Spondylarthrite ankylosante
Cours de l'appareil locomoteur
La spondylarthrite ankylosante
(SPA), encore appelée pelvispondylite rhumatismale, est un
rhumatisme inflammatoire relativement fréquent, sa prévalence
étant estimée entre 1 à 2 pour 1 000.Elle affecterait
principalement l’homme (3 sur 4) ; cependant, cette notion est
actuellement contestée, et la répartition inégale des sexes tend
à s’équilibrer avec une meilleure reconnaissance des formes
frustes de la maladie. Elle débute le plus souvent chez le sujet
jeune (entre 18 et 30 ans). Elle peut cependant débuter chez
l’enfant, dès 8 ans (spondylarthrite juvénile) ou, plus
exceptionnellement, chez le sujet âgé.
SPONDYLARTHROPATHIES ET ARTHRITES REACTIONNELLES :
Les spondylarthropathies groupent des entités relativement bien
définies, mais liées entre elles par de nombreuses formes de
passages et des liens génétiques et pathogéniques.
Ce sont:
- la spondylarthrite ankylosante (SPA).
- le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR) et les arthrites
réactionnelles (AR).
- l'oligo-arthrite séronégative.
- le rhumatisme psoriasique (dans sa forme axiale ou mixte).
- les rhumatismes des entérocolopathies chroniques (recto-colite
hémorragique et maladie de Crohn).
- la maladie de Whipple et le syndrome de Behçet ne sont pas
admis dans ce cadre par la plupart des auteurs.
* Ce grand groupe de rhumatismes se caractérise par
l'association à des degrés divers:
- d'un syndrome pelvi-rachidien (décrit dans la spondylarthrite
ankylosante).
- d'un syndrome articulaire périphérique (dont les
caractéristiques sont l'asymétrie, la prédominance aux membres
inférieurs, le caractère non destructeur, certains aspects comme
les doigts ou les orteils "en saucisse").
- d'un syndrome enthésopathique (talalgies).
- de manifestations extra-articulaires: psoriasis, uvéite,
insuffisance aortique.
- des caractères négatifs: absence de nodules rhumatoïdes.
sérologie rhumatoïde négative. absence d'érythème noueux.
- une association fréquente à l'antigène HLA B27.
- et une agrégation familiale de ces affections.
* Ce cadre constitue une première approche dans le diagnostic
d'un rhumatisme inflammatoire, qui peut déjà permettre
d'orienter le traitement.
ÉPIDÉMIOLOGIE :
* Aussi fréquentes que la polyarthrite rhumatoïde en France, les
spondylarthropathies touchent trois fois sur quatre les hommes
de moins de 40 ans.
* Leur fréquence suit grossièrement la fréquence du HLA B27 dans
la population générale.
- Les sujets B27 négatifs appartiennent souvent au groupe B27
CREG (B7, B40, B22, B27), mais d'autres traits génétiques
peuvent intervenir, en particulier ceux du psoriasis.
- Des infections peuvent déclencher ces rhumatismes. Cela est
particulièrement net dans les arthrites réactionnelles, mais
n'est pas exclu dans la spondylarthrite ankylosante.
Spondylarthrite ankylosante :
La spondylarthrite ankylosante est aussi appelée pelvispondylite
rhumatismale.
DONNEES GENERALES :
* Type même des rhumatismes axiaux, la pelvispondylite
rhumatismale combine à des degrés divers un syndrome pelvien, un
syndrome rachidien, des atteintes articulaires périphériques ou
rhizoméliques, des douleurs d'insertion tendineuse
(enthésopathie) et des signes extra-articulaires (iritis,
insuffisance aortique).
* Elle touchait trois hommes pour une femme, mais actuellement
le sex-ratio tend vers l'unité. Elle débute souvent entre 18 et
26 ans, mais les âges de début extrêmes vont de 9 ans (formes
juvéniles) à plus de 40 ans.
* C'est une maladie à forte composante héréditaire dont le
terrain est marqué par l'antigène HLA B27.
TABLEAU CLINIQUE :
Le syndrome pelvien :
Douleurs
Les douleurs sont évocatrices par leur siège en pleine fesse,
irradiant à la face postérieure de la cuisse jusqu'au genou,
réalisant le tableau de pseudo-sciatique en caleçon à bascule.
