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Gynécologie
Ménopause
Rappel de Gynécologie
 

 

Introduction :

A - DÉFINITION :

Elle se définit comme l'arrêt définitif des règles résultant de la perte de l'activité folliculaire ovarienne.

Concerne 8 à 9 millions de femmes en France.

L'espérance de vie s'allongeant, les risques liés à la post-ménopause augmentent.

B - LES DIFFÉRENTES ETAPES DE LA MÉNOPAUSE :

1) LA PRE-MENOPAUSE :

a) Cliniquement :

Se manifeste par l'irrégularité des cycles et/ou l'apparition de signes fonctionnels :

• Dépression

• Asthénie

• Irritabilité

b) Physiquement :

Sécrétions normales de :

• Estradiol

• FSH/LH

Diminution ou annulation de la sécrétion de progestérone.

Ce qui entraîne l'apparition de cycles irréguliers.

2) LA MÉNOPAUSE PROPREMENT DITE :

a) Étiologie :

Survient à des âges voisins chez les mères et les filles : caractère héréditaire.

Âge moyen : entre 50 et 52 ans.

Mais cela arrive parfois à 35 ans, ou à 62 ans.

Influencé par les facteurs ethniques.

L'intoxication tabagique avance la ménopause de 2 ans en moyenne

b) Physiologiquement :

• Diminution nu nombre de follicules

• Diminution de la FSH

• Effondrement du taux d'estradiol

C'est la diminution du nombre de follicules qui va provoquer une hypo-œstrogénémie croissante.

L'ovaire devient insensible aux gonado-stimulines (FSH/LH) qui vont augmenter pour essayer de compenser : rétrocontrôle.

3) LA POST-MÉNOPAUSE :

Ménopause confirmée.

1 an après l'arrêt des règles.

Elle se poursuit jusqu'à la fin de l'existence.

Caractérisée par le tarissement des sécrétions vaginales et le vieillissement physiologique de l'organisme.

Cela accélère le processus de vieillissement chez la femme.

C - LES BOUFFEES DE CHALEUR :

a) Manifestations :

Parmi les manifestations principales de la ménopause.

Très gênantes.

Liées à un dérèglement du centre hypothalamique de la thermorégulation.

Causée par l’hyperstimulation provoquée par la carence en œstrogène.

Tentative du corps de compenser des chutes brutales de la température.

b) Cliniquement :

Bouffées de type neurovégétatif :

• Sueurs

• Accélération du rythme cardiaque

• Rougeur

• Vasodilatation

Recherche permanente de la fraîcheur.

D - LES RISQUES LIES A LA MÉNOPAUSE :

Elle entraîne un vieillissement physiologique qui va toucher plusieurs organes :

a) Pathologies urinaires :

Atrophie du tissu vésical qui est sensible au taux d’œstrogènes.

Donne un incontinence urinaire, le sphincter devient insuffisant.

Risque de cystites à répétition.

b) Vieillissement cutané :

La carence en estradiol va entraîner une dégradation du collagène.

La peau devient plus fine et sèche.

c) Prise de poids :

Elle est constante chez les femmes à partir de la pré-ménopause.

800 g par an entre 42 et 50 ans.

Augmentation du tissu adipeux et diminution de la masse maigre.

Cette prise de poids est multifactorielle :

• Modification du comportement alimentaire : souvent des phases boulimiques

• Baisse de l'activité physique, donc des dépenses énergétiques

• Diminution de la masse musculaire, et donc du métabolisme basal

• Modification de la répartition du tissu graisseux : accumulation de graisses abdominales et intra-abdominales (augmentation du risque d'infarctus)

E - LES RISQUES A LONG TERME :

a) L’ostéoporose :

Accru si la ménopause est précoce.

Risque de fractures.

b) Risques cardio-vasculaires :

Chez la femme comme chez l'homme, le premier risque de mortalité est cardio-vasculaire.

Le pronostic est plus mauvais chez la femme que chez l'homme.

La femme est protégée, jusqu'à la ménopause par la production d'estradiol.

