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Appareil locomoteur
Métastases osseuses
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

Les métastases osseuses constituent un événement majeur dans l’évolution de beaucoup de tumeurs.

Révélatrices assez souvent de la dimension métastatique de la maladie quand ce n’est pas de la maladie elle-même, elles constituent aussi un nouveau carrefour d’orientation pour les traitements et provoquent une modification sensible, dans le sens émotionnel, de la relation soignant-soigné, le pronostic vital étant maintenant engagé.

 

 

 

 

 

 

 

Pour la personne soignée, c’est en même temps que le renforcement de l’incertitude angoissante de l’avenir, la véritable rencontre avec la douleur qui avait pu apparaître fugitive ou épisodique lors des traitements initiaux.

La métastase représente le renforcement d’une situation complexe où l’on retrouve :

– la nécessité d’une prise en charge de haute technicité ;

– le besoin de maintenir la cohérence de tous les soignants ;

– l’exigence accrue de la personne soignée à être écoutée, informée et soutenue.

Processus métastatique :

La métastase est définie par la capacité des cellules tumorales à quitter la tumeur primitive, à migrer et à s’implanter dans un organe à distance puis à proliférer, formant ainsi de nouveaux foyers tumoraux.

La dissémination métastatique est associée à l’invasivité tissulaire locale des cellules tumorales, caractérisée par la propriété de ces cellules de pénétrer et de migrer dans les tissus normaux voisins du foyer tumoral.

La métastase caractérise les tumeurs malignes bien que certaines cellules normales possèdent cette même capacité à quitter leur tissu d’origine.

Les cellules tumorales échappent aux contrôles physiologiques de prolifération des cellules (liés le plus souvent à la différenciation ou à l’apoptose) dans les organes atteints, formant des foyers secondaires, souvent multiples.

La dissémination métastatique est un événement clé dans l’histoire de la maladie cancéreuse, parce qu’elle transforme une maladie locorégionale curable par un traitement local en une maladie généralisée dont le traitement est systémique et le pronostic définitivement compromis.

Dans l’histoire d’un cancer, trois phases peuvent être décrites : tumeur localisée, dissémination micrométastatique et prolifération métastatique. Schématiquement, le processus métastatique se déroule comme suit.

La libération des cellules métastatiques se fait par perte de la cohésion intercellulaire ; la circulation des cellules tumorales les met en contact avec des éléments du sang ; l’attachement dans l’organe ou les organes métastatiques implique des systèmes cohésifs ; la croissance dans le site métastatique dépend du microenvironnement.

A - MÉTASTASES OSSEUSES :

Certaines tumeurs (sein, rein, prostate) métastasent préférentiellement dans la moelle osseuse, comme si ce microenvironnement constituait un « sol » favorable à la croissance de ces cellules tumorales.

La moelle osseuse, site de l’hématopoïèse, est riche en facteurs de croissance qui pourraient être utilisés par les cellules tumorales.

Mais les mécanismes biologiques du tropisme de certaines cellules tumorales pour ce site ne sont pas connus.

Les cellules de cancer prostatique stimulent les ostéoblastes et font former de l’os, donnant des images radiographiques denses.

Dans le cancer du sein, les cellules métastatiques interagissent avec les ostéoclastes qui sont stimulés par le peptide parathyroid hormonerelated peptide (PTH-rP) synthétisé localement, déterminant des pertes de matériel osseux.

La synthèse de PTH-rP dans l’os est stimulée par des facteurs de croissance, dont le transforming growth factor (TGF)-b.

Il s’instaure un cercle vicieux dans lequel les cellules tumorales produisent l’hormone qui stimule dans les cellules osseuses voisines la synthèse de facteur de croissance qui augmente la synthèse de l’hormone.

Il a été possible expérimentalement de bloquer la synthèse de PTH-rP par les cellules tumorales, en inhibant la signalisation dépendante du TGF-b en transfectant un vecteur d’expression d’un TGF-b muté, dominant négatif. Les ostéoclastes sont également inhibés par les bisphosphonates.

Ces agents exercent un effet inhibiteur de croissance sur les cellules tumorales elles-mêmes.

Un effet potentialisateur des bisphosphonates et inhibiteur des métalloprotéases MMP2 a également été montré.

