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Appareil locomoteur
Luxations du coude
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

Les luxations traumatiques du coude sont des lésions fréquentes représentant 10 % des traumatismes du coude survenant lors d’accidents sportifs chez les sujets jeunes, ou bien lors de chutes pour les sujets de plus de 50 ans.

Elles posent peu de problèmes diagnostiques, et sont réduites par des manoeuvres orthopédiques simples.

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Néanmoins, cette apparente bénignité des luxations du coude ne doit pas faire méconnaître certaines formes anatomiques où l’association fréquente à une fracture doit être reconnue pour adapter le traitement aux lésions, ou bien lorsqu’une complication immédiate impose la prudence des traitements à mettre en place.

Par ailleurs, la prise en compte récente des symptômes chroniques pouvant se développer sur des coudes précédemment traumatisés, a conduit vers des études anatomophysiologiques qui ont démembré les structures anatomiques du coude, notamment dans leurs composantes ligamentaires.

Une meilleure analyse sémiologique des luxations du coude permet désormais d’effectuer un bilan précis du coude traumatique, soit en urgence, soit à distance.

Le cadre nosologique des luxations récidivantes s’enrichit de formes mineures entrant dans la définition des instabilités.

Traiter les luxations du coude revient donc à recenser les luxations pures, mais aussi les autres lésions, fracturaires ou non, associées à ces luxations et à préciser les diagnostics des lésions séquellaires.

Pour comprendre les lésions ainsi définies, il convient de rappeler l’anatomie articulaire et ligamentaire du coude, articulation complexe et indispensable à la fonction du membre supérieur.

Anatomie et biomécanique :

A - Anatomie articulaire et mobilité :

L’articulation du coude est composée de trois articulations jointes :

– l’articulation huméro-ulnaire (trochléenne) ;

– l’articulation huméroradiale (condylienne) ;

– l’articulation radio-ulnaire supérieure (trochoïde).

L’articulation principale de la flexion-extension du coude est l’articulation huméro-ulnaire réalisée entre la trochlée humérale et la grande cavité sigmoïde de l’ulna.

Les mouvements autorisés sont la flexion et l’extension autour d’un axe frontal oblique en bas et en dedans.

L’aspect des surfaces articulaires empêche les mouvements de latéralité.

L’articulation huméroradiale entre le condyle huméral et la cupule radiale est une articulation passive lors de la flexion-extension.

Elle suit le mouvement de la grande cavité sigmoïde de l’ulna autour de la trochlée.

L’articulation radio-ulnaire supérieure est l’une des articulations principales de la pronosupination.

L’axe de rotation unit le centre de la cupule radiale à l’extrémité supérieure de l’ulna.

L’articulation huméroradiale peut suivre passivement ces mouvements en raison de sa forme condylienne.

Ainsi, la flexion-extension, possible en théorie de 0 à 180°, se fait dans l’articulation huméro-ulnaire, la pronosupination possible de 0 à 150° se fait dans l’articulation radio-ulnaire supérieure.

Il n’y a pas de mouvement frontal possible, ni de translation antéropostérieure du fait des surfaces articulaires.

La morphologie articulaire impose un mouvement autour d’un axe fixe ou presque, frontal, passant par le centre des surfaces articulaires de l’extrémité inférieure de l’humérus.

La mobilité articulaire est donc uniaxiale.

B - Anatomie ligamentaire et stabilité :

La fonction de l’articulation du coude est rendue possible par les stabilités antéropostérieure et frontale présentes dans l’articulation huméro-ulnaire.

La stabilité en flexion-extension est assurée notamment par la forme des surfaces articulaires humérale et ulnaire.

Les contraintes imposées par la morphologie épiphysaire de ces deux os produisent une charnière, assurant la stabilité en flexion-extension.

Cette stabilité est accrue par le maintien en tension des structures ligamentaires latérales et le tonus des muscles périarticulaires qui augmentent la coaptation axiale.

Le rôle essentiel assuré par les ligaments latéraux justifie une description complète.

Le ligament latéral interne ou ligament collatéral médial est composé de trois faisceaux (antérieur, postérieur et transverse), tendus de l’épitrochlée à l’extrémité supérieure de l’ulna : le faisceau antérieur est le plus volumineux et le plus épais.

Il est tendu de l’épitrochlée, où il s’insère à la face inférieure de l’épitrochlée, sur le versant profond des muscles épitrochléens, en avant du plan de la palette.

Il ne prend pas d’insertion sur la face médiale de la trochlée humérale.

Ce faisceau se dirige en bas et en avant, s’élargissant en triangle et se termine à la face médiale de l’apophyse coronoïde.

Ce faisceau est tendu tant en flexion, qu’en extension ; le faisceau postérieur, ou ligament de Bardinet, plus fin, s’étale en éventail depuis la face inférieure de l’épitrochlée où se situe son sommet, jusqu’à la face médiale de l’olécrâne.

Ce faisceau se tend en flexion ; le faisceau transverse, ou ligament de Cooper, participe peu à la stabilité du coude, ne pontant pas l’articulation, car tendu de la face médiale de l’olécrâne à la face médiale de l’apophyse coronoïde.

Le ligament latéral externe ou ligament collatéral radial est aussi composé de trois faisceaux : un faisceau antérieur tendu entre la partie antéro-inférieure de l’épicondyle et le ligament annulaire, disposé en éventail à base inférieure, un faisceau moyen huméro-ulnaire, ou faisceau ulnaire du ligament collatéral radial dont l’insertion haute se situe sur l’épicondyle, à la face profonde des muscles épicondyliens.

Ce faisceau, épais et tendu, tant en flexion qu’en extension, se dirige en bas et en avant, passant en pont audessus du ligament annulaire et s’insère sur la crête supinatrice de l’ulna.

Il limite la translation en rotation externe de l’extrémité supérieure du radius ; un faisceau postérieur, simple épaississement capsulaire, ne participe pas à la stabilité de l’article.

La stabilité frontale de l’articulation huméro-ulnaire est assurée de façon combinée par les structures osseuses et ligamentaires.

L’olécrâne et l’apophyse coronoïde assurent la stabilité principale en varus tant en flexion qu’en extension, le ligament collatéral radial assurant une stabilité secondaire du varus, son rôle augmentant au cours de la flexion.

La stabilité en valgus est plus controversée, la part respective de l’extrémité supérieure de l’ulna, du radius et du ligament collatéral médial n’étant pas consensuelle.

