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Pédiatrie
Mucoviscidose
Cours de pédiatrie
 

 

Les progrès du traitement de la mucoviscidose durant les 2 dernières décennies ont permis une amélioration des conditions de vie des patients dont la majorité atteindront aujourd’hui l’âge adulte.

Le passage d’une structure de soins pour enfant à une structure pour adulte constitue une étape importante pour le patient.

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Génétique :

Le gène impliqué a pu être localisé sur le bras long du chromosome 7 (7q31) en 1985, et cloné en 1989 par une démarche de génétique inverse.

Ce gène de 250 kilobases est transcrit en un ARN messager composé de 27 exons qui codent une chaîne de 1480 acides aminés constituant une protéine dénommée CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator).

L’apparition de manifestations pathologiques à l’échelle d’un organe dépend de la capacité des cellules de cet organe à compenser l’anomalie de la protéine CFTR, notamment par l’existence d’autres mécanismes de transport du chlore.

À ce jour, plusieurs centaines de mutations ont été décrites chez les sujets atteints de mucoviscidose.

Cependant, seule une douzaine sont observées avec une fréquence supérieure à 1%.

La plus fréquente est la DF508 qui correspond à la délétion de la phénylalanine en position 508 sur la protéine.

Sa fréquence est d’environ 75 % en Europe occidentale avec un gradient nord-sud (90 % dans les pays scandinaves, 40 % dans le pourtour de la Méditerranée).

Diagnostic :

Le diagnostic positif de la maladie, bien qu’étayé par l’anamnèse (arbre généalogique, retard d’élimination du méconium) et par l’étude de la sémiologie clinique et radiologique, doit être confirmé en raison de son polymorphisme par des arguments biologiques et maintenant génétiques.

1- Diagnostic postnatal :

La confirmation repose sur le dosage des électrolytes dans la sueur (test de la sueur) où un taux de chlore supérieur à 60 mmol/L chez l’enfant et à 70 chez l’adulte est quasiment pathognomonique de la mucoviscidose, alors qu’un chiffre inférieur à 50 l’élimine pratiquement.

En raison des conséquences très lourdes d’un diagnostic erroné, il faut souligner les difficultés représentées par des taux intermédiaires ou discordants, la répétition du test de la sueur s’impose (au moins 2), réalisé par un laboratoire spécialisé, associé à une technique rigoureuse et validée (échantillon d’au moins 100 mg recueillis par iontophorèse à la pilocarpine = méthode de Gibson et Cooke).

Ces conditions étant réunies, ce test est sensible dès l’âge de 1 mois, il n’existe aucune relation entre le degré de l’anomalie sudorale et la gravité de la maladie ; ce test ne permet pas de dépister les hétérozygotes.

• L’analyse génétique par la recherche des 2 mutations doit être réalisée devant toute suspicion de mucoviscidose.

• La mesure de la différence de potentiel transépithélial à la surface de l’épithélium respiratoire objective des valeurs plus élevées chez les sujets atteints de mucoviscidose, traduisant la perte de la conductance de l’épithélium pour les ions chlore.

Sa réalisation est parfois préconisée en cas de doute diagnostique (test de la sueur non contributif, une seule mutation génétique identifiée).

2- Diagnostic postnatal par le dépistage néonatal :

• Le dosage de la trypsine immunoréactive en période néonatale, prélevée selon une technique identique à celle utilisée pour le diagnostic néonatal de la phénylcétonurie et de l’hypothyroïdie (sang du talon obtenu par micropuncture, recueilli sur papier filtre) est la base de la majorité des programmes de dépistage néonatal systématiques (hypertrypsinémie persistante).

Plus qu’un gain en sensibilité, déjà excellente (> 98 %), la mise au point des techniques d’amplification génique (PCR) pour la recherche directe des mutations les plus fréquentes (variables selon les régions), réalisée en cas d’une hypertrypsinémie néonatale, a permis de largement diminuer les reconvocations inutiles (faux-positifs = 0,07 %).

• Ce dépistage néonatal ne reconnaît la maladie qu’en cas d’homozygotie DF508, ou de double hétérozygotie, sinon la réalisation d’un test de la sueur est obligatoire.

