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Neurologie
Méningites chroniques (Suite)
Cours de Neurologie
 

 

Causes infectieuses :

Afin de faciliter la démarche diagnostique, nous avons séparé les causes fréquentes des causes rares.

Cette distinction n’a de valeur que relative et ne concerne qu’un sujet sans antécédent et vivant dans une région développée sans endémie particulière.

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A - MÉNINGITES BACTÉRIENNES :

1- Tuberculose :

Bien que les méningites tuberculeuses surviennent surtout dans les pays en voie de développement, elles continuent à survenir dans les pays développés et n’épargnent aucune classe sociale.

Il s’agit ainsi de la première cause de méningite chronique dans la série d’Anderson et Willoughby.

Le développement de l’épidémie de sida s’accompagne d’une augmentation des affections tuberculeuses sans en modifier la présentation clinique ni les anomalies du LCR.

La clinique est classiquement marquée par l’installation subaiguë d’une méningite basilaire fébrile précédée d’une altération de l’état général.

Cependant, dans les pays développés, les présentations atypiques tendent à devenir de plus en plus fréquentes.

Dans l’étude de Kennedy et Fallon pratiquée en Écosse, le délai entre les premiers symptômes et l’hospitalisation, qui était en moyenne de 2-3 semaines, était compris entre 1 et 6 mois dans 25 % des cas.

Exceptionnellement, des durées évolutives de plusieurs années ont été rapportées.

La constitution d’une hydrocéphalie est corrélée à la durée d’évolution et apparaît dans la quasi-totalité des cas après 1 mois.

L’atteinte des nerfs crâniens est fréquente, présente dans environ 40 % des cas.

La pléiocytose peut être à prédominance polynucléaire initialement mais devient lymphocytaire après quelques semaines.

Cependant, une réaction cellulaire à polynucléaires persiste parfois pendant toute l’évolution de la méningite.

L’hypoglycorachie peut être absente au début mais apparaît habituellement si l’on répète les examens du LCR.

La recherche d’une porte d’entrée n’est positive que dans une minorité de cas.

Ainsi, les antécédents de tuberculose pulmonaire sont rares (10 %) et les anomalies évocatrices à la radiographie de thorax sont inconstantes (25-50 %).

L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine n’est positive que dans environ la moitié des cas.

La négativité des tests tuberculiniques peut être le fait d’une immunodépression passagère, et il n’est pas rare que les tests deviennent positifs après la mise sous traitement antituberculeux.

Au fond d’oeil, la présence de tubercules choroïdiens est retrouvée dans 10 % des cas.

La confirmation définitive du diagnostic de méningite tuberculeuse nécessite l’isolement du bacille de Koch (BK) dans le LCR.

Néanmoins, dans la série de Anderson et Willoughby, parmi 47 cas de méningites chroniques évoquant une origine tuberculeuse, 40 % n’avaient pu être confirmés par l’examen bactériologique du LCR : dans 10 % des cas le BK avait pu être cultivé sur un autre site, et chez 30 % des patients, c’est seulement l’évolution favorable sous un traitement antituberculeux d’épreuve qui avait conforté le diagnostic.

Ces résultats sont comparables à ceux observés au cours de toutes les méningites tuberculeuses, sans distinction de leur mode de présentation.

Dans 20-50 % des cas, le BK ne peut être isolé dans le LCR.

Lorsqu’au moins trois PL sont pratiquées, la rentabilité des cultures atteint 50 à 80 %.

La technique de PCR s’est révélée positive dans certains cas de méningites tuberculeuses cliniquement très probables dont les cultures étaient restées négatives.

De plus, la PCR peut rester positive pendant plusieurs semaines après l’institution d’un traitement.

Les difficultés de mise en évidence de BK dans le LCR expliquent que le diagnostic de tuberculose soit souvent retenu en l’absence d’isolement du BK dans le LCR s’il existe une preuve de tuberculose extraneurologique, une IDR fortement positive ou une réponse positive à un traitement antituberculeux d’épreuve.

2- Brucellose :

Devant une méningite chronique, une brucellose doit être évoquée, même en l’absence de contexte épidémiologique (consommation de lait cru, contact avec le bétail) qui manque dans environ un tiers des cas.

Outre la notion d’exposition, les arguments qui orientent vers une méningite brucellienne sont une évolution fluctuante pouvant durer jusqu’à 18 mois, des accidents ischémiques transitoires, une atteinte du nerf cochléovestibulaire, rarement un tableau de méningoradiculonévrite.

L’examen du LCR montre une pléiocytose moyenne d’une centaine d’éléments constituée de lymphocytes et parfois, en début d’évolution, de polynucléaires.

La glycorachie est abaissée dans la moitié des cas.

L’isolement de Brucella est rare, possible dans moins de 10 % des cas, et très lente.

La sérologie possède une excellente sensibilité et une excellente spécificité.

3- Syphilis :

La présence d’une inflammation méningée chronique est le point commun de toutes les formes de neurosyphilis.

Son évolution est le plus souvent subaiguë ou chronique.

L’existence d’un syndrome méningé est rare.

Les accidents vasculaires cérébraux se rencontrent dans la forme méningovasculaire.

Une neurosyphilis peut également se révéler par une atteinte des nerfs crâniens (VIII, VII, II surtout) ou une hydrocéphalie.

La classique paralysie générale et le tabès sont actuellement exceptionnels.

Des anomalies du LCR sont pratiquement toujours retrouvées en cas de neurosyphilis active.

La pléiocytose est modérée (en moyenne 40 éléments/mm3) et le plus souvent lymphocytaire.

Cependant, une prédominance de polynucléaires a été retrouvée chez 40 % des patients dans une série de 241 cas de neurosyphilis.

La glycorachie est normale ou discrètement abaissée. L’anomalie la plus évocatrice est une élévation franche des gammaglobulines avec un aspect oligoclonal.

Les sérologies tréponémiques sont constamment positives dans le sang et le LCR, sauf au cours du sida où il existe d’authentiques neurosyphilis séronégatives.

L’existence d’une sécrétion intrathécale d’anticorps tréponémiques (treponema pallidum hemagglutination (TPHA) index > 100) a été proposée comme témoin d’une neurosyphilis active.

4- Maladie de Lyme :

La méningite est la manifestation neurologique la plus fréquente du stade d’infection disséminée.

Un antécédent d’érythème chronique migrant n’est retrouvé que chez 40 % des patients, celui-ci ayant alors précédé les signes de méningite de 2 à 10 semaines.

La fréquence d’un syndrome méningé clinique est diversement appréciée suivant les séries, entre 30 et 90 %.

L’évolution de la méningite, en l’absence de traitement, s’étale entre 1 et 9 mois.

Une évolution fluctuante est fréquente, se manifestant par des périodes de quelques semaines où le syndrome méningé est intense, alternant avec des intervalles libres également de plusieurs semaines où les signes sont absents ou modérés.

