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Neurologie
Manifestations neurologiques du VIH (Système nerveux central)
Cours de Neurologie
 

 

Introduction :

Les atteintes du système nerveux central et périphérique et du muscle sont fréquentes au cours de l’infection par le VIH.

L’invasion du système nerveux semblant précoce, des manifestations neurologiques peuvent s’observer à tous les stades de l’infection.

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Les troubles neurologiques peuvent être liés directement au VIH, à des infections opportunistes, à un lymphome, ou secondaires à une toxicité médicamenteuse.

Certains troubles neurologiques peuvent être réversibles spontanément ou sous traitement spécifique, d’autres sont responsables du décès des patients, faute de thérapeutique efficace.

Depuis l’utilisation des trithérapies et la prévention systématique de certaines infections opportunistes (toxoplasmose et CMV), l’immunodépression des patients étant moins profonde, il semblerait que certaines manifestations neurologiques soient plus ou moins réversibles, comme l’encéphalite liée au VIH, et, surtout, la survie des patients est nettement prolongée.

Cependant, des infections opportunistes du système nerveux central, en particulier la toxoplasmose, restent encore un mode de révélation de l’infection par le VIH.

Il est certain qu’un dépistage précoce de l’infection par le VIH, associé à une trithérapie, peut éviter, ou au moins retarder, l’apparition de lésions du système nerveux.

Encéphale :

A - Encéphalites liées au VIH :

Lors de la séroconversion ou dans les semaines qui la suivent, une encéphalite aiguë réversible peut survenir.

Ses manifestations sont une confusion, une fièvre, des myalgies, parfois des crises convulsives et des troubles cognitifs.

Ces symptômes peuvent être, chez quelques patients, associés à une neuropathie périphérique de type polyradiculonévrite (PRN) aiguë.

L’étude du liquide céphalorachidien (LCR) montre des bandes oligoclonales et une synthèse intrathécale d’anticorps anti-VIH.

Tous ces troubles régressent spontanément en quelques semaines.

L’encéphalite tardive du VIH est une encéphalite d’évolution subaiguë, survenant chez des patients qui ont un taux de CD4 inférieur à 100/mL, spécifique par ses lésions et de pathogénie très discutée.

Son incidence dans la population VIH est très difficile à évaluer car elle est souvent associée à des infections opportunistes cérébrales et surtout générales qui ont des manifestations cliniques souvent plus bruyantes ; les patients ne sont pas toujours suivis par un neurologue, et l’autopsie, seul moyen de confirmer le diagnostic, est rarement effectuée.

L’apport récent des trithérapies semble diminuer sa fréquence, voire faire régresser certains symptômes.

Quelques études épidémiologiques ont été faites aux États-Unis, mais aucune chez l’adulte en Europe.

Sa fréquence dans la population VIH va de 7 à 68%selon les études, l’évaluation des troubles neurologiques, des tests psychométriques ou des autopsies étant effectuée à partir de la clinique.

En pratique, dans notre expérience, l’encéphalite VIH est retrouvée dans environ 20 %des autopsies des patients atteints de sida et souvent associée à d’autres pathologies.

Chez l’enfant, une encéphalite VIH peut apparaître de manière plus précoce.

De nombreux tests neuropsychologiques ont été réalisés chez des patients ayant un taux de CD4 élevé ou inférieur à 100/mL.

Certains ont démontré la présence de troubles précoces, d’autres se sont avérés normaux.

Mais il faut tenir compte des troubles dépressifs chez de nombreux patients, dépression qui peut simuler des troubles cognitifs.

Les troubles évoluent sur 1 à 10 mois, avec de fréquentes fluctuations.

Les premiers symptômes sont des troubles du comportement, cognitifs et moteurs.

Les patients se plaignent de difficultés de concentration et de troubles de la mémoire.

Leur comportement social est modifié, avec une irritabilité inhabituelle, des modifications dans leurs habitudes sociales, voire une désinhibition.

Les patients ont des difficultés pour lire et écrire, une désorientation temporospatiale, une aboulie et une apathie, ce qui conduit rapidement à des arrêts de travail.

Les céphalées et crises comitiales sont rares. Les réflexes ostéotendineux sont pyramidaux avec un signe de Babinski.

La marche est ataxique et il existe un déficit moteur modéré des membres inférieurs. Progressivement, les troubles des fonctions supérieures vont s’aggraver ainsi que les troubles moteurs.

En phase finale, des troubles sphinctériens vont apparaître, associés à des myoclonies, une hypertonie et une apraxie, le patient devenant grabataire en quelques mois.