Des marqueurs biologiques de la capacité des cancers à former des métastases osseuses, notamment du cancer du sein et du cancer de la prostate, ont été recherchés dans les échantillons de tumeur primitive.

La bone morphogenetic protein (BMP) stimule expérimentalement la synthèse d’autres BMP, d’ostéocalcine, d’ostéopontine et de bone sialoprotein (BSP) et la différenciation osseuse d’ostéoblastes foetaux.

L’expression de BSP est associée à la capacité métastatique osseuse dans les cancers du sein.

B - GÉNÉRATION DU PROCESSUS MÉTASTATIQUE :

La formation de métastases nécessite l’expression simultanée d’un ensemble de propriétés par les cellules tumorales.

Ces propriétés cellulaires sont généralement liées à des changements d’expression de gènes et très exceptionnellement à des altérations génétiques.

Elles ont comme caractéristiques générales d’être redondantes.

Dans cette énumération de déterminants moléculaires, longue et cependant non exhaustive, très peu, voire aucun n’est responsable à lui seul d’un potentiel métastatique.

C - CONCLUSION :

La dissémination métastatique pose de très nombreuses questions, génétiques, moléculaires et mécanistiques.

Comprendre les différentes facettes de cette étape de la progression tumorale peut conduire à des progrès cliniques, notamment en définissant de nouveaux marqueurs pronostiques et en orientant vers de nouvelles voies thérapeutiques.

Épidémiologie :

Le pourcentage de patients qui présentent une métastase osseuse au cours de leur évolution varie très largement en fonction du cancer primitif.

Les cancers les plus ostéophiles restent le sein, la prostate, le poumon, la thyroïde et le rein.

Les hémopathies sont à part car le siège initial du processus est osseux, mais le comportement mécanique de leur localisation osseuse est équivalent à celui des métastases.

Les pourcentages varient de plus en fonction du type d’analyse faite, clinique, scintigraphique, post mortem... et du centre recruteur.

Leur localisation est le plus souvent centrale, vertébrale, iliaque ou proximale au niveau des membres.

La notion de métastase unique est battue en brèche par l’utilisation des moyens diagnostiques modernes, ce qui a une incidence majeure sur la prise en charge thérapeutique.

Elles surviennent à des stades très variés de la maladie et peuvent rester longtemps isolées sans métastases viscérales associées, en particulier dans les cancers du sein et de la prostate.

Diagnostic clinique :

A - CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :

Les métastases osseuses peuvent être diagnostiquées dans trois circonstances particulières.

La plus commune est celle d’un patient régulièrement suivi pour une atteinte néoplasique connue et généralement traitée qui se présente pour des douleurs du squelette, une image radiologique osseuse suspecte ou une fracture pathologique.

Ce mode de présentation est le plus fréquent, particulièrement pour les cancers du sein (96 %) et du col utérin (58 %) mais sa fréquence varie en fonction des auteurs.

Dans d’autres cas, le diagnostic de métastase osseuse est porté dans le cadre du bilan d’extension de la tumeur primitive et particulièrement à la suite de la réalisation d’une scintigraphie osseuse au technétium.

La découverte simultanée de la lésion primitive et de la lésion osseuse secondaire est moins fréquente (8 %).

Cette circonstance de découverte simultanée reste un facteur de mauvais pronostic en termes de survie.

Enfin, une métastase osseuse inaugurale, chez un patient indemne d’antécédent cancéreux connu, peut représenter le dernier mode de révélation de la pathologie néoplasique.

Il s’agit pour Conroy d’une circonstance de découverte fréquente (23 %).

Les tumeurs primitives identifiées les plus fréquentes à l’origine de ces métastases inaugurales sont respectivement la prostate, le poumon, le rein.

Les métastases osseuses dont la cause reste inconnue après enquête étiologique représentent 11 % dans la série de Conroy.

Leur fréquence est encore plus élevée pour d’autres auteurs qui incluent dans ce contingent des métastases osseuses inaugurales dont l’étiologie s’éclaire pour certaines.

Dans chacune de ces circonstances, le praticien doit suivre un raisonnement logique et systématique de façon à agir le plus efficacement possible dans l’intérêt du patient.

