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Neurologie
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme) (Suite)
Cours de Neurologie
 

 

C - NEUROACANTHOCYTOSE :

La neuroacanthocytose est une maladie héréditaire, dont le tableau clinique débute dans la 4e décennie et consiste en des mouvements choréiques, des troubles psychiatriques et une détérioration neuropsychologique pouvant amener à une démence.

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Cette maladie mime donc la chorée de Huntington et mérite d’être recherchée quand la génétique ne confirme pas ce dernier diagnostic.

Deux caractéristiques cliniques font évoquer cette maladie :

– la prédominance des dyskinésies au niveau oromandibulaire et notamment la présence d’une dystonie orolinguale d’action propulsant le bolus alimentaire hors de la bouche et pouvant amener à une automutilation ;

– la présence d’une polyneuropathie.

Une dysphagie, une dysarthrie, des vocalisations involontaires, une chorée appendiculaire et un parkinsonisme souvent associé à une dystonie généralisée.

Les autres signes cliniques sont la détérioration cognitive (70 % des cas), des crises épileptiques (50 % des cas) ainsi qu’une polyneuropathie axonale motrice avec amyotrophie distale et pes cavus.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un nombre élevé d’acanthocytes (plus de 3 %) sur un frottis de sang périphérique sans anomalies des lipoprotéines, dans un contexte clinique approprié.

Le CT et l’IRM du cerveau mettent parfois en évidence des anomalies de signal aspécifiques et une atrophie dans le striatum.

Le traitement est uniquement symptomatique.

Le mode de transmission reste peu clair : un mode autosomique récessif est suspecté en raison de consanguinité connue dans quelques cas familiaux, mais un mode autosomique dominant peut aussi être évoqué en présence de deux générations successives atteintes.

La mutation est localisée sur le chromosome 9.

On suspecte qu’une anomalie de la membrane soit responsable des altérations de la fluidité membranaire et du défaut de configurations des protéines membranaires.

À l’examen neuropathologique, le putamen et le noyau caudé et le globus pallidus sont les régions les plus atteintes par une atrophie cérébrale et une gliose, la perte neuronale affectant surtout les neurones de petite taille.

D - MALADIE DE FAHR :

Les calcifications pallidales sont retrouvées chez environ 1 % des CT cérébraux, de façon plus marquée chez la personne âgée, sans que cela soit accompagné de symptomatologie particulière.

Néanmoins, il existe des calcifications plus importantes, au niveau striato-pallidodentelé, soit associées à une dysfonction des parathyroïdes ou d’origine idiopathique d’hérédité autosomique dominante (cinq familles décrites), soit plus rarement récessives ou liées à l’X, enfin, sporadiques.

C’est dans cette dernière situation que le terme de Maladie de Fahr devrait être utilisé.

Dans une revue de 99 patients, 67 étaient symptomatiques, dont 55 % présentaient des mouvements anormaux avec un parkinsonisme chez 57 %, une chorée chez 13 %, un tremblement chez 8 %, une dystonie chez 8 %, une athétose chez 5 % et des dyskinésies orofaciales chez 3 %.

Les symptômes débutent généralement entre 30 et 50 ans.

Les autres manifestations neurologiques sont des troubles cognitifs, des signes cérébelleux, des troubles phasiques, des signes corticospinaux, des troubles de l’équilibre, des troubles sensitifs, des douleurs et des manifestations psychiatriques.

La dystonie est focale ou segmentaire au niveau crânien ou des membres.

Une association aux troubles cognitifs, avec hallucinations visuelles, myoclonies fut décrite avec des calcifications pallidales bilatérales.

E - ATAXIE TÉLANGIECTASIE :

L’ataxie télangiectasie est une maladie transmise sur un mode autosomal récessif dont le gène est localisé sur le chromosome 11q22.3.

Les symptômes débutent dans l’enfance, avec, sur le plan neurologique, une ataxie sévère qui conduit à une perte d’autonomie progressive en quelques années.

Une dystonie généralisée et des mouvements choréoathétosiques sont également fréquents, mais suivent l’ataxie.

Des troubles oculomoteurs typiques, sous forme d’une apraxie du regard, s’associent au tableau qui se complique parfois de polyneuropathie et de retard mental.

Par ailleurs, on observe des télangiectasies oculaires, auriculaires et sur les faces de flexion des articulations et de la nuque.

Ces télangiectasies diminuent ou disparaissent en cours d’évolution, rendant le diagnostic de plus en plus difficile.

Un taux abaissé d’immunoglobulines A (IgA) conduit à de fréquentes complications infectieuses, en particulier respiratoires.

De plus, on note une tendance accrue à développer des néoplasies, typiquement des lymphomes ou des leucémies.

Ces dernières complications sont généralement la cause de décès.

L’examen neuropathologique montre une perte neuronale au niveau du cortex cérébelleux et des noyaux pigmentés du tronc cérébral, y compris la substance noire et le locus coeruleus, ainsi que d’occasionnels corps de Lewy.

F - MALADIES À INCLUSIONS NEURONALES :

Le tableau clinique est caractérisé par un retard du développement associé à une dystonie, à un parkinsonisme et parfois à une chorée, qui se manifestent entre 3 et 30 fois par an.

L’examen pathologique révèle des inclusions intraneuronales éosinophiles prédominant dans les ganglions de la base mais aussi dans les motoneurones, le système autonome et le plexus mésentérique.

La biopsie rectale permet le diagnostic.

