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Médecine interne
Maladie de Still de l'adulte
Cours de médecine interne
 

 

La maladie de Still de l’adulte (MSA) se manifeste typiquement par une fièvre élevée hectique, des arthralgies ou des arthrites, et une éruption cutanée fugace. Les nombreuses manifestations systémiques qui peuvent diversement s’associer à cette triade rendent compte du polymorphisme de cette affection.

Épidémiologie :

La MSA a été rapportée dans la plupart des ethnies et plus de 600 observations ont été publiées dans la littérature depuis sa description en 1971.

L’incidence annuelle de la maladie est de l’ordre de 0,1 à 0,2 pour 100 000.

La MSA peut se présenter de façon inaugurale chez l’adulte, ou être la résurgence à l’âge adulte d’une maladie de Still ayant évolué dans l’enfance.

La MSA débute entre 16 et 35 ans chez environ 70%des patients.

Étude clinique

A - Fièvre :

Il s’agit d’une fièvre élevée et intermittente, le plus souvent vespérale, à 39-40 °C.

Cette fièvre hectique s’accompagne fréquemment d’une altération de l’état général avec amaigrissement parfois très important.

L’enquête infectieuse est négative.

B - Éruption cutanée :

D’allure morbiliforme, elle se traduit par de petites macules rosées non prurigineuses, de quelques millimètres de diamètre, qui siègent avec prédilection à la racine des membres, au tronc et dans les zones d’appui.

L’une des caractéristiques essentielle de cette éruption est d’être évanescente.

Elle est maximale au moment des pics fébriles et disparaît souvent totalement pendant les périodes d’apyrexie.

Les biopsies cutanées ne montrent qu’un oedème du derme superficiel et moyen ainsi qu’un infiltrat polymorphe diffus ou à prédominance périvasculaire.

C - Atteinte articulaire :

Les manifestations articulaires sont constantes mais peuvent apparaître de façon retardée.

Dans la majorité des cas il existe de véritables arthrites avec synovite ou épanchement articulaire.

Il s’agit le plus souvent d’une polyarthrite bilatérale et symétrique intéressant plus volontiers les grosses articulations. Le liquide articulaire est inflammatoire et contient en moyenne plus de 10 000 éléments/mm3.

Les biopsies synoviales ne montrent qu’une synovite aiguë et non spécifique.

Cette atteinte articulaire peut récidiver lors de poussées ultérieures de la maladie et même passer à la chronicité.

Les radiographies des articulations atteintes montrent alors souvent des destructions majeures, plus particulièrement aux hanches et aux genoux.

L’ankylose du carpe, généralement non érosive que l’on observe sur les radiographies des poignets chez plus de 50% des patients après 1 ou 2 ans d’évolution est très caractéristique de laMSA.

D - Autres manifestations cliniques :

1- Atteinte musculaire :

Des myalgies intenses et parfois très invalidantes sont fréquentes.

Elles prédominent dans les régions proximales des membres et les régions lombaire et cervicale. Un déficit et une atrophie musculaires sont rares.

Il n’y a généralement pas d’élévation des enzymes musculaires.

L’électromyogramme et les biopsies musculaires sont normaux.

2- Douleurs pharyngées :

Des douleurs pharyngées qui contribuent souvent à égarer le diagnostic peuvent inaugurer la maladie, mais également survenir lors des poussées ultérieures.

L’examen clinique ne montre qu’une pharyngite non exsudative et les prélèvements de gorge sont négatifs.

3- Adénopathies et splénomégalie :

Un peu plus de 60% des patients présente des adénopathies mobiles et de volume modéré.

Il s’agit d’adénopathies superficielles, le plus souvent cervicales.

Dans quelques observations, une hypertrophie ganglionnaire considérable ou une localisation profonde, ont fait évoquer un diagnostic de lymphome malin.

L’aspect histologique le plus souvent rapporté est celui d’une hyperplasie réactionnelle non spécifique.

Cependant, il existe parfois une hyperplasie immunoblastique diffuse paracorticale, constituée de lymphocytes T et B et d’immunoblastes, qui peut faire discuter un lymphome. Une splénomégalie, souvent seulement mise en évidence par une échographie abdominale, est fréquente.