L’imagerie, tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM), est nécessaire lors de l’apparition de troubles neurologiques, essentiellement dans le but d’éliminer une infection opportuniste, en particulier une toxoplasmose qui pourrait bénéficier d’un traitement spécifique.

La TDM montre des images non spécifiques, atrophie cortico-sous-corticale et dilatation ventriculaire.

L’IRM, plus sensible, montre des lésions de la substance blanche sous la forme d’hypersignaux en T2.

Mais certains patients peuvent présenter des signes cognitifs et moteurs patents et avoir une imagerie normale.

Une myélite vacuolaire est très souvent associée aux lésions d’encéphalite VIH, mais n’est pas visible en IRM.

L’étude du LCR est également utile pour éliminer une méningite, en particulier à cryptocoques ou mycobactéries.

Lors de l’encéphalite tardive du VIH, on retrouve souvent une discrète lymphocytose et une sécrétion oligoclonale d’immunoglobulines G.

Le virus a pu être isolé et cultivé dans quelques cas.

La présence d’antigène p24 dans le sang et le LCR serait plus fréquente chez les patients ayant une encéphalite que ceux qui ne sont pas déments.

Différents dosages de cytokines effectués en recherche ont montré une élévation de certaines d’entre elles, en particulier le TNF alpha (tumour necrosis factor alpha), mais ces examens ne sont pas utiles en routine, ni pour le diagnostic, ni pour le suivi des patients.

L’électroencéphalogramme est souvent perturbé mais ne montre pas d’anomalies spécifiques.

Le diagnostic d’encéphalite VIH est donc porté sur un faisceau d’arguments, une infection opportuniste ou un lymphome ayant été éliminés par l’imagerie et l’étude du LCR.

Une biopsie stéréotaxique n’est pas utile dans ces cas et la dispersion des lésions la rend aléatoire.

Le diagnostic formel ne peut être confirmé que par l’autopsie.

Cependant, en cas de forte suspicion d’encéphalite VIH, si le patient n’a que des troubles mineurs, la mise en route ou l’instauration d’un traitement antiviral, au mieux par des analogues nucléosidiques de la reverse transcriptase, comme la zidovudine, la ddC ou la ddI, associés à des inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (nevirapine [Viramunet]...) et des antiprotéases (ritonavir, indinavir ou nelfinavir [Viraceptt]...), rend possible au moins une stabilisation de l’état neurologique ou, mieux, une amélioration.

En effet, les lésions encéphaliques retrouvées lors de l’autopsie de patients ayant une encéphalite tardive du VIH sont compatibles, en partie, avec des lésions réversibles.

Différents types de lésions sont rencontrés, parfois associés : multiples foyers disséminés de nécrose, de microglie, de macrophages et de cellules géantes plurinucléées qui contiennent des antigènes du VIH ; une leucoencéphalopathie caractérisée par des lésions diffuses de la substance blanche, une démyélinisation, une gliose astrocytaire réactionnelle ; une leucoencéphalopathie vacuolaire et une polydystrophie diffuse.

L’intensité des lésions retrouvées à l’autopsie n’est pas toujours corrélée avec la profondeur de la démence.

Le poids du cerveau est en général diminué, inférieur à 1 kg dans notre expérience (pour une normale supérieure à 1,5 kg chez l’adulte jeune).

Les lésions du néocortex sont très controversées, certains retrouvant une perte neuronale, d’autres non ; l’amélioration des troubles neurologiques chez certains patients traités par zidovudine plaiderait plutôt contre des lésions neuronales massives.

Les lésions de la substance blanche et des noyaux gris centraux sont retrouvées dans la majorité des cas, de manière plus ou moins intense.

Une démyélinisation diffuse ou plurifocale modérée est observée dans 50 %des cas.

Il s’y associe une gliose astrocytaire parfois dense et la présence éparse de cellules plurinucléées.

Dans quelques cas, une vacuolisation focale et des zones de démyélinisation péricapillaires suggèrent des anomalies de la barrière hématonévraxique.

La gliose astrocytaire prédomine dans les régions souscorticales.

La présence de nodules microgliaux dans la substance blanche et les noyaux gris centraux, mais aussi parfois dans le tronc cérébral et le cervelet, n’est pas spécifique de l’encéphalite VIH, mais très évocatrice, si, aux cellules microgliales, aux lymphocytes et aux astrocytes, sont associées des cellules géantes plurinucléées.

Ces cellules géantes sont parfois isolées ou par petits groupes, souvent périvasculaires.

Ces cellules géantes sont d’origine microgliale/macrophagique.

Des études en microscopie électronique ont montré la présence de particules virales dans des cellules plurinucléées.

L’immunohistochimie permet de détecter des anticorps antip24 ou gp41 dans ces cellules géantes, confirmant la présence du virus.