Les céphalées sont le signe le plus souvent rapporté, présentes dans 30 à 90 %.

La raideur de nuque est inconstante (10-20 %), mais peut parfois être très importante.

Environ la moitié des patients présentent des signes d’encéphalite qui sont le plus souvent discrets (troubles de la mémoire, modifications thymiques).

D’autres manifestations centrales ont été décrites lors de la phase secondaire, mais sont beaucoup plus rares : myélite, crises comitiales, hémiplégie, syndrome cérébelleux.

Un tableau associé de névrite crânienne (50 %) ou de radiculite (30- 50 %) est évocateur.

Des signes généraux sont présents dans deux tiers des cas : fièvre (30 %), asthénie, anorexie, myalgies, arthralgies.

Une méningite accompagne également les manifestations neurologiques tardives de la maladie de Lyme mais est rarement symptomatique.

Des manifestations neurologiques centrales variées ont été décrites.

Le plus souvent, il s’agit d’un tableau d’encéphalomyélite chronique pouvant évoluer sur de nombreuses années (jusqu’à 15 ans) sur un mode fréquemment fluctuant.

Une névrite crânienne est présente dans la moitié des cas.

Contrairement aux formes secondaires, l’atteinte des racines spinales est rare (5 %).

Des formes évoluant par poussées s’accompagnant d’hypersignaux identiques à ceux de la sclérose en plaques ont été rapportées.

L’examen du LCR au cours des neuroborrélioses montre une pléiocytose à prédominance généralement lymphocytaire pouvant atteindre 3 500 éléments/mm3, parfois polynucléaire, une hyperprotéinorachie souvent modérée, une glycorachie normale ou faiblement abaissée.

La fréquence d’une synthèse intrathécale d’Ig et d’un profil oligoclonal semble corrélée à la durée d’évolution.

Le diagnostic de neuroborreliose repose sur la sérologie, avec la mise en évidence d’une sécrétion intrathécale d’anticorps spécifiques, et plus récemment par la mise en évidence directe de Borrelia burgdorferi par la recherche d’antigènes solubles et la technique de PCR.

Enfin, l’évolution favorable sous un traitement antibiotique par pénicilline est un argument important pour une neuroborréliose.

5- Méningite bactérienne « décapitée » :

Il s’agit d’un diagnostic fréquemment discuté lorsqu’un traitement antibiotique préalable a pu partiellement traiter une méningite à pyogènes et être à l’origine de la négativité de la bactériologie du LCR.

Néanmoins, le traitement n’affecte généralement pas les autres paramètres du LCR (pléiocytose, glycorachie).

Ce diagnostic doit donc être surtout évoqué devant une méningite comportant une pléiocytose élevée à polynucléaires et une hypoglycorachie.

Dans ce contexte, la recherche d’antigènes solubles (méningocoque, pneumocoque, Haemophilus) est d’une grande utilité.

L’évolution sous un traitement antibiotique à doses adaptées montre une amélioration rapide de la clinique et du LCR, la pléiocytose devenant lymphocytaire après 24-72 heures.

6- Infection sur matériel de dérivation du LCR :

Chez des patients porteurs d’une dérivation du LCR, l’infection du shunt constitue une cause non exceptionnelle de méningite chronique.

Elle doit être systématiquement suspectée devant l’apparition de signes traduisant le dysfonctionnement du shunt (céphalées, nausées, troubles de la vigilance et des fonctions supérieures) ou d’une fièvre qui est parfois isolée.

Le syndrome méningé est inconstant.

Les anomalies du LCR sont généralement modérées, parfois limitées à une hyperprotéinorachie, voire absentes.

L’isolement du germe est souvent difficile, en dehors du cas particulier des dérivations lombopéritonéales où la PL, pratiquée après avoir vérifié la position du cathéter proximal, est rarement négative.

En cas de dérivation ventriculaire et lorsqu’un réservoir a été intercalé sur le circuit en amont de la valve, l’examen le plus rentable est la ponction transcutanée de ce réservoir.

Il est important de ne pas conclure à une contamination accidentelle lorsqu’un germe habituellement considéré comme non pathogène est isolé.

En effet, l’agent le plus souvent en cause est Staphylococcus epidermidis.

D’autres germes commensaux, comme certaines corynébactéries, ou des champignons, sont responsables de tableaux insidieux dont le diagnostic est particulièrement difficile.

7- Autres méningites bactériennes :

D’autres germes sont susceptibles de provoquer des méningoencéphalites dont l’évolution est parfois prolongée sur plusieurs semaines.

Certaines étiologies n’ont fait l’objet que de quelques observations dans la littérature.

Leur recherche est néanmoins importante, car elles relèvent le plus souvent d’un traitement antibiotique spécifique.

Ainsi, les méningites à Listeria monocytogenes peuvent exceptionnellement présenter une évolution chronique, comme cela a été rapporté au cours du sida.

Une méningite chronique fébrile associée à des troubles hépatiques, rénaux et hématologiques, doit faire suspecter une leptospirose, notamment en cas d’exposition professionnelle (égoutiers).

Le diagnostic repose sur la sérologie.

Une rickettsiose peut être à l’origine d’une méningoencéphalite fébrile évoluant sur plusieurs semaines.

Des manifestations neurologiques survenant au décours d’une morsure de tique doivent faire rechercher une infection à Rickettsia et notamment à Rickettsia coronii (fièvre boutonneuse méditerranéenne).

Le diagnostic est sérologique.

Des méningoencéphalites fébriles ont été exceptionnellement rapportées à une infection à mycoplasme ou Chlamydia devant une ascension du titre des anticorps traduisant une infection récente.

Mycobacterium avium a été isolé dans le LCR dans une observation de méningite chronique chez un sujet non immunodéprimé.

Les méningites à mycobactéries atypiques observées au cours du sida surviennent dans un contexte d’infection disséminée.

Dans six cas de la littérature, un foyer infectieux dentaire a été supposé à l’origine d’une méningite chronique.

Dans deux cas, l’antigène de Streptococcus milleri, un germe commensal de la cavité buccale, a pu être détecté dans le LCR mais sans isolement du germe à la culture.

Propionibacterium acnes, par ailleurs responsable d’infections sur valve de dérivation du LCR, a été incriminé dans trois observations de méningite chronique survenant en dehors de tout contexte particulier.

Le germe a été isolé à l’examen bactériologique du LCR ou de la biopsie méningée.

Certains germes responsables d’abcès cérébraux, comme Nocardia chez le sujet immunodéprimé ou Actinomyces sont exceptionnellement à l’origine de tableaux de méningites chroniques isolées.

B - MÉNINGITES FUNGIQUES :

L’incidence des méningites fongiques varie considérablement en fonction de la localisation géographique (existence de foyers de mycoses endémiques) et du statut immunitaire du sujet.

Les méningites mycotiques sont très rares chez les sujets immunocompétents.

