatum (noyau caudé et putamen) avec quelques collatérales à destination pallidale.

Cette voie dopaminergique exerce un rôle inhibiteur sur l'activité des neurones cholinergiques du striatum.

La baisse de concentration en dopamine, dans le striatum, provoque une hypercholinergie.

La thérapeutique consiste soit à prescrire des anticholinergiques, soit à restaurer le fonctionnement des neurones dopaminergiques par la L-dopa ou des agonistes dopaminergiques directs.

On admet que les premiers signes cliniques apparaissent lorsqu'une baisse de 80 % de la dopamine est atteinte dans le striatum.

Autres lésions :

Il existe d'autres systèmes touchés dans la maladie de Parkinson : le locus cœruleus (régulation de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque), le noyau dorsal du vague (motricité digestive, vésico-sphinctérienne, salivation), l'hypothalamus (température, poids corporel), les ganglions sympathiques périphériques...

Dans toutes ces structures où siège une perte neuronale modérée sans rapport avec l'importance de l'atteinte du locus niger, une diminution des concentrations en dopamine, noradrénaline et sérotonine est détectée.

Corps de Lewy :

L'étude en microscopie permet de retrouver la présence de corps de Lewy, inclusions intracytoplasmiques situées dans les neurones lésés qui affirment le diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique (ils sont, par exemple, absents dans la paralysie supranucléaire progressive ou maladie de Steele-Richardson).

La nature de ces inclusions est inconnue.

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :

Maladie de Parkinson idiopathique :

La maladie de Parkinson idiopathique (MPI) représente la cause la plus fréquente des syndromes parkinsoniens.

Cette maladie dégénérative, dont l'origine est inconnue, débute à l'âge moyen de 60 ans (de 30 à 85 ans). Avant 40 ans, il s'agit de maladie dite “ à début précoce ” :

- sur le plan anatomique, elle se caractérise par une dépopulation neuronale du locus niger (substance noire) prédominant dans la pars compacta, associée à une réaction gliale et à la présence de corps de Lewy.

- sur le plan biochimique, le fait essentiel réside dans la diminution de la concentration en dopamine dans le striatum (putamen et noyau caudé). La dégénérescence de la voie dopaminergique nigrostriée est corrélée à la sévérité des signes moteurs.

- le diagnostic clinique est facile, dans la majorité des cas, devant un tremblement de repos unilatéral ou une micrographie. La réponse thérapeutique à la L-dopa en est une bonne confirmation, si bien qu'il est rarement utile de demander des examens complémentaires. Mais la moindre “ aspérité ”, tant à l'interrogatoire qu'à l'examen clinique, doit conduire à rechercher une autre étiologie.

Autres syndromes parkinsoniens :

Dans les autres syndromes parkinsoniens, on retrouve :

- en premier lieu, un syndrome parkinsonien iatrogène dû aux neuroleptiques car il est réversible.

- les autres diagnostics sont essentiellement représentés par les “ faux parkinsons ” : paralysie supranucléaire progressive, atrophies multi-systématisées, dégénérescence cortico-basale et maladies des corps de Lewy, chiffrées à 10-20 % de la totalité des syndromes parkinsoniens. Ils sont souvent difficiles, au début, parfois établis après plusieurs années de suivi ou même post-mortem.

- ensuite, il s'agit de situations exceptionnelles : maladie de Wilson chez le sujet jeune, maladie de Fahr.

- une autre circonstance de diagnostic subtil est la survenue de chutes ou de troubles de la marche isolés chez un sujet âgé : hydrocéphalie à pression normale, état lacunaire, maladie de Parkinson idiopathique ou... conséquence du grand âge.

NOUVEAUX TRAITEMENTS :

Agonistes dopaminergiques :

Les récepteurs dopaminergiques postsynaptiques sont peu atteints dans la maladie de Parkinson et la recherche de nouveaux composés continue pour des agents plus spécifiques, plus efficaces et ayant moins d'effets secondaires.

Après la bromocriptine, le piribédil, le lisuride, le ropinirole, d'autres agonistes sont en cours de développement.