Des quantifications de l’antigénémie p24 dans le tissu cérébral n’ont pas montré de corrélation avec l’intensité de la démence, certains patients non déments ayant des taux élevés.

En résumé, les lésions cérébrales sont parfois modérées par comparaison avec l’intensité de la clinique.

La pathogénie de l’encéphalite tardive du VIH a fait verser des flots de littérature et reste toujours débattue, car probablement multifactorielle.

Les lésions de l’encéphalite de la séroconversion sont vraisemblablement inflammatoires, donc rapidement réversibles.

On sait que le VIH pénètre très précocement dans l’encéphale, mais chez l’adulte les manifestations encéphalitiques spécifiques sont tardives, lorsque les patients sont au stade sida.

L’infection directe des neurones n’a jamais été démontrée et l’intervention d’autres facteurs que le virus lui-même est très probable.

Des facteurs indirects induits par la présence du virus, même en faible quantité, dans le système nerveux sont certainement à l’origine de l’encéphalopathie.

La libération, par les macrophages, de substances toxiques telles que protéines virales, cytokines, glutamate, acide quinoléique, récepteur du Nméthyl-D-aspartate (NMDA) et diverses molécules d’adhérence, pourrait expliquer l’évolution lentement progressive, fatale, combinée à des lésions microscopiques peu intenses.

À côté du rôle primordial probable joué par les macrophages dans la genèse de l’encéphalite VIH, d’autres auteurs, arguant de leur petit nombre dans certains cas, font intervenir les astrocytes réactionnels présents dans la substance blanche par l’intermédiaire de molécules d’adhérence.

Mais l’importance de la détérioration intellectuelle et des troubles moteurs impose que des substances toxiques agissent sur les neurones corticaux et/ou des noyaux gris centraux, peut-être de manière réversible.

Depuis 1988, date du début des traitements par la zidovudine, il semble que l’incidence des encéphalites tardives du VIH diminue en Europe et aux États-Unis.

Depuis 2 ans, l’effet des trithérapies, malgré l’absence de publication récente, est spectaculaire, et nous n’avons observé aucune encéphalite VIH, le taux des autopsies des patients VIH étant divisé par cinq.

À côté des lésions encéphalitiques, des désordres vasculaires ne sont pas exceptionnels chez les patients atteints du VIH, immunodéprimés ou non.

Si les accidents vasculaires ischémiques étendus sont rares chez ces patients, leur survenue chez un adulte jeune doit faire rechercher une syphilis qui induit souvent une artérite.

Les séries autopsiques montrent un taux relativement élevé de lésions ischémiques, souvent multiples et de petite taille.

Des lésions des capillaires et petites artérioles sont observées, avec parfois un épaississement massif de leur paroi occluant leur lumière.

De micro-infarctus hémorragiques sont parfois rencontrés.

Enfin, des infiltrats inflammatoires lymphocytaires sont très fréquents.

On notera la possibilité d’une prolifération lymphoïde TCD8+ multiviscérale qui peut toucher le système nerveux, central et périphérique.

En conclusion, des troubles des fonctions supérieures sont très fréquents chez les patients VIH, mais plus souvent liés à une infection opportuniste ou à un lymphome ; le diagnostic d’encéphalite VIH ne devra être porté qu’après élimination d’une autre cause. Son traitement étant le traitement de la maladie générale, au mieux par la trithérapie, on espère la voir diminuer de fréquence ou l’améliorer.

La seule restriction à l’optimisme actuel est le mauvais passage de la majorité de ces drogues au travers de la barrière hématonévraxique.

B - Infections opportunistes :

1- Parasites :

* Toxoplasmose :

Ce parasite, dont l’hôte habituel est le chat domestique, est responsable, en France, de l’infection opportuniste la plus fréquente du système nerveux central chez les patients porteurs du VIH.

Le toxoplasme est transmis à l’homme par l’ingestion de viande peu cuite.

L’incidence de l’encéphalite toxoplasmique est proportionnelle à la prévalence des anticorps antitoxoplasmiques.

Compte tenu des habitudes culinaires, la prévalence de la toxoplasmose est très élevée en France et en Amérique du Sud (autour de 85 %), moyenne en Europe du Sud (20-50 %) et faible aux États-Unis et en Europe du Nord (< 25 %).

Il en résulte que l’incidence de l’encéphalite toxoplasmique est beaucoup plus élevée en France qu’aux États-Unis, avec respectivement un risque de 50 % contre environ 25 % des patients séropositifs.

L’encéphalite toxoplasmique se développe chez des patients ayant une sérologie positive pour le toxoplasme (97 %).