3- Diagnostic anténatal :

• Les couples ayant déjà un enfant atteint peuvent bénéficier des possibilités de diagnostic anténatal par l’étude des produits issus de la biopsie du trophoblaste en biologie moléculaire (10e semaine).

Le diagnostic génotypique indirect s’appuie sur des résultats d’une analyse de liaison génétique effectuée à l’aide de marqueurs ADN du gène CFTR (déséquilibre de liaison).

Le diagnostic génotypique direct est aisément réalisé lorsque l’on connaît la nature des mutations transmises par les 2 parents.

• Le dépistage d’une hétérozygotie éventuelle chez des futurs parents est possible si une mucoviscidose a été diagnostiquée chez des collatéraux.

Évolution :

Les manifestations cliniques sont polymorphes et évolutives, il faut souligner l’intrication des pathologies pulmonaires et digestives ainsi que leurs conséquences nutritionnelles.

En l’absence de dépistage néonatal, le diagnostic s’effectue 2 fois sur 3 durant les 6 à 12 premiers mois de vie avec une grande variabilité des symptômes d’un enfant à l’autre.

1- Manifestations respiratoires :

Les manifestations bronchopulmonaires conditionnent le pronostic vital et la qualité de la survie.

• Sémiologie clinique

– Classiquement, le poumon est indemne à la naissance mais les manifestations respiratoires débutent précocement, dès les premiers trimestres de la vie.

Ces signes ne sont pas spécifiques, la toux est sèche, quinteuse, voire coqueluchoïde, particulière par son caractère diurne et nocturne, rebelle, insomniante lors des poussées évolutives.

La bronchorrhée, contemporaine de l’installation de la toux, est parfois d’emblée suppurée ; c’est un élément primordial de surveillance, l’intensité augmente avec le temps associant parfois des hémoptysies. Les signes auscultatoires sont variables, une diminution du murmure vésiculaire traduit la composante emphysémateuse précoce et constante, les râles sous-crépitants localisés ou diffus lors des exacerbations sont dus à l’hypersécrétion au niveau des petites bronches.

La viscosité excessive du mucus bronchique entraîne la formation de bouchons dans les bronchioles et les bronches. La répétition fréquente et précoce des bronchites aiguës ou de bronchopneumopathies dyspnéisantes constitue un signe d’appel majeur.

La déformation thoracique avec distension, cyphose dorsale, l’hippocratisme digital voire la cyanose des extrémités apparaissent de façon plus tardive parallèlement à l’insuffisance respiratoire.

Les hémoptysies de faible abondance sont habituelles, mais en fonction des récidives et parfois de leur sévérité, elles posent de réelles difficultés thérapeutiques (décision ou pas d’embolisation en urgence).

À ce stade, le pneumothorax est également une complication fréquente.

Les manifestations rhino-sinusiennes sont courantes (sinusites), une atteinte très évocatrice de la mucoviscidose est représentée par la polypose nasale, elle est volontiers récidivante.

• Sémiologie infectieuse : l’évolution se fait par poussées infectieuses où la fièvre est rarement au premier plan ; elles sont contemporaines d’une aggravation de la symptomatologie fonctionnelle (toux, encombrement, expectoration purulente), d’un amaigrissement, d’une asthénie.

Malgré les avancées scientifiques concernant les anomalies moléculaires de l’affection, la compréhension du portage bronchique du S. aureus ou de l’H. influenzae, précédant en règle l’implantation du P. aeruginosa, reste incomplète.

Ces 3 germes sont en effet incriminés dans plus de 80% des poussées infectieuses survenant au cours de la mucoviscidose.

L’examen cytobactériologique des crachats recueillis au décours d’une séance de kinésithérapie respiratoire est primordial.

Le P. aeruginosa est très spécifique de la mucoviscidose, il possède des caractères particuliers (apparition au cours de l’évolution de la capacité de sécréter une enveloppe muqueuse : slime) ; son apparition initialement intermittente devient chronique même avec une sensibilité in vitro vis-à-vis des antibiotiques utilisés.

