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Dermatologie
Mélanome
Cours de dermatologie
 

 

Épidémiologie :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE : INCIDENCE, MORTALITÉ ET RÉPARTITION

Le mélanome a vu son incidence augmenter dans toutes les populations à peau claire, en particulier dans les tranches d’âge de 30 à 50 ans.

Cette incidence est en augmentation depuis ces 30 dernières années dans tous les pays développés.

Elle varie d’un facteur 100 en fonction de la localisation géographique.

L’incidence chez les sujets blancs est supérieure à celle des sujets à peau foncée.

L’incidence chez les Noirs américains et africains est supérieure à celle des sujets asiatiques.

La plus élevée est observée en Australie : 40 cas pour 100 000 habitants par an.

La plus faible incidence concerne la Chine, l’Inde, le Japon et Singapour (< 0,5 cas pour 100 000 habitants par an).

Dans les pays occidentaux, c’est l’une des tumeurs dont l’incidence augmente le plus.

En France, l’incidence est de 7 à 10 cas pour 100 000 habitants pour l’année 1995.

Dans les pays de la communauté européenne, la mortalité due au mélanome a augmenté dans les deux sexes au cours de la période 1970-1990 : cette augmentation a été de 89,2 % chez les hommes et de 72,6 % chez les femmes ; elle a été plus marquée chez les hommes de plus de 45 ans et chez les femmes de plus de 65 ans.

En France, l’augmentation de la mortalité par mélanome a été de 6 % par an entre 1895 et 1925 et de 7,7 % entre la fin des années 1950 et le début des années 1980.

Pour la période 1970-1990, la mortalité a augmenté de plus de 100 % dans les deux sexes et de façon uniforme dans les différents groupes d’âge.

Les sites de prédilection diffèrent selon le sexe : tronc et membres supérieurs chez l’homme, membres inférieurs et supérieurs chez la femme.

L’augmentation de l’incidence est plus prononcée chez les sujets d’âge moyen.

Chez les sujets âgés, les mélanomes acrolentigineux et nodulaires sont les plus fréquents alors que chez les sujets jeunes les mélanomes les plus fréquents sont ceux à extension superficielle (SSM : superficial spreading melanoma).

C’est une tumeur exceptionnelle chez l’enfant.

L’augmentation d’incidence des mélanomes de faible épaisseur est plus forte que celle des mélanomes épais.

B - FACTEURS DE RISQUE :

1- Facteurs constitutifs :

* Phototype :

Les individus ayant une peau claire qui ne bronze pas ou très peu et qui brûle (coups de soleil) lors des expositions solaires (phototypes I et II de la classification Fitzpatrick) sont plus exposés au risque de mélanome que les individus qui bronzent facilement (phototypes IV et V).

Ce risque est majoré par la survenue de nombreux coups de soleil bulleux dans l’enfance.

La présence de nombreux lentigos solaires permet de repérer cette susceptibilité accrue aux rayons ultraviolets (UV).

La pigmentation raciale et le phototype cutané sont des facteurs importants puisque le mélanome est sept à huit fois moins fréquent chez les Noirs et les Orientaux que chez les sujets à peau blanche vivant dans le même pays.

* Association nævus-mélanome :

Certains mélanomes, au vu de critères cliniques et histopathologiques, apparaissent sur des nævus préexistants qui peuvent être banals, congénitaux ou atypiques.

L’absence de méthode satisfaisante pour apprécier la fréquence des mélanomes sur nævus explique que, selon les études, 5 à 70% des mélanomes sont attribués à la transformation d’un nævus.

+ Mélanome et nævus acquis préexistant :

L’absence de méthodes satisfaisantes pour apprécier la fréquence des mélanomes sur nævus explique que, selon les études, ce pourcentage varie de 5 à 70%.

Les nævus peuvent constituer des marqueurs de risque du mélanome lorsqu’ils sont nombreux et que leur taille excède 6 mm.

Le type SSM semble prédominant.

Dans une étude prospective française, Richard et al ont pu montrer que le nombre de nævus augmentait proportionnellement à l’exposition solaire dans une population blanche dont l’âge médian était de 20 ans.

Ils ont montré également que la peau exposée de manière permanente au soleil était le siège de petits nævus typiques, alors que la peau exposée de manière intermittente était le siège de grands nævus atypiques.

Le sujet jeune à peau blanche a généralement 20 à 40 nævus banals acquis sur l’ensemble du tégument, dont la très grande majorité sont des lésions bénignes non évolutives qui involuent avec le temps.