Elles peuvent parfois descendre au-dessous du genou, simulant
une sciatique d'origine vertébrale.
Horaire
- Les douleurs s'exacerbent au petit matin, après un repos
prolongé.
- Elles s'atténuent après un temps de dérouillage.
- Les douleurs entravent exceptionnellement l'appui monopodal (à
l'inverse des sacro-iliites infectieuses).
- Elles peuvent être impulsives à la toux.
Examen clinique
L'examen clinique peut réveiller la douleur en pleine fesse:
- par pression directe de la sacro-iliaque.
- par écartement des ailes iliaques.
- par adduction forcée de la hanche.
- par appui sur le sacrum, le malade étant à plat ventre (signe
du trépied).
Radiographie
* La sacro-iliaque est très bien vue sur le grand cliché
dorso-lombo-pelvi-fémoral de face en incidence
postéro-antérieure (incidence de De Sèze).
* Les signes radiologiques peuvent être absents ou présents. on
les classe en trois stades:
- pseudo-élargissement.
- érosion des berges avec ostéosclérose.
- fusion.
- la symphyse pubienne est parfois pseudo-élargie ou ses berges
irrégulières et condensées.
Le syndrome rachidien :
Douleurs
Les douleurs lombaires, dorso-lombaires, thoraciques ou
cervicales évoluent par poussées, surtout nocturnes et
matinales, s'atténuant après un temps de dérouillage.
Examen clinique
L'examen clinique peut mettre en évidence soit une raideur
variable, plus nette le matin qu'à midi, soit un enraidissement
de certains segments du rachis et des déformations.
Pour en mesurer l'importance et en suivre l'évolution sur une
longue période, un certain nombre de mensurations sont utiles:
- doigts-sol: mesure la souplesse du rachis et des hanches.
- l'indice de Schober, lombaire ou dorsal: renseigne sur la
souplesse de ces deux segments.
- nuque-mur: C7-mur mesure la cyphose dorsale.
- occiput-mur: mesure la cyphose cervicale.
- l'ampliation thoracique mesure la souplesse des articulations
costo-vertébrales.
Radiographie
* La radiographie recherche les syndesmophytes: ossification
formant un pont osseux intersomatique situé au début à la
jonction dorso-lombaire, pouvant s'étendre à tout le rachis
(colonne bambou).
* un rachis raide sans syndesmophytes s'explique souvent par une
ankylose des articulations postérieures.
* de profil, on peut voir:
- une érosion cernée de sclérose du rebord vertébral antérieur,
signe de Romanus.
- une abrasion des rebords vertébraux supérieurs et inférieurs
rendant le profil antérieur de la vertèbre rectiligne
("squarring").
* la subluxation atloïdo-axoïdienne est rare dans la
spondylarthrite ankylosante.
Le syndrome articulaire et les enthésopathies :
Arthrites périphériques
* Des arthrites périphériques touchant surtout les membres
inférieurs (genou, cheville, métatarso-phalangiennes) inaugurent
100% des spondylarthrites ankylosantes juvéniles et 30% des
spondylarthrites ankylosantes en général.
- La maladie se présente alors comme une oligo-arthrite
séronégative. De tels épisodes sont retrouvés à l'interrogatoire
des patients ou de leur famille.
- Ces arthrites périphériques n'ont pas d'expression
radiologique, sauf aux métatarso-phalangiennes ou l'on peut voir
pincement et érosion.
Arthrites rhizoméliques
Les arthrites rhizoméliques, épaules et surtout hanches, peuvent
accompagner les arthrites périphériques et donc être précoces.
- C'est surtout vrai chez l'enfant ou les très jeunes gens.
Sinon, la coxite est plus tardive. C'est la localisation la plus
sévère de l'affection.
- Sur le plan radiologique, la coxite peut être muette, mais
souvent apparaissent un pincement concentrique de l'interligne
et des ostéophytes marginaux (coxite constructive très
enraidissante).
Enthésopathies
Les enthésopathies (inflammation des insertions tendineuses)
sont responsables de nombreuses douleurs, en apparence
imprécises, dont se plaignent les malades (talalgies, douleurs
périrotuliennes, douleurs périfémorales).