Ce stade marque un tournant évolutif car il est associé à une nette progression des lésions bronchopulmonaires.

À un stade plus tardif se développeront des résistances multiples et d’autres bactéries peuvent s’implanter : Stenotrophomonas maltophilia, Acromabacter xylosoxidans, Burkholderia cepacia.

Ces germes hautement résistants aux antibiotiques ont été responsables d’épidémie nosocomiale et sont associés à un fâcheux pronostic. Cependant leur expression en est très variable.

Les virus à tropisme respiratoire interviennent dans les exacerbations tandis que les infections fungiques, particulièrement à Aspergillus fumigatus, posent de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques (différencier le simple portage d’une aspergillose bronchopulmonaire allergique).

De même, la responsabilité des mycobactéries atypiques dans l’aggravation de la situation respiratoire reste difficile à apprécier.

Les investigations biologiques usuelles sont souvent perturbées lors des exacerbations : polynucléose à l’hémogramme, élévation des protéines de l’inflammation, hypergammaglobulinémie.

• Sémiologie radiologique : la radiographie thoracique est le plus souvent normale à la naissance puis les anomalies apparaissent.

Elles n’ont aucune spécificité en dehors de leur extension constante et de leur association.

Initialement, il existe une hyperclarté diffuse avec abaissement des coupoles diaphragmatiques (distension) et une visibilité anormale d’un ou plusieurs territoires bronchiques (bronchite non spécifique).

Avec la répétition des épisodes infectieux, les images deviennent de plus en plus complexes, certaines sont transitoires grâce à un traitement adapté (atélectasie segmentaire, alvéolite, pneumothorax…), d’autres sont définitives (bronchectasies, pseudo-kystes, bulles emphysémateuses…).

Les radiographies peuvent être cotées selon différents scores afin de disposer d’un profil évolutif (par exemple le score de Brasfield).

– La tomodensitométrie thoraco-pulmonaire précise les lésions anatomiques (bronchectasies, bulles emphysémateuses, adénopathies…) particulièrement lorsque la radiographie standard est peu contributive.

• Les explorations fonctionnelles respiratoires sont anormales très précocement. Elles retrouvent une distension et un trouble ventilatoire obstructif progressif, prédominant initialement aux bronches distales et dont on testera la réponse aux bronchodilatateurs (réversibilité éventuelle).

L’évolution sera marquée par l’association à un syndrome restrictif.

L’étude des gaz du sang au repos, à l’effort et durant le sommeil est un bon témoin ponctuel des possibilités fonctionnelles du poumon.

L’hypoxie est évaluable par la mesure non sanglante de la saturation en oxygène à l’aide d’un oxymètre transcutané de pouls (mesures ponctuelles ou en continu).

Le retentissement cardiaque de l’insuffisance respiratoire est régulièrement évalué par la réalisation d’un électrocardiogramme et d’une échographie cardiaque.

2- Manifestations d’origine digestive :

Elles sont dominées par l’insuffisance pancréatique externe, les troubles associés aux anomalies des selles et enfin les complications hépatiques ou biliaires.

• L’iléus méconial néonatal réalise une occlusion fonctionnelle ; il est la manifestation initiale de la maladie dans 15 à 20 % des cas.

Cliniquement, dès les 48 premières heures, il existe des vomissements bilieux, un météorisme abdominal et une absence d’émission du méconium.

La radiographie de l’abdomen sans préparation est évocatrice, avec des images en « bulle de savon» dans la fosse iliaque droite, l’iléon en amont est dilaté.

La réalisation d’un lavement opaque avec un produit hydrosoluble hyperosmolaire (du type Gastrografine) objective un microcôlon et permet parfois la levée de l’obstacle méconial siégeant habituellement au niveau de l’iléon terminal mais une fois sur 2 une intervention chirurgicale rapide s’impose en raison d’une complication associée (péritonite méconiale, volvulus, atrésie du grêle…).

Dans 20 à 30% des cas, l’iléus méconial se complique de troubles de la motricité intestinale.