4- Douleurs abdominales :

Des douleurs abdominales, généralement diffuses, ne sont pas exceptionnelles.

Si ces douleurs sont généralement modérées, elles réalisent parfois un tableau d’allure pseudochirurgicale avec signes péritonéaux.

5- Atteinte hépatique :

Il s’agit de l’une des manifestations potentiellement les plus graves de la maladie.

Des perturbations biologiques sont présentes chez les deux tiers des patients.

Elles peuvent être spontanées, témoignant d’une hépatopathie propre à cette affection, ou bien être déclenchées par un traitement par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Il s’agit fréquemment d’une cytolyse. Ces anomalies biologiques sont souvent modérées et régressent avec le contrôle de la maladie.

Les biopsies hépatiques ne montrent qu’un infiltrat inflammatoire des espaces portes constitué de cellules mononucléées.

Il faut cependant insister sur le risque de survenue d’hépatites cytolytiques majeures, compliquant généralement un traitement par AINS.

Dans ces observations, la biopsie hépatique montre une nécrose hépatocytaire massive, et si l’évolution est parfois favorable sous corticoïdes à fortes doses, au moins sept patients sont décédés d’insuffisance hépatocellulaire.

La gravité de ces observations justifie une surveillance particulièrement rigoureuse des fonctions hépatiques dans laMSA.

6- Atteinte cardiaque et vasculaire :

Il s’agit le plus souvent d’une péricardite, parfois révélatrice de la maladie.

Elle se traduit le plus souvent par une simple douleur thoracique et par un frottement, ou n’est découverte que par une échographie cardiaque systématique.

Cependant, plusieurs observations de tamponnade ont été rapportées.

Le liquide péricardique est un exsudat.

L’examen histologique du péricarde ne montre que des lésions inflammatoires non spécifiques.

L’évolution vers la constriction n’a été rapportée que deux fois. Une atteinte myocardique est possible et se traduit par des troubles du rythme, de la repolarisation ou de la conduction intraventriculaire, voire dans les formes les plus graves par une insuffisance cardiaque congestive.

L’évolution peut être défavorable malgré la corticothérapie avec développement d’une cardiomyopathie dilatée. Une atteinte valvulaire aortique ou mitrale n’a été rapportée qu’exceptionnellement.

7- Atteinte pleuropulmonaire :

Elle se traduit le plus souvent par un épanchement pleural uni- ou bilatéral, de petite ou moyenne abondance.

Le liquide pleural est exsudatif et l’examen histologique de la plèvre ne montre qu’une inflammation aiguë non spécifique.

Une atteinte parenchymateuse, sous la forme d’infiltrats habituellement labiles, est observée chez environ 13%des patients.

Cette atteinte est souvent asymptomatique et d’évolution favorable spontanément ou sous corticoïdes.

Les biopsies transbronchiques montrent des lésions de pneumopathie ou de fibrose interstitielles.

Un syndrome restrictif et des troubles de la diffusion paraissent fréquents lors des études systématiques de la fonction pulmonaire, mais une insuffisance respiratoire chronique restrictive est exceptionnelle.

Quelques observations de syndrome de détresse respiratoire aiguë ont été rapportées.

8- Manifestations plus rares :

Les manifestations ophtalmologiques décrites au cours de la MSA sont très polymorphes : syndrome sec oculaire, ou même véritable syndrome de Gougerot-Sjögren, uvéite, épisclérite ou conjonctivite.

Les atteintes neurologiques, méningite ou méningoencéphalite, ne sont pas fréquentes mais peuvent parfois engager le pronostic vital.

Quelques neuropathies périphériques et plusieurs observations de paralysie des nerfs crâniens, ont été rapportées.

De rares observations de néphropathies, tubulo-interstitielle ou glomérulaire, ou d’amylose rénale ont été publiées.

Signes biologiques :

L’hyperleucocytose lorsqu’elle est franche, à plus de 15 000/mm3 avec polynucléose, est évocatrice du diagnostic ; elle est présente chez 60% des patients.