B - SIGNES CLINIQUES :

La douleur reste la plainte fonctionnelle la plus fréquemment rapportée par les patients.

Typiquement, elle est d’installation insidieuse, lentement progressive et ne cède pas au repos.

Elle peut assez rapidement devenir intense, résister aux antalgiques classiques et nécessiter le recours aux morphiniques.

Néanmoins, elle peut faire totalement défaut alors que l’imagerie comme la scintigraphie ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) objective les métastases osseuses.

Les phénomènes douloureux peuvent résulter, soit de l’extension intraosseuse ou dans les parties molles juxtaosseuses de la masse tumorale, soit d’une fracture pathologique.

Le siège de la douleur est variable, mais intéresse souvent le squelette du rachis, du thorax ou du pelvis.

Généralement, la douleur vertébrale n’est pas en relation avec l’activité du patient, elle est diurne et nocturne et les malades peuvent localiser précisément la vertèbre concernée.

Il peut s’agir d’une radiculalgie ou d’une névralgie plus ou moins bien systématisée. Ailleurs, les phénomènes douloureux peuvent entraîner une attitude pseudoparalytique au niveau du membre atteint.

L’examen clinique par l’étude des mobilités actives et passives ainsi que par la palpation de la région douloureuse permet d’orienter l’imagerie. Une ou plusieurs fractures surviennent chez 5 à 15% des patients atteints de métastases osseuses.

Dans au moins un cas sur deux, la métastase responsable serait déjà connue avant que la fracture ne se produise et les fractures des membres ne sont révélatrices que chez 7,6 % des malades de Conroy.

Quand un patient se présente avec une fracture pathologique inaugurale, le problème est de diagnostiquer la lésion cancéreuse.

Les principaux examens complémentaires à la recherche de la lésion primitive, y compris une éventuelle biopsie chirurgicale, doivent être programmés avant le traitement définitif de la lésion osseuse.

Ces fractures se produisent spontanément ou à l’occasion d’un traumatisme minime.

Les signes cliniques sont des douleurs, une impotence fonctionnelle plus ou moins marquée et parfois une déformation évidente.

Le fémur est l’os le plus fréquemment concerné, particulièrement son extrémité supérieure, puis viennent l’humérus et plus rarement le tibia.

Les fractures de côtes et les fractures vertébrales sont aussi fréquentes.

Les lésions ostéolytiques exposent davantage aux fractures pathologiques que les atteintes ostéocondensantes.

Une tuméfaction osseuse peut être plus rarement retrouvée à l’examen clinique.

Conroy l’objective dans seulement 3,3 % des cas.

Elle peut être mise en évidence dans les cas de métastase pseudoanévrismale dont l’étiologie la plus fréquente est le cancer thyroïdien ou rénal.

Elle siège sur un os superficiel tels le crâne, le bassin, les côtes, la clavicule, l’omoplate ou surtout le sternum.

Les rares métastases des mains ou des pieds surviennent surtout dans le cas d’une néoplasie pulmonaire, mammaire ou rénale.

Les signes neurologiques sont fréquents et révèlent la métastase dans plus de 10 % des cas.

La compression de la moelle ou de la queue de cheval est à redouter dans tous les cancers métastatiques atteignant la colonne vertébrale ou le sacrum.

L’atteinte de la moelle ou des racines peut être provoquée par une compression directe du névraxe par la tumeur épidurale, par la présence d’un élément osseux compressif dans le canal médullaire après une fracture pathologique ou une déformation vertébrale en cyphose, enfin par l’existence d’une métastase intradurale.

La perte de force ou la faiblesse musculaire parfois asymétriques sont souvent (70 %) les signes initiaux d’une lésion vertébrale.

L’atteinte radiculaire est fréquente et doit être différenciée d’une atteinte du squelette osseux des membres.

Ailleurs dans 5 à 20% des cas, l’examen peut retrouver de façon variable et associer un déficit sensitif dans le territoire lésionnel, une hyper- ou hyporéflexie, un syndrome pyramidal et des troubles sphinctériens.

Il est rare que le malade soit atteint d’emblée de paraplégie complète.

Des signes généraux peuvent accompagner les signes précédemment décrits.

L’asthénie et l’amaigrissement sont deux signes associés classiques, mais leur absence ne doit en aucun cas éliminer le diagnostic de métastases osseuses.