On peut rapprocher de ce tableau les anomalies fréquentes du transit in utéro, décelées lors de l’échographie entre la 18e et la 20e semaine de gestation (pouvant, en évoquant la mucoviscidose, amener la réalisation d’une enquête en biologie moléculaire), et chez l’enfant plus grand le syndrome d’obstruction intestinale distale où existe une accumulation stercorale iléale.

Ces épisodes de subocclusions intestinales sont favorisés par une insuffisance d’hydratation ou des erreurs diététiques, le traitement en est habituellement médical (lavement par du N-acétylcystéine).

Le prolapsus rectal chez le nourrisson doit faire évoquer la mucoviscidose, son caractère récidivant peut amener la réalisation d’injections sclérosantes.

• L’insuffisance pancréatique exocrine s’exprime au cours de l’évolution chez plus de 90 % des patients.

Le tableau associe une diarrhée chronique avec selles volumineuses, pâteuses et nauséabondes, un appétit conservé initialement contrastant avec l’hypotrophie. L’intensité de ce tableau est très variable, des poussées de pancréatites peuvent survenir.

• L’hépatomégalie est rarement un mode de découverte malgré sa fréquence, elle est initialement secondaire à une stéatose, la fibrose focale est parfois présente.

Une cirrhose diffuse, avec hypertension portale, ou une lithiase vésiculaire doivent être recherchées systématiquement.

• Le reflux gastro-oesophagien est fréquent, il aggrave la symptomatologie digestive et respiratoire.

Il faut en rechercher les signes évocateurs (douleurs épigastriques, pyrosis), effectuer les investigations diagnostiques et traiter avant la survenue de complications évolutives.

• D’autres complications intestinales sont à mentionner : invagination intestinale aiguë, mucocèle appendiculaire à différencier d’une authentique appendicite, quelques observations de cancer digestif justifient la surveillance étroite des patients les plus âgés (> 25 ans).

• Il existe une stéatorrhée par déficit qualitatif et quantitatif de lipase pancréatique dans 90 % des cas.

L’étude de la sécrétion du pancréas exocrine est difficile à réaliser (tubage duodénal après double stimulation par pancréozymine et sécrétine), l’intérêt du dosage de l’élastase fécale est en cours d’évaluation.

• Les conséquences biologiques de la maldigestion, de la malabsorption et de l’atteinte hépatique sont multiples :

– hypoprotidémie, diminution du RBP (retinol binding protein), de la préalbumine, de la carnitine et de la taurine ;

– carences vitaminiques, selles liposolubles (hémostase, ADE) mais également B12, folates et C ;

– carences en oligoéléments essentiellement le fer, le zinc, le sélénium et le molybdène ;

– carence en acides gras essentiels ;

– troubles phosphocalciques, magnésiques, déficit sodé et potassique par des pertes excessives ;

– élévation des enzymes hépatiques (cholestase, cytolyse).

3- Autres manifestations ou complications :

• La perte chloruro-sodique peut être considérablement augmentée en période chaude risquant de conduire à une déshydratation aiguë hyponatrémique.

• L’atteinte cardiaque en dehors du coeur pulmonaire chronique, avec décompensation d’apparition tardive de mauvais pronostic, peut être spécifique de la mucoviscidose.

C’est le cas de myocardiopathies avec asystolie le plus souvent aiguë ou un trouble du rythme à type de biou trigéminisme.

• Certaines atteintes ostéo-articulaires existent : l’ostéoarthropathie hypertrophiante des formes sévères ; les arthrites secondaires à des complexes immuns circulants ou à certaines classes d’antibiotique (fluoroquinolone).

• Une insuffisance pancréatique endocrine se développe chez 10 % des adolescents et adultes.

Ce diabète se distingue du diabète juvénile habituel, il est directement lié à la destruction du pancréas.

Pour le dépistage de cette complication évolutive, le dosage de l’hémoglobine glycosylée et les glycémies post-prandiales semblent avoir une sensibilité suffisante.

Ce diabète est le plus souvent insulinodépendant.

• Un retard pubertaire est fréquent, en général lié à la malnutrition.