Le développement de l’encéphalite toxoplasmique se fait chez des patients très immunodéprimés, 75 % ayant moins de 50 CD4/mL.

Chez l’enfant, elle ne s’observe qu’à partir de 8-10 ans.

Si une encéphalite toxoplasmique doit être suspectée chez un patient atteint de sida qui présente un déficit neurologique central, elle est actuellement un mode fréquent de découverte de la maladie VIH chez des patients dont le statut virologique n’est pas connu.

Les premières séries autopsiques montraient un taux élevé d’encéphalites toxoplasmiques, 40 % pour les premières séries françaises ; la mise en route de traitements préventifs, quasiment systématiques chez les patients ayant un taux de CD4 inférieur à 100/mL, a fait considérablement diminuer la mortalité liée à la toxoplasmose.

Les signes neurologiques sont variables, alliant des signes déficitaires focaux d’aggravation rapide et/ou des signes encéphalitiques diffus.

La fièvre est présente dans la moitié des cas.

Les manifestations cliniques associent un déficit sensitivomoteur, des crises comitiales, focales ou généralisées, des troubles cérébelleux, des céphalées, des mouvement anormaux et des troubles cognitifs et psychiatriques, pouvant aller jusqu’au coma.

Une paraparésie d’installation subaiguë peut être secondaire à une toxoplasmose médullaire.

De tels troubles neurologiques chez un patient VIH imposent de pratiquer très rapidement une imagerie, TDM et/ou IRM.

Les lésions sont souvent multifocales, sous la forme de lésions hypodenses, arrondies, prenant le contraste, souvent associées à un oedème périphérique.

Ces lésions sont souvent situées dans les noyaux gris centraux ou à la jonction cortico-sous-corticale.

L’IRM avec gadolinium montre parfois des lésions de plus petite taille, non visibles au scanner.

Mais l’imagerie peut être moins spécifique en cas d’encéphalite diffuse, avec des hypodensités diffuses de la substance blanche, voire normale.

Aucune des images n’est toutefois spécifique et le diagnostic différentiel avec un lymphome primitif est souvent posé.

La biologie est de peu d’apport diagnostique en France dans la mesure où la majorité des adultes sont séropositifs pour la toxoplasmose.

L’étude du LCR est peu contributive et souvent contre-indiquée en raison du processus expansif intracrânien.

En pratique, chez un patient VIH positif, toute lésion intracérébrale doit être considérée, par argument de fréquence, comme une toxoplasmose et rapidement traitée comme telle.

Le traitement antitoxoplasmique d’épreuve est le plus souvent très efficace et, s’il est institué précocement, une guérison est possible.

On applique un traitement d’attaque durant un minimum de 3 semaines.

Ce traitement associe le plus souvent, par voie orale, pyriméthamine et sulfadiazine avec de l’acide folique.

Diverses études montrent que 70 à 90 % des patients répondent à cette bithérapie.

Les corticoïdes ne sont indiqués qu’en cas d’hypertension intracrânienne.

La toxicité de ces produits est élevée, avec de fréquentes lésions dermatologiques, hématologiques (leuconeutropénie et thrombopénie), lésions rénales et coliques et cytolyse hépatique.

Une des alternatives thérapeutiques est l’utilisation, moins efficace, de clindamycine.

Les anticonvulsivants ne sont prescrits qu’en présence de crises comitiales ; la Dépakinet est utilisée préférentiellement.

La surveillance est clinique et neuroradiologique : une réponse clinique est souvent objective au bout de 15 jours.

Une imagerie de contrôle doit être faite après 2 à 4 semaines de traitement.

En l’absence d’amélioration clinique au bout de 3 semaines de traitement supposé efficace, d’aggravation ou d’augmentation des lésions en imagerie, une biopsie stéréotaxique peut être proposée dans l’hypothèse d’un lymphome ou d’une autre infection opportuniste curable.

Si le traitement d’attaque a été couronné de succès, un traitement d’entretien doit être poursuivi à vie. Une bithérapie, pyriméthamine-sulfadiazine, à doses plus faibles, reste le traitement de choix, dans la mesure des effets secondaires.

Les études autopsiques récentes montrent une nette régression des lésions aiguës d’encéphalite toxoplasmique (moins de 8 % dans la série de 100 autopsies de Bicêtre), mais des séquelles d’abcès toxoplasmiques sont fréquentes, associées à d’autres lésions, encéphalite VIH, autres infections opportunistes ou lymphome.

Les lésions aiguës, retrouvées parfois lors d’une biopsie stéréotaxique, sont des abcès nécrotiques contenant des macrophages, des polynucléaires altérés et, souvent, des hémorragies.