Des troubles digestifs (nausées, vomissements), neuropsychiques (torpeur) ou un tableau de polyurie avec déshydratation et amaigrissement peuvent être les symptômes révélateurs de la métastase osseuse dans 3 % des cas dans un contexte d’hypercalcémie.

C - SIGNES BIOLOGIQUES :

Aucun examen biologique ne permet de porter le diagnostic de métastase osseuse.

En dehors de l’antigène spécifique de la prostate (PSA), aucun autre examen biologique ne permet de faire le diagnostic de la tumeur primitive. De nombreux marqueurs tumoraux ont été décrits.

Le diagnostic peut parfois être orienté par l’élévation sélective d’un marqueur.

Enfin, les phosphatases alcalines osseuses sont souvent augmentées.

D - DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE :

Le diagnostic de métastases osseuses peut être porté après un intervalle libre très important après le diagnostic du cancer primitif.

Ceci est particulièrement retrouvé dans le cancer du sein où il a été rapporté l’apparition de métastases osseuses 20 ans après le diagnostic du cancer primitif.

Ainsi, tout patient aux antécédents de néoplasie doit être suspect de lésions métastatiques en cas d’apparition de douleurs du squelette.

Une douleur nocturne ou la survenue d’une fracture en l’absence d’un traumatisme significatif doit évoquer en premier lieu la survenue d’une métastase osseuse.

Des radiographies centrées sur la région suspecte doivent être obtenues et complétées par une scintigraphie osseuse si aucune lésion radiologique n’est retrouvée en cas de persistance de la symptomatologie douloureuse.

Au rachis, et ce d’autant plus que des signes cliniques existent, l’IRM est devenue un examen incontournable. En plus des lésions osseuses, elle permet de diagnostiquer les fréquentes épidurites néoplasiques.

En cas de doute radiologique sur les clichés centrés, un scanner est souhaitable.

Cet examen de sensibilité supérieure permet d’individualiser des métastases osseuses précoces peu évidentes sur les clichés standards.

Par ailleurs, cet examen peut apporter des éléments d’orientation en faveur d’une tumeur osseuse primitive.

Une biopsie osseuse peut être réalisée si le diagnostic de métastase osseuse est douteux ou incertain.

De même, en cas de fracture pathologique au moment de l’acte chirurgical palliatif ou de résection de l’os pathologique, des prélèvements tissulaires doivent être pratiqués.

Chez les patients de plus de 40 ans qui présentent une lésion osseuse destructrice, le diagnostic de métastases doit être évoqué en premier lieu.

Un interrogatoire poussé, un examen clinique complet et des examens biologiques simples peuvent donner des éléments d’orientation sur l’origine de la lésion tumorale primitive.

Si aucun élément d’orientation n’est obtenu à ce stade, le patient doit bénéficier d’une part d’un scanner sur la lésion tumorale et d’autre part d’un scanner thoracique abdominal et pelvien.

Si malgré l’ensemble de ce bilan seule la lésion osseuse est retrouvée, une tumeur maligne osseuse primitive doit être suspectée et le patient doit alors être adressé à un centre de référence de ce type de lésion pour réaliser une biopsie tumorale.

Chez les patients aux antécédents de tumeur ancienne, il faut garder à l’esprit la possibilité de survenue d’une tumeur osseuse primitive ou de la localisation d’un second cancer.

Dans ce contexte, une biopsie osseuse peut se révéler d’un grand intérêt.

Mais la biopsie osseuse, pour déterminer l’origine de la métastase, a une faible spécificité pour les grades histologiques peu différenciés ou indifférenciés.

La biopsie osseuse percutanée sous contrôle radiologique est une technique fiable avec un indice de fiabilité supérieur à 90 %.

Sous anesthésie locale, c’est un geste simple et parfaitement supporté.

Elle est parfaitement adaptée dans le cas de métastases rachidiennes ou du cotyle dont l’accès chirurgical peut être difficile.

Imagerie des métastases osseuses :

La scintigraphie reste la méthode de choix pour explorer l’ensemble du squelette et dépister des métastases osseuses.

Elle est moins sensible que l’IRM qui est devenue l’examen de référence pour l’exploration du rachis et ce d’autant plus qu’il existe une symptomatologie clinique.

