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Appareil locomoteur
Sciatiques (L5 ou S1)
Cours de l'appareil locomoteur
 
La sciatique est un symptôme qui correspond aux douleurs irradiantes dans le territoire du nerf sciatique et notamment dans les dermatomes L5 ou S1. Il s'agit d'une pathologie particulièrement fréquente et de diagnostic initialement exclusivement clinique. Si près de neuf fois sur dix, la sciatique résulte d'un conflit disco-radiculaire (par hernie discale), il ne faut jamais méconnaître la possibilité d'une sciatique tronculaire ou d'une sciatique secondaire notamment à une pathologie infectieuse (spondylodiscite) ou tumorale (métastase).
 

La lombo-sciatique commune :

ETIOPATHOGENIE :

 

 

 

 

 

 

 

La sciatique commune correspond à l'expression douloureuse d'un conflit entre la racine L5 ou S1 et une hernie discale.

Cette dernière résulte de la dégénérescence de l'anneau fibreux (annulus fibrosus) avec rupture progressive de celui-ci et expulsion de fragments discaux (constitués principalement de nucleus pulposus chez le sujet jeune, de nucleus et d'anneau fibreux chez le sujet plus âgé).

La compression mécanique directe de la racine par le matériel discal n'est pas cependant la cause exclusive de la douleur, les phénomènes inflammatoires périradiculaires intervenant de façon importante dans la genèse de la sciatique.

TERRAIN DE SURVENUE :

La sciatique commune est une pathologie de l'adulte, âgé le plus souvent de 30 à 50 ans. Elle peut néanmoins s'observer chez l'enfant, l'adolescent ou le sujet âgé.

- Une légère prédominance masculine s'explique par la pratique de certaines activités sportives et surtout certaines professions favorisantes (travailleurs de force...).

- Des antécédents de lumbago ou de lombalgie chronique sont fréquemment mentionnés.

- La possibilité d'un facteur déclenchant est mentionnée dans la plupart des cas notamment lors d'un effort de soulèvement (antéflexion associée à une rotation du tronc).

CLINIQUE :

La douleur :

* La douleur peut apparaître brutalement au décours d'un effort ou quelques jours après un épisode de lombalgie.

- Elle revêt une tonalité habituellement mécanique, une influence positionnelle pouvant s'observer, réveillant parfois le malade la nuit.

- L'intensité de la douleur est très variable et son impulsivité à la toux et aux efforts physiologiques comme la défécation est évocatrice d'une origine disco-radiculaire.

* La douleur est en règle générale monoradiculaire, se projetant soit dans le dermatome L5 (trajet externe), soit dans le dermatome S1 (trajet postérieur).

* Elle peut être tronquée, s'arrêtant au genou ou à la cheville. On recherche alors l'existence de paresthésies distales, celles-ci ayant une même valeur topographique.

* La sensibilité aux AINS est habituellement constatée.

Le syndrome rachidien :

* En position debout, on observe fréquemment une attitude antalgique à type d'inflexion latérale soit directe du côté douloureux, soit croisée du côté sain.

* Il existe une raideur segmentaire lombaire basse, non globale, se traduisant principalement par une augmentation de la distance doigts-sol et une diminution de l'indice de Schöber. Lors du redressement, on note parfois une dysharmonie de courbure avec mouvement d'évitement évocateur d'une pathologie discale.

* A la palpation, on peut percevoir une contracture paravertébrale et parfois un point douloureux latéro-vertébral L4-L5 ou L5-S1, rarement réveillant la douleur de type radiculaire ("point sonnette").

Le  signe de Lasègue :

Il s'agit d'un signe sensible et assez spécifique d'une sciatique par hernie discale.

* Cette manœuvre correspond à la reproduction de la douleur dans le membre inférieur (et non dans la région lombaire) lors de l'élévation du membre inférieur en extension pied à angle droit, le sujet étant en décubitus dorsal.

* Cette manœuvre peut être réalisée en deux temps ou sensibilisée par l'extension du pied ou l'antéflexion de la nuque.

* Ce signe ne peut être considéré comme positif que pour un angle inférieur ou égal à 80°. Positif pour un angle très faible (de l'ordre de 10° à 20°), on parle parfois de signe de Lasègue "serré".

