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Appareil locomoteur
Luxations carpométacarpiennes
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

Les luxations carpométacarpiennes sont moins rares à l’interligne trapézométacarpienne qu’aux quatre doigts longs, et correspondent, dans tous les cas, à des traumatismes violents.

Le pronostic fonctionnel est plus réservé pour la colonne du pouce, où la mobilité carpométacarpienne est sollicitée quelle que soit la prise.

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Nous diviserons ce chapitre en commençant par la luxation trapézométacarpienne pour aborder ensuite les luxations carpométacarpiennes des doigts longs, rarement associées à celle du pouce.

Luxation trapézométacarpienne :

La luxation traumatique trapézométacarpienne reste rare par rapport aux fractures de la base du premier métacarpien, le nombre de cas rapportés par série dépassant exceptionnellement la quinzaine.

Elle intéresse en règle le sujet jeune, et son diagnostic est en principe facile, d’abord clinique, puis radiologique.

À l’origine d’instabilité de la première colonne, elle est potentiellement génératrice de rhizarthrose.

Le traitement d’une luxation fraîche reste controversé, les auteurs étant divisés entre les tenants du traitement orthopédique et ceux de la réparation chirurgicale, voire de la ligamentoplastie d’emblée.

A - Anatomie :

L’articulation trapézométacarpienne joue un rôle fondamental dans l’orientation spatiale du pouce et donc l’opposition.

C’est une articulation constituée de deux surfaces en forme de selle, située l’une sur le trapèze, l’autre sur la base du premier métacarpien (M1).

Celles-ci ne peuvent s’emboîter que grâce à une rotation de 90° de l’une par rapport à l’autre, faisant coïncider la courbure convexe de l’une à la courbure concave de l’autre.

L’articulation trapézométacarpienne est entourée d’une capsule lâche, cependant renforcée par une structure ligamentaire complexe, divisée en quatre ligaments principaux, les trois ligaments trapézométacarpiens vrais comportant :

– le ligament collatéral radial tendu du tubercule dorsoradial du trapèze à la base du premier métacarpien ;

– le ligament dorsal oblique qui naît du tubercule dorso-ulnaire du trapèze, cravate la base de celui-ci en passant la première commissure et se termine sur le tubercule palmaire et ulnaire de la base du premier métacarpien ;

– le ligament palmaire oblique reliant le tubercule palmaire de la base du M1 au trapèze ;

– le ligament de suspension de la base de M1 ou ligament intermétacarpien tendu entre le tubercule palmaire de M1 et la base du deuxième métacarpien (M2).

Les contraintes dans l’articulation trapézométacarpienne sont importantes, d’où l’importance de ces stabilisateurs passifs, et il convient de rappeler que la pince pouce-index réalisant une pression de 1 kgf applique une force de 10 kgf sur l’articulation trapézométacarpienne, certaines prises pouvant même atteindre 120 kgf sur la base du pouce.

B - Physiopathologie et classification :

Latéralisée et hypermobile, l’articulation trapézométacarpienne est beaucoup plus vulnérable aux contraintes luxantes que les articulations carpométacarpiennes des doigts longs.

Le mécanisme lésionnel est souvent difficile à préciser, soit traumatisme direct par choc sur l’éminence thénar emportant M1 en arrière et en dehors, soit mécanisme indirect par compression axiale sur M1 en rétropulsion, ou par cisaillement commissural (accident de volant ou de guidon de vélo) avec application des forces surM1de dedans en dehors, ce mécanisme semblant le plus fréquent.

Ainsi, la luxation trapézométacarpienne est le plus souvent postéroexterne, la base M1 saillant en arrière dans la tabatière anatomique, et correspond à une rupture du ligament intermétacarpien.

La luxation antéroexterne, plus rare, serait due à la rupture associée du ligament palmaire oblique.

Un seul cas de déplacement interne est rapporté dans la littérature.

Les lésions associées, outre la fracture parcellaire de la base du M1 de type « fracture-luxation de Benett » sortant de notre sujet, correspondent soit à des microarrachements osseux témoins des dégâts capsuloligamentaires, soit à une fracture du trapèze verticale ou en « coin », soit à des lésions étagées de la colonne du pouce, entorse ou luxation métacarpo- ou interphalangienne.