- Les talalgies sont particulièrement fréquentes et évocatrices.
- A la radiologie, soit elles sont muettes, soit elles
apparaissent comme des érosions puis des ossifications
responsables d'épines calcanéennes grossières et de l'aspect
hérissé du bassin.
Le syndrome extra-articulaire et quelques manifestations rares :
Parmi les manifestations extra-articulaires de la
pelvispondylite rhumatismale, on retrouve:
- une iridocyclite ou uvéite antérieure aigue, souvent
récidivante, émaillant l'évolution de 25% des spondylarthrites
ankylosantes.
- des troubles de la conduction à type de blocs de divers degrés
pouvant inaugurer la maladie (1%) et l'insuffisance aortique
rarement sévère (2%).
- un remaniement fibro-bulleux des lobes apicaux, exceptionnel.
- un syndrome de queue de cheval: rare, par arachnoïdite
compressive.
- une amylose.
- les fractures sur ces rachis très enraidis et parfois
déminéralisés pouvant être difficiles à reconnaître.
ÉVOLUTION ET TRAITEMENT :
Critères de surveillance d'une spondylarthrite ankylosante :
A court terme
On apprécie l'évolution de la maladie sur les signes traduisant
l'inflammation:
* les douleurs nocturnes, l'existence d'une raideur matinale
quel qu'en soit le siège (rachidien, thoracique, talalgie,
etc.).
* la dose d'AINS nécessaire pour soulager les douleurs.
* la vitesse de sédimentation n'est pas toujours d'un grand
secours:
- elle peut être normale dans une spondylarthrite ankylosante
évolutive.
- mais, très élevée, elle accompagne souvent des
spondylarthrites ankylosantes sévères.
A long terme
L'évolution se juge sur les mensurations précédemment décrites.
Les radiographies, une fois le diagnostic établi, n'ont pas
d'utilité, sauf pour dépister une luxation de la charnière
cervico-occipitale et pour surveiller l'évolution d'une coxite.
L'évolution est très variable :
* Rarement, la maladie progresse sans répit (malgré le
traitement) vers l'ankylose du rachis et parfois aussi des
hanches ou des épaules.
* Parfois, elle évolue par poussées entrecoupées de rémissions,
mais enraidit peu à peu le rachis.
* Souvent, le tableau se résume à une sacro-iliite: le rachis
reste indemne.
* Une impotence fonctionnelle sévère n'est réalisée que dans 10%
des cas (les formes à début très précoce sont les plus sévères).
* Les causes de mort directement liées à la maladie sont peu
nombreuses (insuffisance aortique, amylose secondaire), si bien
que la durée de vie de ces patients ne diffère pas sensiblement
de celle de la population générale.
Traitement :
Le traitement est symptomatique. La multiplicité des formes
évolutives nécessite de nuancer le traitement en fonction de la
gravité. On mènera simultanément:
- le traitement anti-inflammatoire, qui soulage la douleur.
- le traitement physique pour éviter les attitudes vicieuses.
Traitement anti-inflammatoire
* Le traitement anti-inflammatoire est essentiellement fondé sur
les AINS pratiquement tous efficaces:
- le but est de supprimer les douleurs nocturnes et la raideur
matinale (signes d'évolutivité). Après un traitement d'attaque,
on cherchera par paliers la dose minimale efficace qui supprime
ces deux symptômes.
- la prise du médicament le soir au coucher est la plus utile et
peut parfois suffire.
- lors des rémissions, la prise d'AINS n'est pas utile.
* Certains patients atteints de spondylarthrite ankylosante,
dont le rachis est totalement soudé, souffrent de la charnière
cervico-occipitale, sans signe radiologique de luxation. Ces
douleurs sont, à notre avis, les seules indications de la
radiothérapie anti-inflammatoire quand rien d'autre ne les
soulage.
Traitement de fond
Comme traitement de fond, les sels d'or peuvent rendre service
dans les formes comportant des atteintes articulaires
périphériques. on utilise les mêmes posologies que dans la
polyarthrite rhumatoïde.
Il en est de même de la salazosulfapyrine qui a également été
proposée dans le traitement des formes axiales rebelles ou
intolérantes aux AINS.