Actuellement, aucun de ces composés n'a un rapport efficacité-tolérance aussi bon que celui de la L-dopa, mais ils constituent un apport indispensable.

Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase :

Les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT), en modifiant la cinétique plasmatique de la lévodopa, vont avoir un effet bénéfique sur les fluctuations d'efficacité liées aux prises de L-dopa.

Stimulation intracérébrale :

La stimulation intracérébrale à haute fréquence par électrodes implantées à demeure est utilisée, depuis 1992, pour traiter les cas de tremblement résistant au traitement.

Auparavant, dans les années 60, on pratiquait une lésion définitive par échauffement (thalamotomie, pallidotomie).

L'électrode implantée est alimentée par un boîtier sous-cutané (identique à celui d'un stimulateur cardiaque), mis en route par le patient lui-même ou par un programmateur.

Les meilleures indications sont un tremblement unilatéral bien que des stimulations bilatérales soient possibles.

De la même manière, la stimulation pallidale permet de réduire considérablement les mouvements anormaux d'un hémicorps induits par la L-dopa.

La stimulation bilatérale des deux noyaux sous-thalamiques qui permet d'améliorer l'état des patients “ on-off ” est en cours d'évaluation.

Implantations de tissus dopaminergiques intracérébrales :

Les greffes de tissus dopaminergiques dans le noyau caudé ont été réalisées, dès 1981, par des médecins suédois. D'autres expériences ont été conduites avec plus ou moins de succès.

Au début, il s'agissait d'implanter du tissu issu de la médulo-surrénale du patient lui-même. La médulo-surrénale possède des équipements enzymatiques pour synthétiser les catécholamines, en particulier la noradrénaline et la dopamine.

Plus tard, les chercheurs ont implanté du tissu dopaminergique d'un embryon humain, âgé de 8 semaines, dans le noyau caudé. Cette pratique est beaucoup plus simple sur le plan chirurgical.

Les résultats obtenus demeurent néanmoins inconstants et restent dans le domaine expérimental.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

Neuroleptiques

Les phénothiazines et les butyrophénones, mais aussi les autres agents pharmacologiques bloquant les récepteurs dopaminergiques, benzamides substituées (métoclopramide), s'opposent à l'action de la L-dopa sur le récepteur postsynaptique.

Il est donc illogique de les associer à la L-dopa. Seule la dompéridone, neuroleptique dont l'action est uniquement périphérique, est possible.

Antihypertenseurs

Les antihypertenseurs doivent être utilisés avec discernement et prudence.

On évitera les antihypertenseurs centraux (alpha-méthyl-dopa, clonidine), car ils peuvent interférer avec le métabolisme de la dopamine.

On leur préférera, plutôt que les diurétiques, les bêta-bloquants, les inhibiteurs des canaux calciques ou de l'enzyme de conversion.

Antidépresseurs

Les antidépresseurs s'avèrent souvent nécessaires.

Les tricycliques ont un effet anticholinergique favorable, mais un effet alpha-bloquant défavorable et ils peuvent majorer une hypotension orthostatique.

Si tel est le cas, l'emploi de molécules non tricycliques est préférable. On préférera des molécules sédatives prescrites le soir à faible dose (miansérine [Athymil ]). La fluoxétine (Prozac) est contre-indiquée avec la sélégiline (Déprényl).

Amines sympathomimétiques

Les amines sympathomimétiques (adrénaline, isoprénaline, éphédrine, dobutamine), rarement indiquées, doivent être évitées car leurs effets sur les récepteurs adrénergiques périphériques s'ajoutent à ceux de la dopamine (variations tensionnelles).

Inhibiteurs de la monoamine oxydase

Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) non sélectifs sont déconseillés car, plus qu'ailleurs, ils risquent de provoquer des variations brutales et incontrôlables de la pression artérielle.

Cependant, les IMAO de type B, comme la sélégiline (Déprényl), qui agissent spécifiquement sur la dopamine, sont proposés comme traitement adjuvant de la dopathérapie.

Vitamine B6

La vitamine B6, cofacteur de la décarboxylase périphérique, accélère la dégradation de la L-dopa en dopamine.