D’après les travaux de Hotchkiss, An, Morrey, King, O’Driscoll, Fuss et Schwab, il ressort que la stabilité première est assurée par le ligament collatéral médial dont certaines fibres sont toujours sous tension quel que soit le degré de flexionextension du coude et dont la section crée une laxité franche.

La structure secondaire de stabilité du coude est assurée par l’extrémité supérieure du radius, son rôle devenant essentiel en cas de lésion du ligament collatéral médial.

Enfin, l’extrémité supérieure de l’ulna n’intervient que de façon accessoire dans cette stabilité en valgus.

Seule une résection de tout l’olécrâne produit une laxité en valgus.

La stabilité du compartiment huméroradial est d’étude beaucoup plus récente.

Le rôle du faisceau ulnaire ou postérieur du ligament collatéral radial dans la stabilité de ce compartiment a été démontré.

Sa lésion provoque une laxité postérolatérale avec instabilité sans que la part respective dans cette laxité des lésions du faisceau ulnaire du ligament collatéral radial et du ligament annulaire ait été analysée.

Une étude récente semble démontrer une participation équivalente de ces deux structures.

Le coude a donc une stabilité antéropostérieure assurée avant tout par la forme des surfaces articulaires humérale inférieure et ulnaire supérieure responsables d’une articulation de type charnière.

La stabilité frontale en varus-valgus, tant en flexion qu’en extension, est assurée par une combinaison des structures osseuses et ligamentaires, ligament collatéral médial puis tête radiale pour le valgus ; olécrâne, apophyse coronoïde, puis ligament collatéral radial pour le varus.

La morphologie de l’articulation du coude nécessite aussi le maintien d’une limitation de la stabilité rotatoire le long de l’axe de l’ulna (en pronosupination), dont le facteur principal est la rotation externe de l’articulation huméroradiale peu contrainte.

Cette stabilité est assurée par le complexe ligamentaire latéral composé du ligament annulaire et des différents faisceaux du ligament collatéral radial dont le faisceau ulnaire ou moyen semble le plus important.

À cette stabilité passive de l’articulation du coude se surajoute une stabilité active assurée par la tension des muscles pontant l’articulation du coude qui augmente la coaptation articulaire et, par ce biais, sa stabilité.

Les muscles biceps et triceps sont les plus importants de ces stabilisateurs actifs, mais le brachial antérieur, le brachioradial, l’extenseur radial du carpe et l’anconé participent aussi à cette stabilisation.

Formes anatomocliniques et mécanisme lésionnel :

Le mécanisme lésionnel varie en fonction du type de luxation.

Dans les cas les plus fréquents, le traumatisme se produit par chute sur la main ou le poignet, le membre supérieur étant en extension, et le coude proche de l’extension complète.

L’association d’une extension et d’un valgus est presque constante.

L’ordre de survenue du valgus et de l’extension est controversée.

Il semble cependant que le mécanisme lésionnel principal soit l’extension du coude avec déchirure du plan capsulomusculaire antérieur.

Puis le bec olécrânien réalise un levier sur la fossette olécrânienne, entraînant la coronoïde en arrière.

Le mouvement de valgus pourrait ne pas être lié au traumatisme mais à la position du bras lors de la chute qui, en s’écartant de l’axe du corps produit un valgus qui traumatise le ligament collatéral médial et la tête radiale.

Dans d’autres cas, le mécanisme est imprécis et comporte un traumatisme appuyé avec impact sur la région postérieure de l’avant-bras, à un niveau plus ou moins apical et sur un coude fléchi.

Ces mécanismes lésionnels différents expliquent la survenue de formes anatomiques variées de luxations du coude.

Différentes classifications ont été proposées, la plupart étant fondées sur la position des segments antébrachiaux par rapport à l’humérus après le traumatisme.

Les traumatismes en extension sont responsables des luxations postérieures.

L’importance de la composante traumatique frontale (notamment le valgus) peut conduire à des déplacements frontaux associés et se définiront en luxation postéroexterne et postéro-interne.

Dans tous les cas, les rapports radio-ulnaires supérieurs sont conservés d’où le nom parfois utilisé de luxations convergentes.

Les traumatismes avec point d’impact antébrachial postérieur sont responsables des luxations antérieures.

La compréhension du mécanisme de la luxation permet d’appréhender les lésions des différentes structures composant l’articulation du coude.

Ainsi un mécanisme d’extension, associé ou non à un valgus, provoque une lésion capsulaire antérieure, une lésion du ligament collatéral médial ou de l’épitrochlée, et une lésion de la tête radiale.

Ce bilan lésionnel est à rechercher dans les luxations postérieures et postéroexternes du coude, de loin les plus fréquentes.

À l’inverse, un traumatisme avec point d’impact antébrachial postérieur au voisinage de l’extrémité supérieure de l’ulna est responsable de lésions complexes avec fracture de l’extrémité supérieure de l’ulna dans sa portion articulaire, lésions ostéochondrales plus ou moins importantes de l’extrémité inférieure de l’humérus, sans lésion ligamentaire majeure.

Ce bilan lésionnel est à rechercher dans les luxations antérieures exceptionnelles et dans les fractures-luxations antérieures dites transolécrâniennes.

Un autre type de mécanisme lésionnel serait responsable de luxations rotatoires par mécanisme de supination forcée.

Déjà évoqué par les travaux d’Osborne et Cotterill puis deWitvoet etTayon, ce mécanisme présente un regain d’intérêt depuis les travaux portant sur l’instabilité postérolatérale du coude.

Le mécanisme lésionnel se ferait en supination maximale sur un coude en position demi-fléchie.

Le bilan lésionnel au cours de ce mécanisme associe une rupture première du ligament collatéral radial et notamment de son faisceau huméro-ulnaire, une luxation postérieure de la tête radiale puis, par entraînement, une luxation de l’ulna.

Les autres mécanismes lésionnels, extrêmement rares, sont responsables des autres formes de luxation du coude que sont les luxations divergentes, les luxations médiales et les luxations latérales pures.

Sur la base des données fournies par l’anatomopathologie, il est possible de distinguer plusieurs formes cliniques dans les traumatismes récents : les luxations postérieures, les luxations antérieures, les luxations divergentes, les luxations de la tête radiale.

Luxations récentes :

A - Luxations postérieures :

Ce sont les plus fréquentes des luxations du coude (90 %).

Elles se différencient en luxations postérieures pures et luxations postéroexternes.

Différentes séries publiées rapportent leur caractère fréquent, le mécanisme prédominant d’une hyperextension, leur bénignité à moyen et long termes à la condition d’un traitement orthopédique en urgence et d’une rééducation bien conduite.

