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Pneumologie
Mucolytiques
Cours de pneumologie
 

 

Introduction :

L’hypersécrétion et l’hyperviscosité qui accompagnent toute bronchopathie chronique ont justifié la mise au point de mucolytiques.

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Il faut savoir préalablement que de nombreuses substances, dont l’activité pharmacologique n’est pas orientée sur les sécrétions bronchiques, ont une réelle efficacité sur elles.

– L’hyperhydratation des sécrétions bronchiques par voie locale (aérosols), même par voie générale en faisant passer en excès une petite quantité de liquide, augmente la fluidité des sécrétions bronchiques en même temps qu’elle en augmente la quantité.

– Les antibiotiques, lorsqu’il existe une hypersécrétion due au moins en partie à une infection, ont une activité mucolytique extrêmement efficace.

– Les bronchodilatateurs bêtasympathomimétiques et parasympatholytiques ont en même temps une activité mucolytique due à une augmentation de la clairance mucociliaire.

Cette dernière s’accompagne d’une diminution des sécrétions et de leur évacuation plus rapide, d’où une augmentation de la fluidité.

– Les modificateurs de la sécrétion des cellules mucipares et des glandes muqueuses diminuent la quantité de sécrétions et, de ce fait, peuvent être des thérapeutiques associées intéressantes.

Substances mucolytiques proprement dites :

Elles agissent directement sur le gel des sécrétions bronchiques.

En effet, les sécrétions bronchiques pathologiques sont constituées d’enchevêtrements de glycoprotéines, de protéines, de lipides dont les liaisons sont de types divers : ioniques, liaisons hydrogènes, liaisons peptidiques et surtout liaisons disulfures.

Certaines substances se lient, par exemple, aux radicaux libres des glycoprotéines.

A - Mucolytiques vrais :

Ils méritent d’être divisés en deux parties.

– Les agents réducteurs qui sont essentiellement constitués par la Nacétylcystéine : cystéine à groupe thiol libre.

Il rompt les ponts disulfures établis entre deux fonctions thiols intermoléculaires ou intramoléculaires.

– Les enzymes protéolytiques qui détruisent l’architecture fibrillaire du mucus en rompant les chaînes protéiques au niveau des liaisons peptidiques des glycoprotéines.

Ils sont moins efficaces que les réducteurs et, surtout, ils ont des effets secondaires qui en limitent singulièrement l’emploi (choc anaphylactique, au minimum réaction fébrile due à l’activité lytique qui peut libérer des polypeptides).

Il peut y avoir en effet des phénomènes allergiques, et leurs indications sont aujourd’hui limitées.

B - Mucorégulateurs :

Ils favorisent la synthèse des sialomucines acides avec diminution des mucines neutres, ce qui modifie la rhéologie des sécrétions bronchiques avec modifications de la viscosité et de l’élasticité de ces dernières.

En fait, historiquement, de nombreuses drogues sont supposées avoir des propriétés mucolytiques, comme les iodures, la promexine, l’ambroxol, et l’acétylcystéine.

Critères d’efficacité :

Les effets de ces drogues dans la littérature sont souvent étudiés d’une manière ouverte, et le nombre d’études contrôlées en double aveugle de bonne qualité est rare.

Seule l’acétylcystéine semble avoir un effet sur la quantité de production muqueuse bronchique et sur sa viscosité.

C’est ainsi qu’une étude contre placebo en double aveugle a été faite chez 29 patients atteints de bronchopathie chronique obstructive, et semble avoir une certaine activité sur cette dernière.

Le débit de pointe, et éventuellement le volume expiratoire maximal/seconde (VEMS), ont été augmentés dans une autre étude d’une manière peu significative et peu convaincante.

De toute manière, s’il est clair que la N-acétylcystéine a un effet immédiat, la réduction de la viscosité n’est peut-être pas due à la rupture des ponts disulfures.

En tout cas, ces derniers ne se produisent que quand l’agent est inhalé en nébulisations, mais par voie orale, l’efficacité thérapeutique est beaucoup plus discutable.

S’il existe une certaine efficacité, c’est probablement beaucoup plus par l’action directe sur les glandes que sur la rupture des ponts disulfures. Enfin, il a été indiqué que les N-acétylcystéines affectaient la clairance mucociliaire.

Cette efficacité, comme il a été suggéré, semble plus élevée à concentrations basses qu’à concentrations élevées.

C’est là le seul argument pour donner des N-acétylcystéines par voie générale.

La dose quotidienne de la N-acétylcystéine est de 600 mg/j.

Elle donne un accroissement de la clairance mucociliaire chez les malades alors qu’elle n’a pas d’effet chez les individus normaux.

Dans certains travaux, il semble même qu’elle ait pu diminuer en même temps la dyspnée ou l’hypercrinie résultant de la fumée de tabac.

Mais ce sont là des études expérimentales qui n’ont trouvé aucune confirmation chez l’homme.

Il y a donc pour toutes ces substances des arguments qui laissent supposer que les dérivés sulfurés ont une certaine action sur le mucus bronchique et sa viscosité, ainsi que sa clairance.

Mais l’efficacité sur la diminution des réductions des débits expiratoires est tout à fait discutable.

Les travaux actuels semblent s’orienter davantage vers les substances antioxydantes qui réduisent le nombre et l’activité des cellules inflammatoires.

Le glutathion fait partie de ces substances.

Indications :

Il reste que l’on continue de prescrire de la N-acétylcystéine aux malades atteints de bronchopathies chroniques.

Ce traitement est toujours associé à la kinésithérapie respiratoire et à l’antibiothérapie au moment des poussées particulièrement hypersécrétantes.

Si bien qu’il est difficile de se faire une opinion sur son activité propre puisqu’il n’est pas question de supprimer les autres thérapeutiques, probablement beaucoup plus efficaces chez ces patients.

L’effet est donc probablement marginal, et le médicament qui a le plus fait preuve de son utilité reste la N-acétylcystéine.

En revanche, si l’effet antioxydant paraît intéressant, il n’y a aucune preuve de l’efficacité protectrice des bronches et des poumons par les antioxydants traditionnels.

De même, ces drogues ne semblent pas changer l’évolution à long terme de ces maladies et de ce fait, leur indication prophylactique ne semble pas être utile.

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