Traitements physiques
Les douleurs étant contrôlées par les AINS, on doit prévenir les
déformations rachidiennes, la cyphose surtout, en demandant au
patient:
- de coucher à plat dos.
- de faire régulièrement des postures à plat ventre et de la
gymnastique respiratoire.
- si la cyphose est installée récemment, il faut la réduire par
un corset de Swaim puis maintenir la réduction par la
rééducation.
- les grandes cyphoses irréductibles (le malade ne peut voir
devant lui) peuvent bénéficier d'une ostéotomie vertébrale.
- les sports, natation sur le dos ou sur le ventre avec tuba,
sont recommandés.
- les spondylarthrites ankylosantes peu graves autorisent la
pratique de tous les sports.
Indications particulières
* Si les atteintes périphériques résistent aux AINS, on pourra
recourir:
- en cas de monoarthrite, à des infiltrations intra-articulaires
de corticoïdes.
- en cas d'oligo-arthrite, à un traitement par les sels d'or ou
par la salazosulfapyrine.
- en cas de coxite, à une synoviorthèse par l'acide osmique. Si
le handicap fonctionnel reste sévère, le recours à une prothèse
totale est justifiée, même chez un sujet jeune.
* Atteintes extra-articulaires: l'uvéite doit être confiée
d'urgence à un ophtalmologiste.
Autres spondylarthropathies :
ARTHRITES REACTIONNELLES, SYNDROME DE FIESSINGER-LEROY-REITER :
Les arthrites réactionnelles sont déclenchées par des infections
transmises par voies sexuelle ou digestive.
L'arthrite n'est qu'une des expressions de ces affections
multisystémiques.
Quand une triade clinique urétro-oculo-synoviale suffisamment
évocatrice à elle seule est réalisée, on appellera volontiers
l'arthrite réactionnelle syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, du
nom des deux auteurs français et de l'auteur allemand qui l'ont
décrit en 1916.
Les arthrites réactionnelles sont rattachées au groupe des
spondylarthropathies, car des signes rachidiens se mêlent
volontiers aux atteintes articulaires périphériques, et une
spondylarthrite apparaît dans les années ultérieures dans 30%
des cas.
Enfin, les arthrites réactionnelles sont plus fréquentes chez
les sujets porteurs de l'antigène HLA B27 (70%) et touchent plus
souvent l'homme que la femme (trois pour un) et les sujets
jeunes (début avant 40 ans dans 70% des cas) comme toutes les
spondylarthropathies.
On décrira un syndrome articulaire, un syndrome
extra-articulaire (diarrhée, urétrite, conjonctivite, lésions
cutanéo-muqueuses), le terrain génétique et les germes
déclenchants.
Le syndrome articulaire :
Le syndrome articulaire est une oligo-arthrite (80%), une
polyarthrite (10%) ou une monoarthrite (10%) de début brutal,
ayant certains caractères évocateurs:
- l'asymétrie.
- une atteinte des orteils ou des doigts qui prennent un aspect
de saucisse.
- l'association à des douleurs fessières ou rachidiennes
d'horaire inflammatoire.
- à des talalgies. Ces talalgies peuvent être au premier plan
(syndrome talalgie-urétrite).
* Les radiographies articulaires sont normales.
* Une sacro-iliite peut cependant être présente dès le début
dans 5% des cas.
- On peut aussi observer des érosions calcanéennes ou des épines
calcanéennes, une déminéralisation des métatarso-phalangiennes,
voire une érosion de la cinquième tête métatarsienne.
* Les arthrites s'accompagnent d'une atteinte générale
grossièrement parallèle à leur importance.
- Une forme polyarticulaire est souvent fébrile (39 °C) et
s'accompagne d'un amaigrissement rapide.
- Les formes oligo-articulaires sont peu fébriles (38 °C) et
l'état général peu altéré.
* Les épanchements articulaires contiennent des liquides
synoviaux riches en cellules ou prédominent les polynucléaires,
puis les macrophages dont le cytoplasme est chargé de débris
cellulaires.
* La vitesse de sédimentation est augmentée et permettra de
suivre l'évolution. La leucocytose sanguine est modérément
augmentée.