C - Formes récentes :

1- Diagnostic :

La luxation trapézométacarpienne est de diagnostic souvent clinique évoqué devant une déformation en « dos de fourchette » de la trapézométacarpienne (signe deTillaux), avec sensation de piston lors de la traction sur la colonne du pouce.

Le type de traumatisme, l’examen du pouce controlatéral, et la sensation d’instabilité de la trapézométacarpienne orientent le diagnostic confirmé par l’examen radiologique.

Vue avec retard, la luxation entraîne un oedème volumineux de la base du pouce effaçant la saillie de la base de M1, qui impose de toute façon un bilan radiographique.

Celui-ci doit comprendre des incidences spécifiques de face et de profil vraies de la trapézométacarpienne, répondant à des critères stricts de réalisation :

– le cliché de face est pratiqué avant-bras et main reposant sur leur bord cubital, poignet porté en légère pronation et extension de 15°.

Le cliché est réalisé lorsque le plan de l’ongle du pouce est parallèle à celui de la table.

Ainsi, les trois pièces de la colonne du pouce sont vues strictement de face et les sésamoïdes métacarpophalangiens se projettent de façon symétrique sur la tête métacarpienne ;

– le cliché de profil est réalisé poignet en extension de 20° dans le prolongement du bord radial de l’avant-bras, main en pronation et avant-bras posé sur la table.

Ainsi les deux phalanges du pouce sont vues de profil, les deux sésamoïdes sont superposés et la ligne articulaire du premier métacarpien est régulièrement concave, correspondant à la ligne convexe de la face trapézienne.

Ces deux incidences perpendiculaires sont nécessaires et suffisantes pour objectiver la luxation et rechercher une fracture associée (fracture du trapèze, microarrachement ostéoligamentaire).

Les radiographies dynamiques sont inutiles aux urgences, mais seront pratiquées systématiquement au bloc opératoire et sous scopie après réduction, pour rechercher une instabilité sur des incidences en hyperabduction, rétropulsion, et flexion-compression axiale.

Arthrographie et arthroscanner, comprenant des coupes longitudinales, ne sont utiles que dans les instabilités chroniques et n’ont pas de justification en urgence.

2- Traitement :

* Méthodes et conduite à tenir :

La luxation est presque toujours réductible à foyer fermé, parfois sur les lieux même de l’accident ou aux urgences, mais de préférence au bloc opératoire sous anesthésie.

Cette réduction doit être contrôlée sous scopie, permettant de démasquer une instabilité franche.

La contention est alors assurée soit par un simple gantelet de type résine, immobilisant la colonne du pouce jusqu’à l’interphalangienne non comprise, soit par un brochage percutané longitudinal transfixant la trapézométacarpienne ou intermétacarpien.

Les différentes ligamentoplasties que certains proposent en urgence, seront détaillées dans les instabilités chroniques.

* Indications :

En dehors de la luxation réduite et stable, avec indication d’une simple immobilisation contrôlée régulièrement pendant les 6 semaines de contention stricte, la sécurité impose de pratiquer le plus souvent un brochage en position de réduction de la trapézométacarpienne, complété soit par un gantelet en résine, soit par une attelle commissurale, et de toute façon conservé 6 semaines.

Alors que certains prônent la réalisation d’une ligamentoplastie d’emblée, nous ne la pratiquons qu’en cas d’instabilité postréductionnelle franche, d’irréductibilité ou de récidive de la luxation au cours du traitement orthopédique.

Le type de ligamentoplastie est fonction du type d’instabilité résiduelle (postéroexterne, externe pure, antéroexterne).

* Résultats :

Correctement réduites et en règle stabilisées par brochage, les résultats des publications récentes des luxations trapézométacarpiennes sont favorables au bilan clinique (douleur, mobilité, force) et radiographique à long terme.

D - Formes anciennes :

1- Diagnostic :

La luxation invétérée trapézométacarpienne est exceptionnelle, nécessitant réduction par voie sanglante, stabilisation par brochage intermétacarpien et ligamentoplastie complémentaire de principe.