1- Diagnostic :

Le diagnostic clinique est évident dans la luxation typique.

Le patient se présente avec le coude en demi-flexion, le membre blessé porté par l’autre main saine.

Il est douloureux et l’impotence fonctionnelle est totale.

Les repères anatomiques du coude représentés par l’épitrochlée, l’olécrâne et l’épicondyle qui, sur un coude fléchi, devraient réaliser un triangle isocèle (triangle de Nélaton), ne sont pas retrouvés.

On note un raccourcissement du squelette de l’avant-bras et une déformation du coude de profil avec saillie postérieure, correspondant à l’olécrâne.

La palpation retrouve ce « coup de hache », cette saillie postérieure osseuse, et la dépression rétrohumérale (signe d’Ombredanne).

L’olécrâne est « ascensionné » par rapport à la ligne épitrochlée-épicondyle. La tête du radius est perçue en dehors de l’olécrâne.

En avant, la saillie mousse de l’épiphyse humérale complète le tableau clinique.

À ce stade, le diagnostic de luxation est fait, permettant de la différencier d’une fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Le reste de l’examen clinique recherche une fracture associée, ou une complication.

Ces données sont aisées à retrouver en cas de lésion récente.

Si le patient est vu tardivement, l’oedème fait disparaître les contours osseux et la radiologie seule fera le diagnostic des lésions fracturaires associées.

Dans tous les cas, il faut rechercher une complication qui, tout en étant rare, nécessite une attitude thérapeutique urgente et adaptée.

La complication vasculaire par lésion de l’artère humérale est la plus grave.

Elle peut être secondaire à un traumatisme en valgus sévère provoquant son étirement puis sa rupture.

Elle s’associe donc à un traumatisme majeur du plan capsuloligamentaire médial.

Elle est plus fréquente dans les luxations ouvertes.

Le diagnostic est surtout fait devant l’abolition des pouls radial et cubital, plus rarement en raison de l’existence d’une froideur du segment antébrachial et de la main, voire d’un hématome volumineux à la face médiale du tiers distal du bras.

Plus tardivement, l’impotence fonctionnelle et l’anesthésie témoignent d’une ischémie d’aval.

Les complications nerveuses intéressent le nerf ulnaire et le nerf médian.

Ces deux troncs peuvent être lésés au cours du traumatisme par étirement ou après réduction de la luxation par incarcération.

La constatation d’une atteinte nerveuse impose une réduction orthopédique en urgence lorsque la paralysie est contemporaine du traumatisme, et une exploration chirurgicale si elle survient au décours de la réduction.

2- Radiologie :

Le bilan radiologique comportant deux incidences orthogonales (face et profil), au besoin comparatives, est indispensable.

Il permet d’affirmer la luxation et de préciser le type postérieur pur ou postéroexterne.

Dans certains cas, il met en évidence une forme particulière déjà suspectée sur la clinique : luxation médiale pure, luxation latérale pure.

Le bilan radiologique permet en outre le diagnostic des fractures associées : fracture de la tête radiale, fracture de l’épitrochlée, fracture de la coronoïde.

Les fractures doivent être analysées en appréciant leur importance, leur déplacement car elles peuvent, à elles seules, modifier le protocole thérapeutique.

Des tomographies frontales ou sagittales réalisées directement, ou à partir de reconstructions tomodensitométriques, peuvent être nécessaires pour faire le bilan des fractures associées de petit volume.

3- Traitement :

Dans tous les cas, le traitement est avant tout orthopédique et à réaliser en urgence.

La réduction de la luxation postérieure ou postéroexterne du coude a justifié de nombreuses méthodes.

Quelques notions doivent être retenues, car communes aux différentes techniques :

– la réduction doit être douce, et le moins traumatique possible.

Aucun geste brutal ne doit être exercé ;

– elle doit être réalisée en milieu chirurgical. Une anesthésie de courte durée est possible, plutôt à type d ’anesthésie générale pour permettre de tester l’activité motrice au réveil du blessé, ce que n’autorise pas une anesthésie locorégionale tronculaire ;

– l’hyperextension du coude, pour « désenclaver » l’apophyse coronoïde, doit être proscrite.

Elle est responsable d’incarcération nerveuse ;

– la réduction associe une traction dans l’axe du membre supérieur et une correction de la translation frontale.

L’importance respective de ces manoeuvres dépend du type de déplacement ;

– un contre-appui sur la face antérieure de l’épiphyse humérale inférieure est indispensable.

Il peut être réalisé par un aide en décubitus dorsal ou par le bord de la table si le blessé est en décubitus ventral ;

– après distraction progressive de l’articulation, le coude est mis en flexion et la réintégration olécrânienne guidée manuellement par appui supérieur ou latéral en fonction du déplacement de l’olécrâne.

La réduction peut être réalisée en décubitus dorsal.

Dès lors, le membre supérieur est tenu par l’opérateur qui assure une traction permanente, douce, dans l’axe de l’avant-bras, celui-ci étant en supination. Un aide assure le contre-appui antérieur huméral pour s’opposer à l’ascension verticale de l’os.

De son autre main, l’opérateur guide la translation frontale et sa réduction progessive.

Nous préférons la technique de réduction en décubitus ventral inspirée d’A Paré et reprise par Meyn.

La position en décubitus ventral permet une levée partielle de la contracture musculaire, toujours présente en décubitus dorsal du fait de la douleur spontanée, et facilite la réduction qui peut être réalisée, au besoin, sous sédation légère.

En ventral, l’avant-bras tombe du fait de la gravité.

Le contre-appui antérieur huméral distal est assuré, soit de façon active par un aide qui maintient le segment brachial à l’horizontal, soit de façon passive par le bord de la table opératoire sur laquelle le patient est allongé.

L’opérateur tracte lentement le segment antébrachial vers le sol en agissant au niveau du poignet.

L’autre main dirige la réduction de la translation frontale et la réintégration olécrânienne.

Ce temps important est rendu aisé par le contrôle visuel direct qui permet une adaptation du geste à l’efficacité souhaitée.

Un ressaut signe la réintégration articulaire.

Un cliché radiographique confirme la réduction et vérifie l’absence de fragment incarcéré dans les interlignes huméro-ulnaire ou huméroradial.

Les critères de réduction doivent être recherchés, notamment de profil, avec un interligne huméro-ulnaire homogène d’avant en arrière, et un prolongement de l’axe du radius croisant le centre du condyle huméral.