Le syndrome extra-articulaire :
La diarrhée, l'urétrite ou la cervicite, la conjonctivite, les
signes cutanéo-muqueux sont les signes cardinaux du syndrome
extra-articulaire. La présence d'au moins l'un d'entre eux est
nécessaire au diagnostic. Les atteintes cardio-vasculaires et
neurologiques sont plus rares.
Diarrhée
La diarrhée est une dysenterie durant quelques jours, qui
précède l'arthrite de moins de 1 mois et guérit sans séquelle.
Urétrite
L'urétrite peut être secondaire à une porte d'entrée digestive,
donc inflammatoire:
* elle guérit dans ce cas spontanément en quelques jours.
* plus souvent, c'est une urétrite infectieuse non gonococcique
(UNG) sexuellement transmise.
- Ces UNG sont souvent traînantes et/ou récidivantes.
- Elles ne constituent un critère de diagnostic que si elles
accompagnent ou précèdent l'arthrite de moins de 1 mois.
Conjonctivite
La conjonctivite est souvent bilatérale:
- elle guérit en quelques jours.
- elle n'a de valeur diagnostique que contemporaine ou précédant
l'arthrite de moins de 1 mois.
- il faut la distinguer de l'iritis ou uvéite antérieure,
également observée, mais plus tardivement.
Lésions muqueuses
Lésions érythémateuses indolores de la muqueuse buccale, de la
langue ou de la muqueuse du gland (balanite circinée).
Lésions cutanées et unguéales
Lésions de psoriasis pustuleux pouvant prendre la disposition
très caractéristique de kératodermie palmo-plantaire.
Atteintes cardiaques
Troubles du rythme, insuffisance aortique comme dans la
spondylarthrite ankylosante. Des cas de neuropathies
périphériques ont été rapportés.
Terrain génétique :
L'antigène HLA B27 est présent dans 70% des cas.
On trouve des antécédents familiaux de spondylarthropathie ou de
psoriasis dans 10% des cas. Ces antécédents sont précieux pour
conforter un diagnostic.
Germes déclenchants :
Arthrites réactionnelles sexuellement transmises
Les arthrites réactionnelles sexuellement transmises sont
déclenchées par Chlamydia trachomatis et Ureaplasma urealyticum.
- Ces germes sont parfois associés aux gonocoques (urétrites
mixtes).
- La culture des prélèvements urétraux ou cervicaux, la
recherche des anticorps spécifiques par immunofluorescence
permettent de les identifier.
Arthrites réactionnelles par voie digestive
Les arthrites réactionnelles par voie digestive sont dues à
Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Y.
pseudo-tuberculosis, Salmonella typhi et S. paratyphi,
Campylobacter jejuni.
- La culture des selles est rarement positive lorsque l'arthrite
apparaît.
- Dans ce cas, le diagnostic de l'infection repose sur la
recherche d'anticorps spécifiques.
Dans près de la moitié des cas d'arthrites réactionnelles, aucun
germe déclenchant n'est mis en évidence. Le diagnostic est
cependant possible grâce à la réunion d'un nombre suffisant de
critères cliniques.
Evolution :
A court terme
La première poussée d'arthrite réactionnelle est résolutive en
quelques mois: 3 à 6 mois pour une oligo-arthrite, jusqu'à 1 an
dans une polyarthrite très fébrile.
- Le pronostic vital n'est en jeu que dans d'exceptionnelles
formes polyarticulaires associées à un psoriasis pustuleux.
- Les talalgies sont quelquefois très tenaces.
A plus long terme
Des rechutes ou des récidives spontanées à l'occasion d'une
nouvelle infection sont fréquentes.
- Ces rechutes peuvent être articulaires ou extra-articulaires.
- Chez les malades suivis pendant 10 à 15 ans, on verra
apparaître des signes de spondylarthrite ankylosante dans un
tiers des cas.
- Le pronostic fonctionnel est cependant bon, les périodes
d'incapacité étant relativement brèves.
Diagnostic :
(Voir “ Diagnostic des spondylarthropathies ”.)
RHUMATISME PSORIASIQUE :
Au carrefour de tous les rhumatismes inflammatoires, les
rhumatismes associés au psoriasis empruntent, à des degrés
divers et d'un cas à l'autre, des signes à la spondylarthrite
ankylosante, au syndrome de Reiter et aux polyarthrites
rhumatoïdes séronégatives.
