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Oto-rhino-laryngologie
Manifestations oto-rhino-laryngologiques des hémopathies de l’adulte (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

C - SYNDROME MONONUCLÉOSIQUE : MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE (MNI)

La MNI est la manifestation clinique de la primo-infection par l’EBV, infection volontiers inapparente (moins de un habitant sur 1 000 a présenté des manifestations cliniques, alors que plus de 95 % de la population adulte a des anticorps spécifiques).

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Le réservoir de virus, responsable de la transmission interindividuelle par la salive, est représenté par des lymphocytes T et surtout des lymphocytes B situés dans les zones interfolliculaires des amygdales et dans l’épithélium des cryptes ; une fois infectés, les lymphocytes T subissent une prolifération monoclonale qui, chez l’immunocompétent, est contrôlée (le virus persiste à l’état latent dans le génome de certains lymphocytes T, de certaines cellules de l’oropharynx et de la parotide), mais qui, en cas d’immunosuppression congénitale (syndrome de Purtilo, ataxietélangiectasie, etc.) ou acquise (traitement immunosuppresseur, infection par le VIH), pourrait faciliter la survenue de lymphomes.

1- Clinique :

La maladie touche principalement l’adolescent et l’adulte jeune, après une incubation de 4 à 6 semaines.

Le début de la maladie est rapide, marqué par des signes généraux nets, fièvre, malaise, asthénie, myalgies, arthralgies.

La triade angine avec oedème de la luette et pétéchies du voile, polyadénopathies cervicales bilatérales, splénomégalie, est très évocatrice, surtout lorsque s’y associent un rash cutané morbilliforme, fréquent et intense en cas de prise d’ampicilline, une conjonctivite unilatérale, un subictère.

L’atteinte amygdalienne peut se manifester par un phlegmon. Au plan des VADS, l’ensemble de l’anneau de Waldeyer est intéressé.

Cette diffusion à l’ensemble du tissu lymphatique peut être utile au diagnostic ; la nasopharyngoscopie, en visualisant une atteinte du rhinopharynx, permettrait de différencier une angine mononucléosique des autres angines infectieuses ; cette extension explique également les quelques cas d’obstruction majeure et létales des voies aériennes.

2- Biologie :

L’hémogramme affirme le syndrome mononucléosique devant une hyperleucocytose modérée avec hyperlymphocytose, constituée de lymphocytes normaux et hyperbasophiles ; une neutropénie est fréquente ; le taux de plaquettes est normal ou légèrement diminué ; une anémie hémolytique à autoanticorps est possible.

Une transaminasémie élevée constitue un élément diagnostique, d’autant que ce signe n’est pas retrouvé dans les angines aiguës d’autre origine.

Les tests sérologiques permettent le diagnostic :

– la MNI test met en évidence les anticorps hétérophiles ; il n’y a pas de faux négatifs mais le test se négative rapidement ; en revanche, il y a des faux positifs dans 10 % des cas ;

– la réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn révèle la présence d’anticorps hétérophiles différents de l’agglutinine naturelle anti-Forssman dont le titre, pour être significatif, doit être supérieur à 1/80 ; la réaction se positive dès la première semaine mais se négative à la sixième semaine.

Il peut y avoir des faux positifs (diabète, tuberculose, etc.) comme des faux négatifs (sujets du groupe A) ;

– les anticorps anti-EBV : la mise en évidence d’anticorps IgM anti- VCA est le seul test réellement spécifique ; en faveur d’une infection récente on retient l’association suivante : anticorps IgM anti-VCA supérieurs à 1/10, IgG anti-VCA supérieurs à 1/320, anticorps anti-EA supérieurs à 1/10, absence d’anticorps anti-EBNA.

3- Traitement :

Maladie bénigne, la guérison en est spontanée, la régression des symptômes se faisant en 2 à 3 semaines, en dehors de l’asthénie qui peut être prolongée.