Elles se rencontrent essentiellement chez les sujets immunodéprimés ou encore chez les patients porteurs d’un shunt de dérivation ventriculaire.

Les méningites fungiques ont souvent une évolution insidieuse sur plusieurs mois, voire plusieurs années, ce qui s’explique par le caractère modéré de l’inflammation méningée.

Elles se révèlent souvent par des céphalées.

Un tableau de démence progressive peut parfois être au premier plan.

Les complications les plus fréquentes sont l’hydrocéphalie et la paralysie des nerfs crâniens, en raison du siège primitivement basilaire de la méningite.

Les localisations primitives et disséminées de mycoses doivent être recherchées avec soin (peau, muqueuses, sinus, poumons), mais la méningite peut être isolée (cryptococcose).

Les prélèvements infectieux (sang, crachats, urines, selles) sont parfois contributifs.

L’examen standard du LCR montre habituellement une lymphocytose associée à une hypoglycorachie.

Une prédominance de polynucléaires peut persister pendant toute l’évolution, notamment au cours des candidoses.

L’isolement du germe est difficile compte tenu du faible nombre de champignons présents dans le LCR.

La négativité des examens mycologiques, même sur plusieurs ponctions lombaires, n’exclut jamais le diagnostic.

L’examen du LCR par ponction cisternale peut parfois être contributif.

Dans plusieurs observations, le diagnostic n’a pu être porté que post mortem, après des durées d’évolution parfois de plusieurs années où le diagnostic retenu avait été celui d’une tuberculose ou d’une sarcoïdose.

Les difficultés d’isolement des champignons expliquent le développement de méthodes de diagnostic indirect reposant sur la sérologie ou la recherche d’antigènes solubles.

1- Mycoses ubiquitaires :

* Cryptococcose :

La cryptococcose était la première cause de méningite fungique et la troisième cause de méningite chronique dans la série d’Anderson et Willoughby.

Les formes insidieuses surviennent surtout chez des sujets non immunodéprimés où le délai précédant le diagnostic est souvent de plusieurs mois.

Elles se manifestent par un tableau de méningite chronique sans particularités cliniques.

Néanmoins, la présence d’un oedème papillaire (30 %) est plus fréquente que dans les autres étiologies de méningite chronique, en raison de la possibilité d’une atteinte directe du nerf optique.

En dehors du sida, l’examen direct après coloration à l’encre de Chine est négatif dans au moins la moitié des cas.

La culture sur milieu de Sabouraud a une sensibilité qui peut atteindre 90 %.

La méthode diagnostique principale est la recherche d’antigènes solubles du cryptocoque dans le LCR, technique rapide et sensible.

Néanmoins, elle peut parfois être négative, notamment dans les formes insidieuses.

Les faux positifs sont rares, avec des titres qui sont toujours faibles.

Chez les patients présentant une immunodépression cellulaire T, la cryptococcose neuroméningée est une des principales causes de méningite infectieuse.

Actuellement, la majorité des cas sont observés au cours du sida, bien que la fréquence des infections opportunistes diminue grâce aux trithérapies.

La cryptococcose méningée survenant dans le cadre d’une immunodépression sévère présente plusieurs particularités : évolution subaiguë avec un délai diagnostique moyen de 1 mois (extrêmes de 1 jour à 4 mois), absence fréquente de raideur de nuque, existence de formes fébriles pures, LCR peu inflammatoire mais riche en cryptocoques, antigène soluble du cryptocoque exceptionnellement négatif sur la PL initiale.

* Candidose :

Les méningites à Candida ont fréquemment une présentation insidieuse, avec un délai diagnostique pouvant atteindre 4 ans (en moyenne 17 semaines).

Il existe dans la quasi-totalité des cas un contexte favorisant une candidose systémique (corticothérapie, antibiothérapie à large spectre, traitement immunosuppresseur, intervention chirurgicale digestive, cathéters, toxicomanie intraveineuse).

Des localisations extraneurologiques d’une candidose disséminée sont présentes dans 70 % des cas et la porte d’entrée est souvent iatrogène (cathéters veineux, sonde urinaire).

Des méningites chroniques isolées peuvent être rencontrées par inoculation directe du LCR lors d’une PL ou chez les patients porteurs d’un shunt ventriculaire.

* Autres mycoses ubiquitaires :

Certaines mycoses à l’origine d’abcès cérébraux, comme la cladosporiose (dix cas), la mucormycose (un cas) ou encore l’aspergillose chez l’immunodéprimé, peuvent exceptionnellement donner un tableau de méningite chronique.

Trichosporon beigelii a été cultivé dans le LCR au cours d’une méningite chronique chez un patient neutropénique.

2- Mycoses endémiques :

Certaines mycoses endémiques peuvent disséminer au système nerveux central et être à l’origine de méningites chroniques : coccidioïdomycose (régions semi-arides de l’ouest de l’Amérique du Nord et de l’Amérique du Sud), histoplasmose (Amérique du Nord surtout dans la région du Mississippi et de l’Ohio, Amérique centrale, Antilles, Asie du Sud-Est, Afrique centrale et du Sud, Océanie), blastomycose (sud-est des États-Unis, Afrique).

La coccidioïdomycose qui a le plus grand tropisme pour le système nerveux se présente dans un tiers des cas comme une méningite isolée.

Le diagnostic de coccidioïdomycose méningée repose surtout sur la sérologie qui est positive chez 95 % des patients alors que le champignon n’est isolé dans le LCR que dans environ un tiers des cas.

Les méningites chroniques isolées représentent 25 % des localisations nerveuses de l’histoplasmose.

La recherche d’antigène soluble dans le LCR est positive dans 40 % des cas et la sérologie dans 75 % des cas.

Une méningite chronique est rarement la seule manifestation clinique d’une blastomycose.

La sérologie est d’un faible intérêt diagnostique.

Sporothrix shenckii est un champignon ubiquitaire, mais la majorité des cas sont observés sur le continent américain.

Il a été responsable de méningites chroniques, le plus souvent isolées, dans 15 observations de la littérature.

Dans une série de sept patients, la sérologie était constamment positive, sans faux positifs détectés sur les sérums témoins.

C - MÉNINGITES PARASITAIRES :

1- Cysticercose :

La cysticercose cérébrale est une cause importante de méningite chronique en région d’endémie.

La forme racémeuse due à Cysticercus racemosus est liée à la présence de kyste en « grappes de raisin » au niveau des espaces sous-arachnoïdiens, des citernes de la base et des ventricules.

Elle se révèle le plus souvent par des céphalées, et la durée d’évolution précédant le diagnostic est en moyenne de 6 mois (extrêmes de 2 mois à 10 ans).

Il n’y a généralement ni fièvre, ni raideur de nuque, ni paralysie des nerfs crâniens.

La complication principale est une hydrocéphalie (60 %) qui peut survenir par trois mécanismes : obstruction des foramens de Lushka et de Magendie, kyste intraventriculaire parfois mobile (syndrome de Bruns), hydrocéphalie à pression normale.