G - CREUTZFELDT-JAKOB ET AUTRES MALADIES À PRIONS :

Bien que ne faisant pas partie des symptômes majeurs des maladies à prions (démence, myoclonies, atteinte cérébelleuse), les dystonies représentent un des multiples signes cliniques de l’atteinte cérébrale multifocale caractéristique de ces maladies inexorablement létales, diagnostiquées grâce à l’EEG (tracé périodique), l’étude du LCR (présence de la protéine 14-3-3 d’origine neuronale) et IRM (hyperintensités corticales, des noyaux gris, et du thalamus à l’IRM de diffusion).

H - MALADIES MITOCHONDRIALES :

Les maladies mitochondriales représentent une collection hétérogène de maladies affectant le métabolisme énergétique cellulaire.

Elles sont classiquement d’hérédité nucléaire ou d’origine maternelle.

Alors que les myoclonies sont plutôt suggestives du syndrome de MERRF, les dystonies et, dans une moindre mesure, la choréoathétose évoque l’atteinte des noyaux gris centraux présents dans les maladies de Leber et de Leigh.

1- Maladie de Leber :

Une mutation au niveau de l’acide désoxyribonucléique (ADN) mitochondriale responsable d’un déficit du complexe I de la chaîne respiratoire est à l’origine de l’association de la neuropathie optique héréditaire de Leber associée à une dystonie, généralisée ou focale, secondaire aux lésions généralement bilatérales des ganglions de la base.

L’âge de début varie entre 1 et 9 ans. Le tableau clinique peut être compliqué par d’autres mouvements anormaux et l’atteinte d’autres systèmes neurologiques.

2- Maladie de Leigh :

Il s’agit soit d’une maladie transmise par la mère (génome mitochondrial concernant le complexe V) soit d’une maladie autosomale récessive (atteinte au niveau du complexe IV).

Elle est caractérisée par un développement normal pendant les premières années de vie suivi d’une atteinte diffuse avec une ataxie, une neuropathie optique, une atteinte extrapyramidale.

La dystonie est le mouvement anormal le plus fréquent associé à cette maladie.

Elle se présente initialement de façon multifocale avec tendance à la généralisation en association avec d’autres mouvements anormaux comme la chorée, le parkinsonisme et les myoclonies.

L’imagerie révèle des nécroses bilatérales des ganglions de la base.

L’examen pathologique démontre une atrophie olivo-ponto-cérébelleuse associée aux altérations dégénératives des ganglions de la base.

Une dystonie familiale axiale et appendiculaire associée à des syndromes parkinsoniens et cérébelleux avec une neuropathie optique dans plusieurs cas et des anomalies du signal au niveau striatopallidal à l’IRM a été décrite.

L’âge de début est entre la deuxième et la cinquième décennie.

L’examen de LCR démontre une augmentation de lactate chez deux patients, la biopsie musculaire est normale comme l’examen de l’ADN.

Un déficit de complexes I, III, IV de la chaîne respiratoire a été démontré par l’histochimie, suggérant une origine mitochondriale.

Association aux maladies métaboliques héréditaires :

A - MALADIE DE WILSON :

Il s’agit d’une maladie autosomale récessive dont le gène se trouve sur le chromosome 13, amenant une anomalie du métabolisme du cuivre avec une production réduite de la céruloplasmine et une diminution du transport du cuivre biliaire avec pour conséquence une augmentation du cuivre libre dans le sang et une accumulation dans les tissus.

La mutation est localisée sur le chromosome 13.

Cliniquement, il s’agit de patients avec une maladie hépatique ou neurologique ou une combinaison des deux, les manifestations initiales pouvant être une anémie hémolytique, une atteinte cardiaque ou une ostéoarthropathie.

L’atteinte neurologique, qui se manifeste avant l’âge de 12 ans, est rare.

La première manifestation neurologique de la maladie de Wilson touche souvent le système extrapyramidal avec un tremblement de repos ou d’action (wingbeating tremor), un syndrome parkinsonien, une dystonie et, plus rarement, des mouvements choréiques.

S’y ajoute une atteinte bulbaire avec dysarthrie et des crises épileptiques.

La dystonie est fréquente, mais apparaît rarement isolée.

On observe une dystonie multifocale, segmentaire ou généralisée ou une dystonie au niveau des pieds secondaire à l’atteinte multifocale au niveau du putamen (la plus fréquente), du pallidum, du thalamus, au niveau frontal et dans les hémisphères cérébelleux.

Les examens complémentaires révèlent un taux sanguin en cuivre et une cuprurie élevés, une céruloplasmine abaissée et des signes de dysfonctions spécifiques des organes touchés (atteinte hépatique, squelettique, ophtalmologique, endocrinienne, cutanée, hématologique).

D’un point de vue neurologique, l’imagerie par CT et IRM montre des lésions non spécifiques sous forme d’hyperintensités en pondération T2 dans les noyaux gris centraux le plus souvent, mais aussi dans le thalamus, le tronc cérébral.

On décrit parfois des anomalies spécifiques comme le « signe du panda » ou le « signe du claustrum hyperdense » qui ne sont toutefois pas retrouvés de façon systématique.

Le traitement vise à réduire les apports en cuivre par un régime diététique et un traitement inhibiteur de l’absorption intestinale tel le sulfate de zinc.

Par ailleurs, on augmente l’élimination du cuivre avec l’administration d’un chélateur, la pénicillamine.

Ce traitement est à maintenir à vie.

Il est malheureusement souvent compliqué d’effets secondaires.

En cas d’atteinte hépatique aiguë ou lors d’une évolution chronique vers une insuffisance hépatique, la greffe de foie est la seule option.

B - ACIDÉMIE GLUTARIQUE TYPE 1 :

C’est une maladie autosomique récessive due à un déficit de l’enzyme glutaryl-CoA-déshydrogénase qui induit un défaut du métabolisme de la lysine et du tryptophane avec accumulation d’acide glutarique (excrété dans les urines des patients), amenant une diminution importante du GABA dans le caudé et le putamen.