Les radiographies de face et de profil vérifient le recentrage du coude avec un espace articulaire huméro-ulnaire de même importance sur toutes les incidences.

Le traitement chirurgical a pu être proposé pour réparer les structures ligamentaires lésées.

La difficulté d’une réparation exacte des faisceaux ligamentaires, liée à leur caractère polymorphe, rend la réparation anatomique très difficile.

L’immobilisation plâtrée indispensable en postopératoire jusqu’à cicatrisation ligamentaire, provoque une difficulté à la récupération de l’extension du coude.

Une seule série comparative n’a pas démontré de supériorité du traitement chirurgical par rapport au traitement orthopédique.

Le traitement chirurgical reste désormais réservé aux luxations irréductibles ou incoercibles, souvent secondaires à une interposition intra-articulaire qu’il faut lever, ou à une fracture associée, source de l’instabilité qu’il faut fixer (coronoïde, épitrochlée, olécrâne, tête radiale).

Lorsqu’elle est réalisée, la réparation chirurgicale se fait par deux voies médiale et latérale, chacune d’elles permettant de réparer les structures ligamentaires respectives dont la rupture se produit le plus souvent à l’insertion humérale.

Il existe souvent une rupture des muscles s’insérant sur l’épicondyle ou l’épitrochlée.

Leur réparation doit être associée à la réparation ligamentaire.

Après traitement chirurgical, le coude est maintenu dans une attelle plâtrée postérieure immobilisant le coude à 90° de flexion.

L’attelle est conservée 3 semaines.

À partir du 15e jour, une rééducation active douce, sous couverture de l’attelle, est débutée.

4- Soins postopératoires, rééducation et évolution :

Dans les cas les plus fréquents où seule une réduction orthopédique est nécessaire, une immobilisation plâtrée pour 10 jours par attelle postérieure à 90-100° de flexion est réalisée, après avoir testé la stabilité de l’articulation en frontal et en antéropostérieur.

La rééducation est débutée à cette date après réalisation d’un bilan radiologique de contrôle permettant de s’assurer de la persistance de la réduction.

Si le coude était stable lors du testing initial, l’attelle peut être ôtée dès le 10e jour et la rééducation conduite de façon libre ; si le coude était instable, l’attelle est maintenue entre les séances de rééducation.

Certains auteurs proposent la modification de l’attelle postérieure avec immobilisation à 45° de flexion à partir du début de la rééducation pour diminuer le risque de déficit d’extension.

L’attelle est définitivement enlevée à la troisième semaine.

En respectant les principes d’une rééducation précoce et douce, excluant tout mouvement passif et toute manipulation douloureuse, la récupération d’une bonne fonction du coude peut être garantie.

Deux études à long terme ont démontré que 60 % des patients conservaient à distance un symptôme mineur, mais qu’aucun n’avait consulté pour une séquelle de sa luxation du coude.

Il peut persister un déficit d’extension d’environ 10° et des douleurs occasionnelles.

La radiographie de contrôle peut retrouver quelques ossifications para-articulaires sans conséquence sur la fonction, en dehors d’un déficit d’extension déjà mentionné.

Les résultats sont optimaux entre le troisième et le sixième mois de la luxation.

Lorsque le traumatisme a été sévère la récupération peut nécessiter 1 an.

5- Complications vasculaires :

Elles sont classiques mais rares (23 cas mondiaux) et concernent plus l’artère humérale que ses branches.

La lésion anatomique peut être un spasme vasculaire, une lésion intimale, une thrombose aiguë ou une rupture artérielle.

Elles sont plus fréquentes en cas de lésion ouverte mais la survenue d’une luxation fermée habituelle ne doit pas les faire méconnaître.

Elles se traduisent par une disparition des pouls radial et cubital d’aval, sans que la vascularisation distale ne soit toujours menacée en raison d’anastomoses nombreuses dans la région du coude.

Parfois, le tableau clinique est celui d’une ischémie aiguë.

Elles surviennent lors de traumatismes sévères car elles sont associées à des brèches capsulaires antérieures importantes ou à des coudes instables après réduction des luxations.

L’importance de l’hyperextension dans la genèse de ces complications est démontrée, produisant simultanément une rupture des anastomoses vasculaires antérieures et périarticulaires.

La disparition du seul pouls radial doit faire évoquer le diagnostic, impose la réduction de la luxation en urgence et la réalisation d’une artériographie, au besoin en salle d’opération.

En cas de nonréapparition du pouls d’aval, ou d’obstacle à l’artériographie, l’exploration chirurgicale s’impose, pour réparer ces lésions, par greffe veineuse, en y associant la réparation chirurgicale des structures capsuloligamentaires antéro-internes.

Si cette forme clinique typique est la plus fréquente, il faut être attentif aux formes plus discrètes avec conservation d’un pouls.

Il faut rechercher des signes précoces d’un syndrome de loge, notamment l’existence de douleur à l’extension passive des doigts.

Si la lésion se confirme à l’artériographie, il faut associer aux thérapeutiques déjà citées une aponévrotomie brachiale et antébrachiale.

6- Complications nerveuses :

Elles restent rares, 5 %des cas, si l’on exclut les simples dysesthésies dans le territoire du nerf ulnaire sur coude luxé.

– Lenerf ulnaire reste le plus exposé lors du traumatisme surtout lorsque le déplacement en valgus prédomine.

Il convient de se garder des mouvements forcés de réduction afin d’éviter l’incarcération du nerf et la persistance d’un déficit sensitif et/ou moteur dans le territoire du nerf ulnaire.

– Le nerf médian peut parfois être lésé.

Cette notion est moins connue que l’atteinte du nerf ulnaire et peut passer inaperçue.

Trois types d’incarcération du nerf médian sont possibles.

La plus fréquente semble être l’incarcération intraosseuse du nerf lors d’une luxation avec fracture de l’épitrochlée chez l’enfant.

Le diagnostic n’est fait qu’après la consolidation, devant une amyotrophie des muscles de l’avant-bras innervés par le médian, la persistance d’une douleur et la constatation d’une hypoesthésie de la pulpe du pouce ou de l’index.

Le bilan radiologique retrouve soit une dépression au-dessus de l’épitrochlée, soit une ligne de condensation scléreuse sur les bords du canal où s’engage le nerf.

D’autres mécanismes sont possibles, l’ensemble ayant été décrit par Hallet.

En cas de lésion nerveuse, une exploration systématique est justifiée si la réinnervation ne se produit pas, ou si l’électromyogramme (EMG) retrouve des signes de souffrance.