L’IRM n’est toutefois pas encore adaptée à l’exploration du squelette entier, mais de récents progrès technologiques permettent d’envisager son utilité future dans le dépistage des localisations secondaires.

La tomodensitométrie n’est pas une méthode de dépistage mais au cours d’un examen thoracique ou abdominopelvien, il est possible d’analyser le squelette médian avec des fenêtres adaptées à la recherche de métastases osseuses.

La tomodensitométrie est surtout employée pour affiner le bilan d’une métastase symptomatique avant une décision ou un complément thérapeutique.

Au rachis, son excellente spécificité permet de contribuer au diagnostic et de différencier un tassement bénin d’un malin.

La sensibilité des radiographies standards est faible car retardée, 30 à 50 % de la trame osseuse doivent être détruits, pour que des signes radiologiques apparaissent.

Cependant, au squelette périphérique, elles restent un moyen d’exploration simple guidée par la scintigraphie afin de diagnostiquer les lésions nécessitant un traitement chirurgical ou de surveiller l’évolution sous traitement médical (chimio- ou hormonothérapie).

La réaction du tissu osseux à l’envahissement tumoral est variable, soit le plus fréquemment l’architecture est détruite, remplacée par la matrice tumorale, soit sous l’effet du stimulus tumoral apparaît une hyperconstruction de tissu osseux aboutissant à une lésion condensante.

S’il n’y a pas d’origine spécifique pour les métastases lytiques, les tumeurs prostatiques, gastriques ou carcinoïdes sont le plus souvent à l’origine de ces lésions condensantes.

La coexistence de lésions destructrices et condensantes est possible chez un même patient et sur un même segment osseux, il s’agit de lésions dites mixtes.

L’aspect en imagerie découle de ces différents types d’atteinte.

Les clichés simples et la tomodensitométrie utilisent les rayonnements X, la formation de l’image dépend de l’absorption du rayonnement lors de la traversée tissulaire.

La métastase lytique en raison de la disparition de la trame osseuse calcifiée n’absorbe plus le rayonnement, d’où l’aspect de lacune, au contraire de la métastase condensante qui absorbe d’autant plus le rayonnement que le tissu calcifié est abondant, d’où l’aspect d’opacité ou de condensation.

Certaines régions comme le rachis dorsal sont parfois difficiles à analyser correctement en raison des superpositions anatomiques.

La tomodensitométrie améliore très nettement la résolution offerte par les clichés simples, mais son mode en coupes limite l’exploration osseuse à des segments prédéfinis qui posent des problèmes diagnostiques ou sur lesquels il est nécessaire de préciser le bilan d’extension au niveau du canal rachidien pour le rachis ou dans les parties molles par exemple.

La scintigraphie repose sur l’administration d’un diphosphonate marqué à un produit radioactif (technétium 99m) adsorbé plus particulièrement sur les sites de formation d’os nouveau.

Elle nécessite, pour être positive, une réaction ostéoblastique.

C’est une méthode sensible, positive avant que la trame osseuse ne soit détruite, mais très peu spécifique.

Elle peut être faussement négative en cas d’absence de réaction ostéoblastique.

L’IRM utilise les propriétés magnétiques de l’atome d’hydrogène présent en grande quantité dans l’eau et la graisse.

C’est donc une imagerie chimique basée sur l’analyse de la richesse en eau ou en graisse des composants tissulaires.

À ce titre, au niveau des os, elle permet plus une analyse de la moelle osseuse riche en cellules hématopoïétiques et en adipocytes que de la trame osseuse dépourvue d’eau.

D’où une plus grande sensibilité par rapport aux examens à rayons X et à la scintigraphie qui sont positifs plus tardivement, lorsque surviennent les modifications ou les réponses osseuses liées à l’envahissement tumoral.

L’examen IRM utilise classiquement les séquences pondérées T1 sans puis après injection de produit de contraste, couplées à une saturation de graisse pour diminuer le signal de la moelle osseuse adipeuse et faire mieux apparaître les métastases, et les séquences pondérées T2 utiles pour analyser l’oedème tumoral et pour l’effet myélographique au niveau rachidien.

Les métastases lytiques se présentent en hyposignal sur les séquences pondérées T1.