Cliniquement, les enfants atteints ont un retard de développement et présentent une dystonie et des mouvements choréiques progressifs, volontiers paroxystiques, déclenchés par l’action.

On note aussi une hypotonie à réflexes augmentés avec signe de Babinski.

Le diagnostic se pose sur la culture de fibroblaste.

Une diète pauvre en lysine associée à de la riboflavine et de la carnitine (fortement déplétée), prévient la progression.

C - HOMOCYSTINURIE :

Reconnu comme facteur de risque pour l’artériosclérose et les maladies vaso-occlusives artérielles et veineuses, il s’agit d’une atteinte des gènes impliqués dans le métabolisme de l’homocystéine : de la cystathionine ß-synthétase (autosomique récessive) ou de la méthylène-tétra-hydrofolatréductase amenant des taux élevés de méthionine et d’homocystine sérique ainsi qu’une excrétion urinaire excessive d’homocystine.

Le tableau clinique comporte une ectopie du cristallin, des malformations oculaires et du squelette, un retard mental et des occlusions précoces des vaisseaux cérébraux, des anomalies dentaires, des troubles du comportement, de l’ostéoporose.

Les mécanismes amenant la dystonie sont des atteintes cérébrovasculaires ou des complications métaboliques, dont l’altération des taurines, au niveau des ganglions de la base.

La neurotoxicité est favorisée par la stimulation des récepteurs glutamiques par l’acide homocystéinique.

D - GANGLIOSIDOSES GM1 :

Dans la forme adulte d’évolution très variable, la symptomatologie commence volontiers par des troubles de la marche et de la parole (bégaiement, dystonie).

La dystonie s’étend de façon faciale et axiale puis s’accompagne de tremblements et de parkinsonisme. Les signes de la forme infantile (squelettique, démence, tache rouge au fond d’oeil) manquent généralement.

L’IRM met en évidence une atrophie cérébrale et des hyperintensités putaminales.

Le diagnostic est posé sur la mesure de l’activité de la ß-galactosidase des fibroblastes ou des leucocytes.

E - GANGLIOSIDOSE GM2 (TAY-SACHS) :

La gangliosidose GM2 dans sa forme juvénile se traduit par l’association assez rapidement progressive d’une ataxie cérébelleuse, d’un syndrome pyramidal, d’une neuropathie, d’une épilepsie, d’un déclin intellectuel.

La dystonie est inconstante (25 %).

Elle est plus fréquente dans la forme tardive où elle prédomine à la face et aux membres supérieurs.

Dans cette forme, l’évolution est plus lente, associe une atteinte du motoneurone inférieur.

Le diagnostic repose sur le dosage de l’hexosaminidase A et B.

Plusieurs mutations sont identifiées sur le gène des unités A et B de l’hexosaminidase.

F - MALADIE DE GAUCHER TYPE 3 :

La maladie de Gaucher type 3 associe une paralysie oculomotrice de type supranucléaire, une épilepsie myoclonique, une ataxie, une dystonie, un déclin intellectuel et une splénomégalie.

L’IRM ne montre pas d’atrophie ou de leucodystrophie.

Plusieurs mutations ont été identifiées sur le gène de la glucocérébrosidase ; les mutations responsables de l’atteinte neurologique sont différentes de celles qui sont détectées dans les autres formes.

Un traitement substitutif (Cérédaset) permet d’améliorer en partie les signes neurologiques.

G - NIEMANN-PICK TYPE C/LIPIDOSE DYSTONIQUE :

La maladie de Niemann-Pick type C, autosomique récessive avec défaut d’estérification du cholestérol, associe une atteinte oculomotrice de type supranucléaire à une dysarthrie, une épilepsie, une ataxie et un syndrome dystonique qui peut être sévère.

Ce dernier prédomine dans la forme adulte, une organomégalie est souvent présente.

Le diagnostic repose sur la symptomatologie clinique, la découverte de «sea-blue » hystiocytes à la ponction de moelle et sur la culture de fibroblastes avec étude de l’incorporation du cholestérol.

H - SYNDROME DE LESH-NYAHN :

Il s’agit d’une maladie transmise sur un mode récessif lié au chromosome X.

Elle est caractérisée par un déficit de l’enzyme hypoxanthine-guanine-phospho-ribosyl-transférase.

D’un point de vue clinique, on trouve, chez les garçons, un retard de développement mental, une dystonie, une choréoathétose et des automutilations.

Il y a un déficit dopaminergique dans le striatum sans atteinte de la substance noire.

Origines médicamenteuses et toxiques :

A - MOUVEMENTS ANORMAUX D’ORIGINE MÉDICAMENTEUSE :

De nombreux médicaments sont responsables de mouvements anormaux parmi lesquels la chorée et les dystonies.

Ces mouvements anormaux surviennent essentiellement lors ou après l’exposition à des substances agissant sur le système dopaminergique.

Les médicaments les plus connus sont évidemment les neuroleptiques mais d’autres substances ont une action sur ce système telles notamment certains anticalciques, certains antihistaminiques et certains antiépileptiques.

Les deux manifestations les plus fréquentes concernant les mouvements traités dans ce chapitre sont les dystonies aiguës et les dyskinésies tardives.

1- Dystonie aiguë :

Cette symptomatologie apparaît généralement peu de temps (dans les heures, et jusque dans la première semaine) après l’introduction du médicament responsable.

Cette introduction doit donc être activement recherchée dans l’anamnèse.

Les mouvements se présentent sous forme de spasmes de distribution volontiers axiale, bucco-linguo-faciale, accompagnés éventuellement d’une participation oculogyre.