* La régression sous traitement du signe de Lasègue est un excellent critère de guérison.

NB: ce signe est inconstant, en particulier s'il s'agit:

- d'une hernie discale de petite taille.

- d'une hernie discale foraminale.

- d'une hernie discale exclue.

- d'une sciatique chez un sujet hyperlaxe.

- d'une sciatique dans le cadre d'un canal lombaire étroit.

L'examen neurologique :

* On recherche un déficit sensitif (tout d'abord de la sensibilité thermo-algique) dans les dermatomes L5 et S1 mais aussi une hypoesthésie ou anesthésie périnéale ("en selle").

* L'étude de la force musculaire retrouve volontiers un petit déficit contre résistance (déficit coté à 4).

- Parfois le déficit est jugé un petit peu plus important et on qualifie alors la sciatique de "parésiante".

- La sciatique paralysante (déficit coté à 3 ou moins) avec impossibilité pour le sujet d'effectuer une flexion dorsale ou plantaire du pied justifie le recours à l'intervention chirurgicale en urgence.

* Le réflexe achilléen peut être diminué voire aboli dans le cadre d'une sciatique S1 (ceci ne constituant pas un critère de gravité).

* Le moindre trouble génito-sphinctérien doit faire évoquer un syndrome de la queue de cheval débutant et conduire à une hospitalisation du malade d'urgence pour envisager un traitement chirurgical.

Ainsi, le diagnostic de sciatique par hernie discale est en règle générale évoqué par les simples constatations de l'examen clinique. En l'absence d'urgence chirurgicale, aucun examen complémentaire n'est nécessaire dans un premier temps, et le traitement médical est proposé.

PRISE EN CHARGE INITIALE :

Place des radiographies standard :

La conférence de consensus de 1990 sur l'imagerie de la sciatique commune vertébrale non opérée a admis "que les radiographies ne sont, en principe, pas justifiées au tout début de l'évolution d'une sciatique (...) mais lorsque la douleur s'aggrave malgré le traitement ou persiste au-delà d'un délai de 2 semaines". Ce délai peut être écourté si la radiculalgie est intense ou avant réalisation d'un traitement infiltratif local.

Radiographies nécessaires

Les radiographies nécessaires et suffisantes sont: le cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral ou incidence de de Sèze  et le rachis lombaire debout de profil. Le cliché de face centré sur L5-S1, bien que jugé non indispensable, est néanmoins utile en cas de sciatique S1.

* Le but des radiographies standard est principalement d'éliminer toute anomalie osseuse ou des parties molles et en particulier une lésion tumorale ou infectieuse.

* Elles peuvent être normales bien que permettant de constater dans la majorité des cas:

- une discopathie dégénérative (pincement discal, discarthrose débutante).

- ou un bâillement postérieur évocateur d'une pathologie discale herniaire.

* Les radiographies permettent par ailleurs de préciser l'existence d'une éventuelle malformation de charnière et de suspecter un canal lombaire étroit associé (pédicules courts, importante arthrose postérieure).

* Elles sont en pratique le plus souvent effectuées devant une sciatique ne répondant que partiellement au traitement médical par voie générale et avant réalisation des infiltrations locales.

Autre examen d'imagerie

Aucun autre examen d'imagerie, notamment un scanner, ne doit être demandé sans avoir préalablement évalué la réponse au traitement médical d'une durée moyenne de 4 à 8 semaines.

Ce dernier élément a été repris par les références médicales opposables: "Il n'y a pas lieu dans le cas où la lombo-sciatique n'est ni hyperalgique, ni paralysante, ni avec syndrome de la queue de cheval, de prescrire ou de pratiquer des examens d'imagerie (sauf radiographies standard) permettant la mise en évidence du conflit disco-intervertébral. sauf si la symptomatologie est persistante après un délai de 4 à 8 semaines."

Le traitement initial :

* Précisé lors d'une réunion du consensus qui s'est tenue en juin 1994, le traitement initial doit comporter:

- le repos allongé (soit un arrêt de travail...), sur plan dur, en décubitus dorsal avec uniquement l'autorisation du lever pour les soins d'hygiène.

- ce repos doit être initialement au minimum de 8 à 10 jours.

* Les AINS sont prescrits par voie orale ou intramusculaire et si possible pour une durée courte dans un premier temps (de 8 à 10 jours).