Des vascularites cérébrales ont également été rapportées.

Une prédominance d’éosinophiles dans le LCR est notée dans 50 % des cas.

Le diagnostic repose sur la sérologie dans le sang et le LCR, ainsi que sur la visualisation de kystes à l’imagerie cérébrale.

La recherche dans le LCR d’anticorps IgM en enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) est d’une grande valeur diagnostique dans les formes méningées actives, avec une sensibilité de 87 % et une spécificité de 95 %.

2- Autres méningites parasitaires :

L’angiostrongylose est la première cause de méningite à éosinophiles en zone d’endémie (Asie du Sud-Est, Pacifique).

Il s’agit typiquement d’une méningite aiguë ou subaiguë bénigne, mais des tableaux chroniques ont été occasionnellement rapportés.

Le diagnostic repose essentiellement sur des données épidémiologiques.

Un sérodiagnostic est disponible dans de rares laboratoires (Australie).

Une trypanosomiase doit être systématiquement évoquée chez un sujet de retour d’Afrique présentant un tableau d’encéphalite après avoir éliminé un accès pernicieux palustre.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite (prélèvement ganglionnaire, sang, LCR) et la sérologie.

Au cours du sida, la toxoplasmose peut parfois donner un tableau subaigu de méningoencéphalite sans signes de localisation ni image d’abcès au scanner.

La réponse au traitement antitoxoplasmique d’épreuve est l’élément essentiel du diagnostic.

D’autres parasitoses peuvent donner exceptionnellement des méningites chroniques : amibiase, hypodermose, coenurose , gnathostomiase, trichinose et toxocarose.

D - CAUSES VIRALES :

1- Méningite aseptique à virus de l’immunodéficience humaine (VIH) :

Le VIH a pu être isolé à partir de prélèvements de LCR, qu’il existe ou non des signes neurologiques.

Une méningite qui semble être l’effet direct du virus VIH peut se développer à tous les stades de la maladie depuis la séroconversion jusqu’au stade de sida.

Ainsi, l’étude systématique du LCR chez des sujets séropositifs asymptomatiques montre dans 40 % des cas une discrète hyperprotéinorachie (< 1 g/L) ou une hypercytose modérée (< 30 leucocytes/ mm3) et dans 70 % des cas une synthèse intrathécale d’IgG.

Au stade de sida, l’anomalie la plus fréquente est une hyperprotéinorachie isolée sans hypercytose.

Un syndrome méningé clinique peut survenir sur un mode aigu, récidivant ou chronique, se manifestant par des céphalées, de la fièvre et rarement une paralysie des nerfs crâniens (VII surtout).

L’importance des signes cliniques méningées serait corrélée à la charge virale dans le LCR.

Le diagnostic de méningite lymphocytaire présumée à VIH doit être un diagnostic d’élimination nécessitant d’avoir réfuté une infection opportuniste.

La détection de l’antigène cryptococcique, l’examen à l’encre de Chine, les cultures de BK et de champignons, les sérologies syphilitiques et virales (virus herpes simplex [HSV], varicelle-zona-virus [VZV], cytomégalovirus [CMV]), le dosage de l’interféron a doivent être pratiqués systématiquement.

Les facteurs prédictifs d’infection opportuniste méningée sont une pléiocytose supérieure à 100 éléments/mm3, une protéinorachie supérieure à 1,5g/L et une hypoglycorachie.

2- Autres causes virales :

Le virus de la chorioméningite lymphocytaire est responsable d’infections méningées chroniques pouvant parfois évoluer sur plusieurs années.

Cette affection rare doit être surtout recherchée en cas de contact avec des rongeurs (animaux de laboratoire), mais peut également survenir sans contexte particulier.

Un diagnostic sérologique est disponible dans des laboratoires spécialisés.

Les Entérovirus sont responsables de méningoencéphalites chroniques graves dans le contexte très particulier des enfants présentant une agammaglobulinémie congénitale.

Certaines méningites virales habituellement aiguës peuvent parfois donner des évolutions plus prolongées, comme c’est le cas pour les méningites ourliennes ou zoostériennes.

L’encéphalite à tique, la plus importante des arboviroses européennes, entraîne une méningoencéphalite fébrile généralement aiguë mais évoluant parfois sur plusieurs semaines.

Le diagnostic repose sur la sérologie d’arbovirose. Le HSV types I et II a pu être isolé dans le LCR de plusieurs patients présentant une méningite multirécurrente de Mollaret.

En revanche, sa responsabilité dans un syndrome de méningite chronique n’est pas rapportée.

Causes non infectieuses :

A - MÉNINGITES TUMORALES :

1- Envahissement méningé tumoral :

* Méningites carcinomateuses :

Le cancer primitif est connu dans 90 % des cas (le plus souvent sein, poumon, mélanome). Le délai entre le diagnostic de la tumeur primitive et la découverte de la méningite carcinomateuse varie de quelques jours à 21 ans.

Le tableau clinique est caractérisé typiquement par l’association de signes cérébraux (céphalées inconstantes, encéphalopathie diffuse, hémiparésie ou épilepsie), de signes d’atteinte des nerfs crâniens (50 à 75 % des cas à l’examen initial) et de signes radiculaires (75 % des cas). Habituellement, il n’y a pas de raideur de nuque.

Le caractère multifocal de la symptomatologie, ainsi que l’origine mixte, centrale et périphérique des déficits sont très évocateurs de méningite carcinomateuse chez un patient ayant une néoplasie connue.

L’IRM avec injection de gadolinium peut parfois révéler, outre les signes habituels de méningite chronique, des nodules sous-arachnoïdiens qui sont visibles au niveau de l’encéphale mais également de la moelle ou de la queue de cheval.

La PL est presque toujours anormale (hyperprotéinorachie, plus rarement lymphocytose).

Le diagnostic repose sur la cytologie du LCR qui est positive dans 75-90 % des cas lorsque la PL est répétée plus de deux fois.

L’immunohistochimie et le dosage des marqueurs tumoraux sont utiles lorsque la cytologie est négative ou suspecte.

La détection d’aberrations chromosomiques par la technique fluorescence in situ hybridization (FISH) pourrait améliorer le taux de détection de cellules tumorales dans le LCR.

* Méningites lymphomateuses et leucémiques :

L’envahissement néoplasique des méninges est la plus fréquente des complications neurologiques d’origine métastatique au cours des leucémies et des lymphomes non hodgkiniens (LNH).

Le risque justifie une prophylaxie systématique au cours des leucémies aiguës lymphoblastiques.

Dans les LNH, le risque est d’autant plus grand que le patient est jeune et souffre d’une forme disséminée (stade IV) de haut grade histologique.

L’envahissement des méninges serait également plus fréquent dans certains lymphomes T et au cours du sida.