Atteinte articulaire
Le rhumatisme est fait:
* d'un syndrome périphérique: oligo-arthrite ou polyarthrite
souvent asymétrique touchant toutes les articulations et les
IPD, pouvant réaliser l'aspect de doigts ou orteils en saucisse.
- Ces formes périphériques évoluent souvent par accès parfois
très aigus: pseudo-goutteux, longtemps régressifs.
- Dans 5% des cas, l'évolution se fait vers un rhumatisme
psoriasique mutilant, combinant déformations, ostéolyse,
enraidissement articulaire et enthésopathies (talalgie,
périostite des phalanges des orteils).
* d'un syndrome pelvien et rachidien comparable à celui décrit
dans la spondylarthrite ankylosante. Dans ce cas, l'antigène HLA
B27 est présent dans 50% des cas.
Le rhumatisme psoriasique peut être périphérique ou purement
axial (spondylarthrite psoriasique). le plus souvent, il
emprunte un peu aux deux syndromes.
Psoriasis
Le psoriasis précède, accompagne et, dans quelques cas, suit le
syndrome articulaire:
- les lésions cutanées ne s'observent parfois que chez des
collatéraux.
- le psoriasis cutané peut être évident mais, souvent, c'est
devant un rhumatisme associant signes axiaux et périphériques
que l'on découvre des lésions à la lisière du cuir chevelu,
derrière l'oreille, sur l'ombilic, le pli interfessier, les
ongles (décollement du bord libre, onychodystrophie, aspect
ponctué de l'ongle en dé à coudre).
Quelques particularités
- Le début peut être aigu, fébrile.
- Une uvéite antérieure est possible.
- L'uricémie est élevée dans 20% des cas, surtout si les lésions
cutanées sont étendues (hypercatabolisme).
- Sur le plan biologique, aucune caractéristique: vitesse de
sédimentation élevée, séronégativité, facteurs antinucléaires
négatifs.
Diagnostic
(Voir "Diagnostic des spondylarthropathies".)
RHUMATISME DES ENTEROCOLOPATHIES CHRONIQUES :
Maladie de Crohn et recto-colite hémorragique :
Les entérocolopathies inflammatoires chroniques (recto-colite
hémorragique et maladie de Crohn) sont associées à deux variétés
de rhumatismes classés dans les spondylarthropathies:
- d'une part, des spondylarthrites ankylosantes (voir SPA).
- d'autre part, des arthrites périphériques ayant les caractères
des arthrites, des spondylarthopathies, touchant surtout les
membres inférieurs, non destructives, séronégatives.
Les deux variétés peuvent parfois coexister chez le même malade.
* La spondylarthrite ankylosante évolue indépendamment de la
maladie intestinale.
- Elle peut la précéder ou la suivre.
- Elle est B27 positive dans 55% des cas, donc moins souvent que
les spondylarthrites ankylosantes idiopathiques.
* Les arthrites périphériques sont souvent rythmées par
l'évolutivité de la maladie dont le traitement est donc
prioritaire.
- Elles ne sont pas liées à l'antigène HLA B27.
- Un érythème noueux peut accompagner certaines poussées
d'arthrites périphériques alors qu'une uvéite apparaîtra plutôt
en cas d'atteinte axiale.
* Les manifestations intestinales sont parfois bâtardes. Des
selles trop fréquentes, l'existence de fistules anales chez des
sujets jeunes, une altération de l'état général, des signes
discrets de malabsorption en particulier, peuvent faire évoquer
une entérocolopathie chronique. un taux de cholestérol total
abaissé peut conduire à l'exploration du tube digestif.
* Le traitement:
- de la forme axiale rejoint celui de la spondylarthrite
ankylosante. La maladie intestinale en elle-même n'est pas une
contre-indication aux AINS.
- des formes périphériques est surtout guidé par l'état
digestif. Les corticoïdes locaux sont utiles pour passer un cap
difficile.
Autres entérocolopathies chroniques :
Maladie de Whipple
La maladie de Whipple n'est pas classée dans les
spondylarthropathies.