En revanche, l’instabilité ou la subluxation trapézométacarpienne post-traumatique sont plus fréquentes, génératrices d’arthrose à moyen et long terme, et la conséquence d’une insuffisance de réduction ou de stabilisation initiale.

Cliniquement, le symptôme principal est la douleur de l’articulation trapézométacarpienne survenant dans les pinces pollicidigitales, en particulier dans la tenue des petits objets, associée à une diminution de la force de serrage de la main.

Le bilan radiologique avec les incidences de Kapandji peut être normal ou montrer une simple subluxation de la trapézométacarpienne, de toute façon démasquée par les clichés dynamiques comparatifs de l’articulation.

Le scanner ou l’arthroscanner avec coupes longitudinales est utile mais non systématique, permettant d’apprécier l’étendue des lésions capsuloligamentaires, l’éventuelle dégradation cartilagineuse et l’existence de lésions ostéochondrales.

2- Traitement :

* Méthodes :

Au stade d’instabilité non arthrosique, l’indication d’une ligamentoplastie de stabilisation ne se discute pas.

Trois procédés sont plus fréquemment utilisés.

+ Technique d’Eaton-Littler :

C’est la plus connue, utilisant la moitié du tendon du flexor carpi radialis (FCR ou grand palmaire), prélevé sur 10 à 12 cm de l’avant-bras et gardant son insertion distale sur M2.

L’articulation trapézométacarpienne est abordée par une incision de type « Gedda-Moberg », longitudinale le long du bord externe de M1, s’incurvant en proximal vers le poignet, le long du bord externe du FCR.

Par voie sous-périostée, la partie antérieure de la base de M1 et la capsule articulaire trapézométacarpienne sont exposées, et un tunnel transosseux est foré au niveau de la base de M1, perpendiculairement au plan de l’ongle du pouce.

La languette tendineuse de FCR est introduite de dedans en dehors dans ce tunnel transosseux puis classiquement passée sous l’abductor pollicis longus (APL ou long abducteur du pouce) pour cravater alors le FCR laissé en place et être enfin retournée vers la base de M1.

La mise en tension de la plastie est réalisée après positionnement du premier métacarpien en opposition et la stabilisation de la colonne du pouce assurée par un brochage intermétacarpien corrigeant la subluxation de M1.

Après fixation du transplant, l’immobilisation postopératoire par brochage et attelle commissurale de complément est conservée 4 à 6 semaines.

+ Ligamentoplastie de Brunelli :

Elle utilise un faisceau du tendon de l’APL prélevé par une voie d’abord longitudinale au niveau de la tabatière anatomique.

S’il existe, comme il est habituel, plusieurs languettes tendineuses de l’APL, c’est la principale qui est utilisée, alors que s’il n’existe qu’un seul tendon, celui-ci est divisé longitudinalement pour en prélever la moitié.

Ce transplant est sectionné à 6 cm en amont de son insertion distale puis récupéré en aval de sa coulisse ostéofibreuse.

Un tunnel transosseux est préparé à la mèche à travers la base de M1, parallèle à sa surface articulaire, donc au plan de l’ongle du pouce et dirigé vers la base de M2.

Une contre-incision est faite au point d’émergence de la mèche en dehors de M2.

Le transplant de l’APL est alors passé à travers ce tunnel transosseux puis suturé (en réduction de la trapézométacarpienne), au périoste de M2 et à l’aponévrose interosseuse avoisinante.

La colonne du pouce est maintenue en opposition par un brochage intermétacarpien complété par une attelle commissurale, tous deux gardés 4 à 6 semaines.

+ Ligamentoplastie de Péquignot et Allieu :

Elle consiste à prélever une languette de l’extensor carpi radialis longus (ECRL ou premier radial) servant de poulie de réflexion au tendon de l’APL dorsalisé.

Typiquement l’incision dorsale en « V » permet un abord large de la trapézométacarpienne.

Par cette incision, l’APL, souvent plurifasciculé, est désinséré pour un de ses faisceaux puis dorsalisé en transosseux sur la partie médiane de la base de M1.

Le fragment prélevé aux dépens de l’ECRL est décroisé du paquet vasculaire radial et passé au-dessous de l’extensor pollicis longus (EPL ou long extenseur du pouce), suivant ainsi le trajet du faisceau ligamentaire intermétacarpien.