Le risque de transformation maligne d’un nævus banal semble très faible (1 pour 7 000).

L’exérèse prophylactique de ces lésions est inutile.

+ Mélanome et nævus congénital :

La fréquence du nævus pigmentaire congénital est de 1 à 2,5 %, la forme géante (diamètre supérieur à 20 cm) représentant 1 % des cas.

Le risque de transformation au cours de la vie d’un nævus congénital géant en mélanome est estimé entre 5 et 15 %.

Ce risque est proportionnel à la surface de la lésion.

Cette transformation survient le plus souvent chez l’enfant de moins de 5 ans (60 %), plus rarement à l’adolescence (10 %) et à l’âge adulte (30 %).

L’étude rétrospective réalisée par Lorentzen et al est la plus utile à ce jour pour évaluer le risque de transformation maligne de ces nævus.

Elle concerne 150 sujets atteints de grands nævus congénitaux suivis pendant 60 ans au travers des registres de cancérologie de Scandinavie.

Elle conclut que le risque de transformation maligne peut être évalué à 4 % ; ce risque, considéré comme élevé, constitue une forte justification à l’excision chirurgicale prophylactique de ces lésions.

La mélanose neurocutanée est une entité rare qui associe la présence d’un grand nævus congénital du cuir chevelu et/ou de la partie supérieure du dos à une mélanose neuroméningée.

Elle peut être responsable d’hydrocéphalie et de convulsions chez l’enfant.

Ces enfants peuvent développer un mélanome leptoméningé.

+ Mélanome et nævus atypique :

Le nævus dysplasique décrit initialement dans les formes familiales, puis dans les formes sporadiques, a été le sujet de multiples controverses et le terme d’« atypique » ou « nævus de Clark » semble être actuellement le plus approprié.

Les nævus atypiques sont généralement multiples, siègent volontiers sur le tronc et apparaissent pour la plupart entre 10 et 20 ans.

Plus grands que les nævus banals (> 6 mm), leurs bords sont irréguliers, mal définis, et leur couleur est inhomogène, pouvant aller du noir au rose en passant par le brun, voire le bleu.

On y observe fréquemment un érythème qui s’efface à la vitropression.

La survenue de nævus atypique peut être suspectée chez l’enfant dès l’âge de 5 ou 6 ans, dès lors qu’il existe de nombreux nævus d’apparence banale, notamment sur le cuir chevelu.

Histologiquement, il s’agit d’un nævus jonctionnel avec une hyperplasie mélanocytaire lentigineuse associée à des atypies nucléaires.

Il se distingue donc des autres nævus par ses atypies architecturales et cytologiques et sa réaction stromale.

L’existence de nævus atypique est corrélée à une augmentation du risque de mélanome ; ce risque est d’autant plus élevé qu’il est associé à un contexte familial de nævus atypique et/ou d’antécédents de mélanome familial ou personnel.

En effet, le risque de développer une tumeur maligne pour des sujets ayant des nævus atypiques sans antécédents familiaux de mélanome est multiplié par 80.

Si ces mêmes sujets ont en outre des antécédents familiaux de mélanome avec un parent du premier degré atteint, leur risque est alors multiplié par 100 à 400.

Cependant, la transformation maligne ne survient pas uniquement sur un nævus atypique préexistant, le mélanome peut se développer de novo.

Ainsi, l’exérèse prophylactique de tous les nævus cliniquement atypiques n’élimine pas chez ces sujets le risque de mélanome.

Il est nécessaire de mettre en place une surveillance clinique et éventuellement dermatoscopique des nævus atypiques.

Ces lésions ne seront excisées qu’en cas de suspicion de lésion maligne.

La présence de nævus atypiques doit être considérée comme un facteur de risque de développer un mélanome sur l’ensemble du tégument et pas seulement à partir des nævus atypiques.

* Mélanome et antécédents familiaux de mélanome :

Un antécédent familial de mélanome, en particulier dans la parenté du premier degré, augmente le risque de mélanome d’environ deux à trois fois.

Environ 10 % des mélanomes surviennent dans un contexte familial, défini comme le développement d’au moins deux mélanomes sur trois générations.

Le syndrome du nævus atypique est souvent familial.

La présence de nævus atypiques permet d’identifier, dans les familles de mélanomes, les sujets à haut risque (risque proche de 100 %).

La prédisposition au mélanome est peut-être génétiquement hétérogène (portée par des gènes différents selon les cas).