La corticothérapie générale est réservée aux formes graves, fébriles, asthéniques, hémolytiques ou thrombopéniques ; les antibiotiques sont limités aux formes avec surinfection bactérienne (pénicillines orales ou macrolides).

Il est conseillé de prescrire des antiviraux (aciclovir) en cas de déficit immunitaire.

L’amygdalectomie à chaud peut être indiquée en cas de complications, qu’il s’agisse d’obstruction aiguë des voies aériennes ou de phlegmon, mais également pour certains auteurs en l’absence de complications, l’amygdalectomie influençant alors favorablement l’évolution de la maladie.

Maladies des globules rouges :

Les hémoglobinopathies, responsables de la quasi-totalité des anémies hémolytiques, sont dues à une anomalie constitutionnelle de l’hémoglobine (Hb), soit par déficit de synthèse des chaînes de globine alpha ou bêta (thalassémie), ou soit par anomalie de structure (Hb anormales).

L’éventuelle atteinte ORL n’est jamais révélatrice de l’hémoglobinopathie.

Les signes ORL rapportés sont avant tout des surdités.

A - THALASSÉMIES :

1- Physiopathologie :

Alphathalassémies : le défaut de synthèse des chaînes alpha résulte de la délétion d’un ou de plusieurs gènes alpha ; plus rarement, l’alphathalassémie résulte d’une mutation ponctuelle du gène alpha.

L’excès relatif de chaînes non alpha conduit à leur précipitation dans les globules rouges circulants et à leur hémolyse prématurée.

Les formes sévères, liées à la délétion des quatre gènes, se caractérisant par la formation de tétramères de chaînes gamma (Hb Bart’s, gamma 4) ou de chaînes bêta (HbH, bêta 4), sont létales.

Bêtathalassémies : le défaut de synthèse des chaînes bêta résulte d’une mutation ponctuelle sur un (bêtathalassémie hétérozygote) ou sur les deux (bêtathalassémie homozygote) gènes bêta ; plus rarement, les bêtathalassémies résultent d’une délétion.

Dans la bêtathalassémie homozygote, l’accumulation de chaînes alpha est à l’origine d’une apoptose des érythroblastes, elle-même cause d’une hémolyse intramédullaire et d’une érythropoïèse inefficace avec hémolyse prématurée des globules rouges circulants.

La conséquence en est une hyperplasie érythroblastique avec hyperplasie des os plats se traduisant par des déformations squelettiques, une érythropoïèse extramédullaire avec hépatosplénomégalie, une surcharge en fer. L’anémie a une origine double, centrale (érythropoïèse inefficace) et périphérique (hémolyse et hémodilution).

2- Clinique :

Les alphathalassémies sont très fréquentes dans le Sud-Est asiatique, en Afrique noire, dans le bassin méditerranéen et au Moyen-Orient ; sa répartition géographique se superpose à celle du Plasmodium falciparum, l’alphathalassémie conférant une résistance au parasite.

La perte d’un gène alpha (alphathalassémie et thalassémie hétérozygote) est cliniquement et biologiquement asymptomatique.

L’alphathalassémie mineure correspondant à la perte de deux gènes alpha est cliniquement asymptomatique ; biologiquement, elle se traduit par une microcytose sans anémie ou une pseudoglobulie microcytaire et hypochrome ; quelquefois, l’électrophorèse de l’Hb montre une diminution de l’Hb A2 inférieure à 2,5 % ; le diagnostic est fait sur les antécédents familiaux, après avoir éliminé une carence martiale (la biologie moléculaire permettrait de doser le nombre de gènes alpha).

L’hémoglobinose H, correspondant à l’atteinte de trois gènes alpha, se traduit par une anémie avec microcytose et hypochromie, un taux élevé de réticulocytes, des globules avec corps de Heinz (précipitation de l’Hb H) ; l’électrophorèse de l’Hb retrouve 70 % d’Hb A, 10 à 30 % d’Hb H et des traces d’Hb Bart’s.