Cette plastie entoure la partie dorsale de l’articulation, en passant au-dessous du tendon de l’APL transloqué, pour être ensuite amarrée en tension à la capsule latérale et aux faisceaux restés en place de l’APL.

Ainsi l’abducteur dorsalisé assure la congruence articulaire alors que le transplant de l’ECRL joue le rôle de « verrou » et surtout sert de poulie de réflexion active du tendon dorsalisé.

L’immobilisation complémentaire de la trapézométacarpienne est identique à celle des deux autres ligamentoplasties.

* Indications :

Le type d’instabilité, et plus précisément sa direction, conditionne le procédé de ligamentoplastie à utiliser, l’indication chirurgicale étant formelle pour prévenir la survenue d’une rhizarthrose post-traumatique :

– l’instabilité postéroexterne, la plus fréquente, due principalement à la rupture du ligament intermétacarpien, est une indication de plastie d’Eaton-Littler au FCR, puisque l’axe du transplant reproduit celui du ligament lésé, perpendiculaire au plan de l’ongle ;

– l’instabilité externe ou radiale pure est une indication de ligamentoplastie d’Eaton-Littler ou de renforcement selon Péquignot et Allieu ;

– l’instabilité antéroexterne secondaire à une lésion de l’appareil ligamentaire antérieur justifie une ligamentoplastie de type Brunelli, où l’axe du transplant est parallèle au plan unguéal.

Enfin, au stade de rhizarthrose post-traumatique évoluée, l’indication opératoire et la technique chirurgicale appropriée rejoignent celles des arthroses primitives (trapézectomie, implant ou arthrodèse trapézométacarpienne).

Luxations carpométacarpiennes des doigts longs :

Si la colonne du pouce et les articulations digitales sont vulnérables en raison de leur situation anatomique, les lésions des articulations carpométacarpiennes des doigts longs sont rares (environ 300 cas recensés dans la littérature) et souvent méconnues.

La fréquence des luxations intéressant l’interligne carpométacarpien serait de 1,93 % de l’ensemble des traumatismes du poignet et du carpe. Les premières observations reviendraient à Cooper et Roux au XIXe siècle.

Masquelet collige 215 observations publiées jusqu’en 1986, dont la plupart sous forme de cas isolés.

Enfin, les séries les plus nombreuses reviennent à Guimaraes avec 26 cas et Gérard avec 30 cas.

A - Anatomie :

Les trois métacarpiens moyens (M2, M3, M4) sont unis au carpe par des interlignes en « créneaux » relevant d’un emboîtement réciproque serré (carpométacarpien et intermétacarpien) et donc stable.

Ces articulations communiquent entre elles et avec l’articulation carpométacarpienne du cinquième rayon.

La base de M2 s’articule par trois facettes aux trapèze, trapézoïde et grand os.

Celle deM3 s’articule par sa face supérieure avec le grand os et par ses faces latérales avec M2 et M4.

La base de M4 s’articule par sa face supérieure à l’os crochu et le grand os et latéralement à M3 et M5.

Au niveau de M5, sa base convexe dans le sens dorsopalmaire répond à la face concave de l’os crochu avec fréquemment une facette complémentaire pour le grand os.

Par une facette médioradiale, elle s’affronte à M4, empêchant toute inclinaison radiale.

La solidarisation de l’ensemble des métacarpiens moyens est assurée par une enveloppe capsuloligamentaire à la fois épaisse et courte leur autorisant peu de mobilité :

– à la face antérieure des métacarpiens moyens, elle comprend des ligaments palmaires minces et un très fort ligament qui part de la crête du trapèze et rejoint obliquement M2 et M3.

De la même façon, part du grand os un ligament qui s’épanouit en trois branches vers M2, M3 et M4 ;

– à la face palmaire de M5, un assemblage ligamentaire en triangulation, constitué par les ligaments pisi- et uncimétacarpiens, absorbe les principales contraintes lors de l’aplatissement de l’arche métacarpienne ;

– à la face dorsale des métacarpiens moyens, l’appareil est plus épais, court, solide et doublé par les tendons terminaux des muscles radiaux.Au niveau de M5, un fort ligament postéro-interne est tendu entre l’os crochu et la base de M5 ;

– les ligaments intermétacarpiens (ou interosseux) unissent les bases articulaires des métacarpiens; leur intégrité est un facteur de stabilité réductionnelle.