L’étude de délétion sur le site 9p21 a permis de soupçonner des gènes de prédisposition au mélanome dont CDKN2/MTS 1 qui code la synthèse de la protéine p16 capable de réguler la réplication cellulaire.

2- Facteurs exogènes et comportementaux :

* Soleil :

La plus forte incidence du mélanome est observée dans les pays à fort ensoleillement où il touche principalement les Blancs (Australie, Israël, Afrique du Sud).

L’exposition de la peau au soleil ou aux rayons UV artificiels est le seul facteur exogène pour lequel l’augmentation du risque de mélanome est démontrée.

Le rôle cancérigène des UVB (280 à 320 nm) est démontré.

La relation avec les UVA (320 à 400 nm) est moins directe, mais elle a été récemment mise en évidence à la fois par des données expérimentales et épidémiologiques.

Si l’ensemble des études épidémiologiques a montré l’existence certaine d’une relation entre l’exposition aux UV et la survenue de mélanome, celle-ci paraît complexe.

Il existe surtout une corrélation entre une exposition solaire intense et intermittente et la survenue de mélanome.

En effet, l’exposition intermittente à de fortes doses d’UV, et en particulier celle responsable de la survenue de coups de soleil dans l’enfance, conférerait un risque accru de mélanome, contrairement à une exposition continue sur une longue période, même si la dose reçue est plus élevée.

Cette hypothèse n’est pas valable dans le cas du lentigo malin (LM).

La relation entre le développement du mélanome et la durée totale d’exposition est toutefois complexe et influencée par de nombreuses caractéristiques du sujet dont sa capacité à bronzer.

L’exposition aux UV artificiels produits par les lampes et les bancs solaires augmente également le risque de mélanome.

La prévention primaire a pour but de réduire les habitudes d’exposition solaire en enseignant le rôle néfaste du soleil surtout chez les enfants.

* Facteur hormonal :

Il a été démontré qu’il n’existe pas d’association entre l’utilisation de contraceptifs oraux et le risque de mélanome.

* État immunitaire :

Les états d’immunodépression favorisent la survenue du mélanome.

Un taux accru de mélanomes a été mis en évidence chez les patients immunodéprimés (en attente de greffe rénale, traités par des médicaments immunosuppresseurs cytotoxiques, atteints de maladie de Hodgkin).

Ces malades doivent être régulièrement surveillés. Les troubles de la réparation de l’acide désoxyribonucléique (ADN), comme dans le xenoderma pigmentosum, s’accompagnent d’un risque élevé, 1 000 fois plus grand que dans la population normale, de développer un mélanome.

Chez ces malades, la distribution topographique des mélanomes est différente de celle de la population générale, siégeant surtout dans les zones découvertes.

Le rôle de l’exposition solaire est donc indiscutable dans l’induction de ces mélanomes, mais les mécanismes de carcinogenèse sont différents de ceux des cancers cutanés épithéliaux.

En résumé : les données épidémiologiques sur le mélanome montrent que deux types de facteurs de risque ont été identifiés : facteurs individuels, constitutifs (phototype, nombre de nævus, nævus atypiques, nævus congénitaux, antécédents personnels ou familiaux de mélanome) et un facteur comportemental (exposition solaire ou aux UV artificiels abusive).

L’identification de ces facteurs de risque peut permettre le développement de mesures préventives.

Clinique :

A - TYPES ANATOMOCLINIQUES :

Tous les mélanomes sont issus de la transformation maligne du mélanocyte, mais ils peuvent être subdivisés en fonction de leur aspect clinique et histopathologique et de leur mode de progression tumorale.

Ceci permet d’individualiser quatre types anatomocliniques avec des particularités épidémiologiques et des pronostics différents :

– le mélanome à extension superficielle ou mélanome superficiel extensif (SSM) ;

– le lentigo malin (LM lentigo melanoma) ou mélanome de Dubreuilh ;

– le mélanome acrolentigineux (ALM : acral lentiginous melanoma) ;

– le mélanome nodulaire (NM : nodular melanoma).

Les mélanomes de type NM et SSM sont de siège ubiquitaire.

Les mélanomes de type LM siègent presque exclusivement sur le visage des sujets âgés.

Les mélanomes de type ALM siègent par définition sur les extrémités et sont la forme élective chez les sujets noirs, asiatiques et hispaniques où les autres formes sont plus rares.

1- Mélanome à extension superficielle (SSM) :

C’est la plus fréquente des variétés de mélanome (70 % des cas). L’âge moyen de survenue est situé entre 40 et 50 ans ; le site de prédilection est le membre inférieur chez la femme, le dos chez l’homme.