Les bêtathalassémies sont très fréquentes sur le pourtour du bassin méditerranéen (Sicile, Sardaigne, Calabre, Grèce) et le Sud-Est asiatique, plus rares au Moyen-Orient, en Afrique et aux Antilles.

La bêtathalassémie homozygote majeure, ou maladie de Cooley, est diagnostiquée dès la naissance sur les signes cliniques de l’anémie, l’aspect mongoloïde du faciès lié à l’hyperplasie médullaire, le retard staturopondéral, l’hépatosplénomégalie.

L’hémogramme montre une anémie constante et sévère (Hb de 4 à 7 g/dl) avec un taux de réticulocytes normal, des érythroblastes circulants, des anomalies des globules rouges avec sidérémie et ferritinémie élevées.

Le myélogramme met en évidence une hyperplasie érythroblastique majeure, l’électrophorèse de l’Hb montre un taux élevé de l’Hb F (de 50 à 95 %) avec éventuellement présence d’Hb A ; si, en l’absence de traitement transfusionnel correct, les enfants décèdent avant l’âge de 10 ans d’une insuffisance cardiaque et d’hémosidérose, avec un traitement correct permettant de maintenir le taux d’Hb au-delà de 12 g/dl les malades atteignent l’âge adulte sans troubles physiques majeurs.

La bêtathalassémie homozygote intermédiaire correspond à une forme atténuée de la maladie de Cooley sans retard de croissance, avec anémie modérée (Hb de 7 à 9,5 g/dl), une augmentation de l’Hb F à l’électrophorèse.

Les bêtathalassémies hétérozygotes mineures ou minimes sont quasi asymptomatiques.

En ce qui concerne les éventuelles manifestations ORL, les patients ayant une bêtathalassémie majeure ou intermédiaire auraient dans 65 % des cas une surdité de transmission ou une surdité mixte, secondaires aux modifications osseuses hyperplasiques de l’oreille moyenne réactionnelles à l’anémie et non à l’ototoxicité des transfusions ou du traitement chélateur.

3- Traitement :

Il comporte : les transfusions pour maintenir le taux d’Hb supérieur à 10 g/dl ; un traitement chélateur (desferrioxamine ou Desféralt) pour prévenir la surcharge en fer consécutive aux transfusions et à la constante hyperabsorption intestinale du fer ; éventuellement une splénectomie.

La greffe allogénique de cellules hématopoïétiques, d’origine familiale, est le seul traitement radical.

B - DRÉPANOCYTOSE :

1- Physiopathologie :

La plus fréquente et la plus grave des anémies hémolytiques par Hb anormale, elle est transmise sur le mode autosomique récessif, les homozygotes étant S/S, les hétérozygotes A/S.

L’anomalie de structure de la chaîne bêta aboutit à la production d’Hb S dont la configuration spatiale modifiée entraîne à l’état désoxygéné la formation de polymères responsables de la falciformation des globules ; ces globules rouges drépanocytaires n’ont plus leur propriétés de déformabilité et d’élasticité, d’où une hémolyse prématurée, une augmentation de la viscosité sanguine et par là la survenue de complications vaso-occlusives.

2- Clinique :

Si le diagnostic de la drépanocytose homozygote, dont le pronostic est sombre, est établi vers 6 à 12 mois, le diagnostic de la forme hétérozygote est fait tardivement car elle est paucisymptomatique.

Le diagnostic de la forme homozygote est posé devant une anémie plus ou moins sévère (Hb de 7 à 9 g/dl), normochrome, normocytaire avec drépanocytes circulants, poïkilocytose et érythroblastose, associée à une réticulocytose élevée, test de falciformation positif ; le myélogramme montre une érythroblastose massive ; l’électrophorèse de l’Hb révèle l’absence d’Hb A mais de 75 à 95 % d’Hb S.

L’évolution de ces formes homozygotes est marquée par des crises douloureuses liées à des accidents ischémiques, des infections, des accidents vaso-occlusifs spléniques, pulmonaires, cérébraux, etc.

