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Neurologie
Manifestations neurologiques du VIH (Pathologie neuromusculaire)
Cours de Neurologie
 

 

Des atteintes du système nerveux périphériques et du muscle sont observées à tous les stades de l’infection par le VIH.

Leur mécanisme varie en fonction du stade d’immunodépression des patients.

Les neuropathies liées au VIH, immunitaires ou inflammatoires, sont souvent rencontrées au stade précoce de l’infection, mais ont été observées chez quelques patients fortement immunodéprimés.

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Les neuropathies distales douloureuses vues au stade tardif sont fréquentes et difficiles à traiter.

Si une neuropathie infraclinique, détectable par des examens électrophysiologiques, apparaît fréquente chez les patients immunodéprimés, elle n’est pas prédictive d’une neuropathie clinique ultérieure.

Les neuropathies symptomatiques semblent plus fréquentes chez les patients immunodéprimés ; leur réelle fréquence est difficile à évaluer, les études prospectives étant contradictoires et ne portant que sur un petit nombre de patients, allant de 93 à 21 %selon les études.

En revanche, une neuropathie périphérique peut révéler l’infection par le VIH.

Une myopathie infraclinique est souvent intriquée à une neuropathie inflammatoire.

Sur une série de 260 patients porteurs du VIH, examinés à Bicêtre pour une pathologie neuromusculaire, 77 % étaient atteints de sida, 20 % avaient un taux de CD4 supérieur à 100/mL et 3 % étaient séropositifs asymptomatiques pour le VIH.

La possibilité d’un traitement antiinflammatoire ou spécifique dans certaines neuropathies ou myopathies, invite, dans certains cas, à faire une biopsie neuromusculaire, d’autant que la corrélation clinicopathologique n’est pas toujours facile : une vascularite nécrosante pouvant être responsable d’une neuropathie distale symétrique tardive, par exemple.

Mises à part les neuropathies liées au CMV et les neuropathies douloureuses tardives, tous les types de neuropathies peuvent se voir quel que soit le stade immunitaire du patient.

Des PRN du type Guillain-Barré se rencontrent, le plus souvent, au stade précoce de l’infection par le VIH, voire même lors de la séroconversion.

Ces PRN ne diffèrent pas cliniquement de celles observées chez les patients séronégatifs, avec un déficit sensitivomoteur des quatre membres, une fréquente atteinte faciale et une aréflexie.

L’hyperprotéinorachie est le plus souvent accompagnée d’une lymphocytose.

L’évolution est en règle favorable en quelques semaines, voire plus longue en cas de déficit objectif majeur.

Des formes récidivantes ou subaiguës ont été observées chez des patients à un stade plus tardif de la maladie VIH.

Chez des patients modérément immunodéprimés ou parfois au stade sida, une multinévrite d’évolution subaiguë peut survenir.

Un déficit sensitivomoteur asymétrique apparaît en quelques jours ou semaines.

Les réflexes ostéotendineux sont préservés, voire vifs.

La protéinorachie est normale.

L’évolution spontanée peut être favorable en quelques mois, avec une récupération quasi complète du déficit.

Des biopsies neuromusculaires ont montré des lésions nerveuses inflammatoires ou des vascularites nécrosantes.

Si le statut immunitaire du patient le permet, un traitement par corticothérapie peut être prescrit pendant quelques semaines.

Chez des patients fortement immunodéprimés et présentant un tableau de multinévrite, une biopsie peut montrer une infiltration du nerf par un processus lymphomateux.

Environ 50 % des neuropathies observées dans le service de neurologie de Bicêtre étaient des neuropathies sensitives distales douloureuses, survenues au stade sida ; sur une cohorte de 1 500 patients, 11 % présentaient ce type de neuropathie à un stade tardif.

L’incidence des neuropathies tardives douloureuses semblerait augmenter depuis quelques années.

Plusieurs facteurs en seraient responsables : l’espérance de vie des patients est prolongée par l’apparition des trithérapies, mais plusieurs de ces produits, en particulier la ddC et la ddI, sont neurotoxiques.