Le tableau clinique et les données de la PL sont identiques à ceux des méningites carcinomateuses.

Toutefois, il n’est pas rare que la cytologie reste négative (20-30 %) malgré des PL répétées (trois ou plus).

L’étude immunohistochimique des cellules est utile au diagnostic.

Néanmoins, le caractère monoclonal d’une population lymphocytaire peut être très difficile à mettre en évidence lorsqu’il existe une importante réaction inflammatoire non spécifique dans le LCR.

Les méningites lymphomateuses primitives sont exceptionnelles.

Des manifestations neurologiques centrales sont observées dans 20 % des cas au cours de la granulomatose lymphomatoïde, pouvant précéder de plusieurs années les autres symptômes, en particulier pulmonaires.

L’examen anatomopathologique peut montrer une infiltration des méninges par des cellules lymphoïdes atypiques.

* Gliomatose méningée :

Un envahissement diffus des méninges survient dans 4 à 20% des cas au cours de l’évolution des gliomes cérébraux.

Le diagnostic doit être systématiquement envisagé devant la survenue de signes neurologiques multifocaux, d’une hydrocéphalie inexpliquée ou au cours d’une atteinte radiculaire ou spinale chez un patient traité pour un gliome, même lorsque la tumeur primitive est en rémission.

À l’opposé des formes secondaires, la gliomatose méningée primitive est exceptionnelle.

Le diagnostic de méningite gliomateuse est très difficile.

Il doit toutefois être évoqué, en l’absence de cause infectieuse ou de blocage évident des voies d’écoulement du LCR, lorsque la PL révèle un contraste entre l’importance de l’hyperprotéinorachie et la discrétion ou l’absence de réaction cellulaire.

Les cellules gliales tumorales ne sont retrouvées dans le LCR que dans 20 à 50 % des cas.

Lorsque la cytologie est négative, l’immunomarquage par un anticorps anti-GFAP (glial fibrillary acidic protein) des cellules du LCR peut permettre d’affirmer l’origine gliale des cellules.

L’IRM cérébrale et spinale est également utile au diagnostic lorsqu’elle révèle un aspect de ventriculite ou des prises de contraste méningées linéaires ou nodulaires à l’étage cérébral et/ou médullaire.

* Méningite mélanomateuse primitive :

Il s’agit d’une entité exceptionnelle survenant en l’absence de mélanome cutané identifié. Brat et al ont récemment rapporté parmi 33 cas de tumeurs mélanomateuses primitives du système nerveux central, 17 observations de localisation leptoméningée.

2- Autres causes :

La libération dans les espaces sous-arachnoidiens du contenu lipidique d’un kyste dermoïde ou épidermoïde, ou encore d’un craniopharyngiome, peut entraîner une méningite chimique chronique ou récidivante.

L’examen du LCR au microscope en lumière polarisée visualise parfois des débris de kératine et des cristaux de cholestérol.

L’imagerie cérébrale permet de faire le diagnostic de la lésion responsable.

Une lymphocytose modérée (5 à 30 éléments/mm3) est fréquemment observée au cours des syndromes neurologiques paranéoplasiques, mais il n’a jamais été rapporté de syndrome méningé clinique.

B - CAUSES INFLAMMATOIRES :

1- Sarcoïdose :

Une méningite granulomateuse est observée à l’autopsie dans près de 100 % des cas de neurosarcoïdoses.

Elle est, en effet, l’élément primitif de la majorité des complications neurologiques centrales de la sarcoïdose.

L’infiltration des méninges de la base rend compte de la fréquence de l’atteinte des nerfs crâniens (50 %), d’une hydrocéphalie (10 %) et des signes hypothalamohypophysaires (15 %).

La fréquence d’un syndrome méningé clinique est diversement appréciée suivant les séries, entre 8 et 64 % des cas.

Son évolution est volontiers fluctuante, notamment à l’occasion des changements de doses de corticoïdes.

Au cours des manifestations neurologiques de la sarcoïdose, le LCR est fréquemment anormal (70 %) avec une pléiocytose modérée à prédominance lymphocytaire, une hyperprotéinorachie, parfois une hypoglycorachie (20 %) et une synthèse intrathécale d’Ig.

Devant une méningite chronique, le diagnostic repose le plus souvent sur la découverte de localisations systémiques permettant une confirmation histologique.

Les signes extraneurologiques les plus fréquents sont pulmonaires (70 %), cutanés (30 %) et la présence d’adénopathies (25 %).

Le diagnostic des formes limitées au système nerveux central, qui sont peut-être sous-estimées, est difficile et repose sur la biopsie méningée.

La distinction à l’examen anatomopathologique entre une neurosarcoïdose et une angéite granulomateuse primitive du système nerveux central peut être difficile.

L’absence de lésion des parois vasculaires plaide pour une neurosarcoïdose.

2- Maladie de Behçet :

La méningite est, avec la thrombophlébite cérébrale, la manifestation la plus fréquente du neuroBehçet, au cours duquel l’examen du LCR est pratiquement toujours anormal.

Il s’agit typiquement d’une méningoencéphalite fébrile, d’installation subaiguë ou chronique, évoluant par poussées et de pronostic grave (séquelles sévères ou rechutes répétées).

Les signes cliniques d’irritation méningée sont présents dans 10 à 20 % des cas.

La raideur de nuque peut être franche, l’aspect du LCR mimant parfois une méningite purulente avec une pléiocytose jusqu’à 1 700 éléments/mm3, à prédominance de polynucléaires.

Les signes les plus fréquents sont les céphalées (65 % à 83 %) associées à des signes centraux protéiformes par atteinte des hémisphères ou du tronc cérébral.

L’examen du LCR montre une pléiocytose (95 %), le plus souvent panachée (58 %) ou lymphocytaire, une hyperprotéinorachie (58 %) et une augmentation inconstante des gammaglobulines.

3- Syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (uvéoméningite) :

Le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada se définit par une inflammation intéressant l’uvée (uvéite antérieure et postérieure bilatérale sévère), la rétine, la peau (poliose, alopécie, vitiligo) et les méninges (méningite lymphocytaire présente dans 80 % des cas).

L’âge habituel de survenue est entre 20 ans et 40 ans. L’intensité du syndrome méningé est très variable.

Une atteinte des nerfs crâniens est fréquente touchant surtout la VIIIe paire, souvent de façon bilatérale.

L’examen du LCR montre habituellement une lymphocytose et une élévation de la protéinorachie, qui peut parfois être isolée.

4- Angéite isolée primitive du système nerveux central :

Les angéites primitives du système nerveux central se présentent fréquemment sous la forme d’un syndrome de méningite chronique, ce qui s’explique par l’atteinte préférentielle des petits vaisseaux leptoméningés.

L’installation est généralement progressive et le délai précédant le diagnostic est en moyenne de 8 mois (1 semaine à 3 ans).

Les signes les plus fréquents sont des céphalées d’installation progressive et des signes encéphalitiques, présents dans près de trois quarts des cas.