La drépanocytose hétérozygote en règle asymptomatique peut se révéler par des infarctus spléniques en cas d’hypoxie sévère ; l’hémogramme y est normal, il n’y a pas de drépanocytes circulants ; le test de falciformation est positif ; l’électrophorèse de l’Hb montre de 55 à 60 % d’Hb A, de 40 à 45 % d’Hb S et de 2 à 3 % d’Hb A2.

Les patients atteints de drépanocytose homozygote présenteraient dans 10 à 40 % des cas une surdité de perception, secondaire à l’anémie, des accidents vaso-occlusifs ou hémorragiques.

3- Traitement :

La greffe de moelle allogénique est en fait le seul traitement efficace.

Le traitement symptomatique vise à prévenir les crises vasoocclusives en évitant l’hypoxie, les infections par les vaccins antibactériens.

Les transfusions sont indiquées en cas d’anémie.

L’hydroxyurée augmenterait le taux d’Hb F et le pourcentage de globules rouges contenant de l’Hb.

Pathologies de l’hémostase :

Les anomalies de la crase sanguine peuvent se révéler par des hémorragies des VADS, spontanées ou provoquées par une intervention chirurgicale, posant le problème du bilan d’hémostase en préopératoire, qui, sous peine d’être négatif, doit être orienté par les antécédents médicaux personnels et familiaux, et par l’examen clinique.

Les maladies constitutionnelles de l’hémostase sont rares et se révèlent d’autant plus précocement que le déficit est majeur.

Les anomalies acquises de l’hémostase, notamment la thrombopathie à l’aspirine, sont plus fréquentes.

A - MALADIES CONSTITUTIONNELLES DE L’HÉMOSTASE :

1- Maladie de Willebrand :

Maladie de l’hémostase primaire, elle est la plus fréquente des anomalies constitutionnelles de l’hémostase.

De transmission autosomique le plus souvent dominante, elle est liée à une anomalie quantitative ou qualitative du vWF ou facteur de Willebraud, protéine qui a une double fonction dans l’hémostase : permettre les interactions des plaquettes avec la paroi vasculaire lésée et assurer le transport et la stabilité du facteur (F VIII).

* Clinique :

Hétérogène dans son expression clinique, phénotypique et génotypique, le syndrome hémorragique peut être discret dans les formes modérées ou particulièrement grave comme dans les formes de type 3.

Elle se révèle par des hémorragies souvent spontanées ou provoquées par des traumatismes minimes, cutanéomuqueuses (épistaxis, gingivorragies, hémorragies amygdaliennes qui seraient caractéristiques), un purpura pétéchial ou ecchymotique diffus.

Les formes acquises sont exceptionnelles, en règle associées à une maladie auto-immune, à un syndrome myélo- ou lymphoprolifératif, une tumeur solide, une hypothyroïdie, etc.

* Diagnostic :

Si le diagnostic des formes graves ne pose guère de difficultés, celui des formes frustes peut être difficile du fait de l’élévation physiologique du taux du vWF et du F VIII lors d’une infection, d’une inflammation, du stress, de la grossesse, d’un traitement oestroprogestatif, de l’exercice, etc. ; par ailleurs chez les sujets de groupe sanguin O, le taux de vWF est plus faible que ceux d’autres groupes sanguins.

Le diagnostic est orienté par un allongement du temps de saignement et du temps de céphaline activé.

Le dosage spécifique des activités biologiques du vWF (dosage immunologique du vWF, activité cofacteur de la ristocétine du facteur vWF) permet le diagnostic.

D’autres tests plus spécialisés étudient la structure et la fonction du vWF, permettant de préciser le type et le sous-type de la maladie : le type 1, de transmission autosomique dominante, correspond à un déficit partiel en vWF ; le type 2, de transmission en règle autosomique dominante, mais parfois autosomique récessive, regroupe les anomalies qualitatives du vWF ; le type 3, de transmission autosomique récessive, correspond à une absence quasi complète de vWF.