Cette symptomatologie aiguë et fluctuante peut être très impressionnante (par exemple l’opisthotonos) et, s’accompagnant parfois de troubles psychiatriques, peut être confondue avec une conversion hystérique.

Elle est plus fréquente chez les hommes que les femmes et avant 30 ans, et une prédisposition familiale est rapportée.

La symptomatologie disparaît sans exception avec l’arrêt de la médication incriminée.

Entretemps, un traitement à l’aide d’anticholinergiques est très efficace, mais parfois l’ajout de benzodiazépines est nécessaire.

2- Dyskinésie tardive :

L’élimination de l’agent causal ne permet pas toujours une résolution de ces complications iatrogènes ; c’est le cas en particulier pour le syndrome tardif des neuroleptiques.

La chorée se retrouve très fréquemment dans les différents mouvements qui surviennent dans le cadre de ce syndrome.

Dans ce contexte, elle prend un aspect clinique répétitif et prédictible caractéristique qui la différencie d’une chorée d’une autre origine.

Les mouvements anormaux prédominent volontiers dans la région bucco-linguo-faciale, avec participation respiratoire, axiale et aux membres inférieurs.

Parfois, ces mouvements sont masqués par le parkinsonisme secondaire au traitement et n’apparaissent que lors d’une réduction de posologie ou d’une tentative d’arrêt (habituellement dans les deux semaines suivant la diminution de posologie).

Par définition, une durée minimum de traitement de 3 mois est nécessaire pour invoquer un syndrome tardif.

La survenue du syndrome tardif, touchant jusqu’à plus de 25 % des patients traités chroniquement par les neuroleptiques, est favorisée par l’âge, une encéphalopathie sousjacente, une histoire familiale positive et la dose totale de neuroleptique administrée.

Ainsi, on ne saurait souligner suffisamment que la prévention est une des mesures les plus efficaces dans l’abord des dyskinésies tardives.

Il s’agit de limiter, autant que faire se peut, l’emploi des neuroleptiques à des indications strictes en réévaluant régulièrement le besoin de poursuivre leur prescription.

On se rappellera aussi que certains neuroleptiques sont utilisés en gastroentérologie, tel le métoclopramide, qui peut, lui aussi, induire une dyskinésie tardive.

Si un traitement au long cours est indiqué, des neuroleptiques atypiques, de type olanzapine, clozapine ou quetiapine sont préférables.

Après la survenue d’un syndrome tardif, on tentera si possible l’arrêt du neuroleptique incriminé et, si cela n’est pas possible, son remplacement par un neuroleptique atypique, notamment la clozapine, favorable par son affinité particulière pour les recepteurs D4 (le risque de survenue d’agranulocytose nécessite des contrôles sanguins réguliers qui en limitent l’emploi). Lorsque les dyskinésies sont importantes, l’usage d’agents dépléteurs de la dopamine tels que la tétrabénazine ou la réserpine est efficace.

Leurs effets secondaires incluent notamment une sédation, une hypotension, une dépression et l’apparition d’un parkinsonisme médicamenteux pour la tétrabénazine.

La posologie n’est augmentée que progressivement et il faut compter au moins 4 semaines avant que ces traitements soient efficaces.

Si la sévérité de la condition l’exige, on peut transitoirement prescrire d’autres agents comme le clonazépam, le baclofène ou le valproate de sodium.

3- Mouvements anormaux induits par la lévodopa :

Les dyskinésies induites par la lévodopa ne surviennent que chez les parkinsoniens (bien qu’on ait pu reproduire des dyskinésies par la prescription de doses de L-dopa supérieures à 5 g chez des sujets sains).

Ces dyskinésies peuvent être classées en trois grands groupes : les dykinésies de pic de dose, les dystonies de fin de dose et les dyskinésies carrées.

Les premières comportent des mouvements choréiformes, volontiers dsitribués à la face et aux membres supérieurs, apparaissant lors du pic plasmatique de la lévodopa.

Les dystonies de fin de dose apparaissent lors du phénomène d’épuisement de l’efficacité de la lévodopa et engagent volontiers la musculature axiale et les membres inférieurs avec l’apparition d’une hyperextension spontanée du gros orteil réalisant un pseudo-signe de Babinski (hallux striatal).

Les dyskinésies carrées apparaissent lors de l’élévation et de l’abaissement du taux plasmatique de lévodopa, sous forme de mouvements balliques extrêmement invalidants prédominant aux membres inférieurs.

Les facteurs prédictifs les plus importants dans l’apparition de ces mouvements sont l’âge au début de la maladie de Parkinson (ces complications survenant plus fréquemment chez les patients jeunes), la durée de la maladie, et la durée et la dose cumulée de lévodopa prescrite.

Les mécanismes physiopathologiques qui provoquent les dyskinésies sont inconnus.

Il existe trois stratégies thérapeutiques. La première est une stratégie préventive qui vise à retarder et à diminuer l’exposition à la L-dopa par un traitement d’agonistes dopaminergiques soit unique au cours de la phase initiale de la maladie, soit en association.

La deuxième est de stabiliser autant que possible les taux plasmatiques de lévodopa (forme retard et inhibiteur de la cathécol-O-méthyl-transférase).

Enfin, la troisième est de bloquer l’expression des dyskinésies, stratégie antidyskinétique par des neuroleptiques atypiques, l’amantadine, voire des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.

Lorsque ces approches ne permettent plus d’éviter une invalidité du patient fluctuant, des interventions neurochirurgicales et particulièrement la stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique, sont indiquées.

B - MOUVEMENTS ANORMAUX D’ORIGINE TOXIQUE :

Plusieurs expositions toxiques peuvent amener la survenue de mouvements anormaux.

Les mécanismes invoqués sont essentiellement de trois ordres : une action pharmacologique sur le système dopaminergique, une accumulation de toxiques aux niveaux des noyaux gris centraux, des lésions directes de ces noyaux.

