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Appareil locomoteur
Traumatisme de l'épaule
Cours de l'appareil locomoteur
 
L’épaule est la structure anatomique qui joint le membre supérieur au thorax. Elle comporte des structures osseuses (humérus, clavicule, scapula) , des structures articulaires qui joignent ces éléments osseux entre eux et au thorax et des éléments musculaires, vasculaires et nerveux qui leur sont associés.L’articulation gléno-humérale est la plus mobile mais aussi la plus instable de l’organisme. Elle constitue le siège des luxations les plus fréquentes, qui récidivent souvent si la première luxation survient avant 25 ans.Les fractures de la clavicule et de l’extrémité supérieure de l’humérus sont aussi très fréquentes, notamment chez l’enfant pour la clavicule, et chez le sujet âgé pour l’extrémité supérieure de l’humérus. Leur traitement est fréquemment orthopédique sauf pour environ 20 % des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus qui posent un problème à la fois diagnostique et thérapeutique
 

GENERALITES SUR LES TRAUMATISMES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR :

Les traumatismes de l'appareil locomoteur produisent deux symptômes qui sont la douleur et l'impotence fonctionnelle.

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L'examen clinique permet de faire considérablement avancer le diagnostic s'il précise le siège le plus exquis de la douleur et du déficit fonctionnel. Il faut donc interroger, regarder, palper et mobiliser le membre blessé sans infliger de souffrances supplémentaires qui obscurcissent l'examen.

A l'inverse, il n'est pas nécessaire de s'étendre d'une plume compatissante sur les aspects anecdotiques du dommage ou sur les conséquences pulmonaires déplorables d'une consommation abusive de tabac.

Il faut préciser en termes concrets le siège, le mécanisme et l'énergie du traumatisme.

- Il faut déshabiller et examiner le blessé en cernant la ou les zones impliquées dans le sinistre.

- Les examens complémentaires ne peuvent qu'éclairer une orientation clinique.

TRAUMATISME DE L'ÉPAULE :

Présentation du blessé de l'épaule :

Le blessé de l'épaule se présente dans une attitude classique et caractéristique:

* le membre sain soutient le membre atteint et la tête est penchée du côté blessé.

* les circonstances sont stéréotypées:

- soit chute sur le membre supérieur. soit chute sur l'épaule. beaucoup plus rarement il s'agira d'un choc direct ou d'un mouvement anormal.

* Il faut mettre le blessé torse nu en commençant par défaire le membre sain, puis faire glisser les habits sur le membre douloureux.

- Le traumatisme récent rend toute la région sensible et le moindre mouvement actif déclenche des douleurs diffuses.

- Il faut donc procéder méthodiquement et avec douceur.

- Il existe d'innombrables manières de conduire l'examen. je vous propose celle-ci.

Examen clinique :

Inspection et palpation

Inspectez et palpez l'axe claviculaire qui est superficiel, c'est-à-dire la jonction sterno-claviculaire, la clavicule et la jonction acromio-claviculaire:

* si les symptômes sont à ce niveau, il faut préciser le siège et demander des radiographies centrées sur le foyer.

* sinon, soutenez le membre du côté atteint, coude fléchi, en demandant au patient de se détendre complètement et imprimez des mouvements doux au bras de façon à provoquer une mobilisation passive de l'articulation gléno-humérale: une manière simple d'obtenir cette mobilisation passive est de demander au blessé de se pencher en avant pendant que vous lui soutenez le coude.

Mobilisation passive non douloureuse

Si cela n'est pas douloureux, augmentez l'amplitude des mouvements strictement passifs:

- si la gêne n'est pas importante, c'est qu'il s'agit d'une lésion des parties molles.

- il faut éliminer les rares ruptures traumatiques du sus-épineux ou du biceps, voire les exceptionnelles ruptures du sous-scapulaire ou des autres muscles de la ceinture scapulaire.

- le plus souvent, il s'agit d'une simple contusion de l'épaule (ce qui veut dire: “J'ai tout vérifié, je n'ai rien trouvé et cela doit s'arranger en 48 heures”) ou d'une luxation spontanément réduite.

- un bilan d'imagerie plus ou moins élaborée sera fait si les choses ne rentrent pas dans l'ordre en quelques jours.

Mobilisation passive douloureuse

Cette mobilisation passive est douloureuse. Il faut rechercher avec douceur un obstacle mécanique aux mouvements passifs d'abduction et de rotations que vous appliquez au bras.

* S'il existe un butoir, il s'agit d'une luxation:

- la luxation antérieure est un diagnostic d'inspection mais un petit déplacement sous une épaule très enrobée (muscle ou graisse) peut ne se traduire que par une abduction irréductible.

- la luxation postérieure en revanche ne se démasque que par le blocage de la rotation externe. Elle se confirme par des radiographies de face et de profil.

- enfin, en ce qui concerne la luxation inférieure, le blocage du bras "en l'air" crève les yeux.

* S'il n'y a pas de butoir, il s'agit d'une fracture et le diagnostic est radiologique. le plus souvent: fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, rarement et dans un contexte de polytraumatisme: fracture de l'omoplate.

Remarques :

Ruptures de la coiffe des rotateurs et du biceps

Les ruptures de la coiffe des rotateurs et du biceps sont très fréquentes dans le cadre de la pathologie dégénérative ou inflammatoire.

- Elles sont en revanche très rares en traumatologie pure, et il s'agit soit de sportifs de haut niveau, soit de travailleurs de force ayant brutalement surchargé leur épaule.

- Mais un traumatisme courant peut provoquer la rupture aigue d'un sus-épineux ou d'un biceps déjà usés.

Examens complémentaires

* La radiographie standard de face et de profil centrée sur la zone concernée est l'examen complémentaire initial de choix en traumatologie de l'épaule.

* Le scanner est très utile dans les rares luxations sterno-claviculaires et les fractures de la glène scapulaire.

* En cas d'atteinte des parties molles, l'arthrographie de l'épaule a été pendant longtemps l'examen clé.

* A présent, de nouvelles méthodes d'imagerie prennent le relais. Ce sont l'arthroscanner, l'échographie et surtout l'IRM.

Ce qu'il faut retenir :

Ce qu'il faut savoir de l'orientation diagnostique est résumé dans le schéma, mais pour les détails diagnostiques et la conduite à tenir il est indispensable d'apprendre les questions suivantes:

- “Fracture de la clavicule”.

- “Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus”.

- “Luxation acromio-claviculaire”.

- “Luxation de l'épaule”.

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