Des kystes et des trophozoïtes libres sont présents en périphérie des zones de nécrose.

La fréquence des hémorragies rend souvent périlleuses les biopsies stéréotaxiques.

Des lésions abcédées subaiguës sont rencontrées chez des patients traités pendant quelques semaines ; les parasites sont alors moins nombreux, et une étude immunohistochimique peut alors être utile pour les détecter.

Des lésions anciennes, chroniques, ou des lésions cicatricielles ne sont pas rares chez des patients traités, parfois plusieurs années plus tôt, pour une toxoplasmose cérébrale.

Des kystes toxoplasmiques isolés, latents, sont parfois observés.

Un traitement prophylactique de l’encéphalite toxoplasmique est actuellement proposé aux patients ayant un taux de CD4 inférieur à 200/mL et aux patients séropositifs pour la toxoplasmose ayant des CD supérieurs à 200 : l’association triméthoprime-sulphaméthoxazole est la plus intéressante, car elle préviendrait également la très fréquente pneumocystose pulmonaire.

En conclusion, les encéphalites toxoplasmiques, grâce à une prévention quasi systématique chez les patients immunodéprimés, sont beaucoup moins fréquentes qu’au début de l’infection VIH.

Quoi qu’il en soit, toute lésion expansive chez un patient VIH doit être considérée empiriquement comme une toxoplasmose et traitée comme telle, l’efficacité des traitements permettant la guérison d’une grande majorité des patients.

Les autres causes, dont le diagnostic ne peut être établi par des moyens simples (biologie sanguine et étude du LCR), ne seront envisagées qu’après échec de ce traitement.

* Autres parasitoses du système nerveux central :

Elles sont exceptionnelles en France.

Elles doivent être évoquées chez des patients originaires des pays tropicaux ou y ayant voyagé.

2- Virus :

Les infections du système nerveux central par leCMVet le virus JC viennent au second plan des infections opportunistes, après la toxoplasmose.

Si une possibilité thérapeutique théorique existe pour le CMV, le traitement de l’infection par le virus JC est encore virtuel.

* Cytomégalovirus :

Il est actuellement l’infection virale la plus fréquente chez les patients VIH. Une encéphalite liée au CMV a été retrouvée chez 18 % des patients de notre série autopsique.

Elle survient chez des patients fortement immunodéprimés, adultes et enfants, avec un taux de CD4 inférieur à 100/mL.

La majorité de ces patients ont eu une rétinite ou une infection pulmonaire à CMV durant les mois précédents.

Des signes d’atteinte encéphalique apparaissent en quelques jours, avec une désorientation, une confusion, voire un début de coma, associés à des déficits sensitivomoteurs et des signes d’atteinte du tronc cérébral.

Ces signes neurologiques, peu spécifiques, sont souvent accompagnés de fièvre.

Malgré un traitement spécifique, l’évolution est en général défavorable en 3 à 4 semaines.

La mise en route très précoce d’un traitement adapté pourrait enrayer une évolution fatale.

Les myélites liées au CMV sont fréquentes, associées à une atteinte pluriradiculaire.

Leur évolution se fait rapidement vers une paraplégie flasque avec troubles sphinctériens majeurs.

Les lésions induites par le CMV étant très nécrosantes, leur évolution se fait en quelques jours ; elles sont souvent multifocales, touchant les hémisphères cérébraux, avec une prédilection pour la région périventriculaire, le tronc cérébral et la moelle.

L’imagerie reste très pauvre et, malgré des signes encéphalitiques patents, ne retrouve parfois que peu de signes.

La TDM reste souvent normale.

L’IRM peut visualiser un élargissement des ventricules associé à une prise de contraste.

L’imagerie est plutôt un examen utile pour le diagnostic différentiel avec d’autres infections opportunistes ou un lymphome.

L’étude du LCR peut retrouver une hyperprotéinorachie et une pléiocytose avec polynucléaires, mais il peut être normal.

La détection d’acide désoxyribonucléique (ADN) du CMV par PCR (polymerase chain reaction) serait utile au diagnostic, particulièrement dans le cas des myéloradiculites.

Le diagnostic formel ne pourrait être porté que par la pathologie.

Compte tenu de la diffusion des lésions et de leur localisation, les biopsies stéréotaxiques ne sont pas indiquées.

Devant une forte présomption face à des signes d’encéphalite diffus ou de myéloradiculite évoluant rapidement chez un patient ayant des antécédents d’infection par le CMV, un traitement spécifique devra être très rapidement mis en route. Les produits utilisés sont le ganciclovir, le foscarnet et le cidofovir en perfusion, parfois en association.