1- Cocaïne :

Le premier mécanisme est exemplifié par la cocaïne, bloque le recaptage de la dopamine ce qui en potentialise l’effet.

Une choréoathétose prédomine au niveau des extrémités et épargne relativement le tronc et la tête ou la dystonie prédomine faciale et axiale.

Elle apparaît dans les 24 heures qui suivent la prise et peut récidiver en cas de nouvelle exposition.

Des dystonies au sevrage ont aussi été décrites de même que l’association à d’autres mouvements tels des tics et des tremblements.

Les mouvements peuvent s’accompagner d’idéation obsessive-compulsive et d’agitation.

L’évolution est spontanément favorable à l’arrêt de l’exposition, mais la période aiguë peut nécessiter l’utilisation de neuroleptique, d’anticholinergique et de benzodiazépine.

L’utilisation des premiers sera prudente, certains cas de syndrome malin ayant été décrits avec la cocaïne.

La cocaïne et les amphétamines peuvent aussi provoquer une vasculite comme mécanisme pathogénique et la persistance durant plusieurs années de dyskinésies apparues après exposition chronique à ces drogues a été décrite.

2- Intoxication au manganèse :

L’accumulation du manganèse se situe au niveau pallidal où les lésions prédominent.

Les manifestations initiales sont décrites sous forme des crampes musculaires, une raideur s’aggravant aux mouvements répétés, ainsi qu’un ralentissement moteur suivi 1-2 mois plus tard par des signes de dystonie qui peuvent être focaux ou généralisés en association avec le parkinsonisme.

La caractéristique clinique est une démarche de « coq », sur la partie antérieure du pied, due à la contraction de la loge postérieure de la jambe.

L’IRM démontre des altérations du signal au niveau du pallidum, putamen, noyau caudé et mésencéphale.

Il faut noter ici la présence d’hypersignal dans les mêmes noyaux ainsi que d’une hypermagnésémie dans le cadre de l’insuffisance hépatique, laissant suspecter un rôle de ce métal dans la survenue du parkinsonisme parfois rencontré chez les malades souffrant d’une telle insuffisance.

3- Intoxication au cyanure :

L’intoxication au cyanure, par l’inhibition du cytochrome oxydase, est généralement létale.

Lors de survie, des lésions sévères du caudé et du putamen ont été décrites.

L’imagerie montre des lésions lenticulaires et cérébelleuses, ainsi qu’une atrophie corticale.

Le tableau clinique consiste en l’apparition progressive d’un syndrome parkinsonien et dystonique avec une apraxie à l’ouverture des yeux, une dystonie oro-laryngo-linguale, un parkinsonisme et une dystonie généralisée asymétrique.

Un délai de plusieurs mois peut s’écouler entre l’intoxication aiguë et l’apparition de la dystonie et celle-ci continue à progresser par la suite.

Ce délai et cette progression sont communs à la plupart des intoxications amenant des lésions structurelles des noyaux gris centraux.

Les mécanismes amenant à cette apparition retardée et à cette progression ne sont pas connus.

Investigations des mouvements anormaux :

A - DYSTONIE :

Un des premiers pas dans le diagnostic des dystonies est de s’assurer de la présence de ces dernières.

En effet, un grand nombre de pathologies organiques peuvent mimer une dystonie, soit par des phénomènes d’adaptation (atteinte trochléaire compensée par une inclinaison de la tête), soit par réflexes (tumeur de la fosse postérieure) ou pour des raisons mécaniques (rétraction musculaire, fracture, anomalie de la jonction).

Il convient donc de les garder en mémoire et de les rechercher activement lors d’une « dystonie atypique » d’apparition récente. Parallèlement, des postures ou mouvements psychogènes peuvent en imposer pour une dystonie.

Cet abord est d’autant plus difficile que l’organicité des dystonies a été longtemps méconnue, à tel point qu’encore actuellement, une origine psychogène à une vraie dystonie est probablement plus fréquemment évoquée que l’inverse.

Certains critères cliniques doivent faire suspecter une telle origine qui mérite d’être reconnue car elle demande un abord pluridisciplinaire, impliquant une participation psychiatrique, qui sinon risquerait d’être négligée.

Bien qu’en majorité les dystonies soient primaires ou génétiquement déterminées, les dystonies secondaires méritent d’être recherchées car la découverte de l’étiologie sous-jacente a des implications thérapeutiques, pronostiques et assécurologiques.

Certaines caractéristiques cliniques des dystonies doivent faire rechercher une cause sous-jacente. Ainsi, la présence d’hémidystonie est, dans la grande majorité des cas (80-90 %), la signature d’une pathologie focale controlatérale, ce qui indique le recours à l’imagerie cérébrale.

De même, une dystonie prédominant nettement dans la région bulbaire, généralisée ou débutant aux membres inférieurs chez l’adulte, ou dans la région craniocervicale chez le jeune, prédominant au repos, rapidement fixée, ou persistante dans le sommeil, doivent faire rechercher une cause sous-jacente.

Enfin il faut rechercher dans l’anamnèse les antécédents (familiaux, toxiques, médicamenteux, infectieux etc.) et, au status, les signes neurologiques ou généraux des maladies s’accompagnant de dystonies.

Dans le cadre de dystonie s’accompagnant de polyneuropathie, on évoque : la leucodystrophie métachromatique, la neuroacanthocytose, la maladie de Machado-Joseph (SCA III), l’ataxie de Friedreich, l’ataxie télangiectasie, les encéphalopathies mitochondriales, les gangliosidoses ou un syndrome paranéoplasique.