- Il n'est pas licite de recourir à la corticothérapie par voie générale.

- Les antalgiques de niveau I (paracétamol) voire II (associations paracétamol-codéine ou paracétamol-dextropropoxyphène) sont volontiers associés aux AINS.

- Il en est de même des myorelaxants notamment chez le sujet anxieux.

* Le recours aux infiltrations épidurales inter-épineuses d'un dérivé cortisonique est en règle générale proposé en cas de réponse insuffisante au traitement par voie générale.

- Une à trois infiltrations sont effectuées, espacées en moyenne de 8 à 10 jours.

- L'efficacité des intrathécales n'est pas supérieure et de réalisation plus difficile.

- Les infiltrations par le hiatus sacro-coccygien ou le premier trou sacré (sciatique S1) sont réalisées par certains auteurs.

- La possibilité d'infiltrations radioguidées (scanner) au niveau des trous de conjugaison a été récemment proposée (sciatique par hernie foraminale).

* Le port d'un lombostat pendant 3 à 6 semaines est préconisé par certaines écoles.

* Les différentes techniques de traction et d'élongation ont été aujourd'hui le plus souvent abandonnées. Les manipulations vertébrales sont contre-indiquées pour la plupart des auteurs, en particulier face à une sciatique d'évolution récente avec risque notamment d'apparition d'un syndrome de la queue de cheval.

Ce traitement médical doit être prescrit pendant au minimum 1 mois, conduisant à la guérison dans près de 90% des cas.

PRISE EN CHARGE DANS UN SECOND TEMPS :

Les examens de seconde intention :

Les examens de seconde intention sont proposés lorsque la sciatique prédomine sur les lombalgies et lorsqu'elle résiste au traitement médical bien conduit et d'une durée minimale de 8 semaines. Il faut concevoir ces examens comme à visée réellement préopératoire et donc dans la perspective d'un traitement radical.

Scanner

A ce stade, l'examen de choix est actuellement le scanner avec étude systématique sans injection de produit de contraste des trois derniers étages lombaires avec recours par ailleurs aux reconstructions bidimensionnelles.

- Le scanner permet la visualisation directe du disque et précise l'existence et la topographie de la hernie, son volume, son caractère ascendant ou descendant...

- S'il existe une bonne concordance avec la clinique, le traitement radical peut être envisagé.

IRM

L'IRM est un examen non irradiant, permettant des coupes sagittales et frontales mais qui reste encore peu disponible et d'un coût élevé.

- L'IRM est donc demandée notamment lorsqu'il existe une discordance radioclinique avec scanner normal.

- Cet examen permet une bonne visualisation de la migration de la hernie et une analyse de l'intégrité du ligament commun vertébral postérieur précisant le caractère éventuellement rompu ou non de ce ligament en faveur d'une exclusion herniaire.

Saccoradiculographie

La saccoradiculographie, réalisée avec des produits hydrosolubles, nécessite une hospitalisation d'au moins 24heures. C'est le seul examen qui visualise le conflit avec les gaines radiculaires mais offre une vision indirecte de la hernie discale.

* La saccoradiculographie est volontiers proposée lorsqu'il existe une discordance radioclinique notamment concernant l'étage ou le côté de la symptomatologie par rapport à la hernie.

* Il s'agit de l'examen de première intention si une sténose canalaire (canal lombaire étroit) associée est suspectée (car permettant la réalisation de clichés debout).

* La radiculographie met en évidence:

- une image de racine raccourcie, amputée, élargie (signe du tromblon, signe de l'entonnoir).

- ou un refoulement de la racine de voisinage en embrasse de rideau.

- de profil, on observe un refoulement du cul-de-sac voire une image en double contour.

* Une étude tomodensitométrique peut être couplée à la radiculographie (myéloscanner).

Discographie

La discographie et le discoscanner ne sont plus demandés qu'en cas de suspicion de récidive herniaire postopératoire.

Traitement radical :

La cure chirurgicale de hernie discale et la chimionucléolyse sont les deux alternatives qui doivent être connues à l'heure actuelle. En effet, la nucléorthèse à l'Hexatrione* a été totalement abandonnée en raison de l'obtention de mauvais résultats à long terme et le développement de calcifications parfois symptomatiques, et la nucléotomie percutanée automatisée n'est plus que très rarement proposée en raison là aussi de médiocres résultats à long terme.