La période péripubertaire est un cap évolutif difficile surtout chez la fille.

Chez le garçon, il existe dans la majorité des cas, une stérilité en raison d’une azoospermie obstructive.

4- Éléments de surveillance de l’évolution :

Il existe une grande variabilité dans l’évolution de la maladie tant interindividuelle qu’individuelle.

Les éléments de surveillance sont fondés sur la clinique (intensité de la toux, aspect de la bronchorrhée, courbe staturo-pondérale, courbe thermique), la biologie [numération formule sanguine (NFS), immunoglobulines, protéine C-réactive (CRP)…], la bactériologie [examen cytobactériologique des crachats (ECBC) itératifs], la radiologie et la mesure régulière à domicile du débit expiratoire de pointe dont la chute est un témoin précoce d’exacerbation.

Une à 2 fois par an une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) est effectuée en dehors des poussées de surinfection [évolution du volume expiratoire maximal/seconde(VEMS)].

La surveillance annuelle hépatique comportera la biologie et l’échographie .

L’appréciation du profil évolutif est facilitée par l’utilisation de scores soit globaux tel celui de Shwachman, soit spécifiques tel un score radiologique de Brasfield ou un score bactériologique.

Il est cependant difficile d’établir un pronostic individuel pourtant nécessaire lorsque l’on envisage un programme de transplantation.

Le génotype n’est pas un marqueur fiable d’évolution.

Un score de Shwachman inférieur à 50, une réduction des tests spirométriques de plus de la moitié théorique, une hypoxémie inférieure à 55 mmHg, une infection chronique à pyocyanique multirésistant sont de très fâcheux pronostics à l’échéance d’une année.

Principes de traitement :

Celui-ci doit être personnalisé, il doit être le plus précoce possible et, au mieux, réalisé par une équipe multidisciplinaire intégrant le versant extra-hospitalier qui est actuellement en grand développement (kinésithérapeute, infirmières de soins à domicile, prestataire de service, insertion socio-professionnelle…).

Actuellement, ce traitement reste encore symptomatique et contraignant, il est débuté dès le diagnostic et sera poursuivi pendant toute la vie du patient.

La qualité de l’environnement familial est essentielle, particulièrement pour favoriser l’observance du traitement parfois difficile à obtenir chez l’adolescent.

Cette adhésion fluctuante dans le temps imposera à l’équipe médicale de s’adapter constamment.

1- Prise en charge respiratoire :

Sa priorité reste de retarder l’installation de lésions parenchymateuses invalidantes ; elle comporte des mesures préventives et curatives.

• Prévention : une fonction respiratoire optimale est maintenue grâce à un traitement précoce et permanent de l’obstruction bronchique avant tout par une kinésithérapie efficace effectuée par un kinésithérapeute spécialisé, débutée précocement, enseignée à la famille, et dont la fréquence doit être définie en fonction de l’intensité de la symptomatologie.

Outre le désencombrement, les résultats recherchés sont une amélioration de l’autonomie, une correction des anomalies posturales.

Elle peut être associée à la ventilation dirigée et à une aide instrumentale.

Le réentraînement à l’effort constitue un complément indispensable, il doit être individualisé en fonction du seuil ventilatoire, il faut favoriser la pratique régulière d’un sport.

Les mesures préventives comportent la vigilance d’un calendrier vaccinal respecté (vaccin antigrippal en particulier), le respect de mesures d’hygiène (plantes intérieures, eau stagnante, contamination inter-humaine…) et l’éviction du tabagisme familial.

• Traitement des infections bactériennes respiratoires aiguës : son but est de casser le cycle : infection, anorexie, malnutrition, altération des capacités de défense, diminution de la trophicité musculaire.

Il ne faut jamais laisser évoluer une infection notamment de la sphère ORL.

Une difficulté réside dans la définition de l’infection, le seul examen reproductible reste l’examen cytobactériologique de l’expectoration avec ses limites liées à l’âge, à la validité et à la fiabilité de l’examen en raison de la contamination possible par les voies aériennes supérieures.