La mise en route très précoce d’un traitement spécifique, avant l’apparition de lésions nécrosantes irréversibles, pourrait permettre d’enrayer la progression du virus.

En pratique, si une réelle amélioration thérapeutique est envisageable dans le cas d’atteintes périphériques, les lésions centrales liées au CMV sont toujours fatales à court terme.

Aussi, un traitement préventif à vie par voie orale, chez les patients ayant eu une rétinite ou une atteinte viscérale, est-il actuellement le seul utile.

La pathologie est encore la seule preuve diagnostique.

L’étude macroscopique peut montrer un aspect nécrotique des parois ventriculaires, plus rarement cortico-sous-corticales, mais reste souvent sans anomalie significative.

L’étude microscopique montre, dans la majorité des cas, des lésions de ventriculite diffuses, avec abrasion de la paroi des ventricules et présence de cellules contenant des inclusions cytomégaliques nucléaires et cytoplasmiques.

Plus rarement, on observe des lésions de nécrose corticale et de la substance blanche.

De rares nodules microgliaux contenant des cellules cytomégaliques sont parfois présents.

Dans la moelle, les lésions de nécrose touchent la substance blanche et la substance grise ; des cellules cytomégaliques peuvent être retrouvées dans les méninges voisines et surtout dans les racines.

Les cellules infectées sont des cellules épendymaires, des cellules gliales, des neurones et, très rarement, des cellules endothéliales.

* Virus JC Papova :

Il appartient à la famille des Polyomavirus et est responsable de la leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP).

Cette encéphalite démyélinisante subaiguë touche 4 à 7 % des patients atteints de sida.

La LEMP vient au deuxième rang des infections opportunistes virales chez le patient VIH, responsable de 1 à 8 % des décès, 13 % de notre série autopsique.

Le virus, infectant les oligodendrocytes, est responsable de lésions de la substance blanche.

Cette infection peut être un mode de découverte de l’infection VIH, la majorité des patients ayant un taux de CD4 inférieur à 50/mL.

Quelques cas ont été rapportés chez l’enfant.

Les manifestations neurologiques associent de manière rapidement progressive un déficit moteur, une aphasie, une hémianopsie et une ataxie.

Des troubles visuels, liés à des lésions des voies optiques, sont très fréquents.

Une évolution fatale sur quelques semaines ou mois est usuelle.

L’IRM est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic, la TDM montrant des images moins spectaculaires.

L’IRM montre en T1 des images hypo-intenses irrégulières de la substance blanche ; en T2, les lésions deviennent très hyperintenses, souvent hétérogènes.

Si la biologie usuelle, sang et LCR, est normale, la recherche par PCR du virus JC dans le LCR serait très utile car spécifique, mais sa négativité n’exclut pas le diagnostic.

À ce jour, aucun traitement spécifique n’est efficace sur le virus JC, mais les traitements par trithérapie utilisés contre le VIH sembleraient ralentir l’évolution des LEMP.

Les patients ayant un taux élevé de CD4 (> 200/mL) au début des troubles présentent une évolution plus longue, parfois supérieure à 1 an.

La pathologie confirme le diagnostic : macroscopiquement, on observe des lésions de démyélinisation asymétriques, touchant préférentiellement la substance blanche occipitale, mais parfois localisées dans les autres hémisphères, le cervelet et le tronc cérébral.

Des lésions nécrotiques sont présentes dans quelques cas.

La microscopie montre, dans les oligodendrocytes situés en périphérie des lésions, des inclusions nucléaires rouges, amphophiles, des « astrocytes bizarres » et une démyélinisation.

Des infiltrats inflammatoires périvasculaires sont parfois visibles.

L’immunohistochimie confirme la présence du virus JC dans les oligodendrocytes.

Une association avec une encéphalite VIH a été observée dans plusieurs cas, les cellules infectées étant différentes, oligodendrocytes pour le virus JC et macrophages pour le VIH.

La LEMP reste une des infections opportunistes du système nerveux central la plus grave et qui n’a pas de traitement spécifique.

* Autres virus du type herpès :

Ils sont très rarement impliqués dans des lésions encéphalitiques chez les patients VIH.

Quelques encéphalites liées au virus varicelle-zona (VZV) ont été rapportées.

* Rougeole :

Chez les enfants VIH et éventuellement chez l’adulte jeune, une encéphalite nécrosante liée à la rougeole peut survenir.

Une telle encéphalopathie, d’évolution fatale rapide, a pu être reliée au virus sauvage chez une enfant de 6 ans qui avait été vaccinée quelques mois auparavant.

3- Champignons :

* Cryptocoque :

Il est de plus en plus souvent responsable de méningites et de méningoencéphalite chez les patients immunodéprimés.