Nucléolyse

Il s'agit de l'injection percutanée intradiscale sous anesthésie locale et contrôle scopique d'une enzyme protéolytique, la chymopapaïne:

- cette technique donne en moyenne 70% de bons résultats.

- la durée d'hospitalisation moyenne est de 3 à 5 jours avec un repos strict de 8 à 10 jours, puis mise en route d'une rééducation précoce.

- en raison du délai d'action biochimique de l'enzyme, le résultat d'une nucléolyse n'est jugé qu'après 6 à 8 semaines d'évolution.

- l'indication de la nucléolyse est la sciatique par hernie discale rebelle au traitement médical .

- les principales contre-indications sont les antécédents d'atopie sévère (risque de choc anaphylactique). Le risque allergique justifie la réalisation d'un test allergologique préalable en cas d'antécédents allergiques mineurs et la présence lors de l'intervention d'un anesthésiste pour éventuelle réanimation après un choc allergique. Cet accident est toutefois exceptionnel avec une fréquence inférieure à 0,5%.

- les autres contre-indications sont les hernies discales exclues et les volumineuses hernies migrées, les disques incontinents (fuite du produit de contraste lors de la discographie précédant l'injection), les antécédents de nucléolyse (en raison du risque allergique), les sciatiques par conflit osseux postérieur et les sciatiques avec canal lombaire étroit associé (cette dernière contre-indication étant relative). La grossesse est une autre contre-indication relative de la nucléolyse.

- en dehors des accidents allergiques, les complications sont les spondylodiscites infectieuses (0,1% à 0,3% des cas), et de rares accidents neurologiques (0,04%).

- à distance, la nucléolyse s'accompagne de l'apparition d'un pincement discal dans plus de 90% des cas avec une fréquence de lombalgies résiduelles supérieure à ce que l'on observe après traitement chirurgical.

- en cas d'échec d'une nucléolyse, le recours à la chirurgie est possible et ceci sans en compromettre l'efficacité.

Traitement chirurgical

- En moyenne les résultats sont bons dans 80% à 85% des cas.

- Il s'agit de la résection de la hernie discale associée ou non à un curetage discal. L'hospitalisation est courte, de 3 à 5 jours.

- Les principales complications sont les lésions radiculaires peropératoires, les brèches dure-mériennes et les spondylodiscites postopératoires (fréquence de l'ordre de 1%).

- Des récidives sont mentionnées dans 5% à 10% des cas, le plus souvent en raison de la persistance d'un fragment herniaire migré. La survenue de douleurs neuropathiques n'est pas directement liée à la fibrose périradiculaire postopératoire (voir formes cliniques).

La kinésithérapie-rééducation

La kinésithérapie-rééducation, entreprise à distance du geste radical, est destinée à prévenir les lombalgies résiduelles et les récidives de hernie discale.

- Elle consiste en l'apprentissage des principales règles d'hygiène rachidienne et éventuelle réduction d'une surcharge pondérale.

Elle peut justifier une analyse ergonomique du poste de travail, le changement éventuel de certaines activités sportives.

Les grands principes de rééducation sont:

- l'apprentissage du verrouillage lombaire.

- le renforcement et la stabilisation avec tonification de la sangle abdominale.

- l'harmonisation rachidienne et l'étirement des chaînes musculaires.

- ainsi que le reconditionnement à l'effort.

On peut proposer pour débuter une quinzaine de séances au rythme initial de trois à quatre séances par semaine, puis en espaçant les séances.

QUELQUES FORMES CLINIQUES :

La  sciatique hyperalgique :

Difficile à définir en pratique, la sciatique hyperalgique est toutefois volontiers insomniante, sans position antalgique.

Elle ne dispense pas cependant de l'instauration d'un traitement médical dans un tout premier temps: repos au lit strict, traitement AINS par voie parentérale, traitement antalgique voire une infiltration épidurale et surveillance clinique attentive pendant les 48-72 premières heures avant d'envisager le recours à la chirurgie.

La sciatique par  hernie discale foraminale :

La hernie discale foraminale comprime la racine sus-jacente.

- La sciatique est uniradiculaire ou biradiculaire si le volume herniaire est important.