* Traitement :

Le traitement dépend du type et de la gravité de la maladie : DDVAP ou desmopressine (Minirint) ou concentrés plasmatiques de vWF.

Le DDVAP qui induit la libération de vWF et de F VIII dans la circulation est réservé aux maladies de type 1.

Différentes méthodes locales, compression locale, méchage d’une épistaxis à l’aide de matériaux résorbables, colle biologique après avulsion dentaire, etc., peuvent être suffisantes.

2- Hémophilie :

Maladie héréditaire liée au sexe, elle atteint un enfant sur 10 000 naissances.

Elle est due à une absence ou à une anomalie le plus souvent du F VIII (hémophilie A : 85 % des cas), ou du F IX (hémophilie B).

* Clinique :

La symptomatologie est en règle parallèle à la sévérité du déficit biologique et la révélation est habituellement extrafaciale, hémarthroses, hématomes profonds, etc.

Rarement spontanées, les hémorragies des VADS sont généralement répétées et provoquées par des traumatismes mineurs, éventuellement majorées par la prise d’un médicament.

C’est la localisation de l’hémorragie qui en fait la gravité ; c’est ainsi que les hématomes de la base de langue ou de la paroi pharyngée postérieure peuvent entraîner un syndrome asphyxique aigu.

* Diagnostic :

Il peut être suspecté devant un allongement isolé du temps de céphaline activé ; le temps de saignement, la numération plaquettaire, le temps de Quick et le temps de thrombine sont normaux.

Il est affirmé par le dosage spécifique des facteurs coagulants VIII (F VIIIc) et IX (F IXc) ; l’hémophilie est majeure si ce taux est inférieur à 1 %, modérée lorsque ce taux est compris entre 1 et 5 %, mineure s’il est de 5 à 30 %.

Chez les hémophiles substitués, compte tenu des problèmes thérapeutiques, la recherche d’un anticoagulant circulant contre le facteur déficitaire doit être systématique.

* Traitement :

La compression doit être réalisée chaque fois que le site hémorragique est accessible.

Le traitement général est un traitement substitutif.

Les facteurs antihémophiliques sont soit d’origine plasmatique, soit d’origine recombinante ; pour ces derniers, le risque de transmission de virus humain est quasi nul, limité au risque potentiel de l’albumine humaine.

La dose à injecter est calculée en fonction de l’augmentation souhaitée et donc de l’hémorragie (dose = poids [kg] X augmentation souhaitée [%]).

En règle, la perfusion d’une unité de F VIII augmente le taux de facteur circulant de 2 %, celle d’une unité de F IX de 1 à 1,5%.

3- Thrombasthénie de Glanzman :

Maladie héréditaire à transmission autosomique récessive, elle est rare.

Elle est due à un déficit ou à une anomalie du complexe glycoprotéique IIb, IIIa de la membrane plaquettaire, intervenant dans l’adhésion plaquettaire.

* Clinique :

Généralement, les premières hémorragies surviennent durant les premiers mois de vie, plus rarement lors de l’adolescence.

Le syndrome hémorragique est de type purpurique ; dans les VADS, les manifestations sont les épistaxis, les hémorragies muqueuses provoquées par des traumatismes.

* Diagnostic :

Le bilan standard est normal, notamment le taux et l’aspect des plaquettes.

Le diagnostic est posé sur l’allongement du temps de saignement, l’absence totale d’agrégation plaquettaire et le trouble de la rétraction du caillot.

* Traitement :

Il n’existe pas de traitement spécifique et le seul traitement curatif est la greffe médullaire.

Le traitement est avant tout préventif, comportant la suppression des médicaments susceptibles d’interférer sur l’hémostase primaire (aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.).

Le traitement repose avant tout sur des gestes locaux le moins traumatisants possible, sur l’administration d’acide aminocaproïque (Hémocaprolt) et, en cas d’hémorragies graves, sur la transfusion de concentrés plaquettaires avec néanmoins les risques d’isoimmunisation antiplaquettes et d’infections virales.

