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Dermatologie
Maladie de Hansen. Lèpre (Suite)
Cours de dermatologie
 

 

Examens paracliniques :

A - BACTÉRIOLOGIE :

La recherche de BH se fait dans le suc dermique prélevé au niveau du mucus nasal, des lobules des oreilles et des lésions cutanées.

Le comptage des BH est réalisé après coloration de Ziehl-Neelsen ou de Fite-Faraco, en microscopie optique, au grossissement X100, en immersion huileuse.

Il permet de déterminer l’IM et l’IB.

Morphologiquement, les BH colorés en rouge fuschia peuvent se présenter sous deux formes :

– les formes dites « homogènes » en bâtonnets entiers correspondant aux BH viables ;

– les formes dites « granuleuses » en bâtonnets fragmentés.

L’IB correspond au nombre de BH vus par champ examiné sans tenir compte de leur morphologie.

L’IM se définit comme le pourcentage de formes homogènes vues sur 100 BH.

Dans les formes tuberculoïdes, TT et BT, l’IM est négatif et l’IB est négatif dans le mucus nasal et le suc dermique du lobule des oreilles.

Dans les lésions, il est inférieur à 2+. Dans les formes lépromateuses non traitées BB, BL et LL, l’IM est positif (1 à 30 % ou plus) et l’IB est positif, supérieur à 2+, généralement dans tous les prélèvements.

L’IM et l’IB sont d’autant plus élevés que le patient est proche du pôle lépromateux.

B - ANATOMOPATHOLOGIE :

L’examen histologique est indispensable à la classification de Ridley et Jopling, il permet en outre de faire le diagnostic des cas difficiles.

1- Lèpre tuberculoïde :

* Forme tuberculoïde polaire TT :

Il existe dans le derme papillaire et moyen un infiltrat nodulaire à disposition périannexielle et surtout périnerveuse, fait de cellules histiocytaires à différenciation épithélioïde, de cellules géantes de type Langhans et de nombreux lymphocytes souvent disposés en couronne.

Les filets nerveux cutanés et les glandes sudorales sont infiltrés et parfois complètement détruits par l’infiltrat.

La coloration de Zielh ne montre pas ou alors que d’exceptionnels BH.

* Forme « borderline » tuberculoïde BT :

Elle se distingue de la forme TT par l’existence d’une bande claire sous-épidermique (bande d’Unna) séparant l’épiderme de l’infiltrat, la rareté des cellules géantes et la présence habituelle de quelques BH (1 à 2+).

2- Lèpre lépromateuse :

* Forme lépromateuse polaire LL :

L’infiltrat lépromateux généralement dense respecte le derme papillaire dont il est séparé par une bande d’Unna.

Il a une disposition péricapillaire, périannexielle et périnerveuse, mais n’est pas destructeur.

Les filets nerveux sont épaissis en « pelure d’oignon ».

L’infiltrat est constitué avant tout d’histiocytes à cytoplasme spumeux dits « cellules de Virchow » et de rares lymphocytes. Les BH sont nombreux souvent regroupés en amas ou « globi » dans les histiocytes et les nerfs (4 à 6+).

* Forme borderline lépromateuse BL :

Elle se distingue de la forme LL par un infiltrat plus riche en lymphocytes, la présence de quelques cellules épithélioïdes au sein d’un infiltrat majoritairement virchowien et un nombre plus faible de BH (3 à 4+).

* Forme borderline borderline BB :

Elle est caractérisée par la présence d’un infiltrat mixte constitué de cellules épithélioïdes, de cellules de Virchow et de lymphocytes.

Il existe une bande claire d’Unna.

La charge bacillaire est positive de façon variable (2 à 4+).

3- Lèpre histoïde :

L’histologie des nodules typiques montre un infiltrat dermique et hypodermique massif, nodulaire, pseudoencapsulé, constitué de cellules fusiformes disposées en travées et de rares lymphocytes et plasmocytes.

La disposition périnerveuse et périannexielle peut manquer.

Les BH sont extrêmement nombreux, disposés parallèlement aux cellules fusiformes.

On peut parfois retrouver sur une même biopsie ou sur une autre lésion moins typique un aspect de type lépromateux polaire avec des cellules de Virchow.

4- Lèpre indéterminée :

L’histologie montre un très discret infiltrat lymphohistiocytaire à disposition grossièrement périsudorale et périnerveuse.

Cet aspect est souvent peu spécifique.

La recherche de BH est généralement négative.