On observe de plus que ces neuropathies douloureuses tardives sont souvent associées à des troubles cognitifs liés à une encéphalopathie VIH ou à une myélopathie vacuolaire, se manifestant par un syndrome pyramidal.

Le traitement de ces douleurs parfois insomniantes est difficile : les tricycliques sont souvent utilisés mais d’efficacité variable.

Les patients pourraient bénéficier de nouvelles thérapeutiques, comme les facteurs de croissance du nerf.

Une dysautonomie peut survenir chez les patients VIH au cours d’un syndrome de Guillain-Barré ou, rarement, de manière isolée.

Des études systématiques ont montré des variations de la fréquence cardiaque et tensionnelles chez des patients VIH, mais ces tests n’ont pas d’intérêt pratique.

Des neuropathies isolées des nerfs crâniens ont été rapportées, touchant le plus souvent le nerf facial.

Les études électrophysiologiques au cours des neuropathies symptomatiques confirment l’extension et la physiopathologie : les lésions démyélinisantes étant caractérisées par des blocs de conduction et des ralentissements de vitesses de conduction, et les neuropathies axonales par une diminution des amplitudes des potentiels d’action.

L’étude du LCR est le plus souvent anormale chez les patients VIH. Une hyperprotéinorachie est fréquente, plus élevée au cours des PRN.

Une lymphocytose est retrouvée dans de nombreux cas, que les patients soient symptomatiques ou non. Une élévation de l’index immunoglobuline G et des bandes oligoclonales n’est pas rare dans ce contexte.

Ces anomalies du LCR ne sont pas systématiquement corrélées à l’intensité de la neuropathie.

L’étude des biopsies nerveuses au cours de différentes neuropathies montre des lésions démyélinisantes au cours des PRN, mais souvent associées à des lésions axonales et des infiltrats inflammatoires endoneuraux.

Dans des multinévrites et des neuropathies distales symétriques, les lésions axonales sont largement prédominantes, accompagnées de fréquentes lésions inflammatoires et d’infiltrats lymphocytaires péricapillaires.

Des lésions de vascularite nécrosante épineurale et musculaire ont été observées, comparables à celles vues chez des patients séronégatifs, mais généralement associées à des infiltrats plus volumineux.

La présence d’une vascularite nécrosante ou d’une vascularite granulomateuse dans le nerf et/ou le muscle, si le taux de CD4 est au-dessus de 100/mL, incite à traiter de manière prudente le patient par des corticoïdes.

Des améliorations cliniques spectaculaires et prolongées ont été observées dans certains cas.

Les neuropathies liées au CMV peuvent survenir chez des patients immunodéprimés.

Un diagnostic précoce permet l’instauration d’un traitement efficace qui a permis une récupération des déficits chez plusieurs patients.

Les neuropathies liées au CMV sont des neuropathies multifocales ou souvent des polyradiculopathies lombosacrées, associant des signes déficitaires périphériques sensitivomoteurs et des troubles sphinctériens.

De violentes douleurs des membres inférieurs sont fréquentes.

Une atteinte des membres supérieurs n’est pas exceptionnelle.

Des signes généraux, avec fièvre et cachexie, sont souvent présents.

L’étude du LCR montre souvent, à côté d’une hyperprotéinorachie, une hypercytose avec polynucléaires.

La détection d’ADN du CMV par PCR pourrait conforter le diagnostic.

Des antécédents de rétinite à CMV contribuent également à suspecter le CMV.

Une certitude diagnostique peut être apportée par une biopsie nerveuse.

La pathologie est souvent spécifique, avec présence de cellules cytomégaliques contenant des inclusions nucléaires et cytoplasmiques caractéristiques dans l’endonèvre, cellules de Schwann, macrophages ou cellules endothéliales.

Des microabcès endoneuraux, constitués d’amas de polynucléaires altérés mêlés à des cellules cytomégaliques, sont quasi pathognomoniques.

Les lésions nerveuses se situant au niveau des racines et du nerf distal sont, dans de nombreux cas, associées à des lésions du cône terminal.

La mise en route très précoce d’une thérapeutique spécifique peut seule éviter des troubles sphinctériens irréversibles.