Un tableau démentiel est souvent observé.

En revanche, les signes focaux sont retardés et souvent au deuxième plan.

L’examen du LCR montre une pléiocytose lymphocytaire (10-250 éléments/mm3) dans 70 % des cas .

La glycorachie est normale ou rarement abaissée, pouvant alors évoquer initialement une méningite infectieuse.

Un rehaussement de signal à l’IRM après injection de gadolinium est observé dans un quart des cas.

Les anomalies parenchymateuses sont constantes à l’IRM encéphalique mais sont parfois limitées à quelques hypersignaux non spécifiques de la substance blanche.

Une hydrocéphalie communicante peut se développer.

Des aspects évocateurs de vascularite, avec des rétrécissements segmentaires des vaisseaux, peuvent être observés à l’angiographie.

Néanmoins, cet examen ne montre des signes caractéristiques que chez 30 % des patients.

Par conséquent, le diagnostic repose essentiellement sur la biopsie méningée qui est le seul examen spécifique.

L’élément le plus caractéristique est une inflammation granulomateuse de la paroi artérielle (angéite granulomateuse idiopathique du système nerveux central).

Compte tenu du caractère segmentaire des lésions, des faux négatifs peuvent être observés.

L’importance de la reconnaissance de ce diagnostic est justifiée par l’amélioration du pronostic sous un traitement immunosuppresseur (corticoïdes à fortes doses et/ou cyclophosphamide).

5- Connectivites :

Une infiltration mononucléée non spécifique des leptoméninges, parfois accompagnée d’une vascularite, a pu être observée à l’autopsie au cours du lupus érythémateux disséminé, du syndrome de Sjögren, de la polyarthrite rhumatoïde et de connectivites mixtes.

La méningite chronique est une manifestation rare du neurolupus (1 %).

Elle survient souvent précocement dans l’évolution de la maladie, pouvant même être révélatrice.

Le syndrome méningé est soit récidivant, soit d’évolution progressive.

L’examen du LCR montre une pléiocytose variable qui peut être à prédominance lymphocytaire ou parfois polynucléaire, une glycorachie normale ou légèrement diminuée, une hyperprotéinorachie modérée et parfois une élévation polyclonale des gammaglobulines.

La mise en route d’une corticothérapie peut entraîner la disparition du syndrome méningé et des anomalies du LCR.

Des méningoencéphalites aseptiques récidivantes sont également rapportées au cours du syndrome de Sjögren primitif, associées à des manifestations neurologiques centrales focales, à une neuropathie périphérique, ou isolées.

Elles représenteraient 20 % des manifestations centrales du syndrome de Sjögren primitif.

Il existe dans la majorité des cas une synthèse intrathécale d’Ig et souvent un aspect oligoclonal.

La réaction cellulaire dans le LCR est caractérisée par la présence fréquente de plasmocytes, de macrophages ou de lymphocytes activés.

Les méningites aseptiques seraient la manifestation neurologique la plus fréquente au cours des connectivites mixtes ou syndrome de Sharp.

Une méningite aseptique peut survenir exceptionnellement au cours d’une polyarthrite rhumatoïde évoluée avec synovite active.

Des méningites chroniques ou récidivantes ont également été rapportées dans la polychondrite chronique atrophiante.

6- Angéites systémiques :

Une méningite lymphocytaire est parfois rencontrée au cours de l’évolution tardive d’une périartérite noueuse. Une méningite chronique peut être exceptionnellement révélatrice d’une granulomatose de Wegener.

C - AUTRES CAUSES :

1- Méningite lymphocytaire chronique bénigne :

Hopkins a décrit cette entité sur la base de l’observation de sept patients présentant des céphalées chroniques, une méningite lymphocytaire et des troubles encéphalitiques discrets.

L’évolution était fluctuante, sur une durée pouvant aller jusqu’à 10 ans sans survenue de complications.

Le bilan étiologique était toujours négatif. Dans un seul cas, une biopsie méningée a été pratiquée, qui a montré des signes inflammatoires non spécifiques.

L’individualisation de ce syndrome est discutable et relève sans doute d’étiologies multiples.

2- Causes toxiques :

L’introduction directe de corps étrangers dans le LCR peut être à l’origine d’une méningite chimique.

Les agents de contraste sont la cause la mieux connue.

L’effet peut être retardé de plusieurs semaines ou mois avec une évolution secondairement progressive par le biais d’une arachnoïdite chronique.

Les produits non hydrosolubles comme le pantopaque ont été le plus souvent incriminés, mais plusieurs observations de méningites ont également été rapportées après injection intrathécale de métrizamide.

Par ailleurs, des méningites chimiques iatrogènes sont observées après injection intrathécale de drogues cytotoxiques (méthotrexate, cytarabine) et exceptionnellement de corticoïdes.

L’injection intrathécale de produit anesthésiques a pu entraîner des tableaux parfois retardés de plusieurs années, consistant en une atteinte médullaire progressive, une hydrocéphalie et une cécité.

On a incriminé le rôle d’agents contaminants contenus dans des produits servant à stériliser le matériel d’injection.

Un mécanisme immunoallergique peut également être en cause, comme en témoigne l’observation de méningites à éosinophiles secondaires à un cathéter de dérivation ventriculaire en l’absence d’infection du shunt.

Un toxique introduit par voie générale peut exceptionnellement induire une inflammation méningée.

Un mécanisme immunoallergique est parfois à l’origine d’un syndrome méningé survenant quelques jours après la prise d’un médicament et régressant rapidement après l’arrêt.

La pléiocytose est à prédominance de neutrophiles dans la moitié des cas, parfois lymphocytaire ou à éosinophiles.

Ce syndrome survient plus fréquemment chez les patients présentant une connectivite et a été décrit avec divers médicaments.

La classe la plus souvent impliquée est celle des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

La méningite induite par l’ibuprofène (31 cas rapportés) est la mieux décrite.

Les symptômes apparaissent typiquement dans les semaines suivant l’instauration du traitement.

Les symptômes habituels sont de la fièvre, des céphalées, une raideur de nuque et des vomissements.

Ils peuvent s’accompagner d’autres signes cliniques d’origine allergique, comme des arthralgies, des myalgies ou un rash maculopapulaire.

Dans de rares observations peuvent survenir d’autres signes neurologiques, comme une confusion, voire un coma.

Il peut s’agir d’antibiotiques, d’anticorps monoclonaux ou encore des Ig polyvalentes intraveineuses (IgPVIV).

Des céphalées habituellement dose-dépendantes, qui ne s’accompagnent pas de signes méningés, sont fréquentes pendant les perfusions d’IgPVIV.

En revanche, dans les cas rapportés de méningites vraies liées aux IgPVIV, les symptômes méningés s’installaient environ 3 à 5 jours après le début du traitement et parfois jusqu’à 7 jours après l’arrêt du traitement.