La phase de croissance radiale précède habituellement, de plusieurs mois à plusieurs années, la phase de croissance verticale.

L’« ABCDaire » du mélanome est un outil précieux d’aide au diagnostic de malignité d’une lésion nævique pigmentée :

– A = asymétrie : désigne une lésion dont les deux moitiés séparées par un axe fictif ne sont pas superposables ;

– B = irrégularité des bords : présence d’encoches ou de limites floues et imprécises ;

– C = couleur inhomogène : présence de plusieurs couleurs au sein de la même lésion allant du brun au rouge, au violet, au noir ou au blanc ;

– D = diamètre supérieur à 6 mm : une lésion pigmentée dont le diamètre est supérieur à 6 mm est suspecte, mais il existe d’authentiques mélanomes dont le diamètre est inférieur à cette limite ;

– E = extension en surface ou évolution : critère dynamique de valeur primordiale; Les lésions les plus précoces sont en général maculeuses, mais des altérations de leur surface modifiant le relief cutané habituel sont parfois déjà visibles.

D’autres signes, comme l’existence d’un prurit, d’une douleur, d’une sensation de brûlure, doivent également attirer l’attention.

La détection précoce que permet leur lente évolution initiale donne à ces lésions un meilleur pronostic que celui du mélanome nodulaire, mais à épaisseur égale, la survie des patients est comparable.

2- Lentigo malin (mélanome de Dubreuilh) :

Il représente 4 à 10%des cas de mélanome.

Il s’agit de macules brunâtres à type de lentigo solaire siégeant sur les zones photoexposées des sujets âgés (après 60 ans) et survenant sur une peau actinique.

Il touche plus souvent la femme.

Ces lésions ont une extension longue sur plusieurs années (5 à 40 ans : 10 ans en moyenne) avant de se transformer en mélanome invasif qui apparaît généralement sous la forme d’un petit nodule.

Contrairement aux autres formes de mélanome, le facteur de risque essentiel est la dose cumulée de rayons UV.

Le lentigo malin évolue très longtemps in situ avant de devenir invasif.

L’évolutivité de ces mélanomes est lente mais, à épaisseur égale, son pronostic est identique à celui des autres types de mélanome.

3- Mélanome acrolentigineux :

C’est une variété rare : 2 à 8% des cas chez le Blanc, mais il est beaucoup plus fréquent (35 à 60 % des cas) chez le Noir, chez les Orientaux et les Hispaniques.

L’âge moyen de survenue est de 50 à 60 ans.

Il débute généralement par une macule brune, noire, qui se forme en quelques années ou en quelques mois.

Les bords de la lésion sont généralement déchiquetés et des nodules peuvent apparaître et former une tumeur exophytique pouvant s’ulcérer.

Cette tumeur est parfois achromique ce qui augmente le délai diagnostique. Le mélanome acrolentigineux siège principalement sur les zones palmoplantaires, le lit et le pourtour unguéal.

Dans ces localisations acrales, toute lésion pigmentée mesurant plus de 7 mm, toute lésion dont le diagnostic clinique est incertain ou qui se modifie doit être excisée.

4- Mélanome nodulaire :

Il représente 15 à 30 % des mélanomes.

Il est caractérisé par une progression d’emblée verticale.

C’est une tumeur à croissance rapide qui se développe en plusieurs semaines ou mois et se caractérise par un nodule souvent arrondi, de couleur bleue, noire, assez homogène, mais qui peut parfois être achromique (5 % des cas).

Sa croissance rapide peut donner une lésion polypoïde ou une ulcération spontanée, recouverte d’une croûte qui témoigne de son agressivité.

Du fait de son évolutivité rapide conduisant à une épaisseur plus importante, ce type de tumeur a un pronostic plus défavorable. Il est parfois achromique.

L’âge de prédilection du mélanome nodulaire est celui de l’adulte de 50 à 60 ans avec une fréquence deux fois plus importante chez l’homme que chez la femme.

B - FORMES CLINIQUES :

1- Mélanomes non cutanés :

* Mélanomes unguéaux :

Ils appartiennent au groupe des mélanomes acrolentigineux et en partagent les caractéristiques épidémiologiques et pronostiques.

Il s’agit d’une macule brune ou noire du lit de l’ongle, qui siège préférentiellement au gros orteil ou au pouce.

Devant cette bande pigmentée, seule la biopsie unguéale permet de porter avec certitude le diagnostic de mélanome.