Le traitement d’attaque doit être administré par voie parentérale pendant au moins 1 mois, utilisant du ganciclovir et/ou du foscarnet.

Un traitement d’entretien à vie doit être poursuivi par voie orale.

Mais, chez de nombreux patients très immunodéprimés lors de l’apparition de la neuropathie liée au CMV, le pronostic vital est très sombre à court terme, des lésions centrales médullaires et encéphaliques, fréquemment présentes, ne répondant pas au traitement.

Au stade sida, une infiltration lymphomateuse des racines nerveuses ou des nerfs crâniens peut se rencontrer.

Le diagnostic, en dehors d’une biopsie positive, est souvent difficile.

Certains patients ont cependant été améliorés transitoirement par une corticothérapie ou une radiothérapie.

Enfin, depuis quelques années, à côté des fréquentes neuropathies douloureuses tardives, des neuropathies toxiques liées aux antirétroviraux apparaissent de plus en plus fréquentes.

Ce sont des neuropathies distales sensitives symétriques, parfois ataxiantes.

Ces neuropathies sont réversibles à l’arrêt du produit.

La ddC et la ddI sont le plus souvent impliquées ; le 3TC (lamivudine [Epivirt]) apparaît peu neurotoxique.

Le recul n’est pas suffisant pour les antiprotéases, mais une surveillance rapprochée des patients s’impose.

Si certaines neuropathies inflammatoires liées au VIH ou au CMV semblent très nettement diminuer de fréquence depuis que de nombreux patients bénéficient d’une trithérapie, des myosites liées au VIH, quoique peu fréquentes, sont toujours d’actualité, à tous les stades de la maladie.

Elles se manifestent par des myalgies, un déficit moteur prédominant aux ceintures et souvent par une amyotrophie.

Une neuropathie distale sensitive très modérée parallèle est souvent présente à l’examen.

Des lésions cutanées sont rares dans ce contexte.

Le taux de créatine-kinase est élevé et sert de base pour le contrôle périodique des patients.

La biopsie musculaire confirme les lésions de myosite ; des infiltrats inflammatoires, lymphomacrophagiques péricapillaires sont très fréquents.

La majorité des lymphocytes sont des CD8.

Si le statut immunitaire des patients le permet, une corticothérapie de courte durée permet la régression des symptômes.

Des myopathies à bâtonnets ou liées à une perte des filaments épais s’observent chez des patients peu immunodéprimés.

Ces lésions sont, de plus, fréquentes dans les muscles des patients ayant une neuropathie.

Des dépôts de pigments ferriques, non associés à des hémorragies, sont très fréquemment présents dans les biopsies musculaires de patients au stade sida.

Ces dépôts, probablement liés à une mauvaise résorption de la myosine par des macrophages défectueux, peuvent, dans certains cas, entraîner des douleurs musculaires.

La zidovudine peut induire des myopathies sévères avec amyotrophie majeure, déficit proximal et élévation importante des enzymes musculaires.

Ces lésions toxiques ne sont que très rarement observées actuellement, car elles sont dose-dépendantes, et les trithérapies utilisent des doses plus faibles de zidovudine ou des analogues nucléosidiques différents et moins myotoxiques.

Les lésions présentes dans les biopsies de muscle étaient de la nécrose peu inflammatoire, des microvacuoles dans les fibres et des pseudofibres déchiquetées, similaires à celles observées lors des myopathies mitochondriales.

Des infections opportunistes du muscle pouvant bénéficier d’un traitement sont parfois observées, comme des pyomyosites, pouvant toucher n’importe quel muscle.

Ce sont le plus souvent des abcès à staphylocoques, hyperalgiques et bien visibles à la TDM.

Une antibiothérapie standard est efficace en quelques jours.

Les toxoplasmoses musculaires sont paradoxalement exceptionnelles, comparé à la fréquence des encéphalites.

Quelques cas terminaux ont été vus et la dissémination du parasite était souvent diffuse, touchant le système nerveux central, surtout le myocarde, et au-delà de toute thérapeutique.

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