4- Maladie de Rendu-Osler :

Maladie héréditaire de transmission autosomique dominante, à pénétrance variable, elle se caractérise par une angiomatose télangiectasique de topographie ubiquitaire, cutanée, muqueuse et viscérale.

Au plan histologique coexistent deux types d’anomalies : absence de tissu élastique dans certains capillaires (ne persiste que la couche endothéliale), et dilatations d’artérioles et des capillaires responsables de fistules artérioveineuses.

* Clinique :

Souvent révélatrices, les épistaxis récidivantes sont la manifestation clinique la plus fréquente, atteignant de 80 à 90 % des patients.

Le diagnostic positif est posé en présence de deux des quatre critères suivants : épistaxis récidivantes ; télangiectasies en dehors de la muqueuse nasale (peau faciale, muqueuses buccales, etc.) ; antécédents familiaux ; manifestations viscérales (digestives, pulmonaires, etc.).

* Traitement :

En urgence, le traitement d’une épistaxis n’est pas spécifique ; on utilise préférentiellement les produits résorbables pour éviter les traumatismes locaux lors du déméchage.

De multiples traitements sont proposés mais, s’ils permettent d’obtenir une stabilisation, ils ne mettent pas à l’abri des récidives.

Les cautérisations chimiques ou électriques doivent être évitées, car responsables à long terme de perforation septale. Sont envisageables :

– les injections sous-muqueuses ou sous-périchondrales de colle de fibrine ;

– les injections intramuqueuses d’Ethibloct ;

– la cautérisation au laser Yag ;

– les dermoplasties ;

– l’embolisation endovasculaire ;

– la fermeture bilatérale des fosses nasales.

B - MALADIES ACQUISES DE L’HÉMOSTASE :

1- Thrombopathie secondaire à la prise d’aspirine :

Due à l’inhibition de la cyclo-oxygénase plaquettaire, son effet irréversible persiste durant toute la durée de vie de la plaquette (de 8 à 10 jours).

* Clinique :

Elle se traduit par un syndrome hémorragique de type purpurique et des hémorragies provoquées, en particulier per- et postopératoires.

* Diagnostic :

Il repose avant tout sur l’interrogatoire. Il est confirmé par l’allongement du temps de saignement, alors que les autres examens du bilan standard sont normaux.

* Traitement :

Il est préventif et consiste en l’éviction de l’aspirine pendant les 10 jours qui précèdent une intervention chirurgicale.

En cas d’hémorragie, le traitement est local.

En cas d’hémorragie importante, on peut faire appel à une transfusion plaquettaire.

2- Purpuras thrombopéniques :

Les thrombopénies sont préférentiellement immunologiques auto-immunes.

* Clinique :

À l’inverse de l’enfant, chez lequel la forme aiguë domine, chez l’adulte la thrombopénie serait en règle chronique, à début progressif, durant plus de 6 mois, pouvant alors s’accompagner d’une anémie sidéropénique secondaire au syndrome hémorragique chronique.

Les hémorragies muqueuses sont souvent révélatrices.

* Diagnostic :

Il repose sur la numération formule sanguine qui montre une thrombopénie plus ou moins sévère, sans atteinte des autres lignées.

Le myélogramme montre une moelle riche en mégacaryocytes et établit le diagnostic de thrombopénie périphérique.

L’étude de la durée de vie des plaquettes confirme le diagnostic en montrant une durée de vie souvent inférieure à 2 jours.

* Traitement :

Il n’est justifié, dans les formes chroniques, que par la gravité des syndromes hémorragiques ; ainsi, une corticothérapie (prednisolone à raison de 0,5 à 1,5 mg/kg/j) peut être prescrite pour une durée de 3 semaines, à doses dégressives.

La splénectomie, compte tenu des risques infectieux, n’est indiquée qu’en cas de site de destruction préférentiel splénique.

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