Si la L-dopa est utilisée seule (Larodopa), ce qui est maintenant exceptionnel, la vitamine B6 est contre-indiquée.

En revanche, si elle est associée à un inhibiteur de la décarboxylase, la vitamine B6 reste logiquement sans effet néfaste.

Agents cholinoformateurs

Les agents cholinoformateurs (déanol, diméthyl-amino-éthanol) peuvent avoir une action contraire à celle de la L-dopa par leur effet stimulant sur l'activité des neurones cholinergiques centraux (striatum).

Papavérine

La papavérine est théoriquement déconseillée car elle s'oppose expérimentalement à l'action de la dopamine.

En fait, aucun essai clinique, chez des patients traités, ne démontre cet antagonisme. Cette contre-indication est donc toute relative.

CHUTES :

Les chutes s'observent après plusieurs années d'évolution sauf chez le sujet âgé.

Elles peuvent avoir plusieurs mécanismes.

Chutes accidentelles

Les chutes sont accidentelles lorsque le patient a trébuché sur un obstacle. elles sont facilitées par la maladie de Parkinson.

Chutes par “ freezing ”

Tous les stimuli visuels ou auditifs peuvent entraîner un blocage brutal de la motricité responsable d'un déséquilibre et d'une chute : le passage d'une porte, une émotion ou un événement inattendu mais aussi familier comme la sonnerie du téléphone.

La chute est généralement précédée d'un piétinement, les pieds sont comme “ collés au sol ” et le patient s'incline vers l'avant, d'un bloc, “ en statue ” ou pivote sur le côté.

Chutes par instabilité permanente

Les chutes par instabilité permanente se voient chez les patients ayant plusieurs années d'évolution, lorsque s'est installée une instabilité à la marche, sans vertiges, non latéralisée, sans élargissement du polygone de sustentation et sans déficit proprioceptif.

Cette instabilité, qui, sur le plan physiopathologique, n'est pas élucidée, peut provoquer une chute, surtout à l'occasion d'un changement de direction, d'un ralentissement ou à l'arrêt.

Ces chutes se font parfois en arrière et peuvent être graves.

Chutes liées à une hypotension orthostatique

Les chutes sont liées à une hypotension orthostatique lorsque le patient change de position brutalement, en se levant brusquement d'un lit ou d'un fauteuil.

Le diagnostic est relativement aisé par l'interrogatoire du patient qui précise que la chute a été précédée d'un malaise.

La prise de la tension artérielle couché puis debout à plusieurs reprises pourra confirmer l'hypotension orthostatique à pouls variable ou à pouls constant traduisant alors une dysautonomie (ou la présence d'un traitement par bêta-bloquant).

Diagnostic positif

Nous prendrons pour type de description la maladie de Parkinson idiopathique (MPI).

Le diagnostic de la maladie de Parkinson est avant tout clinique, aussi s'assurera-t-on, tant par un interrogatoire que par un examen clinique, qu'aucune autre étiologie n'est responsable de ce syndrome extra-pyramidal. Au besoin, on s'aidera de quelques examens complémentaires.

Les signes de début sont souvent unilatéraux ou asymétriques avec apparition :

- d'un tremblement de repos de la main ou du pied.

- d'une écriture qui devient plus petite (micrographie).

- d'un ralentissement global de l'activité (lenteur).

- de troubles de la marche.

- d'une sensation de raideur avec gêne à l'exécution de certains gestes comme celui de mettre un manteau.

- d'une fatigabilité anormale simulant un syndrome dépressif.

- de douleurs diffuses qu'elles soient musculaires ou articulaires (PASH).

Le tableau clinique s'installe progressivement, en quelques mois, et se complète.

On distingue ainsi les formes akinéto-hypertoniques (30 % des cas), les formes complètes et les formes tremblantes habituellement moins évolutives.

Les signes restent très longtemps asymétriques.

SIGNES NEUROLOGIQUES :

Tremblement de repos :

Le tremblement parkinsonien est un tremblement de repos. Il disparaît aussi bien au cours de l'exécution du mouvement que lors du maintien d'une attitude et réapparaît dès l'arrêt du mouvement.

