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Neurologie
Hémorragie méningée non traumatique
Cours de Neurologie
 
L'hémorragie méningée (HM), ou hémorragie sous-arachnoïdienne, est définie comme étant une irruption de sang dans l'espace sous-arachnoïdien. C'est une pathologie grave, dont le diagnostic et le bilan étiologique sont urgents. L'hémorragie méningée, après un traumatisme crânien, pose des problèmes différents, qui ne seront pas abordés ici.
 

PHYSIOPATHOLOGIE :

L'irruption de sang dans l'espace méningé provoque plusieurs phénomènes.

oedème cérébral et hypertension intracrânienne aiguë

L'hémorragie méningée provoque d'abord un œdème cérébral et une hypertension intracrânienne et l'augmentation brusque de la pression intracrânienne (PIC) peut approcher les valeurs de la pression artérielle (PA).

La pression de perfusion cérébrale (PA-PIC) chute, parfois de façon importante, pouvant être à l'origine de la syncope qui accompagne parfois la rupture anévrismale. Cette diminution de la pression de la perfusion cérébrale entraîne une diminution de la pression transmurale à laquelle est soumise la paroi de l'anévrisme, ce qui favorise l'agrégation plaquettaire et l'hémostase.

Un caillot se forme sur la zone de rupture. Mais la fibrinolyse physiologique fait courir un risque important de resaignement en détruisant ce caillot. La récidive hémorragique, en règle générale plus grave que le saignement initial, menace donc le patient non opéré.

Gêne à la circulation du liquide céphalo-rachidien

Ensuite, on observe une gêne à la circulation du liquide céphalo-rachidien (blocage des voies d'écoulement du liquide céphalo-rachidien par des caillots, obstruction des granulations de Pachionni qui, sur le plan physiologique, résorbent le liquide céphalo-rachidien), qui peut provoquer une hydrocéphalie aiguë. A distance, une hydrocéphalie à pression normale peut se développer.

Spasme artériel

Enfin, le contact du sang avec la paroi externe des artères du polygone de Willis ou de leurs branches superficielles (qui parcourent la convexité du cerveau) cause un spasme artériel ou “ vasospasme ”, localisé ou diffus.

Il prédomine dans la région du saignement, mais il peut s'étendre bien au-delà, et la baisse de débit sanguin cérébral qui l'accompagne peut provoquer une ischémie cérébrale plus ou moins étendue. Il serait dû à des substances vasoactives libérées par l'hémorragie méningée.

Sa présence contre-indique un geste chirurgical.

Étiologie

Une hémorragie méningée non traumatique est le plus souvent provoquée par la rupture d'une malformation vasculaire : anévrisme artériel, plus rarement angiome artério-veineux.

Anévrismes artériels intracrâniens

Les anévrismes artériels intracrâniens sont des malformations fréquentes (présentes chez environ 5 % de la population générale), à l'origine de 60 à 75 % des hémorragies méningées non traumatiques.

Ils se constituent à partir d'une faiblesse de la paroi artérielle (média et limitante élastique interne) (voir figure 1). Dans certains cas, les anévrismes artériels intracrâniens font partie de tableaux polymalformatifs (polykystose rénale, maladie du tissu élastique : maladies de Ehlers-Danlos, Marfan). Dans la majorité des cas, l'origine congénitale ou acquise du défaut de la paroi artérielle ne peut être précisée.

- Ils sont de type sacciforme, implantés sur l'artère par un collet. Leur taille varie de quelques millimètres à quelques centimètres (rares anévrismes géants pouvant donner une symptomatologie compressive).

- Ils sont situés le plus souvent sur le polygone de Willis ou ses branches principales, particulièrement dans les zones de bifurcation artérielle. 90 % siègent sur la circulation antérieure (voir figure 2). Les 4 sites les plus fréquents sont l'artère communicante antérieure, l'origine de l'artère communicante postérieure près de la carotide interne, la bifurcation sylvienne et la bifurcation carotidienne.

- Ils sont multiples dans 20 % des cas.

- Ils sont situés dans l'espace sous-arachnoïdien, à l'origine d'hémorragie méningée, mais peuvent aussi être plus ou moins “ incrustés ” dans le parenchyme cérébral, donnant alors un syndrome méningé et des signes de localisation hémisphérique (hémorragie méningo-cérébrale).

- Leur volume augmente progressivement, avec le temps, jusqu'à la rupture. Cette dernière peut être favorisée par l'hypertension artérielle et survient le plus souvent entre 40 et 60 ans. Ils peuvent être partiellement thrombosés et peuvent également être le point de départ d'embolies distales.

Autres anévrismes artériels

Il existe d'autres anévrismes artériels, plus rares :

- anévrismes mycotiques dus à la localisation dans la paroi artérielle d'une embole septique (le plus souvent au cours de l'endocardite infectieuse), siégeant préférentiellement à la partie distale des artères cérébrales, sur la convexité des hémisphères.

- anévrismes fusiformes favorisés par l'athérosclérose, touchant préférentiellement la carotide interne, les artères vertébrales et le tronc basilaire, dont le risque de rupture est moindre.

Angiomes artério-veineux

Les angiomes artério-veineux sont plus rares dans la population générale et causent de 5 à 10 % des hémorragies méningées non traumatiques.

Ce sont des malformations congénitales, résultant d'un “ court-circuit ” artério-veineux.

Ils se manifestent, souvent avant la rupture, par des céphalées, des crises comitiales ou des signes focaux.

Ils sont situés dans le parenchyme près de la convexité. ils sont rares dans la fosse postérieure.

Leur rupture, le plus souvent avant l'âge de 30 ans, provoque une hémorragie cérébro-méningée.

Autres causes

Une hémorragie méningée non traumatique peut survenir lors de nombreuses autres pathologies (20 % des cas) : dissection artérielle (en particulier dissection de l'artère vertébrale intracrânienne), encéphalite herpétique, hémopathies, traitements anticoagulants...

Aucune cause retrouvée

Aucune cause n'est retrouvée même après un bilan exhaustif dans 10 à 20 % des cas.

Diagnostic positif

TABLEAU CLINIQUE :

Le diagnostic est facile lorsque le tableau est c