Le risque est multiplié par 2 après la ménopause.

Entraîné par :

• Carence en œstrogènes

• Modification du profil lipidique : augmentation des triglycérides et du cholestérol

• Accélération de l'athérogenèse

• Modification du métabolisme glucidique : augmentation de la glycémie (apparition d'un diabète non-insulinodépendant qui multiplie le risque par 2 ou 3)

Risque d'AVC.

Tension artérielle augmentée de 1 point par décennie.

Diagnostic clinique :

A - EXAMEN CLINIQUE :

Le diagnostic de ménopause se fait de façon rétrospective.

Rares sont les femmes qui viennent spontanément.

Il se fait à l'interrogatoire.

• Aménorrhée d'au moins 12 mois

• Bouffées de chaleur

1) L'AMÉNORRHÉE :

Définit la ménopause depuis 1 an.

S'installe typiquement de façon progressive.

Mais elle peut également être brutale.

2) LES BOUFFEES DE CHALEUR :

Présentes dans 75% des cas.

3) AUTRES SIGNES :

Interrogatoire minutieux destiné entre autres à rassurer la femme.

Plusieurs examens sont pratiqués :

a) Au niveau des seins :

Palpation pour vérifier l'éventuelle présence de :

• Kystes

• Mastose

• Cancer

Normalement, en début de ménopause, les seins sont normaux.

Puis dépigmentation des mamelons.

Ptôse des seins.

b) Les organes génitaux :

Inspection de la vulve.

Normale en début de ménopause.

Puis atrophie de la vulve et des petites lèvres.

Dépigmentation.

Orifice rétréci.

Diminution de la pilosité.

Le vagin perd de sa souplesse.

Sécheresse vaginale qui peut rendre les rapports sexuels douloureux : dysparonie.

c) La peau :

Sécheresse cutanée.

Alopécies.

d) Autres :

Baisse de la libido.

Syndrome dépressif.

Prise de poids.

Diminution de la masse maigre.

Incontinence urinaire.

Cystites.

Troubles psychiques.

B - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

a) Mammographie :

Tous les 2 ans après 50 ans

b) Bilan sanguin :

• Bilan lipidique

• Glycémie

• Cholestérol

• Triglycérides

• Iono

c) Frottis vaginal :
• Atrophie : diminution des cellules

• Cancer de l'endomètre ou du col

d) Dosages hormonaux :

• FSH/LH élevée

• Chute des œstrogènes : effondrés

e) Courbe pondérale :

Comparaison de la masse grasse et de la masse maigre.

f) Tomodensitométrie osseuse :

Après 5 à 10 ans de ménopause.

Traitement :

1) LES BOUFFEES DE CHALEUR :

S'arrêtent généralement après 5 ans d'aménorrhée.

Trois traitements possibles :

AGRÉAL ® per os (Véralipride) : 1 cp/j pendant 20 jours.

Renouvellement si les signes réapparaissent.
ou
CATAPRESSAN ® (Clonidine) : hypertenseur central.

1/4 de cp, matin, midi et soir.
ou
CENTRALGOL ® (Proxibarbal) : agit également sur l'irritabilité, les insomnies.

2 cp/jour

2) SÉCHERESSE ET ATROPHIE VAGINALE :

La vaginite carentielle peut être évitée par un traitement substitutif hormonal local.

Traitement simple, peu coûteux, qui n'a pas d'effets systémiques.

a) Au début :

Traitement d'attaque de trois mois.

• Crème : une application par jour

• Ovule : 1 par jour au fond du vagin pendant 20 jours.

On peut associer les deux.

b) Relais :

Traitement d'entretien, 2 à 3 fois par semaine, sans limitation

c) Spécialité :

COLPOTROPHINE ® (Promestriène) en crème ou en ovules.

Traitement de fond à ne pas utiliser seulement au moment des rapports sexuels.

3) TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF (THS) :

a) Utilité :
Malgré les risques, notamment de cancer, son bilan est positif.

Il a pour but de pallier aux conséquences à court et à long terme de la carence œstrogénique.