Dans tous les cas, le délai entre le traumatisme et la neurolyse ne doit pas dépasser 2 mois, au risque de grever les possibilités techniques (greffe nerveuse) et les chances de récupération.

– Lenerf interosseux antérieur peut aussi être lésé au cours des luxations du coude.

B - Fractures associées :

La fréquence des fractures associées a été bien analysée par une étude d’incidence.

Elles surviennent dans près de 25 %des luxations du coude et sont représentées essentiellement par les fractures de l’épitrochlée (40 %), les fractures de la tête radiale (30 %), les fractures de l’apophyse coronoïde (10 %).

Il faut mentionner aussi les fractures de l’épicondyle, du condyle latéral et de l’olécrâne.

1- Fractures de l’épitrochlée (épicondyle médial) :

Elles représentent une particularité des luxations du coude de l’enfant ou de l’adolescent chez qui elles se rencontrent plus particulièrement.

Elles sont responsables des cas de luxations irréductibles ou incoercibles, par incarcération du fragment épitrochléen fracturé et déplacé dans l’espace articulaire huméro-ulnaire.

Elles témoignent d’une instabilité en valgus car elles associent à la rupture du ligament collatéral médial une désinsertion des épitrochléens.

Elles nécessitent un abord chirurgical et une ostéosynthèse par vis, ou broches pour les petits fragments, avec restitution anatomique du versant médial de l’articulation du coude, autorisant une rééducation précoce.

L’important est d’évoquer cette lésion devant une luxation incoercible du coude, surtout si la palette humérale de face présente un aspect symétrique inhabituel comme l’a souligné Martini.

2- Fractures de la tête radiale :

Il s’agit de la lésion associée dont la fréquence est la plus importante chez l’adulte.

Elle peut exister également chez l’enfant. Le diagnostic est posé sur le bilan radiologique initial et surtout après réduction de la luxation.

Des incidences radiographiques de trois quarts (déroulé de tête radiale) ou des tomographies sont parfois nécessaires.

La fréquence relative des luxations du coude associées aux fractures de la tête radiale a conduit Broberg et Morrey à les distinguer sous le terme de fractures de type IV dans la classification de Mason.

Le traitement de ces lésions dépend cependant des caractéristiques propres des fractures de la tête radiale. Le rôle important joué par la tête radiale dans la stabilité frontale et rotatoire du coude est désormais démontré.

Dans les fractures non déplacées (Mason type I), la luxation réduite, le contrôle radiographique postopératoire vérifie la restitution anatomique du profil articulaire du coude et l’absence de déplacement de la fracture du radius.

Les fractures déplacées avec séparation (Mason type II) justifient d’un abord chirurgical après réduction de la luxation.

L’ostéosynthèse est indispensable pour rétablir ad integrum l’anatomie du compartiment latéral du coude.

Le pronostic de cette fractureluxation doit être réservé en raison du risque important d’ossifications.

Les fractures-tassements de la tête radiale génèrent plus de complications.

La raison en est leur méconnaissance initiale, fréquente lors du traumatisme.

La luxation est réduite, mais la fracture non traitée. Un cal vicieux articulaire se développe, générateur d’arthrose. Lorsqu’elles sont diagnostiquées, le traitement en reste difficile.

Le relèvement du tassement est souvent incomplet, au prix d’une agression chirurgicale importante.

Le risque d’ossifications articulaires est important, source de raideur ultérieure.

À l’opposé, les fractures comminutives (Mason type III) de la tête radiale ne permettent plus la conservation de la tête et la résection est indispensable.

Le devenir à long terme des résections isolées de la tête radiale a démontré la stabilité du résultat sans laxité secondaire.

Cette situation n’est pas rencontrée en cas d’association d’une luxation du coude à une résection de la tête radiale, où se pose le problème de la stabilité articulaire immédiate.

Pour certains auteurs, la nécessité de protéger le ligament collatéral médial rompu, justifie la mise en place d’une prothèse en silicone ou en titane.

Ce choix thérapeutique permet une mobilisation précoce du coude garant d’une récupération fonctionnelle satisfaisante avec stabilité articulaire.

Pour Morrey, la résection précoce permet d’éviter la survenue d’ossification, suivie d’une immobilisation de 3 semaines.

La stabilité du coude reste précaire et la survenue d’un cubitus valgus posttraumatique a été décrite.

Notre préférence va vers la mobilisation la plus précoce possible du coude dans toutes les luxations, y compris les fracturesluxations avec fracture Mason type III de la tête radiale.

La résection avec remplacement prothétique immédiat semble l’intervention à conseiller.

3- Fractures de la coronoïde :

L’apophyse coronoïde est une structure essentielle de la stabilité antéropostérieur de l’articulation du coude.

La constatation d’une fracture à ce niveau impose une analyse précise de la stabilité de l’articulation traumatisée.

Lorsque le fragment est de petite taille (type I de Morrey) l’articulation est stable et le traitement orthopédique usuel s’impose.

En cas de fragment volumineux intéressant la base de la coroné (type III de Morrey), le coude est instable, souvent incoercible avec reproduction de la luxation, parfois irréductible par interposition du fragment.

Dans ces cas, l’ostéosynthèse est indispensable.

Cette ostéosynthèse est au mieux réalisée par une voie interne avec vissage d’avant en arrière.

Si le fragment est très volumineux, un vissage d’arrière en avant (en rappel) peut être envisagé.

La stabilité du montage doit être parfaite pour autoriser une mobilisation immédiate.

En cas de fracture intermédiaire (type II de Morrey), le coude doit être testé après réduction.

Si l’instabilité n’autorise pas une rééducation précoce, le fragment coronoïdien doit être fixé pour permettre la mobilisation postopératoire immédiate.

C - Luxations antérieures :

1- Luxations pures :

Elles sont exceptionnelles et favorisées par une aplasie olécrânienne ou une hyperlaxité ligamentaire.

Le mécanisme lésionnel est identique à celui des luxations postérieures mais l’hyperextension est constante.

Le bec olécrânien glisse sous la palette humérale et l’ensemble du squelette antébrachial vient se placer soit sous l’humérus (stade I), soit en avant de lui (stade II).

Cliniquement, le coude est en extension quasi complète et en supination de l’avant-bras, raccourci, avec palpation postérieure de la palette humérale et disparition du relief de l’olécrâne.

Le tendon du biceps saille sous la peau en avant.

Les complications sont fréquentes avec lésion de l’artère humérale, atteinte du nerf ulnaire ou rupture du triceps.