Ces infections semblent plus fréquentes dans les séries nord- et sud-américaines que françaises, mais, depuis quelques années, elles ne sont pas exceptionnelles ici.

Les méningites isolées ont une symptomatologie fruste, sans fièvre ; la mise en évidence du cryptocoque dans le LCR, par un examen systématique à l’encre de Chine, devrait conduire à un traitement spécifique efficace.

Mais dans certains cas, malgré une bithérapie par l’amphotéricine B et la flucytosine, la pénétration des antibiotiques est mauvaise dans le système nerveux central et des abcès cérébraux surviennent.

L’évolution en est subaiguë, souvent sur plusieurs mois, avec apparition progressive de signes focaux et de signes cognitifs, voire, à terme, d’un coma.

Les études autopsiques ont montré l’infiltration des espaces de Virchow-Robin par les cryptocoques qui sont accompagnés de macrophages et de nombreuses cellules géantes plurinucléées.

L’accumulation de petites lésions nécrotiques conduit à de larges plages abcédées.

* Aspergillose et Candida :

Des abcès cérébraux aspergillaires ou à Candida sont rarement rencontrés lors d’autopsies de patients atteints de sida, adultes et enfants.

Les signes cliniques et radiologiques ne sont pas spécifiques et orientent vers des abcès chroniques. L’examen histologique montre des abcès multiples.

Ces lésions sont souvent associées à une encéphalite VIH.

4- Bactéries :

* Tuberculose et mycobactéries atypiques :

Elles sont souvent responsables de méningites chez des patients atteints de sida, particulièrement chez des drogués.

Ces méningites liées aux mycobactéries sont cliniquement semblables à celles observées chez les patients non immunodéprimés, et un traitement précoce est en général efficace.

Elles peuvent être le mode d’entrée dans le stade sida, voire révéler la maladie VIH.

Il s’agit de méningite de la base du crâne, parfois spectaculaire, avec un épaississement massif des méninges et présence de multiples bacilles.

* Méningites et méningoencéphalites syphilitiques :

Elles semblent se développer précocement chez les patients séropositifs.

Un traitement intraveineux par de hautes doses de pénicilline peut juguler les méningites.

En pratique, une sérologie syphilitique positive est souvent retrouvée chez les patients VIH, le plus souvent sans conséquences neurologiques.

* Germes banals :

Ils sont parfois à l’origine d’abcès cérébraux aigus et doivent être traités par une antibiothérapie classique.

C - Tumeurs : les lymphomes cérébraux

Depuis une vingtaine d’années, l’incidence des lymphomes primitifs du système nerveux central semble augmenter dans la population générale, mais ce fait est peut-être lié à l’amélioration des techniques diagnostiques.

Chez les patients VIH, cette incidence est dix fois supérieure, touchant 2 % des patients au stade sida.

Certaines infections opportunistes étant, de plus, mieux traitées, comme la toxoplasmose et le CMV, les lymphomes restent encore souvent la cause de décès (18 % dans notre série autopsique).

La présentation clinique est celle d’une tumeur cérébrale évoluant rapidement.

Des troubles des fonctions supérieures avec apathie, troubles de la mémoire, confusion, pouvant aller jusqu’au coma, sont associés à des troubles moteurs et sensitifs, une atteinte des paires crâniennes et parfois un syndrome cérébelleux.

Les crises comitiales et la fièvre sont plus rares qu’au cours de l’encéphalite toxoplasmique.

Des localisations médullaires sont possibles. L’imagerie montre des lésions souvent plurifocales et prédominant en région périventriculaire.

La TDM sans injection montre une ou plusieurs lésions isoou hypodenses entourées d’un important oedème.

Ces lésions prennent le contraste. L’IRM retrouve parfois des lésions de plus petite taille et non visibles avec la TDM. Ces lésions hypo-intenses en T1 sont rehaussées par le gadolinium. L’IRM est l’examen de choix pour les localisations médullaires.

Si elle est possible, l’étude du LCR peut être contributive au diagnostic, montrant parfois une hyperprotéinorachie et une lymphocytose non spécifique, surtout une élévation de la bêta2-microglobuline et la présence de l’ADN du virus Epstein-Barr (EBV), qui seraient quasi pathognomoniques.

Ces lymphomes cérébraux surviennent en règle chez des patients ayant moins de 100 CD4/mL.

Compte tenu du très mauvais pronostic vital à court terme des lymphomes primitifs du système nerveux central chez les patients VIH, les biopsies stéréotaxiques ne sont recommandées que dans un petit nombre de cas, en particulier quand l’état général et le statut immunitaire du patient sont préservés. Devant un tel tableau clinique et radiologique, un traitement empirique antitoxoplasmique est institué.