Cependant, lorsque le tremblement est important, il peut persister lors du mouvement mais de manière atténuée.

- Le tremblement :

- est lent, 4 à 7 cycles par seconde, et régulier.

- prédomine aux extrémités.

- est aggravé par les émotions et disparaît pendant le sommeil.

- augmente ou il est déclenché par l' épreuve du calcul mental, ce qui le différencie des autres tremblements.

- On le compare à des mouvements comme celui d'émietter du pain, de rouler une cigarette. Les avant-bras “ battent le tambour ”, le pied effectue des petits mouvements de pédalage. Le menton ou la lèvre inférieure peuvent être concernés mais il épargne toujours le chef.

- Chez quelques patients, on peut observer la coexistence d'un tremblement d'attitude (rapide, irrégulier) et d'un tremblement de repos (plus lent).

- Il manque souvent dans les autres syndromes parkinsoniens qui se présentent comme des formes akinéto-hypertoniques pures.

Akinésie :

Perte de l'initiation et de l'exécution

L'akinésie est la perte de l'initiation et de l'exécution automatique du mouvement :

- le geste est lent, rare, réduit en amplitude et demande au malade un effort tout au long de son déroulement.

- le démarrage du pas se fait avec hésitation ou retard ( piétinement au démarrage).

- le balancement des bras a disparu, de même que le clignement des paupières ou la mimique ( faciès figé ou “ poker face ”).

- la parole devient monotone, souvent plus basse (comme enrouée), parfois le débit s'accélère (tachyphémie).

- l'écriture se modifie (la micrographie est parfois le premier signe), non pas par le tremblement qui n'est présent qu'au repos, mais par l'akinésie qui la rétrécit progressivement de ligne en ligne.

Lenteur des gestes

L'ensemble des gestes se fait avec lenteur, aussi bien les mouvements des mains, comme se boutonner, en particulier les gestes alternatifs, comme brosser ou de rotation, comme battre des œufs, que les mouvements axiaux, comme se lever d'une chaise.

Chaque patient présente une gêne motrice qui lui est propre.

Epreuves simples

Des épreuves simples évaluent l' akinésie segmentaire : “ faire des marionnettes ”, mouvements rapides d'ouverture et de fermeture de la pince pouce-index ou d'ouverture et de fermeture de la main, tapotement du pied sur le sol. on comparera le côté droit et le côté gauche.

L' akinésie axiale se traduit dans les mouvements du tronc : se lever d'un siège, sortir d'une voiture ou se retourner dans le lit.

Disparition de l'akinésie axiale

Cette akinésie peut s'effacer totalement et soudainement, durant quelques instants, et le malade retrouve alors des possibilités normales (marche, parole, écriture) :

- ce sont les “ kinésies paradoxales ”  souvent déclenchées par une vive émotion.

- elles caricaturent la variabilité des signes de la maladie de Parkinson d'un moment à l'autre, d'une journée à l'autre. Il s'agit d'une des particularités de cette affection.

Perte du mouvement

L'akinésie est le signe le plus difficile à décrire et à évaluer : il ne s'agit pas d'une paralysie, mais d'une “ perte du mouvement ”.

Ce signe majeur de la maladie est le plus handicapant, mais aussi le moins visible, contrairement au tremblement de repos très visible mais rarement source de handicap grave.

Au stade évolué, l'akinésie est responsable de troubles de la marche et de chutes.

Hypertonie extra-pyramidale :

- L'hypertonie extra-pyramidale est plastique, de consistance cireuse ou en “ tuyau de plomb ”, le membre examiné conservant l'attitude qui lui a été donnée.

- Elle reste stable et homogène tout au long de la mobilisation passive, contrairement à l'hypertonie pyramidale, dite “ spastique élastique ”, qui se renforce d'autant plus que l'étirement passif est rapide.

- Le phénomène de la “ roue dentée ” est perçu au niveau du tendon du biceps lors de l'extension lente de l'avant-bras sur le bras : l'hypertonie extra-pyramidale cède par à-coups, mais le sujet doit être parfaitement détendu :

- ce signe est inconstant et il arrive de rencontrer des faux positifs si le patient n'est pas détendu ou s'il existe un tremblement d'attitude associé.