Ces ligaments sont renforcés par les tendons du poignet qui stabilisent activement les articulations carpométacarpiennes en les pontant :

– sur le versant radial : FCR, ECRLet extensor carpi radialis brevis (ECRB) ou deuxième radial ;

– sur le versant cubital : flexor carpi ulnaris (FCU) ou cubital antérieur, et extensor carpi ulnaris (ECU) ou cubital postérieur.

Parmi les éléments anatomiques vulnérables de voisinage, la branche profonde du nerf ulnaire ou nerf cubital peut être comprimée du fait de sa proximité en cas de luxation palmaire ou dorsale de la base de M4 ou M5.

Les quatre derniers métacarpiens unis entre eux par leur base forment une voûte qui prolonge la concavité palmaire de la gouttière carpienne.

Les articulations carpométacarpiennes des doigts forment la base de l’arche transversale métacarpienne de la main dont le pivot central (M2-M3 qui s’articule avec le trapézoïde et le grand os) est stable.

La fixité du bloc M2- M3 s’oppose à la relative mobilité de M4-M5 permettant 10 à 20° de flexion-extension et 15 à 20° de supination lors de l’opposition avec le pouce.

Cette mobilité, bien que modeste, et du même type que celle de l’articulation trapézométacarpienne, permet une certaine convergence du cinquième rayon lors des prises pollicidigitales et un creusement antérieur de la paume favorisant les prises fortes ou cylindriques.

Toute atteinte d’articulation carpométacarpienne retentira sur la chaîne digitale d’aval, une luxation négligée laissera persister un raccourcissement ou une déviation angulaire du métacarpien et donc du doigt correspondant.

B - Physiopathologie et classification :

La désorganisation de l’emboîtement articulaire carpométacarpien suppose un traumatisme violent.

On distingue deux types principaux de mécanisme :

– direct : la force est appliquée directement sur la base des métacarpiens (luxation dorsale ou palmaire selon le sens du vecteur) ;

– indirect : la force est appliquée en regard des têtes métacarpiennes provoquant une luxation de leur base.

Plus rarement une brusque réduction du diamètre transversal de l’arche métacarpienne ou un choc sur le bord cubital de la main peut être à l’origine de l’expulsion dorsale des bases des métacarpiens.

La classification lésionnelle la plus employée reste celle de Costagliola (1966) qui individualise, comme pour le pied, deux axes architecturaux : le système columnaire pour la colonne du pouce et le système spatulaire des quatre doigts longs.

Les lésions sont classées selon leur siège et leur nombre, puis selon leur déplacement et leur nature (ligamentaire pure ou ostéoligamentaire).

Les luxations spatulaires isolées (30 %des cas).

Elles intéressent un seul métacarpien, essentiellement M2 ou M5.

Celle de M5 est de loin la plus fréquente, celle deM4n’a jamais été décrite.

On distingue en fonction du déplacement :

– les luxations dorsales les plus fréquentes qui sont presque toujours des fractures-luxations : la force longitudinale du choc détache leM5 et la partie interne de la base qui est attachée au cubital postérieur (ECU).

La partie externe reste solidarisée à M4 par les puissants ligaments interosseux.

Le déplacement est accentué par la traction du cubital postérieur et du cubital antérieur (FCU) par l’intermédiaire du ligament pisométacarpien.

La traction de l’abductor digiti minimi (ADM ou court abducteur de l’auriculaire) contribue également à l’instabilité de cette fracture-luxation ;

– les luxations palmaires supposent un traumatisme violent et se distinguent, selon le déplacement, en luxations palmocubitales de réduction aisée à foyer fermé et luxations palmoradiales difficiles à réduire en raison de l’apophyse unciforme de l’os crochu qui fait obstacle à la réduction et peut même être fracturée. Les luxations spatulaires partielles.

Leur fréquence est diversement appréciée par les auteurs : beaucoup plus rares que les spatulaires isolées pour certains, représentant à l’inverse 35 % de l’ensemble des luxations carpométacarpiennes pour d’autres.