Le traitement des méningites toxiques immunoallergiques repose sur l’arrêt du médicament incriminé.

Les corticoïdes peuvent permettre d’atténuer les symptômes qui, de toute façon, disparaissent rapidement à l’arrêt du traitement.

3- Hémosidérose superficielle du système nerveux central :

Un saignement sous-arachnoïdien ou intraventriculaire répété peut se manifester par un tableau similaire à celui d’une méningite chronique.

Les dépôts d’hémosidérine au niveau de la leptoméninge et des couches superficielles du névraxe sont à l’origine d’une triade évocatrice : ataxie cérébelleuse, myélopathie et baisse d’audition bilatérale par atteinte des nerfs cochléovestibulaires.

La PL montre typiquement un liquide hémorragique ou xanthochromique ou la présence de pigments sanguins.

L’examen le plus sensible est l’IRM qui montre des lésions fortement hypo-intenses en T2 recouvrant la superficie du névraxe (cortex cérébral, vermis, tronc cérébral, citernes de la base, moelle).

La cause du saignement a été rapportée à une malformation vasculaire (angiome, anévrysme) et à une tumeur cérébrale ou médullaire (épendymomes notamment).

L’IRM encéphalique permet de détecter des hémosidéroses superficielles du système nerveux « idiopathiques » dont le mécanisme est mystérieux.

4- Maladie de Whipple :

Des méningites ont été rarement rapportées au cours de la maladie de Whipple.

Bien que ce test soit prometteur, la sensibilité et la spécificité de la PCR dans le LCR pour le diagnostic de maladie de Whipple restent à établir.

Le diagnostic repose essentiellement sur la biopsie du grêle (recherche de macrophages PAS positifs, isolement de Tropheryma whippelii).

Le diagnostic des formes isolées au système nerveux central nécessite une biopsie méningée.

Dans une observation, l’examen anatomopathologique des méninges a ainsi pu révéler une infiltration inflammatoire par des macrophages PAS positifs.

Le traitement de la maladie de Whipple repose sur l’antibiothérapie.

5- Maladie coeliaque :

Des anomalies inflammatoires du LCR peuvent accompagner les manifestations neurologiques de la maladie coeliaque.

Dans une observation récente de la littérature, un tableau de méningite chronique a été révélateur d’une maladie coeliaque.

6- Maladie de Fabry :

La survenue d’une méningite chronique au cours de la maladie de Fabry n’a fait l’objet que d’une observation isolée de la littérature.

Évolution :

Les différents profils évolutifs d’une méningite chronique sont très variables et dépendent de l’histoire naturelle de l’affection causale.

Les méningites tumorales se caractérisent par un enrichissement rapidement progressif du tableau neurologique.

En revanche, une évolution clinique fluctuante peut être observée aussi bien dans des causes infectieuses (tuberculose, brucellose, borréliose, mycoses) qu’au cours de maladies systémiques (sarcoïdose, syndrome de Behçet, lupus, Goujerot-Sjögren).

En dehors de la clinique, la surveillance d’un syndrome de méningite chronique repose donc sur la répétition des PL.

L’ionogramme sanguin doit être surveillé régulièrement en raison du risque d’hyponatrémie secondaire à un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormones antidiurétiques (SIADH).

L’hyponatrémie comporte un risque de déclencher des crises d’épilepsie et de majorer l’oedème cérébral.

Le scanner cérébral recherche la constitution progressive d’une hydrocéphalie qui peut être longtemps silencieuse.

Une hydrocéphalie est potentiellement réversible avec le traitement spécifique de la méningite chronique et ne constitue donc pas en soi une indication chirurgicale absolue.

Cependant, le risque de décompensation brutale d’une hydrocéphalie jusque-là bien tolérée est important et imprévisible.

Par conséquent, les indications de la dérivation ventriculaire doivent être larges, surtout dans les cas où le bilan étiologique ne permet pas d’envisager un traitement spécifique.

Elle permet en outre dans le même temps de prélever du LCR ventriculaire et d’effectuer une biopsie méningée.

Traitement :

Un traitement spécifique est bien entendu institué chaque fois que le bilan initial est contributif.

Néanmoins, le bilan d’une méningite chronique reste négatif chez un nombre important de patients.

Ainsi, dans la série d’Anderson et Willoughby, aucune étiologie n’était identifiée chez un tiers des patients (28 sur 83).

Parmi ceux-ci, 50 % ont répondu à un traitement antituberculeux, 32 % ont été améliorés par les corticoïdes, 14 % ont régressé spontanément et 4 % n’ont répondu à aucun traitement.

L’indication d’un traitement empirique est sans doute le problème le plus difficile posé par la prise en charge d’une méningite chronique.

A - QUAND INSTITUER UN TRAITEMENT EMPIRIQUE ?

Un traitement empirique est débuté avant le résultat des cultures et des examens sérologiques lorsqu’il existe un risque vital ou fonctionnel (paralysie d’un nerf crânien).

Une autre indication d’un traitement antibiotique précoce est l’existence d’une immunodépression en raison de l’évolution potentiellement grave et rapide d’une méningite infectieuse.

Dans les formes non compliquées, on conseille une surveillance reposant sur la répétition des PL et des examens de neuro-imagerie.

Cette surveillance permet aussi de répéter les examens complémentaires à visée étiologique.

Par ailleurs, cette attitude est justifiée par l’existence d’un sousgroupe de patients présentant une méningite chronique d’évolution spontanément favorable.

Ces formes résolutives sont limitées à un syndrome méningé associé à des troubles des fonctions supérieures.

Toutefois, même en l’absence de complications, l’apparition ou l’aggravation d’une hypoglycorachie associée à une majoration importante de la pléiocytose (> 200 éléments/mm3) plaide pour une cause infectieuse et incite à instituer un traitement d’épreuve.

B - QUEL TRAITEMENT EMPIRIQUE INSTITUER ?

Le choix d’un traitement d’épreuve est fonction des hypothèses diagnostiques.

Lorsque l’on ne dispose pas d’éléments d’orientation, plusieurs traitements peuvent être essayés.

1- Traitement antituberculeux :

La mise en route d’un traitement antituberculeux d’épreuve est justifiée par plusieurs arguments :

– la tuberculose est la première cause de méningite chronique dans la série d’Anderson et Willoughby ;

– la moitié des patients présentant un bilan négatif étaient guéris par un traitement empirique antituberculeux ;

– l’évolution spontanée d’une méningite tuberculeuse est grave et le pronostic dépend de la précocité du traitement.

Le consensus actuel plaide pour une quadrithérapie.

Le traitement d’épreuve est interrompu après un délai de 3 mois en cas d’absence d’amélioration clinique et du LCR.

Dans le cas contraire, le traitement doit être poursuivi pendant 9-12 mois. Néanmoins, l’efficacité du traitement d’épreuve ne constitue pas une preuve formelle de l’origine tuberculeuse de la méningite.