La présence d’une myélémie n’est pas exceptionnelle.

Le myélogramme ne montre qu’une moelle riche et granuleuse. L’hyperferritinémie parfois considérable que l’on peut observer dans la MSA peut avoir un intérêt diagnostique.

En effet, les valeurs constatées sont souvent beaucoup plus importantes que ne le voudrait le seul syndrome inflammatoire, et des taux supérieurs ou égaux à 10 000, voire 100 000 ng/mL ne sont pas exceptionnels.

De telles élévations ne sont cependant pas constantes, et des ferritinémies supérieures à quatre fois la normale ne sont trouvées que chez seulement 67% des patients.

Cependant, des données récentes pourraient donner plus d’importance à ce dosage.

En effet, dans la MSA, les analyses biochimiques montrent un effondrement de la fraction glycosylée en deçà de 20%(normale de 60 à 80%).

De nombreuses observations de CIVD (coagulation intravasculaire disséminée), parfois très sévères ont été rapportées et viennent souvent compliquer une hépatite cytolytique grave.

On trouve souvent comme facteur déclenchant un traitement par l’aspirine ou les AINS.

Le syndrome inflammatoire, habituellement très marqué et constant, s’accompagne d’une anémie parfois profonde.

La sérologie rhumatoïde est négative, de même que la recherche des anticorps antinucléaires et anti-DNA natifs.

Une hypergammaglobulinémie polyclonale est fréquente pendant les poussées.

Formes cliniques, évolution et pronostic :

A - Début :

Le début de la MSA peut être dissocié et les observations débutant par une fièvre isolée au long cours ne sont pas exceptionnelles.

Les signes articulaires sont fréquemment absents au début de la maladie.

La classique triade, fièvre, éruption cutanée et atteinte articulaire n’est observée que chez un peu moins d’un patient sur deux dans les premiers mois d’évolution.

B - Modalités évolutives et pronostic :

Dans la forme monocyclique, la maladie se résume à une seule poussée, articulaire et systémique.

Cette poussée peut se prolonger plusieurs semaines ou mois en l’absence de traitement.

Environ 25% des patients ont une telle évolution.

Dans les formes intermittentes, la maladie évolue par poussées successives articulaires et/ou systémiques, entrecoupées de périodes de rémission.

Le nombre et la sévérité des poussées, et la durée des rémissions sont extrêmement variables.

Environ un tiers des patients présente une telle évolution.

La dernière forme évolutive est celle d’une maladie articulaire chronique sur laquelle viennent parfois se greffer des poussées systémiques.

Cette forme intéresse un peu moins d’un patient sur deux.

C’est essentiellement dans ces formes qu’apparaissent des destructions articulaires.

Le pronostic fonctionnel est essentiellement articulaire avec la survenue d’une atteinte articulaire destructrice chez environ un tiers des patients. Une étude récente permet cependant de tempérer ces inquiétudes.

En effet, si la douleur, et l’incapacité fonctionnelle sont plus importantes chez les patients que chez les témoins, les scores observés ont tendance à s’améliorer avec l’ancienneté de la maladie.

Malgré tout, environ la moitié des patients reçoit encore un traitement 10 ans après le diagnostic.

Le pronostic vital est parfois mis en jeu par la sévérité des manifestations systémiques ou la survenue d’une amylose.

Une trentaine de patients ayant une MSA sont décédés du fait de leur maladie.

La majorité des décès est en rapport avec une atteinte hépatique.

Une complication infectieuse due à une corticothérapie ou un traitement immunosuppresseur n’est pas exceptionnelle.

Étiopathogénie :

L’étiopathogénie de cette affection demeure inconnue, mais l’hypothèse d’une infection agissant comme facteur déclenchant de la maladie chez des patients présentant un terrain génétique prédisposant est souvent proposée.

De tous les agents infectieux incriminés, c’est le virus de la rubéole qui retient le plus l’attention. Cependant, dans une récente étude, il n’a pas été possible d’identifier un facteur de risque infectieux dans le déclenchement de la maladie.

L’antigène HLA Bw35 pourrait être à la fois plus fréquent et associé à un bon pronostic, mais ces données ont été controversées.