C - IMMUNOLOGIE :

1- Intradermoréaction à la lépromine :

Elle consiste en l’injection intradermique de 0,1 mL d’une suspension standardisée de BH prélevés chez le tatou et tués par la chaleur (30 à 40 millions de bacilles par millilitre : lépromine A de l’OMS).

* Réaction de Mitsuda :

La réaction de Mitsuda ou réaction tardive à la lépromine se lit entre 21 et 28 jours.

Sa positivité se traduit par une papule érythémateuse dont la taille varie selon le degré de réponse : < 3 mm = (+/-) ; 3 à 5mm = (+) ; 6 à 10mm = (++) ; > 10 mm ou ulcération = (++).

Elle est positive (+ à +++) dans les formes TT et BT, (+/- à +) dans les formes BB et (-) dans les formes BL et LL.

Elle se positive dans les réactions de réversion (RR), traduisant le déplacement vers le pôle tuberculoïde, mais elle reste négative dans les ENL.

Histologiquement, elle correspond à un granulome épithélioïde.

Elle n’a pas de valeur diagnostique, elle permet seulement de préciser le degré d’IMC du patient vis-à-vis de M. leprae.

* Réaction de Fernandez :

Elle correspond à la « réaction précoce » à la lépromine qui apparaît dans les 48 à 72 heures après l’injection.

Elle traduit une réaction d’hypersensibilité retardée et est due à une réactivité croisée entre M. leprae et d’autres mycobactéries. Son interprétation est difficile.

Elle est positive chez les tuberculoïdes, négative chez les lépromateux LL et variable chez les BB et BL.

2- Sérologie :

De nombreux antigènes de M. leprae ont été isolés et sont à l’origine d’une réponse humorale avec production d’anticorps.

Certains antigènes sont communs à de nombreuses mycobactéries, d’autres sont spécifiques de M. leprae, en particulier, le PGL1.

La détection par enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) des anticorps anti- PGL1 de type IgM est la technique sérologique qui a donné les résultats les plus fiables en montrant :

– une positivité chez 100 % des lépromateux mais seulement chez 40 à 70 % des tuberculoïdes.

Le taux d’anticorps augmente du pôle tuberculoïde au pôle lépromateux et il est corrélé chez les lépromateux à la charge bacillaire (IB) sauf en cas d’ENL (chute brutale) ;

– une négativité dans 95 à 100 % de la population-témoin non contact (de rares faux positifs ont été rapportés) ;

– une positivité dans 10 à 20 % de la population-témoin contact de patients lépromateux.

Cette incidence est très supérieure à l’incidence maximale de la maladie observée actuellement.

Ces résultats montrent qu’en définitive, bien que la spécificité de cette sérologie anti-PGL1 de type IgM soit bonne, sa sensibilité est insuffisante pour l’utiliser comme moyen diagnostique.

Elle est cependant parfois utilisée dans la surveillance des contacts intrafamiliaux de patients lépromateux, les contacts a priori « sains » cliniquement et bactériologiquement qui ont des taux élevés d’anticorps étant considérés comme « à risque ».

La détection d’anticorps dirigés contre d’autres antigènes de M. leprae tels que les protéines de 65, 36, 35 kDa et le LAM-B est, soit trop peu sensible, soit trop peu spécifique.

L’antigène PGL1, dont la méthode de détection est lourde, est présent dans le sang et les urines des patients lépromateux non traités et disparaît sous traitement, mais on ne le retrouve pas chez les tuberculoïdes.

Sa recherche systématique n’est pas assez rentable du point de vue diagnostique.

États réactionnels :

L’évolution générale de la maladie de Hansen est insidieuse et progressive.

Cependant, elle peut être marquée par la survenue d’états réactionnels, complications aiguës ou subaiguës d’origine immunologique, pouvant apparaître spontanément ou sous traitement.

On en distingue deux types : les réactions de type 1 comprenant la RR et la réaction de dégradation et les réactions de type 2, l’ENL et le phénomène de Lucio.

A - RÉACTIONS DE TYPE 1 :

1- Réaction de réversion ou réaction « reverse » ou « up-grading reaction » :

Elle ne s’observe que chez les patients borderline BT, BB ou BL.

Elle est assimilée à une réaction d’hypersensibilité retardée responsable d’un renforcement de l’IMC vis-à-vis du BH et du déplacement du patient vers le pôle tuberculoïde (BL ® BB ® BT, BB ® BT, BT ®TT).

Elle peut parfois survenir spontanément (10 %), mais elle apparaît plus fréquemment au cours des 6 (formes BT, BB) à 24 (formes BL) premiers mois de traitement.