Elles s’accompagnent fréquemment d’une fracture diaphysaire du métacarpien correspondant ou adjacent.

Toutes les combinaisons sont possibles, mais on observe principalement les associations M2-M3 pour environ 30 % des cas et surtout M4-M5 pour environ 45 %des cas, ces dernières étant presque toujours dorsoulnaires.

La fracture souvent associée de la base métacarpienne deM4et/ou M5 est parfois remplacée par celle de l’os crochu.

Les luxations spatulaires complètes (35 % des cas). Elles sont plus fréquemment dorsales que palmaires ou divergentes et nécessitent des traumatismes à haute énergie.

Ainsi, elles concernent le plus souvent des hommes jeunes au cours d’accident de la route (motocyclette) : le violent impact palmaire des métacarpiens contre le manche du guidon produit une contrainte à haute énergie sur la base des métacarpiens qui rompt les ligaments carpométacarpiens palmaires puis dorsaux, entraînant la luxation dorsale.

Elles s’accompagnent souvent de fractures des métacarpiens ainsi que de lésions des parties molles (50 %des cas) : ouverture cutanée, lésion de la branche postérieure motrice du nerf ulnaire ou de l’arcade palmaire superficielle. Parmi les lésions associées, en dehors des lésions ostéocartilagineuses quasi constantes de l’interligne luxé qui risquent de compromettre le résultat fonctionnel, la luxation simultanée de la trapézométacarpienne est exceptionnelle et l’on parle alors de luxation columnospatulaire totale ou partielle.

Elle est alors habituellement associée à des fractures des phalanges proximales, des métacarpiens ou du carpe témoignant de la violence du mécanisme.

C - Formes récentes :

1- Diagnostic :

La douleur et l’impotence fonctionnelle sont constantes.

La déformation n’est présente que dans les traumatismes vus précocement, en raison de l’importance de l’oedème qui apparaît rapidement et efface dès lors tout relief.

La palpation de l’interligne carpométacarpien est douloureuse sans spécificité.

La recherche de complications immédiates est systématique : compression de la branche motrice ulnaire ou du nerf médian.

Les radiographies du poignet de face et de profil ne sont pas toujours suffisantes.

Sur le cliché de face, les articulations carpométacarpiennes CM3, CM4 et CM5 sont normalement bien visibles sans superposition ; en cas de luxation, il montre la disparition de l’interligne carpométacarpien.

Le profil (sur planchette) permet de déceler un défaut d’alignement entre métacarpiens et deuxième rangée des os du carpe, matérialisé par le grand os, mais ne montre pas directement les interlignes en raison de superpositions.

Ce bilan est optimisé par des incidences obliques modifiant la pronosupination : l’interligne CM2 est dégagé avec 20° de supination, l’interligne CM5 avec 15° de pronation.

L’incidence à 45° de pronation dégage au mieux le prolongement des lésions en cas de fracture de la base de M4 associée à une luxation de M5.

Ces différents clichés permettent de rechercher en outre des fractures parcellaires des métacarpiens ou des arrachements osseux carpiens.

En urgence, une imagerie plus performante est habituellement excessive, bien que des tomographies ou un scanner à disposition puissent permettre d’analyser au mieux le type de luxation et d’éventuelles fractures ou lésions ostéochondrales associées.

2- Traitement :

* Méthode et conduite à tenir :

Le traitement doit être réalisé en urgence pour réduire la luxation, la stabiliser, et éviter compression vasculonerveuse ou souffrance cutanée.

La réduction peut être obtenue à foyer fermé par simple traction dans l’axe ou par doigtier japonais, complétée par une pression manuelle directe sur la base du (ou des) métacarpien(s) concerné(s).

Elle est suivie d’une immobilisation plâtrée si la lésion est stable (plâtre circulaire fendu, poignet en légère extension, métacarpophalangiennes fléchies à 45 °) pour une durée de 4 à 6 semaines.

L’oedème empêchant un modelage parfait, le plâtre devra être remplacé par un dispositif en résine dès sa disparition.

Les contrôles radiologiques sont hebdomadaires pendant les 3 premières semaines.