L’association à un parkinsonisme fait rechercher activement dans l’anamnèse l’anoxie, l’exposition aux neuroleptiques ou à des toxiques tels le monoxyde de carbone (CO), le méthanol, le disulfide de carbone et le manganèse.

Le diagnostic différentiel de tel dystonie-parkinsonisme évoque sinon : des maladies métaboliques et notamment la maladie de Wilson (mais aussi les mitochondriopathies et la gangliosidose GM1) ; les maladies dégénératives telles que la dégénérescence corticobasale (très asymétrique), la paralysie supranucléaire progressive (et son atteinte axiale), l’atrophie multisystémique (sa dysphonie et son antécollis), la maladie de Parkinson (notamment dans sa forme d’apparition précoce) ; certaines hérédopathies : maladie de Huntington (chez l’enfant ou dans les formes avancées), DYT 3, 5 et 12, SCA 3, Hallervorden-Spatz, neuroacanthocytose et dégénérescence pallidale.

À la recherche de dystonies secondaires, on ne saurait trop insister sur l’examen neuro-ophtalmologique qui permet de mettre en évidence : les anomalies cornéennes (Wilson, GM1, homocystinurie), cristalliniennes (Wilson, galactosémie, hypoparathyroidie), rétiniennes (gangliosidoses, lipidoses, Hallervorden-Spatz, mitochondriopathies, céroïde lipofuscinose, homocystinurie), optique (leucodystrophies, SEP, mitochondriopathie, Hallervorden-Spatz, Pelizaeus-Merzbacher, déficit en triose-phosphate isomérase), et oculomotrices (mitochondriopathie, spino cerebellar ataxia [SCA], paralysie supranucléaire progressive [PSP], SEP, chorée de Hungtington (HD), ataxie télangiectasie, dégénéresence corticobasale, atteinte ischémique, gangliosidose, maladie de Creutzfeldt-Jakob, dégénérescence pallidale, maladie de Whipple).

Les examens paracliniques sont guidés par la clinique et l’âge du patient.

Chez des patients de plus de 50 ans présentant une dystonie focale non évolutive et sans atypie, on peut raisonnablement se passer d’examen complémentaire, en gardant ceux-ci en réserve si l’évolution devait amener une progression ou des atypies.

Chez les patients plus jeunes, une recherche de maladie de Wilson, un examen du sang comprenant une formule complète, une vitesse de sédimentation ou CRP, une biochimie (y compris calcium, phosphates et l’acide urique) et la recherche d’autoanticorps, est effectuée de même qu’une IRM cérébrale.

Les autres examens sont effectués dans un second temps selon la suspicion clinique.

B - CHORÉE :

L’évaluation d’une chorée est sensiblement différente selon que l’apparition est aiguë ou plus chronique.

Dans le premier cas, on écartera les causes médicamenteuses et toxiques (tests urinaires à la recherche de drogue), infectieuse (VIH, antistreptolysine), vasculaire (IRM en angiographie IRM), métabolique (biochimie sanguine de routine, formule sanguine complète), immunitaire (vitesse de sédimentation [VS], profil auto-immun) endocrinienne (thyroïde, parathyroïde, test de grossesse).

Une néoplasie occulte peut aussi être recherchée dans un second temps.

Lorsque la chorée est d’apparition plus chronique, il convient en premier lieu d’effectuer les recherches génétiques de la maladie de Huntington et de l’atrophie dentato-rubro-pallido-luysienne, d’écarter une maladie de Wilson (cuprémie, cuprurie, céruloplasmine, examen à la lampe à fente), et une neuroacanthocytose.

Un bilan plus extensif dépend de la suspicion clinique.

C - HÉMIBALLISME :

La présence d’un hémiballisme doit faire rechercher activement une lésion focale vasculaire, infectieuse ou inflammatoire.

Une IRM cérébrale, un examen du liquide céphalorachidien avec recherche de bande oligoclonale et un bilan à la recherche de maladie autoimmune sont généralement indiqués.

Traitement des mouvements anormaux :

Pour l’ensemble des mouvements anormaux, le premier pas en direction d’un traitement est sans doute le diagnostic et notamment la recherche des causes traitables de mouvements anormaux secondaires.

En l’absence de tels traitements spécifiques, on doit s’adresser aux traitements symptomatiques qui dépendent essentiellement du type de mouvement anormal présenté.

A - DYSTONIE GÉNÉRALISÉE :

En présence de dystonie généralisée, le premier traitement à tenter est la lévodopa en raison de la possibilité diagnostique d’une dystonie dopa-sensible.

Cette forme répondant à de petites doses de lévodopa, on introduit le traitement prudemment par paliers de 50- 100 mg/j chaque semaine jusqu’au moins 300 mg/j maintenu pour 6 semaines avant d’écarter cette possibilité.

Dans un second temps, on augmente plus avant ce traitement (jusqu’à 1 000 mg/j), en raison de la rare description d’autre forme de dystonie généralisée répondant à ce traitement.

La seconde classe de médicaments ayant prouvé une efficacité sont les anticholinergiques, qui peuvent amener une certaine amélioration dans 40 à 50 % des cas.

L’expérience montre néanmoins que cette amélioration est souvent limitée.

Un des facteurs prédictifs de bonne réponse aux anticholinergiques est la durée des symptômes avant l’introduction du médicament.

Les anticholinergiques présentent généralement un effet à doses élevées, qui ne peuvent être atteintes rapidement en raison des effets secondaires importants de cette classe de médicaments.

Il est donc essentiel d’informer efficacement le patient afin de le motiver à accepter l’apparition primaire de ces derniers pendant plusieurs semaines avant de pouvoir espérer une amélioration de sa symptomatologie de base.

Pour le trihexyphénidyle, par exemple, on augmente de 2 mg/j tous les 15 jours pour amener, à terme, à des doses pouvant aller jusqu’à 30 mg, voire 60 mg/j.