- Le syndrome rachidien est volontiers modéré.

- La manœuvre de Lasègue est négative.

- La radiculographie est normale.

- Ce type de hernie s'observe plus volontiers chez la femme avec un âge moyen plus élevé (entre 50 et 60 ans).

La sciatique et la  hernie discale exclue :

Ce type de hernie peut être suspecté en l'absence ou face à la disparition brutale du syndrome rachidien avec apparition de la douleur sciatique voire de signes neurologiques déficitaires associés.

- La manœuvre de Lasègue est volontiers négative. La position fœtale aggrave fréquemment les douleurs.

- Ce type de hernie peut être suspecté sur le scanner (image avec angle de raccordement aigu) ou mieux par l'IRM avec rupture du ligament commun vertébral postérieur.

- L'évolution de ce type de hernie, contrairement à ce qui a été longtemps admis, serait plutôt favorable. le traitement radical ne pouvant être que chirurgical.

La  sciatique postopératoire :

La persistance et surtout la réapparition d'une douleur sciatique chez un sujet antérieurement opéré pour hernie discale constitue bien souvent un problème difficile en pratique courante. S'agit-il d'une récidive herniaire ou d'une douleur neuropathique (désafférentation sensitive)?

* La récidive est évoquée face à une douleur ayant les caractéristiques d'une douleur radiculaire alors que la douleur neuropathique secondaire à la lésion radiculaire initiale va se caractériser par une sémiologie très particulière à type de brûlures, de sensation de froid qui court le long de la jambe, de décharges électriques, de sensation d'arrachement...

* Ces douleurs neuropathiques évoluent le plus souvent sur un fond permanent avec survenue de paroxysmes.

- L'examen physique retrouve parfois une zone d'hypoesthésie douloureuse.

- Ces douleurs neuropathiques doivent être confirmées par l'étude des potentiels évoqués somesthésiques.

- L'imagerie médicale repose sur le scanner avec et sans injection de produit de contraste et/ou l'IRM avec et sans injection de gadolinium (il y a une prise de contraste (TDM) ou augmentation du signal après injection (IRM) s'il s'agit d'une fibrose). On recherche une récidive de hernie discale, la constatation anatomique d'une fibrose épidurale étant habituelle et non synonyme de désafférentation.

* Ces douleurs neuropathiques ne répondent pas le plus souvent aux antalgiques usuels, ni aux AINS ni aux infiltrations locales. Le traitement de première intention fait appel aux antiépileptiques (Rivotril*, Tégrétol*) voire aux psychotropes antidépresseurs (Laroxil*). En cas d'échec, peut être proposée la neurostimulation transcutanée ou cordonale postérieure.

Autres sciatiques :

SCIATIQUES SECONDAIRES NON DISCALES :

En termes de fréquence, les sciatiques secondaires non discales rendent compte en moyenne de 5% des sciatiques.

Sciatiques d'origine rachidienne tumorale :

* Les sciatiques d'origine rachidienne tumorale surviennent principalement au cours des métastases osseuses des cancers ostéophiles (sein, poumon, rein, prostate, thyroïde, côlon). Ce diagnostic est évoqué s'il existe:

- un contexte d'altération de l'état général.

- une sciatique persistante.

- un syndrome inflammatoire biologique.

- et surtout une mauvaise définition radiographique d'une vertèbre, a fortiori si on constate une lyse pédiculaire (vertèbre borgne).

* Les myélomes et lymphomes sont rarement responsables d'une sciatique secondaire.

* Parmi les causes extra-rachidiennes bénignes, mentionnons le kyste articulaire postérieur dont le diagnostic est en général aisé sur le scanner et confirmé par une arthrographie.

* Parmi les causes intrarachidiennes:

- le neurinome est la lésion la plus fréquente, à l'origine de douleurs volontiers nocturnes.

- beaucoup plus rarement, l'étiologie peut être un méningiome, un épendymome ou un kyste dermoïde du cône terminal.

Spondylodiscites :

* Qu'elles soient à germes banals ou tuberculeuses, les spondylodiscites infectieuses sont de principe évoquées:

- chez un sujet fébrile.

- avec des douleurs de tonalité inflammatoire.

- et un syndrome rachidien important avec raideur segmentaire globale.