Depuis l’introduction de la polychimiothérapie, elle est plus fréquente : 15 % des formes BT et 15 à 45 % des formes BL.

Depuis l’application des traitements de courte durée, on a également noté la survenue de RR dites « tardives » en raison de leur apparition après arrêt de traitement chez des patients apparemment guéris.

La RR est généralement unique.

* Forme typique :

La RR se traduit par l’apparition brutale, en l’absence de signes généraux, d’un oedème et d’une turgescence des lésions préexistantes qui parfois peuvent s’ulcérer ainsi que généralement la survenue ou l’aggravation d’une hypoesthésie à leur niveau.

L’atteinte nerveuse fait toute la gravité de la RR. Elle réalise un tableau de névrite aiguë ou subaiguë, hypertrophique, douloureuse et surtout déficitaire.

À la palpation, la déformation monoliforme d’un nerf doit faire craindre un abcès nerveux.

Une paralysie et/ou une anesthésie totale dans les territoires intéressés peuvent s’installer en quelques heures ou jours et leur réversibilité dépend de la rapidité d’institution du traitement.

Des manifestations articulaires à type de ténosynovite ou de polyarthrite peuvent s’observer.

Des poussées d’iridocyclite et uvéite sont également possibles chez les patients lépromateux ayant ou non (révélation) une atteinte oculaire connue. Les examens biologiques sont normaux.

La réaction de Mitsuda, lorsqu’elle est négative au départ, peut se positiver, parfois de façon retardée (plusieurs semaines ou mois après la réaction).

Les signes histologiques de RR sont observés de façon variable en fonction de la classification de départ et une confrontation des aspects est parfois nécessaire pour les apprécier.

Il s’agit d’un oedème dermique, d’une augmentation du nombre des lymphocytes, d’une différenciation épithélioïde des histiocytes et d’une organisation plus tuberculoïde de l’infiltrat.

Une négativation ou une chute brutale de l’IB (lorsqu’il est positif au départ) est habituelle.

* Évolution :

Sous traitement médical (corticothérapie générale), les lésions cutanées s’affaissent, deviennent finement squameuses et disparaissent lentement (plusieurs semaines ou mois) en laissant habituellement des cicatrices atrophiques.

La régression des signes neurologiques dépend de la rapidité d’institution du traitement médical et en cas d’échec de celui-ci, de la réalisation d’une neurolyse.

* Formes cliniques :

+ RR cutanée pure :

Dans certains cas, la RR peut être strictement cutanée.

Dans ce cas, la turgescence des lésions est souvent discrète et parfois d’emblée squameuse.

+ RR « tardives » :

Après l’arrêt de la polychimiothérapie, dans 10 à 30 % des cas, une RR peut survenir dans des délais très variables de 1 mois à 3 ans.

Ces RR répondent aux critères des RR sous traitement, mais elles sont souvent moins intenses.

Elles débutent volontiers de façon « trompeuse » avec, avant l’apparition des signes cutanés, des troubles neurologiques « vagues » à type de paresthésies diffuses, une poussée de ténosynovite ou d’iridocyclite.

Elles sont souvent très difficiles à distinguer des rechutes, particulièrement en pays d’endémie où les examens paracliniques sont souvent difficiles à réaliser.

2- Réaction de dégradation ou « down-grading reaction » :

Elle résulte d’un déplacement vers le pôle lépromateux lié habituellement à l’absence de traitement.

Elle se manifeste par une augmentation du nombre et de la taille des lésions, qui prennent un aspect de plus en plus lépromateux polaire, et une extension de l’atteinte névritique.

D’une certaine façon, elle correspond à l’évolution naturelle de la maladie en l’absence de traitement.

B - RÉACTIONS DE TYPE 2 :

1- Érythème noueux lépreux :

L’ENL est assimilé à un phénomène d’Arthus ou maladie à complexes immuns.

Il ne s’observe que chez les patients lépromateux BL et LL et il ne s’accompagne d’aucune modification de l’IMC du patient vis-à-vis du BH.

Il peut apparaître avant (15- 25 %) et surtout durant les premières années de traitement.

Sa fréquence a nettement diminué (5 %) depuis l’introduction de la polychimiothérapie comprenant systématiquement de la clofazimine (CLO) (Lamprènet).

Il est volontiers récidivant et les poussées peuvent être provoquées par des infections intercurrentes (sinus, dents), la grossesse ou les stress.