En cas d’instabilité résiduelle ou de récidive, un brochage à foyer fermé oblique ou en croix est réalisé en solidarisant le (ou les) métacarpien(s) luxé(s) à la deuxième rangée du carpe.

Les broches sont retirées à la sixième semaine, puis la rééducation entreprise.

La réduction sanglante par voie dorsale suivie d’un embrochage n’est indiquée qu’en cas d’irréductibilité de la luxation : la voie d’abord est dorsale, volontiers transversale, en regard du ou des interlignes concernés.

Elle permet de supprimer les interpositions capsulaires, d’enlever d’éventuels petits fragments ostéochondraux, et de fixer les fractures associées.

Le brochage est réalisé pour solidariser les métacarpiens luxés aux os du carpe puis aux métacarpiens voisins.

Les ligaments dorsaux sont ensuite éventuellement réparés si cela est réalisable, ou sinon simplement rapprochés.

Une contention plâtrée complémentaire est conservée jusqu’à l’ablation des broches à la sixième semaine.

* Indications selon le type lésionnel :

+ Luxations spatulaires isolées :

En cas de luxation dorsale pure de M5, si la réduction est stable, la contention est confiée à une simple immobilisation plâtrée ou plus souvent à un brochage percutané.

À la moindre instabilité réductionnelle, l’alternative à l’embrochage à foyer fermé est celui à ciel ouvert qui permet de plus de lever une éventuelle interposition.

Dans les luxations palmaires de M5, principalement à déplacement radial, l’importance des lésions associées capsuloligamentaires et tendineuses rend la réduction orthopédique impossible imposant l’intervention à ciel ouvert.

Pour les rares luxations palmaires à déplacement interne, les ligaments carpométacarpiens et intermétacarpiens sont rompus mais le ligament pisimétacarpien peut être intact : la réduction est alors possible, suivie, si elle est instable, d’un brochage percutané.

En cas de fracture-luxation de M5, le traitement est controversé : pour certains, l’immobilisation plâtrée après réduction reste suffisante ; l’instabilité de ce type de lésion conduit d’autres à proposer la fixation percutanée par broches pour maintenir la réduction, notamment en cas de fracture simple.

L’abord systématique avec réduction contrôlée à ciel ouvert peut être nécessaire, notamment en cas de fragments multiples ou de comminution.

Parfois, celle-ci est telle que la restauration d’un interligne satisfaisant est impossible au niveau de la base de M5 : une arthrodèse ou une résection arthroplastique peut alors se discuter d’emblée.

+ Luxations spatulaires partielles de M2 et M3 :

M2 et M3 sont rarement luxés isolément mais plus volontiers ensemble en dorsal par traction des muscles radiaux.

L’habituelle stabilité après réduction autorise à se contenter d’une contention plâtrée pour 6 semaines.

En cas de fracture-luxation de M4 et M5 : après réduction, ces lésions restent le plus souvent instables et la fixation à foyer fermé ou mieux à ciel ouvert devient nécessaire.

En cas de fracture associée, M4 doit être réduit et synthésé d’abord par miniplaque ou brochage multiple, puis M5.

Les broches prendront appui sur la deuxième rangée et la base de M3.

Le ligament dorsal carpométacarpien est réparé si possible.

En cas de lésions ostéochondrales majeures, l’abord permet d’opter si nécessaire d’emblée pour une arthrodèse qui est sans inconvénient pour M2 et M3 très fixes alors qu’elle diminue les possibilités de creusement de la paume au niveau de M4 et M5.

L’alternative est la résection-arthroplastie tendineuse par interposition d’une languette d’extensor carpi ulnaris (ECU ou cubital postérieur) après stabilisation de M5 : la languette tendineuse attachée en distal passe dans la base de M5 pour la stabiliser avant d’être interposée dans l’interligne.

+ Luxations spatulaires complètes :

Malgré quelques succès rapportés de fixation percutanée, la réduction et la stabilisation à foyer ouvert par voie dorsale sont indispensables pour la majorité des auteurs, notamment pour lever une incarcération ou en cas de retard diagnostique.

L’incision dorsale longitudinale ou transversale permet le contrôle des quatre articulations, la réduction exacte et le rapprochement du plan ligamentaire dorsal après fixation.