Cet hyposignal est nodulaire ou étendu en fonction de l’infiltration médullaire.

La moelle osseuse non envahie reste en hypersignal à cause de la présence d’adipocytes et offre un contraste permettant le diagnostic d’envahissement.

Mais dans certaines circonstances de moelle osseuse pauvre en adipocytes comme chez le sujet jeune, le diagnostic d’envahissement peut être plus délicat.

Certaines métastases apparaissent parfois en hypersignal sur ces séquences en raison de leur contenu hémorragique.

Sur les séquences pondérées T2, les métastases ostéolytiques apparaissent en hypersignal franc ou modéré.

Les métastases condensantes, quelle que soit la séquence utilisée, se présentent en hyposignal franc et marqué.

Si l’IRM est la méthode la plus sensible dans le diagnostic de l’envahissement osseux, elle manque de spécificité, d’autres pathologies inflammatoires ou infectieuses pouvant présenter des anomalies similaires.

La tomodensitométrie centrée est alors utile en complément pour affiner un diagnostic, notamment en cas de tassement vertébral.

La tomographie par émission de positons (TEP) est un examen radio-isotopique de nouvelle génération utilisant un traceur à vie courte émetteur de positons, le fluor 18 produit par un cyclotron et couplé à du glucose (18F-FDG) dont la concentration est significativement augmentée dans les cellules tumorales malignes.

Des recommandations françaises sur l’utilisation du TEP-scan en cancérologie ont été publiées sur internet, dans le cadre des standards, options, recommandations de la Fédération nationale des Centres de lutte contre le cancer (http : //www.fnclcc.fr/-sci/sor/bonnes_pratiques/tep_fdg.htm).

Cet examen bénéficie de plusieurs autorisations de mise sur le marché (AMM) dans le cadre de bilans d’extension ou de récidive de différents cancers, notamment pulmonaires et colorectaux, au cours desquels peuvent être effectivement mises en évidence des localisations osseuses secondaires.

Toutefois, il n’existe pas d’indication actuelle à pratiquer une TEP à la recherche exclusive de métastases osseuses (quel que soit le cancer primitif), compte tenu de l’absence de mise en évidence d’une meilleure efficacité que la scintigraphie osseuse et de la faible accessibilité de cette technique en France.

Il faut en effet pouvoir avoir accès à un matériel spécifique (caméra TEP) et à un cyclotron proche du centre d’examens et trop peu d’équipements de ce type sont en fonctionnement en 2003.

Dans des cas très ponctuels, on peut, après concertation pluridisciplinaire, utiliser la scintigraphie au 18F-FDG lorsqu’il existe un problème de diagnostic différentiel de la métastase vertébrale.

Traitement :

La mise en place des Unités de concertation pluridisciplinaire en oncologie (UCPO) facilite et améliore grandement la prise en charge de cette pathologie.

Il n’est en effet pas admissible actuellement de traiter ces patients sans déterminer ensemble les différentes techniques disponibles et l’ordre d’utilisation de celles-ci.

Quelle que soit la localisation, entrent en considération les éléments suivants :

– locaux : douleur du patient, risque fracturaire et/ou neurologique, localisation de l’atteinte et sa diffusion, traitements antérieurs locaux ou à distance ;

– généraux : état général du patient, dénutrition, stade de la maladie métastatique, type histologique si connu et sensibilité aux divers traitements spécifiques ;

– humains : le choix éclairé du patient.

A - RADIOTHÉRAPIE :

Les modes d’action de la radiothérapie sont loin d’être tous compris, mais elle est clairement efficace sur la douleur et la reconstruction osseuse dans près de 80 % des cas.

La multiplicité des protocoles rend toute schématisation impossible.

Ses indications sont fonction de la localisation de la tumeur (les organes avoisinants pouvant limiter les doses maximales), de l’importance de la destruction et du risque fracturaire (sachant qu’elle peut entraîner au début une décalcification temporaire), de la radiosensibilité tumorale, des autres techniques disponibles et de l’état général du patient.

La recalcification est plus importante dans un schéma fractionné mais qui est plus contraignant pour le patient alors qu’il n’y a pas de différence sur l’effet antalgique.

B - RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE :

Ces techniques développées depuis une dizaine d’années au rachis et au cotyle consistent à injecter du ciment par voie percutanée sous contrôle radiologique afin de consolider le tissu osseux détruit.

L’articulation avec les autres thérapeutiques (radiothérapie, chirurgie) lui donne une place importante dans la prise en charge palliative des patients métastatiques.

Schématiquement, la cimentoplastie est envisagée le plus fréquemment sur les métastases :

– avant la radiothérapie pour tenter de soulager rapidement un malade hyperalgique et difficile à contrôler sur ce plan ou pour consolider un segment osseux très détruit afin d’éviter une fracture ou un tassement lors de l’irradiation ;

– après la radiothérapie si le patient n’est pas correctement soulagé.

Elle permet de soulager ainsi environ 70 % des patients.

Des fractures osseuses bénignes peuvent survenir sur des vertèbres non métastatiques dans un champ d’irradiation, par exemple au rachis lombaire après irradiation lomboaortique ou au rachis dorsal après irradiation mammaire ou pulmonaire.

Ces tassements liés à une nécrose osseuse par ischémie et vascularite postradique sont également efficacement traités par cimentoplastie.

C - TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MÉTASTASES PÉRIPHÉRIQUES :

1- Traitement des métastases de l’humérus :

La zone proximale de l’humérus est une région à risque fracturaire du fait des forces de cisaillement exercées par les différentes insertions musculaires sur un os fragilisé.

La métaphyse proximale est essentiellement spongieuse et une fixation interne stable est difficile à obtenir.

Néanmoins, une ostéosynthèse par un embrochage ascendant ou par un clou centromédullaire peut être proposée en cas d’atteinte proximale limitée.

Ailleurs, dans les lésions plus étendues, une résection proximale et une reconstruction par prothèse humérale peuvent être réalisées pour des sujets en bon état général avec une espérance de vie supérieure à 1 an.

À la diaphyse humérale, la stabilisation doit être effectuée à l’aide d’une ostéosynthèse centromédullaire.

Un enclouage centromédullaire verrouillé si besoin, un embrochage fasciculé ascendant permettent d’assurer une stabilité immédiate et une mobilisation rapide du membre.

Dans certaines lésions étendues, un renforcement de la stabilité de l’ostéosynthèse par du ciment acrylique peut être envisagé.

Par ailleurs, dans des cas très sélectionnés, une résection diaphysaire associée à une ostéosynthèse intercalaire manchonnée par une allogreffe peut être proposée.

À la partie distale de l’humérus, une ostéosynthèse par un embrochage intramédullaire ascendant réalisé à partir de l’épicondyle médial et latéral et renforcé par du ciment acrylique semble souhaitable.

Ailleurs, une ostéosynthèse toujours difficile à ce niveau ou une arthroplastie de coude sont indiquées de façon exceptionnelle.

2- Traitement des métastases du pelvis :

Les lésions extra-articulaires ne sont pas des indications à un traitement chirurgical.

Les lésions périacétabulaires provoquent des phénomènes douloureux importants avec perte de l’autonomie et nécessitent un geste de reconstruction avec résection dans certaines situations bien choisies.

Plusieurs classifications lésionnelles ont été proposées pour permettre de comparer les séries de la littérature.

La technique de choix est l’arthroplastie totale de hanche scellée avec un anneau de renfort métallique au niveau de l’acétabulum.

Plusieurs types d’anneau de renforcement peuvent être utilisés en fonction de l’importance de la lésion tumorale.

Plus récemment, des prothèses permettant de prendre un appui sur la partie intacte et proximale de l’os iliaque (prothèses en selle) offrent la possibilité de réaliser une reconstruction pour des résections tumorales osseuses étendues.

3- Traitement des métastases fémorales :

Le remplacement prothétique est le traitement de choix pour les métastases du col et de la tête fémorale.

Une arthroplastie totale cimentée simple est indiquée lorsque la lésion est intracapsulaire.

Si l’atteinte osseuse envahit le massif trochantérien, des prothèses massives cimentées permettent de rattacher l’éventail fessier sur l’implant pour assurer la stabilité de l’arthroplastie.

Enfin, dans certains cas de sujets fragiles ou systématiquement si l’atteinte est uniquement fémorale, l’indication seule d’une hémiarthroplastie fémorale est retenue.