C'est le seul traitement préventif efficace de l'ostéoporose post-ménopausique.

b) Principe :

Fait appel à un œstrogène associé à un progestatif.

Expose la femme à un risque de cancer.

La progestérone est donnée pour compenser les effets prolifératifs des œstroprogestatifs sur les muqueuses.

C'est un traitement personnalisé à chaque femme.

Il doit faire l'objet d'une surveillance médicale très stricte.

4) SPECIALITES PHARMACEUTIQUES :

10 à 15% des femmes seulement sont traitées actuellement.

a) Les œstrogènes :

Voie d'administration

Classification

Présentation

Nom

Orale

·       Œstrogène
·       Œstrogène de synthèse :
 17 bêta-estradiol

·       20 cp
·       60 cp

·       PRÉMARIN ®
·       PROGYNOVA

Percutané

17 bêta-estradiol

Gel : mesure 1,5 mg

ŒSTROGEL

Transdermique

17 bêta-estradiol

·       Patch
·       S de réservoir

·       Système 50
·       ŒSCLIM

Pour les femmes à risques :

• Tabagiques

• Obèses
 

On privilégie la voie percutanée ou transdermique.


b) Progestatifs :

Voie d’administration

 

Classification

Présentation

Nom

Voie orale

·       PROMEGESTONE
·       Progestérone micronisée

·       10 cp
·       30 cp

·       SURGESTONE
·       UTROGESTAN

5) ADMINISTRATION :

Les oestrogènes doivent toujours être associés à des progestatifs :

• Discontinus : fausses règles

• Continu : absence de règle

a) Discontinu : fausses règles

• 1er au 25ème jour : œstrogènes

• Du 12ème au 25ème jour : progestatifs

b) Traitement sans règles : continu

On donne les œstrogènes et le progestatifs en même temps en continu.

KLIOGEST ® (17 bêta-estradiol, noréthistérone) : 1 cp/jour.

La progestérone est dosée de moitié par rapport à la forme discontinue.

Au moins 10 ans de traitement pour avoir un bénéfice sur le capital osseux.

Les autres symptômes vont disparaître très vite.

Traitement à vie.

6) CONSEILS DE VIE :

Activité physique.

Hygiène alimentaire.

Traitement de l'ostéoporose.

Le risque d'apparition d'un cancer du sein se pose après 10 ans de traitement hormonal substitutif.

Le traitement est bénéfique, même après 5 à 10 ans de ménopause.

Il augment la durée et la qualité de vie.

Il diminue le risque d'accident cardio-vasculaire.

7) CONTRE-INDICATIONS :

a) Absolues :

• Cancer du sein récent

• Cancer de l'ovaire

• Antécédents vrais de thrombophlébite

b) Relatives :

• Hypertension

• Obésité

• Tabagisme

• Diabète

Préférence pour le traitement cutané ou les œstrogènes naturels.

8) SURVEILLANCE DU TRAITEMENT :

On commence après 3 mois de traitement :

• Bouffées de chaleur

• Sécheresse vaginale

• Mastodynie

• Irritabilité, dépression

Si ces signes ont disparu, c'est que le traitement est efficace.

On surveille alors :

• Tension

• Courbe de poids

• Examen des seins

• Examen gynécologique

• ± dosage hormonal.

Éventuellement on réajuste les doses.

Examen tous les 6 mois de surveillance générale.

Examen gynécologique tous les ans.

Frottis vaginal tous les 2 ans.

Mammographie tous les 2 ans.

Sauf si antécédents particuliers.

Bilan biologique tous les 2 ans : lipidique, cholestérol, glycémie.

Examen tomodensitométrique osseux si nécessaire.

Prévenir les femmes des risques associés. Prévenir des effets :

• Du tabac

• Du soleil pour la peau

• De l'alcool

Prévenir la prise de poids : un THS bien équilibré n’entraîne pas une prise de poids importante.

Conseils de rééquilibrage nutritionnel.

Retrouver une activité physique.

Règles hygiéno-diététiques.

Apport de calcium de 1,5 g/jour.

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