- Une polyarthrite périphérique transitoire migratrice et non
déformante se voit chez 70% des patients atteints de cette
affection exceptionnelle.
- Les symptômes articulaires surviennent plusieurs mois ou
plusieurs années avant l'apparition des signes intestinaux
(diarrhée, signes de malabsorption).
- Le diagnostic n'est possible que par la biopsie du grêle,
montrant l'invasion de la lamina propria par des macrophages
contenant un matériel PAS positif (dû à des débris de parois
bactériennes).
- Un traitement prolongé par tétracyclines (1g/j) entraîne la
disparition de tous les symptômes, dont les arthralgies, en 1
mois.
Arthrites des courts-circuits intestinaux
Les arthrites des courts-circuits intestinaux seraient observées
dans 30% des cas des courts-circuits intestinaux réalisés en
dernier recours dans les obésités majeures.
- Ce traitement n'étant pas utilisé en France, ce rhumatisme y
est pratiquement inconnu.
- Il n'est pas lié à l'antigène B27.
Diagnostic des spondylarthropathies :
DIAGNOSTIC POSITIF :
Critères du diagnostic :
* Signes cliniques ou histoire clinique:
1) douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur
matinale lombaire ou dorsale (1 point).
2) oligo-arthrite asymétrique (2 points).
3) douleurs sans précision, douleurs fessières en caleçon à
bascule (1 ou 2 points).
4) doigt ou orteil en saucisse (2 points).
5) talalgie ou toute autre enthésopathie (2 points).
6) iritis (2 points).
7) urétrite non gonococcique ou cervicite moins de 1 mois avant
le début d'une arthrite (1 point).
8) diarrhée moins de 1 mois avant une arthrite (1 point).
9) présence ou antécédents de psoriasis, ou de balanite, ou
d'entérocolopathie chronique (2 points).
* Signes radiologiques: 10)sacro-iliite (stade supérieur ou égal
à 2), (3 points).
* Terrain génétique:
11) présence de l'antigène B27 et/ou antécédents familiaux de
pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis,
d'entérocolopathies chroniques (2 points).
* Sensibilité au traitement:
12) amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou
rechute rapide (48 heures) des douleurs à leur arrêt (2 points).
Diagnostic du type de spondylarthropathie :
* 6 points: spondylarthropathie certaine.
* Le diagnostic se pose tout d'abord au sein même des
spondylarthropathies:
- la prédominance du syndrome pelvi-rachidien oriente plutôt
vers la spondylarthrite ankylosante.
- le syndrome extra-rachidien oculo-urétral ou dysentérique fera
pencher la balance vers une arthrite réactionnelle.
- des lésions cutanées érythémato-squameuses, vers le rhumatisme
du psoriasis.
* Ces affections ayant toutes des symptômes communs, il est plus
logique d'envisager le diagnostic différentiel par syndrome.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
Diagnostic du syndrome pelvi-rachidien :
* Des douleurs pelvi-rachidiennes nocturnes ou matinales,
calmées par l'activité et soulagées par les AINS, s'opposent
assez schématiquement aux lombalgies par détérioration discale
ou par arthrose interapophysaire (aggravées par l'effort et
calmées par le repos).
* Cependant, certaines discopathies dégénératives, en
particulier celles dont l'image radiologique est
"pseudo-pottique", ont un horaire douloureux plutôt
inflammatoire. Le diagnostic peut être difficile avec les
exceptionnelles spondylodiscites de la spondylarthrite
ankylosante.
* Les sacro-iliites ne seront pas confondues avec:
- les sacro-iliites infectieuses à germes banals, responsables
d'un syndrome douloureux sacro-iliaque d'une intensité rarement
observée dans les sacro-iliites inflammatoires.
- la sacro-iliite tuberculeuse, toujours unilatérale, entra”ne
des lésions radiologiques purement érosives et géodiques.
* On ne confondra pas les syndesmophytes avec un ostéophyte ou
avec l'hyperostose vertébrale (maladie de Forestier):
- localisation au rachis de la maladie hyperostosante formant
des ponts intervertébraux ou de véritables coulées osseuses pré-
ou latérovertébrales, des ostéophytoses monstrueuses en pince de
crabe.