Le traitement orthopédique permet en général une réduction facile, sous anesthésie, par traction axiale pour désenclaver l’olécrâne.

L’immobilisation puis la rééducation sont similaires au traitement de la luxation postérieure, en dehors des cas de rupture de triceps nécessitant une réinsertion transosseuse de cette structure.

2- Fractures-luxations :

Elles sont beaucoup plus fréquentes et ont été décrites de façon précise sous le terme de luxation transolécrânienne par Biga et Thomine, fractures-luxations conjointes antérieures, ou fractures épiphysaires pures à déplacement antérieur (type II de Beaufils).

Dans tous les cas, il existe une fracture de l’olécrâne qui autorise la fuite en avant des deux os de l’avantbras.

Les rapports radio-ulnaires supérieurs sont conservés d’où le terme de fracture-luxation conjointe utilisé par Marotte.

Le mécanisme causal est un traumatisme direct avec impact sur la crête ulnaire, coude fléchi à 90°.

Ces luxations transolécrâniennes sont divisées en deux types : les luxations de type I présentent un trait olécrânien simple, oblique en haut et en avant, qui atteint la grande cavité sigmoïde de l’ulna au niveau de son tiers distal.

Le fragment supérieur est important, d’une seule tenue, solide et non déplacé.

L’apophyse coronoïde est solidaire du fragment diaphysaire.

Le mécanisme spécifique responsable de ce type de lésion est un cisaillement.

Les luxations de type II correspondent à un éclatement de l’olécrâne.

Il est cependant possible de distinguer deux traits principaux : un trait distal qui atteint la grande cavité sigmoïde à sa partie moyenne.

Une portion de la surface articulaire olécrânienne reste solidaire du coroné.

Cette relative intégrité peut permettre la conservation de la stabilité du coude.

Un second trait transversal touche l’olécrâne au tiers proximal de la grande cavité sigmoïde et l’extrémité supérieure de l’olécrâne est attirée en haut et en arrière.

L’importante comminution du troisième fragment intermédiaire situé entre ces deux traits est notable.

La luxation dépend de la violence, souvent importante, du traumatisme.

Dans tous les cas, l’intervention chirurgicale est nécessaire avec ostéosynthèse après réduction de la luxation.

Si l’instabilité caractérise les types I, l’ostéosynthèse des types II est particulièrement difficile. Les séquelles sont fréquentes à type d’ossifications et de raideur articulaire.

D - Fractures-luxations complexes :

Leur individualisation semble se justifier par le caractère aléatoire du déplacement, soit vers l’avant, soit vers l’arrière contrairement aux formes exposées précédemment qui se déplacent exclusivement en arrière ou en avant.

Elles se caractérisent par l’association, à la luxation du coude, d’une fracture de l’olécrâne et surtout de l’apophyse coronoïde absente dans les luxations transolécrâniennes.

L’éclatement de l’extrémité supérieure de l’ulna conduit à une lésion composée de trois fragments principaux : l’olécrâne, l’apophyse coronoïde et le fragment diaphysaire.

L’importance du fragment olécrânien dicte sa migration.

Si le fragment proximal est de petite taille, il se rétracte en haut et en arrière sous l’action du muscle triceps.

L’apophyse coronoïde peut emporter une partie de la petite cavité sigmoïde, être refendue ou comminutive.

Le fragment diaphysaire conserve à son extrémité proximale une portion des petite et grande cavités sigmoïdes.

Ce segment peut se déplacer en arrière, responsable d’une fracture-luxation conjointe postérieure de type II avec luxation simultanée vers l’arrière de la tête radiale.

Si la luxation se produit vers l’avant, il s’agit des fractures métaphysoépiphysaires à déplacement antérieure de type IV.

Il s’agit de lésions sévères, témoignant d’un traumatisme violent, imposant une réduction et une stabilisation chirurgicale.

La stabilité est assurée par la fixation après réduction de la coroné, au mieux réalisée par un abord interne.

L’artifice technique d’une voie médiale avec ostéotomie de l’épitrochlée est utile dans les fractures comminutives de la coroné où il est possible de fixer l’épitrochlée en lieu et place de l’apophyse coronoïde.

E - Luxations atypiques :

1- Luxation divergente des deux os de l’avant-bras :

Affection exceptionnelle, elle traduit une atteinte combinée des articulations huméroantébrachiales et radio-ulnaires proximales.

Elle se distingue des lésions précédentes par la rupture constante du ligament annulaire et du ligament carré de Dénucé.

L’efficacité du traitement orthopédique est inconstante, même si la réduction est possible.

La stabilité de l’articulation reste, ensuite, la principale lésion à traiter.

Après réduction, outre un cliché radiographique de face, des incidences de profil en position standard, en pronation et en supination sont indispensables.

Si le profil articulaire des trois articulations concernées n’est pas restitué de façon anatomique, une réparation chirurgicale des structures ligamentaires est nécessaire.

2- Luxation croisée des deux os de l’avant-bras :

Encore plus exceptionnelle que la précédente, elle reste décrite.

Son identification nécessite une lecture attentive de l’incidence de face retrouvant une inversion des rapports radio-ulnaires avec la trochlée.

L’intervention chirurgicale est nécessaire pour libérer et reposer la tête radiale, fixée en position luxée en dedans de l’ulna par le muscle brachial antérieur.

3- Luxations médiales ou latérales pures :

Leur description est classique mais leur fréquence rare.

Cliniquement, elles s’individualisent par un élargissement de l’articulation de face, alors que les longueurs respectives du bras et de l’avant-bras restent conservées en comparaison avec le côté opposé.

Le bilan radiographique met en évidence une translation latérale ou médiale de l’ulna qui reste dans le plan de la palette humérale.

La grande cavité sigmoïde peut répondre, en fonction du déplacement, au condyle huméral ou à l’épicondyle en cas de luxation latérale ou siéger à cheval sur l’épitrochlée en cas de luxation médiale.

La réduction par manoeuvres externes frontales pures associées à une traction pour désenclaver l’ulna, permet le plus souvent la réintégration en évitant d’aggraver les lésions des parties molles, les structures antérieures ou postérieures pouvant être respectées.

Parfois, l’incoercibilité nécessite la réduction chirurgicale avec libération du muscle de l’anconé, le plus souvent responsable de la reproduction de la luxation.

F - Luxations isolées de la tête radiale :

Elles sont exceptionnelles chez l’adulte et semblent pouvoir être provoquées par un traumatisme en semi-flexion et pronation forcée.