Diagnostic :

Le diagnostic de la MSA reste difficile en l’absence de tout signe réellement pathognomonique, et de nombreuses observations font ainsi état de délais diagnostiques très longs.

Cette situation aboutit à la définition de critères dont les plus utilisés sont ceux de Yamaguchi et al qui apparaissent les plus sensibles et les plus spécifiques.

Le problème le plus difficile est de satisfaire les critères d’exclusion et d’éliminer les maladies infectieuses, néoplasiques et systémiques pouvant donner un tableau clinique proche de celui de la MSA.

Traitement :

A - Anti-inflammatoires non stéroïdiens :

Lorsque l’aspirine est utilisée, le traitement doit être réparti en quatre à six prises sur le nycthémère.

Il est souvent conseillé d’augmenter la posologie jusqu’à la dose tolérable la plus élevée possible, en s’aidant du dosage de la salicylémie (25 à 30 mg/100 mL).

Les doses prescrites sont ainsi comprises entre 90 et 130 mg/kg/24h. En dehors de l’aspirine, de nombreux AINS ont été utilisés, et c’est l’indométacine qui est la plus fréquemment prescrite, aux doses de 150 à 250 mg/24h.

B - Glucocorticoïdes :

Les doses utilisées, de prednisone dans la majorité des cas, sont comprises entre 0,5 et 1 mg/kg/24h, et dépendent de la sévérité du tableau. Dans quelques observations, des bolus de méthylprednisolone ont été prescrits.

L’efficacité des corticoïdes est en général spectaculaire mais ils n’empêchent pas la progression des lésions érosives.

Après un maintien de la dose initiale pendant 4 à 6 semaines, la corticothérapie est diminuée en quelques semaines jusqu’à une dose de 15 à 20 mg/24h de prednisone, en deçà de laquelle la décroissance sera beaucoup plus lente.

C - Traitements dit « de fond » :

De nombreuses observations sont venues confirmer l’intérêt du méthotrexate (MTX) prescrit à faibles doses hebdomadaires (7,5 à 15 mg/semaine). Ce traitement, même lorsqu’il est efficace, n’empêche pas totalement la survenue des poussées, et son rôle essentiel est de permettre une diminution de la corticothérapie.

Une réponse totale ou partielle au MTX est observée dans 70% des cas environ.

L’existence de perturbations des fonctions hépatiques n’est pas une contre-indication à l’emploi du méthotrexate, mais justifie une surveillance renforcée du bilan hépatique.

Les autres traitements de fond sont habituellement employés dans les formes articulaires chroniques : sels d’or, D-pénicillamine, tiopronine, antimalariques, salazopyrine, dapsone ou colchicine.

La sévérité de la MSA conduit parfois à la prescription d’immunosuppresseurs : cyclophosphamide, azathioprine ou chlorambucil. Les immunoglobulines intraveineuses, utilisées chez quelques patients, ont paru efficaces et peu toxiques.

D - Traitement local des manifestations articulaires :

Le traitement fait souvent appel aux infiltrations ou aux synoviorthèses.

La mise en place d’une prothèse de hanche ou de genou est parfois nécessaire.

E - Indications thérapeutiques et surveillance du traitement :

Le traitement de première intention doit reposer sur les AINS en évitant à notre avis l’aspirine, qui n’a pas démontré clairement une plus grande efficacité, mais dont l’utilisation est plus délicate, surtout aux doses préconisées.

Chez environ 70% des patients il est nécessaire de recourir à une corticothérapie dont la dose initiale dépend de la gravité des manifestations.

C’est dans les formes corticorésistantes ou corticodépendantes que le MTX à faibles doses hebdomadaires trouve son indication idéale.

Les autres traitements de fond pourraient être utiles dans les formes articulaires chroniques.

La prescription des immunosuppresseurs doit rester du domaine de l’exception.

L’utilisation des AINS nécessite une surveillance du bilan biologique hépatique, d’autant plus rapprochée qu’il existe des anomalies avant le début du traitement.

Le contrôle régulier en début de traitement du taux des plaquettes et des tests de coagulation est également souhaitable.

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