- sur le bassin, développement d'ossifications exubérantes des
insertions ostéo-tendineuses caricaturant les enthésopathies,
mais les sacro-iliaques sont normales.
- cette affection n'est pas liée à l'antigène B27.
* L'ostéose iliaque condensante se différencie des sacro-iliites
par une condensation triangulaire ne siégeant que sur le versant
iliaque de la sacro-iliaque, chez des femmes multipares.
* Des symphysites pubiennes peuvent être confondues avec des
modifications de la symphyse pubienne (érosions cernées de
sclérose) improprement appelées ostéites pubiennes, également
observées chez les multipares.
Diagnostic du syndrome articulaire périphérique :
* Toutes les spondylarthropathies, et surtout le rhumatisme
psoriasique et le syndrome de Reiter, peuvent toucher les
orteils et la métatarso-phalange du gros orteil, et simuler un
accès de goutte. L'hyperuricémie, observée dans 20% des
psoriasis, peut compléter ce mimétisme, mais il n'y a pas de
cristaux d'urate dans le liquide synovial.
* Chez le sujet très jeune, le rhumatisme articulaire aigu sera
éliminé sur la fixité des atteintes articulaires, l'absence de
signes d'infection streptococcique.
* Le syndrome de Behçet:
- les aphtes buccaux et génitaux sont douloureux alors que les
lésions muqueuses lors du syndrome de Reiter sont indolores.
- l'affection est liée à l'antigène HLA B5 et non à l'antigène
HLA B27.
- on observe des spondylarthrites ankylosantes associées à un
syndrome de Behçet.
* Une polyarthrite rhumatoïde débutante encore non destructrice
et séronégative est très difficile à différencier d'une forme
périphérique de spondylarthropathie.
- Le moindre signe associé prend toute sa valeur.
- Le recours à l'étude histologique de la synoviale après
ponction biopsique à l'aiguille peut apporter des renseignements
complémentaires utiles.
- Un complément synovial effondré est en faveur de la
polyarthrite rhumatoïde.
Diagnostic des enthésopathies :
* Les douleurs d'insertions simulent nombre d'affections. On
peut les confondre avec les accès douloureux de la maladie des
calcifications multiples.
* Les talalgies seront différenciées des achilléo-bursites, du
calcanéum de Haglund et de la tendinite achilléenne
microtraumatique.
SAPHO :
L'acronyme SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose,
ostéite) est un moyenmnémotechnique pour désigner des lésions
osseuses, articulaires et cutanées qui peuvent s'associer ou
s'observer isolément.
* Les synovites sont souvent des arthrites aigues
pseudo-septiques, pseudo-microcristallines récidivantes (liquide
synovial puriforme aseptique sans microcristaux), comme on peut
en voir dans le rhumatisme psoriasique, mais les lésions
cutanées siègent ou ont siégé selon l'interrogatoire à la paume
des mains et/ou à la plante des pieds ou elles forment de
petites pustules (pustulose palmo-plantaire ou bactérides
d'Andrews).
* L'acné est rare mais sévère, nécrotique, étendue: acné
conglobata.
* Les ostéites aseptiques simulent une ostéomyélite, douleurs
osseuses, aspect condensé et hétérogène des os à la
radiographie. Même l'examen histologique peut tromper car la
moelle osseuse est envahie de polynucléaires neutrophiles mais
les cultures sont stériles, sauf quelques rares isolements de
Propionibacterium acnes dont le caractère pathogène n'est pas
établi. Ces ostéites ont pour sièges électifs le sternum, les
clavicules, les os du bassin ainsi que les vertèbres, mais tout
os peut être atteint.
* L'hyperostose, en particulier sterno-claviculaire, est un
aspect clinico-radiologique évolué des ostéites de la paroi
thoracique antérieure.
* Des symptômes isolés comme les ostéites multifocales, les
arthrites pseudo-septiques peuvent poser des problèmes
diagnostiques avec les spondylarthropathies. Les frontières
entre pustulose et psoriasis, entre ostéite du bassin et
sacro-iliite sont floues, enfin l'antigène HLA B27 présent chez
30% des sujets atteints de SAPHO est moins fréquent qu'au cours
des spondylarthropathies (75%) mais plus fréquent que dans la
population générale (6%).