Une évolution spontanément favorable ne peut jamais être exclue.

D’autre part, la rifampicine a un spectre étendu à d’autres germes que les mycobactéries et est notamment active dans la neurobrucellose.

Une méningite fungique peut également s’améliorer partiellement et transitoirement en raison du pouvoir antifungique faible de la rifampicine.

L’association d’une corticothérapie est contreindiquée en l’absence de confirmation bactériologique car elle risque d’aggraver une mycose méningée.

2- Autres antibiotiques :

Stienstedt et al ont rapporté une série de 35 cas de méningites chroniques résolutives en 2 à 5 jours sous un traitement par pénicilline G.

Le point commun de ces cas était l’existence d’une sécrétion oligoclonale d’IgG dans le LCR.

La sérologie de Lyme était positive dans le sérum dans 75 % des cas, mais le reste du bilan était négatif, y compris la sérologie syphilitique.

Néanmoins, ces observations ne fournissent pas un rationnel suffisant pour instituer un traitement antibiotique d’épreuve par pénicilline G devant une méningite chronique inexpliquée.

En effet, l’attitude la plus adaptée est de répéter les bilans infectieux et ne pas hésiter à utiliser les méthodes de diagnostic moderne, notamment la PCR.

3- Traitement antifungique :

L’amphotéricine B reste le traitement de référence lorsque l’on suspecte une mycose cérébroméningée en raison de son spectre large (Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix).

Il s’agit d’un traitement par voie injectable dont l’efficacité est démontrée dans les infections méningées, mais qui a l’inconvénient d’entraîner une toxicité, notamment rénale, importante.

Cette toxicité limite considérablement son utilisation comme traitement d’épreuve et il n’existe actuellement aucune recommandation dans la littérature quant à son utilisation dans ce contexte.

Les nouveaux antifungiques (fluconazole, kétoconazole, itraconazole) prennent une place croissante en raison de leur faible toxicité et de leur administration par voie orale.

Le fluconazole, qui a une bonne pénétration méningée, a démontré son efficacité dans la cryptococcose au cours du sida.

Par conséquent, un traitement par flucoconazole, actif sur Cryptococcus et Candida, peut théoriquement être institué en première intention chez un sujet suspect de mycose cérébroméningée n’ayant pas séjourné en zone d’endémie de mycose exotique.

L’itraconazole, nouvel antifungique imidazolé à large spectre, malgré son faible passage méningé, constitue une alternative prometteuse au traitement par amphotéricine B, surtout lorsque l’on suspecte une mycose rare.

Son efficacité a notamment été démontrée au cours de l’histoplasmose méningée.

Néanmoins, il n’existe pas actuellement de recommandation quant à l’utilisation de ces nouveaux antifongiques comme traitement d’épreuve.

Si un traitement d’épreuve antifungique est décidé, il doit être poursuivi dans tous les cas pendant une durée d’au moins 3 mois.

4- Traitement corticoïde :

Après échec des traitements anti-infectieux d’épreuve, un essai de corticothérapie peut être envisagé lorsqu’il n’existe pas d’immunodépression sous-jacente et que la formule du LCR n’est pas en faveur d’un processus infectieux (absence d’hypoglycorachie et d’hypercytose importante).

C’est sans doute à cette étape que l’intérêt de la biopsie méningée est le plus grand, afin de rechercher une cause inflammatoire corticosensible (sarcoïdose et angéite granulomateuse idiopathique du système nerveux central notamment).

D’autre part, elle peut permettre d’isoler un germe ayant résisté aux traitements antibiotiques et antifungiques d’épreuve.

L’indication d’une corticothérapie est également justifiée par l’existence d’un sous-groupe de malades présentant une méningite chronique inexpliquée qui sont améliorés par les corticoïdes.

Si un traitement corticoïde est débuté, la PL comprenant des prélèvements pour cultures doit être répétée chaque semaine pendant plusieurs semaines, le risque étant d’aggraver une pathologie infectieuse méconnue.

Dans une étude récente, Charleston et al ont étudié le devenir d’un groupe de 17 patients présentant une méningite chronique d’origine indéterminée et corticosensible.

Seulement dans deux cas, l’étiologie a pu être finalement reconnue dans l’évolution (sclérose en plaques et granulomatose de Wegener).

Parmi le groupe des 15 patients dont l’étiologie est restée inconnue, chez sept patients la méningite chronique a entièrement régressé et le traitement a pu être interrompu après un délai très variable de 6 semaines à 6 ans.

Aucun de ces patients n’a présenté de récidive.

Quatre patients ne se sont améliorés que de façon transitoire sous corticoïdes, mais l’aggravation secondaire a conduit au décès dans un délai de 6 mois à 26 ans.

Enfin, quatre autres patients présentaient une méningite corticosensible et corticodépendante, la diminution des doses étant à l’origine d’une réapparition des symptômes.

En conclusion, même si les données de la littérature sont insuffisantes pour conclure de façon satisfaisante, un traitement corticoïde d’épreuve peut être raisonnablement institué en cas d’échec des antituberculeux, à condition d’être surveillé étroitement par la clinique et la répétition des PL.

C - CHIMIOTHÉRAPIE ET RADIOTHÉRAPIE ENCÉPHALIQUES :

Une chimiothérapie intrathécale par méthotrexate et une radiothérapie focale sur les zones symptomatiques peuvent exceptionnellement être instituées en l’absence de confirmation cytologique.

Ces traitements doivent être discutés lorsque des patients porteurs d’une néoplasie connue à tropisme méningé développent une méningite chronique.

Il faut alors se baser sur des arguments indirects (nodules sur l’IRM encéphalique ou médullaire, augmentation des marqueurs tumoraux dans le LCR, hypoglycorachie sans cause infectieuse) pour instituer le traitement.

Le cas de figure s’observe surtout dans les méningites chroniques survenant dans l’évolution d’une leucémie, où la cytologie peut être parfois négative malgré la répétition des ponctions lombaires.

Conclusion :

Le syndrome de méningite chronique est facile à identifier à condition de penser à pratiquer une PL devant des tableaux neurologiques variés et non spécifiques.

En revanche, le diagnostic étiologique est souvent difficile car situé au confluent de la pathologie infectieuse, tumorale et dysimmunitaire.

Compte tenu de son évolution potentiellement grave, il faut persévérer dans la recherche d’une cause curable, ce qui nécessite souvent des bilans exhaustifs et répétés.

La biopsie méningée peut parfois fournir la clé du diagnostic mais se révèle dans l’ensemble décevante.

La recherche d’une tuberculose méningée est une préoccupation essentielle, ce qui justifie l’indication large du traitement antituberculeux d’épreuve lorsque le bilan est négatif.

Le diagnostic des causes infectieuses de méningite chronique devrait bénéficier du développement de techniques plus sensibles, comme la PCR, qui deviennent accessibles dans un nombre croissant de laboratoires.

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