Elles se rencontrent plus souvent chez l’enfant où elles restent rares, et leur diagnostic, en dehors des formes congénitales, doit faire évoquer une fracture de Monteggia pour laquelle la lésion ulnaire se limite à une incurvation majorée de la diaphyse.

Le diagnostic est fait sur l’incidence de profil du coude démontrant l’absence d’alignement entre le centre du condyle latéral et l’axe de la tête et du col du radius.

Le traitement est avant tout orthopédique par réduction à foyer fermé, en mettant l’avant-bras en varus et en supination.

La pronation douloureuse de Broca du petit enfant en serait une forme mineure.

Elle concerne l’enfant entre 1 et 4 ans que l’on relève en le tirant par la main, bras à la verticale source de traction en pronation.

On doit évoquer ce diagnostic après ce type de traumatisme devant un enfant ne se servant plus de son membre supérieur, bras en rotation interne, coude étendu et en pronation.

La mobilisation douce permet de confirmer que la douleur siège au coude.

La radiographie n’apporte aucune précision diagnostique.

La mise en supination progressive de l’avant-bras associée à une flexion du coude et à une pression sur la tête radiale permet d’obtenir un ressaut perceptible et audible qui signe la réintégration.

L’enfant reprend le jeu et utilise à nouveau son membre supérieur traumatisé, preuve de la réduction anatomique.

Luxations récidivantes et instabilités :

Les luxations récidivantes du coude sont des affections rares dont l’identification, lors de leur description initiale, se faisait devant un coude luxé en huméroradial et huméro-ulnaire.

Désormais, les luxations récidivantes du coude sont vues à un stade précoce correspondant plus à une instabilité de l’articulation du coude.

Identifier l’instabilité et la traiter permet d’éviter l’apparition d’une luxation récidivante du coude intéressant toutes les articulations huméroantébrachiales.

En fonction des lésions constatées plusieurs types d’instabilité ont pu être recensés.

A - Instabilité postérolatérale :

Il s’agit de l’instabilité la plus étudiée à ce jour, notamment par les travaux de O’Driscoll et Morrey.

Sa description initiale en revient, en fait, à Osborne et Cotteril dès 1966, puis Witvoet et Tayon.

Les lésions caractéristiques sont déjà décrites par ces auteurs : poche capsulosynoviale de décollement postérolatéral, subluxation postérieure et inférieure de la tête radiale, éculement du bord antérieur de la tête radiale en supination, et de la partie postérieure du condyle huméral.

L’importance des lésions autorise l’apparition d’une véritable luxation postérolatérale.

O’Driscoll a défini les stades préalables à cette luxation vraie sous le terme d’instabilité postérolatérale

L’histoire clinique des patients retrouve des accidents de subluxation ou d’instabilité du coude, à distance d’une luxation vraie. Dans certains cas, une véritable luxation récidivante peut être constatée.

En dehors de ces cas où il existe une preuve évidente d’instabilité, peu de signes physiques permettent d’identifier l’instabilité.

O’Driscoll et Morrey ont décrit un test dynamique d’instabilité permettant d’objectiver la laxité.

Il s’agit du ressaut rotatoire postérolatéral du coude, ou pivot-shift test du coude.

Le test se réalise sur un patient en décubitus dorsal, l’examinateur se situant face à lui ou à sa tête. Nous préférons la deuxième méthode qui est plus facile et détecte mieux les instabilités mineures.

Ainsi, l’examinateur situé à la tête du patient, prend le membre supérieur en flexion du bras, flexion de l’avantbras de telle sorte que le membre supérieur du patient se trouve au-dessus de sa tête.

L’avant-bras est en supination et l’examinateur va réaliser un mouvement de valgus, compression axiale, supination forcée.

Nous potentialisons la luxation de la tête radiale par un mouvement direct de translation postérieure de la tête radiale par la main assurant un contre-appui au coude.

Le test d’instabilité se fait de l’extension du coude vers la flexion. Vers 40° de flexion, la saillie postérolatérale du radius est maximale, c’est-àdire que la luxation huméroradiale est majeure.

À ce stade, l’examinateur peut voir une saillie osseuse postérieure correspondant à la tête radiale surmontée d’une dépression cutanée postérolatérale qui signe la luxation huméroradiale.

La poursuite de la mise en flexion produit une réintégration des extrémités supérieures du radius et de l’ulna et la disparition des signes physiques.

Le test peut reproduire également les symptômes douloureux des accidents d’instabilité.

Parfois, le test est limité par une appréhension et ne peut reproduire la subluxation huméroradiale.

Cependant, l’existence de ce signe d’appréhension est un critère positif de l’instabilité postérolatérale.

Dans la plupart des cas cliniques, le test doit être reproduit sous anesthésie.

Un bilan radiographique au cours du test confirme les données fournies par la clinique.

Dans la position de demi-flexion, supination forcée et compression axiale, on recherche sur la radiographie de profil la disparition de l’alignement de l’axe du radius et du centre du capitellum.

Ce bilan affirme, par ailleurs, la qualité du test par l’augmentation de l’espace huméro-ulnaire.

Le reste de l’examen clinique est proche de la normale, notamment la recherche d’une laxité en varus et en valgus qui, dans les stades précoces, n’est pas présente.

À partir des constatations cliniques et radiographiques plusieurs stades ont été individualisés :

– stade I : instabilité rotatoire postérolatérale.

À ce stade, seul le faisceau moyen du ligament collatéral radial (ou faisceau ulnaire du ligament collatéral radial) est rompu.

Cliniquement, le ressaut rotatoire postérolatéral est présent et le bilan radiographique retrouve, de façon inconstante, une subluxation postérieure de la tête radiale ;

– stade II : subluxation postérolatérale.

Les lésions associent une atteinte de l’ensemble des faisceaux antérieur et moyen du ligament collatéral du coude et une rupture de la capsule tant antérieure que postérieure.

Le ressaut rotatoire est patent, pouvant conduire à une luxation vraie.

Le déplacement reste faible et la réduction est facile.

Le bilan radiographique en position de stress révèle une subluxation des articulations huméroradiale et huméroulnaire.

Seul le versant médial de l’articulation huméro-ulnaire reste congruent ;

– stade III : luxation récidivante postérolatérale.

Il correspond au stade ultime de l’instabilité avec luxation récidivante fréquente.

Sur le plan anatomopathologique, s’associe aux lésions déjà exposées une rupture du ligament collatéral médial soit avec respect du puissant faisceau antérieur (stade III A), soit avec lésion de tous ses faisceaux (stade III B).