Le traitement des métastases osseuses en situation intertrochantérienne reste controversé.

Certains préfèrent les arthroplasties prothétiques avec des implants de reconstruction.

L’avantage de cette technique est qu’elle permet de réséquer la zone pathologique, d’avoir une fixation intraosseuse avec du ciment, de redonner un appui total rapide au patient.

Mais il s’agit d’un acte chirurgical lourd et les complications postopératoires ne sont pas négligeables. Nous préférons donc toutes les fois où une bonne fixation peut être obtenue dans la zone fémorale proximale, réaliser une ostéosynthèse.

Les vis-plaques associées à une cimentation de la lésion peuvent assurer une bonne stabilité.

En revanche, ce type d’implant ne peut pas protéger l’ensemble du fémur d’une éventuelle seconde localisation ou d’une progression de la maladie, à la partie distale du fémur.

Le clou centromédullaire long avec fixation proximale dans le col du fémur par vis solidaires du clou et fixation distale par des vis de verrouillage nous paraît être une technique très satisfaisante dans ce type d’indication.

Pour des lésions de la diaphyse fémorale, un enclouage centromédullaire avec verrouillage permet une reprise rapide de l’autonomie.

Dans certains cas de lésions étendues ou si un abord chirurgical est réalisé pour pratiquer une biopsie, une cimentation de la lésion peut être associée.

Pour les lésions métastatiques de l’extrémité inférieure du fémur, une ostéosynthèse par plaque est réalisable avec adjonction de ciment.

Ailleurs, un enclouage ascendant supracondylien nous semble être une solution intéressante.

À proximité de l’articulation du genou, pour des lésions fémorales distales ou tibiales proximales, une résection-reconstruction ne peut être envisagée que dans des cas sélectionnés à l’aide de prothèses à charnière identiques aux implants utilisés pour des tumeurs primitives.

4- Autres sites de métastases osseuses :

Les autres sites de métastases osseuses sont beaucoup moins fréquents.

Néanmoins, ils ne doivent pas être ignorés, qu’ils se situent à l’omoplate, l’avant-bras, aux mains ou la région de la cheville ou des pieds.

Ce sont le plus souvent des lésions primitives du sein ou du poumon qui donnent ce type de localisation.

Le traitement doit être discuté en prenant en compte le type de la tumeur primitive, l’espérance de vie du patient et les possibilités thérapeutiques à chaque site lésionnel.

5- Traitement des métastases vertébrales :

Longtemps considérées comme une évolution terminale de la maladie, les métastases vertébrales étaient traitées par radiothérapie isolée ou associée à une laminectomie plus déstabilisatrice que décompressive, d’où la mauvaise réputation de la chirurgie.

L’évolution de l’ostéosynthèse rachidienne a révolutionné la prise en charge de ces fractures pathologiques en obtenant une bonne stabilité primaire, meilleure source d’indolence et de protection neurologique.

La présence de troubles neurologiques rend urgente la décision thérapeutique : décompression et fixation dont la voie d’abord, l’étendue et le type sont déterminés par la localisation circonférentielle de la tumeur et sa situation longitudinale, le nombre d’atteintes, leur espacement et leur degré de gravité ou radiothérapie et corticothérapie isolée lorsque le risque technique est supérieur au bénéfice escompté.

Le score de Tokuashi donne une estimation de l’espérance de vie du patient qui permet d’adapter la thérapeutique à chaque cas.

Pour optimiser le résultat et diminuer au maximum les complications, il faut savoir combiner les techniques, en particulier la vertébroplastie, avec la chirurgie.

Lorsque la paralysie est complète avec une anesthésie des racines sacrées, la récupération neurologique est illusoire et il ne faut donc proposer la chirurgie qu’à visée antalgique, c’est-à-dire très rarement. Lorsqu’il n’y a pas de troubles neurologiques, il faut évaluer le risque d’apparition de ceux-ci, soit par l’envahissement épidural, soit par fracture brutale et estimer l’efficacité potentielle des autres traitements (radio- et/ou chimiothérapie, vertébroplastie) qui permettraient d’éviter le geste chirurgical et prendre en compte également la diffusion longitudinale des métastases.

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