Si aucune réponse n’est apparue au bout de 3 semaines, un lymphome est très probable.

Au plan pathologique, ces lymphomes primitifs se présentent sous la forme de volumineuses masses blanchâtres détruisant les noyaux gris centraux.

Des localisations multiples sont fréquentes, et l’étude microscopique montre de nombreux petits foyers tumoraux disséminés dans l’encéphale et le cervelet.

Ces lymphomes sont des lymphomes malins de haut grade, immunoblastiques, en grande majorité de type B.

La quasitotalité des cellules tumorales expriment l’EBV.

Cette co-infection virale serait un important facteur dans la genèse de ces lymphomes.

Quelques patients peu immunodéprimés ont pu bénéficier d’une radiothérapie et avoir une rémission de plusieurs mois.

Les possibilités de chimiothérapie, en dehors d’une corticothérapie, sont très rares dans cette pathologie.

Les lymphomes cérébraux sont de très mauvais pronostic au cours du sida, la médiane de survie étant de 2,5 mois.

Les localisations cérébrales au cours des lymphomes systémiques sont rares et seraient de pronostic un peu meilleur.

Depuis quelques mois, probablement en rapport avec les nouveaux traitements par trithérapie, nous avons observé plusieurs patients VIH avec des métastases cérébrales de cancers viscéraux, de type adénocarcinome, et des léiomyosarcomes.

Enfin, quelques cas de glioblastomes chez des patients VIH, parfois peu immunodéprimés, ont été observés.

Le sarcome de Kaposi, fréquent au niveau de la peau ou des poumons, ne se voit pas dans le système nerveux, mis à part une localisation méningée.

Moelle épinière :

Une myélite transitoire au moment de la séroconversion peut se voir.

Les troubles paraparétiques récupèrent en quelques jours ou semaines.

La myélite vacuolaire liée au VIH a été décrite dès le début de l’épidémie.

Cliniquement, elle se manifeste par un déficit moteur modéré des membres inférieurs d’installation lente, associé à une ataxie, des réflexes vifs et, tardivement, à des troubles sphinctériens.

Dans la majorité des cas, une encéphalite VIH est aussi présente et les troubles cognitifs peuvent être au premier plan.

L’imagerie et l’étude du LCR sont peu contributives pour le diagnostic. Les lésions observées à l’autopsie sont situées dans les cordons postérieurs et latéraux.

Il existe une démyélinisation des faisceaux blancs, une vacuolisation des faisceaux pyramidaux et des cordons postérieurs.

Certains ont comparé ces lésions à celles de la sclérose combinée, en niant leur spécificité.

Mais la présence de cellules géantes plurinucléées dans ces vacuoles plaide en faveur d’une liaison avec l’infection VIH.

Quelques cas sporadiques de myélite nécrosante liée au VIH ont été observés ; leur diagnostic différentiel avec une myélite liée au CMV n’a été fait qu’à l’autopsie.

Les infections opportunistes, comme au niveau encéphalique, surviennent fréquemment au niveau médullaire.

Certaines étant accessibles à un traitement, une approche diagnostique précise devra être tentée au maximum.

Le CMV reste d’actualité chez les patients ayant moins de 100 CD4/mL.

Il entraîne une myélite d’évolution rapide, avec paraplégie et troubles sphinctériens s’installant en quelques jours.

Une fièvre et des signes périphériques sont fréquents.

La ponction lombaire est anormale, avec une pléiocytose contenant des polynucléaires, une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie.

Une PCR positive pour le CMV dans le LCR oriente fortement le diagnostic.

L’IRM montre rarement des anomalies.

Malgré la mise en route rapide d’un traitement spécifique, le pronostic vital est défavorable à court terme.

L’examen anatomopathologique montre des lésions nécrotiques multiples de la moelle avec présence de cellules cytomégaliques, caractéristiques par l’inclusion intranucléaire en « oeil de hibou », et des inclusions cytoplasmiques éosinophiles.

La microscopie électronique confirme la présence de particules virales et l’immunohistochimie la spécificité du CMV.

D’autres virus du type herpès, herpès 1 et 2 et varicelle peuvent être responsables de myélite aiguë chez des patients VIH.

La toxoplasmose peut donner des abcès médullaires.

Leur suspicion doit conduire à un traitement spécifique.

Plusieurs patients ont ainsi récupéré de manière spectaculaire après une paraplégie et un traitement empirique antitoxoplasmique.

La syphilis peut être en cause et doit être systématiquement recherchée chez les patients VIH.

Des localisations intraspinales ou épidurales de lymphomes sont possibles et peuvent bénéficier de traitements complémentaires.

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