Si les ligaments intermétacarpiens sont intacts, Sedel recommande la synthèse des métacarpiens fixes au carpe et, s’ils sont rompus, la synthèse des métacarpiens mobiles aux fixes.

+ Luxations columnospatulaires :

La réduction à foyer ouvert et le brochage sont recommandés pour cette lésion très rare.

Les associations lésionnelles (traumatisme à haute énergie) sont fréquentes et peuvent être responsables du retard de traitement.

* Résultats :

Toutes méthodes confondues, les lésions correctement traitées en urgence donnent 80 %d’excellents ou de bons résultats fonctionnels.

La reprise de travail sans retentissement fonctionnel s’effectue alors en moyenne à 3 mois.

L’instabilité ou la récidive doivent être dépistées par une surveillance clinique et radiologique.

Douleur, diminution de force de serrage et de mobilité des chaînes digitales, en relation avec la survenue d’une arthrose post-traumatique par défaut d’alignement des interlignes carpométacarpiens et/ou des métacarpiens entre eux, sont les principales complications.

D - Formes anciennes :

1- Diagnostic :

Les luxations invétérées sont le plus souvent dues à une méconnaissance initiale, plus rarement à un défaut de réduction ou à une récidive de la luxation.

La principale gêne fonctionnelle lorsqu’elle existe est le manque de force de serrage lié principalement à une perte de verrouillage des quatrième et cinquième rayons.

On peut noter également des douleurs au niveau de l’interligne carpométacarpien luxé, une marche d’escalier dorsale à l’inspection, une perte de mobilité carpométacarpienne en flexion et supination (pour le cinquième rayon) et/ou un raccourcissement entraînant un défaut d’abduction et d’extension de l’auriculaire.

La mobilisation de l’interligne carpométacarpien reproduit la douleur et peut déceler une raideur du métacarpien considéré.

Le bilan radiographique standard est utilement complété par des clichés dynamiques en « tiroir » ou des tomographies en incidence sagittale précisant l’importance des déplacements (nombre et situation des fragments osseux en cas de fracture associée).

Surtout, le scanner apporte en pratique la meilleure définition avec des coupes frontales et sagittales qui montrent une vue axiale des interlignes carpométacarpiens et décèlent les lésions carpiennes ou ostéochondrales concomitantes.

2- Traitement :

Au stade de luxation ou de fracture-luxation fixée, le traitement est discuté, d’autant que certains patients non gênés ne justifient raisonnablement aucun traitement particulier.

Le traitement des formes négligées mais symptomatiques est à l’inverse toujours chirurgical.

L’abord est dorsal, libérant les différentes structures articulaires du tissu fibreux d’interposition.

La réduction est souvent difficile et stabilisée par un brochage carpométacarpien. Ses indications restent limitées par l’irréductibilité de la lésion et les destructions articulaires.

En cas de luxation négligée incoercible, de cal vicieux carpométacarpien ou d’arthrose symptomatique, l’arthrodèse avec greffon osseux iliaque est idéale pour les rayons peu mobiles (M2, M3 voire M4).

Au niveau de M5, les indications sont controversées : l’arthrodèse carpométacarpienne du cinquième rayon rétablit la longueur, fait disparaître la douleur et permet de recouvrer une force de serrage d’environ 80 %.

Des interventions de résection-arthroplastie avec interposition tendineuse (palmaris longus ou ECU) ou de Silastic t ont été proposées dans certains cas.

Enfin, une technique originale d’arthroplastie stabilisée vise trois objectifs : supprimer le conflit par résection de la base de M5, rétablir la longueur duM5 par une arthrodèse diaphysométaphysaire latérale M4-M5 et conserver une certaine mobilité du cinquième rayon.

Les luxations carpométacarpiennes, qu’il s’agisse de la colonne du pouce ou des autres rayons, engagent le pronostic fonctionnel de la main en l’absence de traitement initial parfait.

Elles nécessitent un diagnostic précoce (mais peuvent être méconnues en urgence), la recherche d’une fracture fréquemment associée (de type fracturearrachement), ainsi qu’une réduction exacte dont la difficulté peut justifier un abord chirurgical direct.

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