* L'existence d'un syndrome inflammatoire et surtout sur les radiographies standard d'un pincement discal associé à des modifications érosives et/ou géodiques des plateaux conforte le diagnostic de spondylodiscite.

* En cas de doute, l'examen clé est actuellement l'IRM. le diagnostic bactériologique pouvant être confirmé par l'étude de la porte d'entrée, les hémocultures et surtout la ponction-biopsie discovertébrale percutanée.

Canal lombaire étroit :

Un canal lombaire étroit est rarement d'origine congénitale et le plus souvent acquis, secondaire notamment à une arthrose interarticulaire postérieure.

Symptomatologie

Il s'agit d'une symptomatologie survenant chez un sujet plus âgé avec absence de signes nets de conflit: absence d'impulsivité, manœuvre de Lasègue négative.

- Les douleurs sont parfois bilatérales et/ou pluriradiculaires.

- Le caractère claudicant à la marche de la sciatalgie et la position antalgique en antéflexion sont évocatrices d'un canal lombaire étroit.

Saccoradiculographie

La saccoradiculographie en position debout est l'examen le plus utile au diagnostic. cet examen étant réalisé après échec du traitement médical dans l'optique d'une éventuelle intervention chirurgicale à type de laminectomie.

Spondylolisthésis :

Acquis ou secondaire à une lyse isthmique ou arthrose postérieure (visible sur les radiographies de trois quarts), le spondylolisthésis est une cause peu fréquente de sciatique notamment s'il ne s'agit que d'un spondylolisthésis de grade I et non évolutif.

Causes rares :

Parmi les causes rares, mentionnons les hématomes épiduraux chez les sujets traités par anticoagulants.

SCIATIQUES TRONCULAIRES  OU PLEXULAIRES :

Dans ce cadre étiologique des sciatiques tronculaires ou plexulaires, citons:

- les hématomes et les abcès de la fesse.

- les tumeurs de la fesse, du sacrum ou de l'ischion.

- et les tumeurs pelviennes en particulier les cancers du rectum, de la prostate, de l'ovaire ou de l'utérus.

Certains anévrismes des artères hypogastriques, fessières ou ischiatiques peuvent être responsables d'une sciatique tronculaire.

Le nerf sciatique peut être comprimé au niveau du creux poplité par une masse ou alors dans le cadre d'un syndrome canalaire (arcade du muscle poplité). Dans ce dernier cas, il s'agit volontiers d'une sciatique tronquée au mollet. L'électromyographie infirmera ou confirmera le diagnostic.

SCIATIQUES CORDONALES :

Les sciatiques cordonales sont exceptionnelles, à l'origine de douleurs volontiers fulgurantes et mal systématisées.

Elles correspondent à l'expression unique d'une compression médullaire lente prédominant sur les cordons postérieurs.

LES "FAUSSES SCIATIQUES" :

* Certaines douleurs peuvent mimer une sciatique notamment de type S1 tronquée.

D'origine sacro-iliaque

Il s'agit tout d'abord des douleurs d'origine sacro-iliaque dans le cadre notamment des sacro-iliites infectieuses (tuberculose, brucellose) ou inflammatoires (spondylarthrite ankylosante).

- La reproduction des douleurs par les différentes manœuvres des sacro-iliaques orientera vers une telle origine.

- On peut en rapprocher les douleurs de fesse (pygalgies) chez le sujet âgé secondaires à des fractures par insuffisance osseuse du sacrum.

D'origine coxo-fémorale

Il sera toujours nécessaire par ailleurs d'effectuer le diagnostic différentiel d'une douleur d'origine coxo-fémorale.

Le syndrome du pyramidal

Le syndrome du pyramidal peut parfois mimer une sciatique S1 tronquée.

- Ce syndrome sera suspecté face à une diminution de la rotation externe de la hanche et surtout la palpation d'un cordon musculaire induré.

- Une infiltration test à la Xylocaïne*confortera le diagnostic.

Douleurs projetées

Le diagnostic le plus difficile est certainement celui de douleurs projetées d'origine articulaire postérieure dans le cadre d'un syndrome celluloténomyalgique. On retiendra alors la sensibilité d'un massif articulaire postérieur, l'absence d'impulsivité de la douleur, la négativité de la manœuvre de Lasègue...

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