Une fois les bactéries isolées, il faut définir le seuil de virulence retenu, imposant l’antibiothérapie (suivant le germe 106 ou 105 UFC/mL, voire moins lors de prélèvement sous endoscopie bronchique).

Les études pharmacocinétiques montrent qu’il existe dans la mucoviscidose une diminution de la demi-vie des antibiotiques, une augmentation du volume de distribution et une élévation de la clairance rénale.

Cela impose l’augmentation de la posologie ainsi que le contrôle sanguin lors de l’utilisation des aminosides.

Cette antibiothérapie doit être bactéricide, il s’agit en règle d’une bithérapie limitant la sélection de germes résistants ; elle doit être adaptée au germe et à l’antibiogramme, administrée soit par voie orale dans la plupart des infections à S. aureus ou à H. influenzae, soit par voie parentérale particulièrement en présence du P. aeruginosa.

Ce dernier nécessite le recours à une association synergique d’une bêtalactamine et d’un aminoside.

Les fluoroquinolones, même si leur autorisation de mise sur le marché est réservée aux patients de plus de 15 ans, sont une alternative, malgré l’émergence rapide de résistances.

La durée minimale de traitement est de 2 semaines, malgré cela l’éradication est difficilement obtenue. Une première antibiothérapie intraveineuse mérite d’être réalisée lors d’une hospitalisation conventionnelle afin de surveiller la tolérance et l’efficacité.

Cependant, pour préserver la qualité de vie des patients et diminuer l’acquisition éventuelle d’une infection nosocomiale, l’organisation à domicile du traitement doit être encouragée.

• Traitement des infections chroniques à P. aeruginosa.

– Cette situation correspond à un stade déjà évolué de la maladie.

Il n’existe pas de consensus mais 2 attitudes peuvent être adoptées : soit des cures d’antibiotique réalisées de façon systématique (4 à 6 fois par an), soit une antibiothérapie réalisée lors des poussées aiguës en fonction de la situation clinique, bactériologique et radiologique.

Ces cures, même en l’absence d’éradication des germes, améliorent l’état clinique, radiologique et fonctionnel respiratoire.

– Les difficultés d’abord veineux peuvent justifier l’indication de la pose d’une chambre sous-cutanée implantable (Port à Cath en sous-clavier).

• Autres moyens thérapeutiques : l’infection chronique à S. aureus est très précocement installée, certaines équipes préconisent une chimioprophylaxie antistaphylococcique (flucloxacilline).

Cette attitude n’est pas consensuelle notamment en France.

L’utilisation d’antibiotique administré par voie d’aérosol (colistine, aminosides) permet l’obtention de concentrations élevées dans les sécrétions bronchiques. Les nébulisateurs devront être performants (granulométrie, rendement…) et nettoyés soigneusement (prolifération fungique, pyocyanique).

Cette aérosolthérapie sera effectuée après kinésithérapie et peut se situer lors ou au décours d’une antibiothérapie intraveineuse.

Les bronchodilatateurs sont utilisés en fonction des résultats des explorations fonctionnelles respiratoires, les corticoïdes inhalés semblent prouver leur intérêt dans cette pathologie car l’inflammation a un rôle majeur dans la dégradation pulmonaire.

Les données actuelles seraient en faveur d’un traitement très précoce.

Les propriétés rhéologiques anormales des sécrétions bronchiques (viscosité, filance, hydratation…) sont modifiées par l’utilisation de mucomodificateurs par voie générale (N-acétylcystéine, ambroxol) ou par nébulisation (rhDNase : Pulmozyme).

L’efficacité de la rhDNase est confirmée par la plupart des équipes, cependant toutes notent de grandes variations individuelles et préconisent la réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires après 6 mois de traitement afin de juger de l’opportunité de sa poursuite en raison de son coût.

L’oxygénothérapie nocturne de longue durée à domicile est indiquée en cas d’hypoxie marquée, une ventilation par masque nasal se discute lors de l’association à une hypercapnie.

L’effet favorable sur l’hypertension pulmonaire préviendrait la survenue du coeur pulmonaire chronique.