Ces lésions rares ont été décrites il y a de nombreuses années par Osborne et Cotteril, Witvoet et Tayon.

Leurs caractéristiques cliniques sont celles de luxations à répétitions survenant pour des traumatismes de plus en plus minimes.

Les bilans radiographiques objectivent les luxations, leur réduction et les lésions fracturaires associées.

L’anatomopathologie révèle de façon constante une poche de décollement postérolatérale dont la mise en évidence peut se faire par arthrographie, arthroscanner voire imagerie par résonance magnétique (IRM).

L’existence des lésions de stade I reste très controversée et la distinction entre les stades I et II correspondrait à la conservation des structures musculaires latérales (épicondyliens) ou à leur rupture en association avec le ligament collatéral radial.

Le seul traitement de l’instabilité postérolatérale est chirurgical consistant soit à effectuer un resanglage capsuloligamentaire latéral selon la technique d’Osborne, soit à réaliser une ligamentoplastie de proximité.

B - Instabilités en valgus :

Ce diagnostic lésionnel a été surtout décrit par Jobe.

Il s’agit d’un syndrome d’hyperutilisation et de microtraumatismes touchant les sujets sportifs réalisant des lancers, notamment les joueurs de base-ball.

Le diagnostic est effectué sur les données cliniques, à l’interrogatoire de sportifs réalisant de façon répétitive des mouvements de lancer.

L’examen retrouve une douleur localisée sur le versant médial du coude soit à l’effort, soit spontanément.

Des paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire peuvent accompagner les symptômes douloureux. L’examen local objective une douleur provoquée à la palpation de l’épitrochlée et sur le trajet du ligament collatéral médial.

Des signes d’irritation du nerf ulnaire peuvent être associés.

Un testing en valgus du coude à 20-30° de flexion recherche une douleur provoquée ou exacerbée, un oedème ou une laxité.

Le seul diagnostic différentiel à éliminer est l’épitrochléite.

Un bilan radiographique peut confirmer l’existence d’une laxité pathologique en valgus, mais l’absence de signe radiologique n’écarte pas le diagnostic.

Au besoin, des clichés dynamiques orientent le diagnostic positif. Le traitement est avant tout médical avec mise au repos, anti-inflammatoires, et attelle de maintien.

Dans certains cas, notamment de récidive, une stabilisation interne peut être nécessaire.

Luxations anciennes ou négligées :

Elles sont devenues exceptionnelles par le développement de la prise en charge sanitaire.

Leur diagnostic ne pose pas de problème devant un coude enraidi et déformé chez un patient dont l’interrogatoire retrouve le traumatisme causal.

Un bilan radiologique permet de différencier la luxation négligée pure de la luxation associée à diverses fractures notamment du radius et de l’ulna.

L’indication opératoire dépend de plusieurs facteurs : l’ancienneté du traumatisme, la position de la raideur, le secteur fonctionnel conservé.

L’abstention chirurgicale est recommandée devant une luxation de plus de 6 mois, enraidie en flexion, avec secteur fonctionnel autour de 90°.

L’intervention chirurgicale se justifie dans une luxation négligée de moins de 6 mois, enraidie en extension et dont le secteur fonctionnel est loin de 90°, car aucune adaptation n’est à espérer.

Les techniques chirurgicales comprennent les repositions sanglantes par voie postérieure ou deux voies latérales avec ou sans allongement du triceps, et les résections humérales avec arthroplastie modelante.

Dans tous les cas, les résultats sont peu prévisibles et le pronostic doit être réservé.

Raideurs du coude après luxation :

Elles ne sont pas rares.

Leurs causes en sont multiples, qu’il s’agisse d’un traumatisme à haute énergie, d’importantes lésions associées capsuloligamentaires ou osseuses (fractures de la tête radiale, du condyle huméral, ou autre fracture articulaire), d’une luxation réduite tardivement, d’une immobilisation trop prolongée ou d’une rééducation trop active.

Leur traduction clinique en est une limitation des mouvements de flexionextension et/ou de la pronosupination.

Pour de nombreux auteurs, la perte de quelques degrés d’extension est habituelle dans les suites de luxation du coude.

Au-delà de 10° de déficit d’extension, il est usuel de parler de raideur.

Le bilan clinique de cette diminution de la mobilité comprend l’analyse du retentissement de la raideur.

Une raideur en flexion est handicapante pour se lever d’un fauteuil, une raideur en extension empêche l’alimentation avec ce membre supérieur.

Le secteur de mobilité est quantifié.

Au maximum, la raideur est totale, réalisant une ankylose en flexion ou en extension.

Le bilan radiographique de face et de profil précise la position des calcifications périarticulaires.

Il est complété par des tomographies, de profil surtout, et un examen tomodensitométrique avec reconstructions sagittales et frontales.

L’utilité d’un bilan scintigraphique est discuté.

À l’issue de cet examen, la raideur peut être rapportée à l’existence de butées osseuses, notamment au niveau des fossettes olécrâniennes et coronoïdiennes, dont l’exérèse est nécessaire pour récupérer une mobilité meilleure.

En l’absence de construction osseuse, la raideur est due à une rétraction des structures capsuloligamentaires réalisant des freins à la mobilisation.

Leur libération est nécessaire pour améliorer l’amplitude articulaire.

L’arthrolyse du coude est nécessaire chez les sujets actifs dont la raideur du coude retentit sur les activités professionnelles, domestiques, voire sportives.

Dans les autres cas, l’indication dépend du retentissement de la raideur, du bénéfice à attendre de la libération et de la participation prévisible du patient à la rééducation.

L’arthrolyse comprend la libération de l’interligne huméroradial et radio-ulnaire proximal par résection de la tête radiale et libération capsuloligamentaire latérale, et la libération de l’interligne huméroulnaire avec excisions des ossifications situées dans les fossettes, libération capsulaire antérieure, postérieure et du plan ligamentaire médial.

Chez l’enfant, la fréquence d’une incarcération de l’épitrochlée dans la genèse de la raideur a été soulignée.

Les luxations du coude sont des pathologies fréquentes, courantes, ne posant en cas de luxation pure récente que peu de problèmes diagnostiques ou thérapeutiques.

Cependant, une immobilisation insuffisante ou des lésions associées méconnues peuvent conduire à des séquelles importantes à type de raideur ou d’instabilité.

Une meilleure compréhension des mécanismes et des lésions anatomopathologiques permet de préciser la sémiologie des différentes affections satellites ou secondaires des luxations du coude.

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