Les effets secondaires centraux principaux sont les troubles mnésiques, la confusion et des hallucinations.

Les effets secondaires périphériques, bouche sèche, trouble de l’accommodation, peuvent être diminués avec la pyridostigmine ou des gouttes oculaires de pilocarpine.

En cas de résistance aux deux premiers médicaments, l’introduction de baclofène (agoniste GABAergique) est indiquée.

Ce médicament apporte une amélioration dans environ 20 % des situations, mais nécessite aussi d’être utilisé à hautes doses.

En raison essentiellement de la somnolence induite, les doses dont augmentées de 10-25 mg/j toutes les semaines jusqu’à 75-100 mg.

Lorsque les effets secondaires périphériques sont trop importants, une tentative de traitement intrathécal est indiqué.

La réponse est d’autant plus favorable que la dystonie prédomine sur les membres inférieurs et le tronc, elle est moindre pour une distribution craniocervicale.

Au vu de la variabilité de la réponse dans cette indication, des tests d’injection intrathécale de baclofène par ponction lombaire, voire un test d’infusion grâce à une pompe externe, sont à conseiller avant l’implantation d’un système définitif.

Les benzodiazépines, qui sont aussi actives par l’intermédiaire du système GABAergique, sont d’une efficacité moindre que les précédents et sont volontiers utilisées en association notamment lors de la présence d’une composante myoclonique ou de spasmes importants.

Les effets secondaires principaux sont la fatigue, les troubles de la concentration, des modifications de personnalité, voire des psychoses (réaction paradoxale).

Étonnamment, de hautes doses peuvent être supportées par les patients souffrant de dystonie.

On se méfie néanmoins de l’habituation et surtout, du risque important de sevrage, prévenu par un arrêt progressif lorsque cette classe de médicament est abandonnée.

Les antagonistes dopaminergiques peuvent apporter une amélioration de la dystonie, mais, en raison du risque non négligeable de développement de dyskinésies tardives, ce sont des médicaments de dernier ressort, généralement utilisés en association.

En présence d’aggravation sévère et brutale de la symptomatologie dyskinétique, les neuroleptiques peuvent être utilisés.

Les neuroleptiques atypiques et, particulièrement, la clozapine, semblent présenter un moindre risque de développement de phénomène tardif, quoique l’apparition récente de ces médicaments ne permette pas, pour l’instant de conclure sur ce point.

Les dépléteurs dopaminergiques présynaptiques, et notamment la tétrabénazine et la réserpine, sont reconnus depuis plus longtemps sur ce point.

Ici aussi l’introduction est progressive en débutant la tétrabénazine à 12,5 mg/j et en augmentant d’autant chaque semaine jusqu’à une dose inférieure à 75 mg/j, on prévient l’apparition du parkinsonisme et de l’état dépressif qui sont les deux principaux effets secondaires de ce traitement.

Dans le cadre de dystonie sévère, une association neuroleptique-tétrabénazine-anticholinergique (le « cocktail de Marsden ») est essayée, amenant, par les deux premiers, un blocage dopaminergique pré- et postsynaptique agissant essentiellement sur la partie phasique et dyskinétique, et par le troisième, un effet antidystonique et antiparkinsonien.

Enfin, des injections de toxine botulique peuvent présenter un traitement d’appoint appréciable lors de prédominance focale de la dystonie, particulièrement invalidante ou douloureuse.

Ces focalisations sont traitées comme des dystonies focales en prenant bien garde à ne pas dépasser les doses maximales de toxine.

B - DYSTONIES FOCALES :

Contrairement aux dystonies généralisées, les dystonies focales se traitent principalement par des injections de toxine botulique, non sans avoir, au préalable, effectué un test à la lévodopa à basse posologie afin d’avoir écarté la possibilité d’une dystonie dopasensible.

D’autres approches médicamenteuses, similaires à celles employées dans la dystonie généralisée, ne sont indiquées qu’en cas de résistance aux injections de toxine botulique, les effets secondaires généraux des médicaments aux doses nécessaires à traiter la dystonie dépassant largement le bénéfice acquis focalement.

Il existe sept sérotypes de toxine botulique (intitulée de A à G) et c’est essentiellement la toxine botulique type A qui est utilisée actuellement depuis de nombreuses années.

Cinq à 10 % des patients développent une résistance à cette toxine, et méritent donc d’être traités par d’autres sérotypes, par exemple les types B et F ont été étudiés.

La toxine botulique est une protéine produite par la bactérie Clostridium botuli.

Cette protéine s’attache puis est internalisée dans les terminaisons nerveuses cholinergiques où elle interagit avec la protéine SNAP-25, empêchant la libération d’acétylcholine et amenant une paralysie flasque.

Avec la régénérescence de la terminaison nerveuse, l’effet de la toxine s’estompe en quelques mois et les injections doivent donc être répétées, en général tous les 2-6 mois, lorsque la symptomatologie réapparaît, ce délai augmentant avec la répétition du traitement.

En Europe, il existe deux préparations de toxine botulique A, Botoxt et Dysportt, et une de type B, Neurobloct.

L’équivalence entre ces préparations n’a pas été strictement étudiée, 1 unité de la première équivalant environ à 3-5 unités de la seconde.

La relation avec les autres sérotypes est encore plus floue, le changement de préparation de toxine mérite ainsi une adaptation du traitement.

Le traitement consiste à injecter de la toxine botulique dans les muscles responsables du mouvement ou de la posture anormale, dans le but de diminuer la dystonie sans amener de parésie trop importante.

Ainsi le traitement doit être adapté à la toxine utilisée, à la sensibilité du patient, au muscle injecté, et à la fonction à préserver.