- on retrouve également une augmentation du réflexe de posture, bien perceptible au niveau du tendon du jambier antérieur.

- La “ manœuvre de Froment ” accentue l'hypertonie extra-pyramidale : tout en effectuant des mouvements lents, passifs, de flexion-extension de l'avant-bras sur le bras, on demande au patient de “ faire les marionnettes ” avec l'autre main : cela a pour effet de renforcer (ou de faire apparaître) l'hypertonie du bras examiné.

-  L'hypertonie prédomine sur les muscles antigravidiques du cou et du tronc et aux racines des membres :

- à un stade évolué, le malade prend une attitude caractéristique : la tête est projetée en avant, le cou en extension, en “ col de cerf ”, le dos est courbé, les bras demi-fléchis sont collés au corps et les genoux et les hanches sont en demi-flexion.

- les doigts en extension réalisent la “ main d’écrivain ” et les déformations du pied apparaissent plus tardivement, en équin avec flexion en griffe des orteils.

Autres signes neurologiques :

Le réflexe naso-palpébral est vif et inépuisable.

Les réflexes ostéo-tendineux sont normaux. Il n'y a pas de signe de Babinski, de signes cérébelleux, de déficit sensitif et l'oculomotricité est normale.

AUTRES SIGNES CLINIQUES :

Signes neuro-végétatifs :

Parmi les signes neuro-végétatifs, on retrouve :

- une hypotension orthostatique qui risque d'être majorée par le traitement.

- une hypersalivation, séborrhée du visage qui est luisant (“ visage pommadé ”), parfois larmoiement, fausse conjonctivite, dermite séborrhéique du cuir chevelu.

- des troubles vésico-sphinctériens (dysynergie vésico-sphinctérienne, contraction désinhibée du détrusor), responsables d'envies fréquentes (à différencier d'un obstacle prostatique chez l'homme : même âge).

- des troubles de la sudation.

Troubles psychiques :

Troubles de l'humeur

Des troubles de l'humeur sont fréquents et un état dépressif peut accompagner le début de la maladie ou apparaître plus tardivement.

Pour certains auteurs, la dépression serait “ le quatrième signe ” de la maladie.

Cet état dépressif est rarement intense, car les idées suicidaires et les sentiments d'auto-accusation sont peu fréquents. Il s'accompagne très souvent d'anxiété et pose à la fois des problèmes diagnostiques (lenteur de l'akinésie ou ralentissement de la dépression ?) et thérapeutiques (tolérance des antidépresseurs, interactions médicamenteuses).

Anxiété

L'anxiété est fréquente, tout au long de l'évolution, avec une hyperémotivité. Elle interfère avec certains signes moteurs (tremblement).

Hallucinations visuelles

Des hallucinations visuelles surviennent par accès de courte durée, généralement en fin de journée, après quelques années d'évolution, favorisées par les traitements.

Il s'agit de personnages que le patient connaît et reconnaît, parfois d'un animal domestique, de silhouettes ou d'hallucinations “ de présence ” : le patient croit à la présence de quelqu'un dans la pièce.

Ces hallucinations sont généralement critiquées, peu gênantes et n'annoncent pas forcément le début d'une détérioration intellectuelle.

Accès confusionnels

Des accès confusionnels surviennent chez les sujets âgés, d'origine médicamenteuse ou à l'occasion d'une déshydratation, d'un foyer infectieux (dont c'est parfois le premier signe).

Détérioration intellectuelle

On observe une détérioration intellectuelle de type sous-cortico-frontal avec ralentissement psychomoteur et difficultés de concentration, d'attention et d'apprentissage.

Signes généraux :

Dans les signes généraux, on retrouve :

- un amaigrissement (parfois important, de plusieurs kilogrammes, qui peut inaugurer la maladie).

- des œdèmes des membres inférieurs.

- il faut rechercher de principe une dysthyroïdie : si fixité du regard, tremblement, amaigrissement : hyperthyroïdie. à l'inverse si fatigue, lenteur : hypothyroïdie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

L'électroencéphalogramme, le scanner, l'IRM et l'étude du