La transplantation pulmonaire est proposée au stade ultime de la maladie, en dehors de la pénurie des greffons.

Elle pose le délicat problème des indications même si certaines difficultés techniques sont contrôlées (taille du greffon, rejet, infection…).

La complication évolutive majeure est la survenue d’une bronchiolite oblitérante.

La probabilité globale de survie, très variable selon les centres de transplantation, ne dépasse pas 50 % à 1 an et 35 % à 3 ans.

Chez les enfants de moins de 10 ans, les résultats sont encore inférieurs.

Cette thérapeutique exige une excellente adhésion de l’enfant et des parents lors du suivi ainsi que le contrôle rigoureux de l’immunosuppression.

2- Prise en charge nutritionnelle et gastro-entérologique :

Son objectif est clair : le maintien de l’état nutritionnel pour assurer un bon développement staturo-pondéral de l’enfant.

Les apports alimentaires doivent se situer à 130 voire 150 % des besoins théoriques en raison de l’augmentation des pertes fécales, de l’importance du travail respiratoire, de l’intensité de l’hypercatabolisme secondaire aux infections.

• Chez le nourrisson, de nombreuses équipes préfèrent initialement les substituts à base d’hydrolysat de protéine du lait et dont l’apport en triglycérides à chaînes longues est limité, mais compensé par l’adjonction de triglycérides à chaînes moyennes peu dépendants des sécrétions biliopancréatiques pour l’absorption intestinale.

Le statut électrolytique sera régulièrement évalué car un apport complémentaire sodé, surtout en été, et potassique est nécessaire.

• L’insuffisance pancréatique exocrine étant au premier plan, l’assistance nutritionnelle repose principalement sur l’utilisation d’extraits pancréatiques gastroprotégés.

Ces derniers permettent , grâce à une adaptation au degré de l’insuffisance pancréatique, d’avoir une prise en charge diététique moins contraignante notamment au début de la diversification alimentaire, grâce à l’amélioration du coefficient d’absorption intestinale.

Des sténoses coliques ont été décrites lors de l’utilisation de fortes doses quotidiennes, il ne faut pas dépasser chez l’enfant 10 000 unités de lipase/kg/j.

• Un apport complémentaire vitaminique (A, E, D, K, B12, biotine, C…) et en oligoéléments peut être justifié en fonction des résultats des contrôles biologiques.

• Une supplémentation en taurine a été proposée pour diminuer la lithogénicité de la bile et favoriser l’absorption des triglycérides à chaîne longue.

De même, l’action préventive d’un traitement par l’acide ursodésoxycholique (Délursan) face à la survenue de la cirrhose et d’une insuffisance hépatique.

• À une phase évoluée de la maladie, une assistance nutritionnelle par alimentation entérale continue nocturne peut être nécessaire, par sonde nasogastrique, si elle est épisodique, ou par gastrostomie.

3- Les nouvelles approches thérapeutiques :

• Une action pharmacologique dirigée vers les différents canaux ioniques transmembranaires reste une voie de recherche [uridine triphosphate (UTP), amiloride…].

• L’inflammation contribue à la dégradation des patients atteints de mucoviscidose.

Outre la corticothérapie dont la place, et surtout le début, restent à définir d’autres perspectives sont en cours d’exploration : correction de l’équilibre protéase-antiprotéase (alpha 1- antitrypsine), anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ibuprofène).

• La thérapie génique est la plus récente des approches thérapeutiques ; les systèmes vecteurs du gène CFTR (adénovirus défectifs, liposomes) ont montré leur efficacité dans des modèles animaux.

Chez l’homme, la tolérance clinique et biologique de ces vecteurs administrés par aérosol est admise, cependant, leur efficacité clinique reste en cours d’évaluation.

Conclusion :

Les possibilités de prise en charge efficace des enfants atteints de mucoviscidose se sont transformées au cours des 20 dernières années, celles-ci sont amplifiées par la mise en oeuvre d’un dépistage néonatal et de la prise de conscience nécessaire d’une collaboration pour le suivi des enfants entre la famille, le médecin traitant, les intervenants au domicile, et les centres de traitement spécialisés.

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