* Forme typique :

Dans sa forme typique, l’ENL se traduit par l’apparition, dans un contexte de fièvre et d’altération de l’état général, en n’importe quelle région du corps, de nodules dermohypodermiques chauds, douloureux, indépendants des lésions spécifiques lépromateuses.

Ces nodules disparaissent en quelques jours sans cicatrice, tandis que d’autres apparaissent. Une atteinte névritique est habituelle.

À type de névrite aiguë ou subaiguë, hypertrophique, douloureuse, elle est peu déficitaire au départ et se traduit par des paresthésies.

Elle touche généralement plusieurs nerfs de façon bilatérale et symétrique.

D’autres manifestations systémiques peuvent se voir : polyadénopathies douloureuses ; arthralgies voire arthrites ; épisclérite ou iridocyclite ; orchiépididymite ; glomérulonéphrite aiguë avec protéinurie et hématurie.

Sur le plan biologique, il existe une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, un syndrome inflammatoire avec accélération de la vitesse de sédimentation (VS), hyperfibrinémie, augmentation de la protéine C réactive.

En faveur d’une maladie à complexes immuns, on retrouve des complexes immuns circulants à des taux parfois élevés, des dépôts vasculaires d’IgG en immunofluorescence cutanée directe et une chute brutale du taux d’anticorps circulants anti-M. leprae, en particulier des anticorps anti-PGL1.

Histologiquement, il existe un oedème sous-épidermique.

Dans le derme et l’hypoderme au sein d’un infiltrat lépromateux plus ou moins dense, on note une vascularite leucocytoclasique avec, exceptionnellement, une nécrose fibrinoïde.

La réaction de Mitsuda reste toujours négative.

L’examen bactériologique peut être positif ou négatif selon l’ancienneté de la maladie.

Il faut souligner que la diminution de l’IB est généralement plus lente chez les patients lépromateux avec ENL et ce tant que récidivent les poussées.

* Formes cliniques :

Des tableaux plus frustes avec peu de signes généraux et peu de lésions cutanées peuvent également s’observer, habituellement lorsque l’ENL devient chronique.

Les équivalents réactionnels correspondent à des ENL sans lésions cutanées.

De diagnostic parfois difficile, ils réalisent des tableaux de névrite(s) et/ou iridocyclite et/ou glomérulonéphrite survenant dans un contexte plus ou moins fébrile.

L’ENL sévère avec ulcération des nodules est rare en dehors du phénomène de Lucio.

* Évolution :

À court terme, sous traitement médical la poussée régresse en quelques jours.

À long terme, la répétition habituelle des poussées fait toute la gravité des ENL car elle peut entraîner une névrite déficitaire, une insuffisance rénale par amylose, une cécité.

2- Phénomène de Lucio :

Le phénomène de Lucio est un état réactionnel de type 2, considéré comme proche de l’ENL, mais qui apparaît exclusivement au cours de la lèpre diffuse de Lucio-Latapi.

* Présentation anatomoclinique :

Dans un contexte où initialement l’altération de l’état général et la fièvre peuvent manquer, surviennent par poussées des lésions maculeuses douloureuses, cuisantes, purpuriques ou bullohémorragiques, localisées préférentiellement sur les membres. De taille variable (0,5 à 5 cm), les lésions ont typiquement une forme triangulaire ou étoilée tout à fait particulière.

En 24 à 48 heures, les lésions s’ulcèrent. Histologiquement, il existe une vascularite nécrosante des vaisseaux dermiques et hypodermiques au sein d’un infiltrat lépromateux.

On retrouve fréquemment des BH dans la paroi des vaisseaux.

Inconstamment, on retrouve une hyperleucocytose et un syndrome inflammatoire.

* Évolution :

En l’absence de traitement, l’évolution peut être fatale dans un tableau de cachexie et de surinfection.

Sous traitement, les lésions guérissent lentement en plusieurs semaines en laissant des cicatrices atrophiques.

Diagnostic différentiel dermatologique :

A - LÉSIONS DE TYPE TUBERCULOÏDE POUVANT FAIRE DISCUTER :

– Macules hypochromiques d’assez grande taille bien limitées :

– des eczématides hypochromiantes + /- figurées (++) ;

– une dermatite séborrhéique hypochromiante (++) ;

– un nævus hypochromique ou anémique ;

– un vitiligo hypochromique ;

– des cicatrices hypopigmentées postinflammatoires ;

– exceptionnellement un mycosis fongoïde hypopigmenté ;

– lésions érythémateuses, plus ou moins infiltrées, à bordure nette :

– un granulome annulaire (++) ;

– une trichophytie (++) ;