Toute lésion pigmentée, que ce soit une éphélide, un lentigo, un nævus ou un mélanome, s’exprime par une bande dès lors qu’elle est située dans la matrice unguéale.

Le risque de mélanome devant une pigmentation en bande unguéale est faible.

Les bandes pigmentées unguéales touchant plusieurs ongles sont le plus souvent des pigmentations ethniques ou iatrogènes.

Il n’existe pas d’image spécifique de mélanome.

Néanmoins, les bandes pigmentées apparues récemment ou qui se sont modifiées, les bandes d’une largeur excédant 4 mm, les bandes multiples sur un même ongle ou les bandes pour lesquelles la pigmentation déborde sur le repli unguéal (signe de Hutchinson), sont les plus suspectes.

Au moindre doute, une biopsie unguéale doit être réalisée.

Dans les formes évoluées, une dystrophie unguéale, une destruction matricielle ou une tumeur ulcérée peuvent apparaître.

* Mélanomes muqueux :

D’une fréquence constante, quelle que soit l’ethnie ou la couleur de peau, ils représentent 5 % de l’ensemble des mélanomes.

L’exposition solaire n’a aucun rôle pathogénique dans ce type de lésion.

L’aspect clinique est le plus souvent lentigineux, mais des formes nodulaires peuvent être observées.

Ces lésions peuvent être achromiques et simuler un processus inflammatoire ou peuvent être difficiles à distinguer de la muqueuse normale.

Les lésions peuvent s’ulcérer.

Le diagnostic est souvent difficile et la détection tardive, parfois au stade métastatique.

Il s’agit souvent de mélanomes de mauvais pronostic, d’autant que la tumeur a probablement un accès rapide à un drainage ganglionnaire bilatéral.

Chez la femme âgée, il touche volontiers la vulve.

Le mélanome des fosses nasales ne donnerait que tardivement des métastases viscérales.

Le pronostic du mélanome anorectal est, quant à lui, catastrophique car la tumeur reste longtemps asymptomatique et donc méconnue.

Les autres localisations muqueuses sont exceptionnelles.

2- Formes particulières :

* Mélanome achromique :

Cette tumeur ne contient que peu ou aucun pigment mélanique.

La lésion est rose ou rouge ; elle peut simuler un granulome pyogénique, un carcinome basocellulaire, un nævus ou un fibrome.

À la plante du pied, elle peut simuler un botryomycome ou un mal perforant.

Le diagnostic clinique de cette tumeur est particulièrement difficile.

Il est souvent tardif, ce qui assombrit le pronostic.

* Mélanome desmoplastique :

La première description de cette forme rare a été réalisée en 1971 par Conley et al.

Il survient sur les zones photoexposées chez des sujets d’âge moyen ou âgés à peau claire.

La tête et le cou sont les sites de prédilection.

Mais il peut également se développer sur le tronc, les extrémités ou les muqueuses.

La tumeur apparaît généralement sur une peau sénile endommagée par une exposition solaire prolongée.

Elle se développe également sur une radiodermite ou des cicatrices de brûlures.

Cliniquement, il s’agit d’une plaque indurée ou d’un nodule souvent achromique.

Le diagnostic est difficile. Le pronostic est donné, comme pour les autres formes, par l’épaisseur de la tumeur.

* Mélanome primitif non trouvé :

Il s’agit d’un mélanome métastatique avec des métastases cutanées, ganglionnaires ou viscérales, apparemment primitives.

Le mélanome primitif peut être soit un mélanome cutané non diagnostiqué qui a été détruit sans examen anatomopathologique (cryothérapie, électrocoagulation), soit un mélanome ayant spontanément régressé ou encore un mélanome muqueux non détecté.

Malgré l’interrogatoire et l’examen clinique de l’ensemble des téguments et des muqueuses (sphère oto-rhino-laryngologique [ORL], anus, rectum, muqueuse buccale), la localisation du mélanome primitif reste souvent indéterminée.

Les mélanocytes étant parfois physiologiquement présents dans les ganglions, certains mélanomes peuvent probablement naître dans ces ganglions.

Leur pronostic est identique à celui des formes métastatiques de mélanome cutané identifié.

* Mélanome de l’enfant :

Il est rare.

Les mélanomes avant 20 ans représentent 1 à 4% de tous les mélanomes, et ceux diagnostiqués avant la puberté 0,3 à 0,4 %.

Ils sont sept fois plus fréquents au cours de la deuxième décennie que durant la première.