La dose injectée est d’autant plus élevée que le muscle est d’importance, que l’effet doit être rapidement obtenu, que le nombre de muscles à traiter est faible, que la dystonie est sévère, et que le patient est corpulent.

Elle est moindre lorsque la fonction du muscle est importante, que le traitement est chronique et s’il y a eu préalablement une atteinte axonale.

Après reconstitution, grâce à une solution normosaline, la toxine est injectée grâce à une électrode creuse reliée à l’EMG, permettant une localisation précise des muscles à injecter.

Les effets secondaires sont essentiellement dus à la diffusion de la toxine aux muscles adjacents, amenant des parésies non voulues, notamment dans les régions périorbitaire (diplopie) et cervicale (dysphagie).

L’efficacité du traitement est plus facilement obtenue dans les dystonies toniques ou uni-/pauci directionnelles (blépharospasme, dystonie cervicale tonique) ; elle est plus incertaine dans les dystonies phasiques et touchant des mouvements plus complexes (par exemple dans la crampe de l’écrivain), où le choix des muscles et des doses peut-être est fort complexe.

L’effet apparaît après 72 heures et est maximum après les deux premières semaines.

C - TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DE LA DYSTONIE :

Lorsque les divers traitements sus-mentionnés se sont révélés inefficaces ou insuffisants, des approches chirurgicales sont à envisager.

La mise en place de pompes à baclofène a été mentionnée ci-dessus.

Plusieurs approches neurochirugicales ont été explorées, faisant appel soit à la destruction (thalamotomies, pallidotomies) soit à la stimulation électrique de noyaux thalamiques ou pallidaux.

En raison de l’importance des effets secondaires des techniques lésionnelles bilatérales, l’essentiel des approches récentes fait appel à la seconde technique consistant à implanter dans les noyaux cérébraux profonds des électrodes les stimulant à haute fréquence grâce à des générateurs d’impulsions réglables, situés généralement dans la région sous-claviculaire et auxquels ces électrodes sont reliées.

Il est postulé que cette stimulation à haute fréquence inhibe les noyaux traités.

Force est de constater qu’à l’heure actuelle, contrairement à ce qui est observé dans l’approche des tremblements et de la maladie de Parkinson, où les résultats favorables de la neurostimulation profonde sont de plus en plus reconnus, ces traitements sont d’efficacité plus incertaine dans les dystonies.

Des résultats prometteurs ont été rapportés dans les dystonies primaires, notamment de type DYT1.

En revanche dans les dystonies secondaires, bien que quelques effets miraculeux aient été rencontrés, les résultats semblent plus modérés.

Ainsi, ces techniques restent encore du domaine de la recherche et sont réservées à des centres permettant des approches pluridisciplinaires.

Pour mention, des techniques de dénervation et de myotomie ont été pratiquées à plusieurs niveaux dans les dystonies focales dans le passé.

L’avènement de la toxine botulique a largement supplanté ces techniques actuellement.

D - ATHÉTOSE :

Les traitements pharmacologiques sont relativement peu efficaces.

Les médicaments utilisés sont les mêmes que pour la dystonie généralisée.

Il s’agit de neuroleptiques, tétrabénazine, benzodiazépines et du baclofène.

Des approches non pharmacologiques, des techniques de relaxation et le bio-feedback peuvent parfois donner des résultats.

La chirurgie lésionnelle (thalamotomie) a été utilisée avec des résultats positifs.

E - CHORÉE :

Pour l’essentiel le traitement des mouvements choréiques fait appel aux antagonistes dopaminergiques.

En raison de leurs effets secondaires, ils doivent être utilisés avec discernement, le but de ces traitements purement symptomatiques n’étant pas de faire disparaître complètement le mouvement anormal mais bien de le diminuer à un niveau non invalidant.

L’efficacité des neuroleptiques, comme celle de l’halopéridol, est bien documentée.

Les alternatives sont les neuroleptiques atypiques, telle la clozapine qui permet d’éviter l’apparition de dyskinésies tardives.

Les dépléteurs catécholaminergiques réserpine et tétrabénazine ne provoquent pas non plus ce type d’effet secondaire, mais peuvent exacerber une dépression sous-jacente ou un parkinsonisme.

Enfin des anxiolytiques ou des antidépresseurs peuvent diminuer indirectement la chorée en stabilisant l’état anxiodépressif fréquemment associé.

Dans le choix du traitement, on évalue le besoin de rapidité d’efficacité et la durée potentielle en plus des effets secondaires ainsi que la présence de comorbidités psychiatriques, neurologiques, hématologiques et familiales.

F - BALLISME :

L’hémiballisme est une hyperkinésie généralement explosive, épuisante et dangereuse pour le patient qui peut aisément se blesser, s’épuiser, voire présenter une défaillance cardiaque.

À ce titre, la diminution de l’hyperkinésie peut être considérée comme une urgence, pouvant même nécessiter une sédation.

Par ailleurs, l’évolution naturelle est spontanément favorable dans les semaines à mois suivant l’installation de l’hémiballisme.

Pour ces deux raisons, le traitement de choix est l’emploi de neuroleptiques à dose rapidement croissante et par voie éventuellement parentérale tel l’halopéridol.

Le but est d’interrompre rapidement le mouvement anormal même au prix d’un certain parkinsonisme.

Dans un second temps, on titre le neuroleptique vers le bas en permettant la résurgence de discrets mouvements anormaux volontiers choréiques.

Dans les semaines suivantes, le sevrage progressif des neuroleptiques est institué.

Au cas où la persistance du ballisme le nécessite, le remplacement des neuroleptiques classiques par la tétrabénazine ou par des neuroleptiques atypiques telle la clozapine est entrepris.

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