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Appareil locomoteur
Polytraumatisme
Cours de l'appareil locomoteur
 
Le polytraumatisme est la première cause de mortalité chez les sujets jeunes, et représente aussi une cause de séquelles fonctionnelles importantes. La prise en charge du polytraumatisé nécessite une structure spécialisée où les lésions vitales comme fonctionnelles pourront être traitées au mieux dans les plus brefs délais.
 

DÉFINITION :

Le polytraumatisé est un blessé atteint de plusieurs lésions, dont le pronostic vital est mis en jeu à court ou à moyen terme par au moins l'une d'entre elles.

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MECANISMES LESIONNELS :

Plus que la définition théorique du polytraumatisé, une définition circonstancielle faisant appel à la notion de violence importante du choc doit faire évoquer le diagnostic de polytraumatisé.

Les mécanismes lésionnels rencontrés sont multiples et peuvent être associés au cours d'un accident:

- traumatisme direct fermé ou pénétrant (plaie par arme blanche ou à feu).

- lésions de décélération liées à la différence cinétique des différents organes responsables de lésions d'arrachement ou de lacération.

- et le blast dû à la propagation d'une onde de choc créant des lésions au niveau des interfaces entre les milieux gazeux, liquides et solides par brusque variation de la vitesse de propagation de cette onde de choc.

Le mécanisme lésionnel est un élément très important de l'anamnèse, et son analyse permet de suspecter des lésions, même en l'absence de signes cliniques lors de la phase précoce de la prise en charge du patient.

Stratégie de la réanimation préhospitalière :

En France, la prise en charge du polytraumatisé sur les lieux de l'accident est faite par le SAMU et repose sur les principes suivants:

- médicalisation des secours par une équipe de réanimation, assurant les fonctions vitales.

- régulation médicale: orientation du patient non pas obligatoirement vers la structure hospitalière la plus proche mais la plus adaptée à l'état du patient dans une unité de réanimation.

- continuité des soins et coordination étroite entre équipes préhospitalière et hospitalière.

STRATÉGIE SUR LES LIEUX DE L'ACCIDENT :

Sur les lieux de l'accident, il faut:

- prévenir le "suraccident" (balisage).

- dégager le blessé.

- alerter les secours: police ou gendarmerie, pompiers, SAMU.

- secourir: après évaluation rapide de l'importance du choc et de la gravité des blessés, traiter les détresses vitales.

- faire la liste des lésions pour le régulateur du SAMU.

- soulager le patient.

- assurer le transport dans des conditions optimales de réanimation et dans les plus brefs délais.

RÉANIMATION INITIALE :

Après une brève analyse du ou des mécanismes lésionnels, la réanimation symptomatique des détresses vitales est aussitôt débutée et comporte 3 volets: respiratoire, circulatoire et neurologique.

La notion de prise en charge rapide et adaptée est capitale car la mortalité chez le polytraumatisé au cours de la première heure est de 50%.

Réanimation de la détresse respiratoire :

Éléments diagnostiques

- Agitation.

- Anomalie de la fréquence ou de l'amplitude respiratoire.

- Tirage ou épuisement respiratoire.

- Cyanose plus rarement en raison d'une hémorragie souvent associée.

Conduite à tenir

* Libérer les voies aériennes avec si besoin extraction d'un corps étranger (en particulier retrait des prothèses dentaires), prévention de la chute en arrière de la langue par subluxation de la mandibule puis par la mise en place d'une canule de Guédel, oxygénation et ventilation assistée au ballon et au masque voire intubation trachéale.

* Les indications de l'intubation trachéale sont très larges chez le polytraumatisé, en particulier devant le début d'une détresse respiratoire, circulatoire ou neurologique, ou en cas de traumatisme maxillo-facial important pour lequel l'intubation trachéale devra être très précoce sinon l'œdème et/ou le sang issus du traumatisme pourront rendre impossible l'intubation trachéale.

* En cas d'intubation trachéale difficile voire impossible par une laryngoscopie usuelle, il faudra impérativement préserver l'oxygénation et la ventilation du patient par la ventilation assistée au ballon et au masque ou pratiquer une intubation trachéale avec une technique plus sophistiquée (intubation rétrograde, stylets lumineux), avec en cas d'échec des solutions précédentes la nécessité d'oxygéner le patient grâce à un abord transtrachéal (minitrachéotomie par ponction cricothyroïdienne). L'intubation trachéale est réalisée le plus souvent par voie orale, et devra tenir compte d'une possible lésion du rachis cervical en pratiquant l'intubation sous couvert d'une manœuvre de stabilisation en ligne puis immobilisation du rachis cervical par un collier-minerve.

* La ventilation artificielle s'effectue avec un niveau d'oxygénation d'autant plus élevé que le patient est plus gravement atteint (FiO2 = 100% au moindre doute), avec une adaptation parfaite du patient au respirateur grâce à une anesthésie appropriée.

* Le pneumothorax suffocant compressif apparu d'emblée ou majoré par la ventilation artificielle est fréquent.

- Il nécessite une décompression rapide, de par son retentissement respiratoire et hémodynamique, par exsufflation à l'aide d'une grosse aiguille au niveau du 2e espace intercostal en attendant le drainage pleural.

- L'indication de drainage thoracique en dehors de l'hôpital, sans contrôle radiologique, doit rester exceptionnelle en raison de la possible iatrogénicité du geste. Il n'est indiqué qu'en cas de plaies soufflantes du thorax (traumatismes pénétrants) avec un volumineux hémopneumothorax de diagnostic évident, celles-ci étant colmatées sinon par un pansement stérile étanche.

Réanimation de la détresse circulatoire :

Souvent associée à la détresse respiratoire, la détresse circulatoire est dominée par l'état de choc hémorragique dû à une lésion extériorisée ou non.

En cas d'hémorragie extériorisée, il faudra tarir la source du saignement par compression directe ou suture (cuir chevelu en particulier) en attendant qu'une hémostase chirurgicale puisse être réalisée. L'hémostase avec une pince à l'aveugle pourra nuire à la réparation chirurgicale vasculaire, et l'utilisation d'un garrot doit être réservée à une amputation traumatique d'un membre.

Enfin, les fractures de membres doivent être réalignées sous sédation et immobilisées afin de limiter la spoliation sanguine provoquée par les hématomes.

Eléments diagnostiques

La symptomatologie de l'état de choc hémorragique est celle d'un état de choc hypovolémique par spoliation sanguine. elle est le plus souvent évidente mais peut parfois revêtir une forme trompeuse.

* Forme classique du choc hémorragique:

- soif.

- pâleur des téguments, marbrures des genoux.

- sueurs froides.

- temps de recoloration augmenté (plus de 2 secondes).

- agitation, angoisse, confusion voire prostration.

- polypnée.

- pouls rapide et filant.

- TA abaissée avec pincement de la différentielle, voire collapsus.

- oligo-anurie.

* Formes trompeuses du choc hémorragique:

- forme compensée avec une spoliation sanguine inférieure à 30% de la masse sanguine et maintien de la pression artérielle grâce à une puissante vasoconstriction réflexe.

- forme avec bradycardie "paradoxale" où la classique tachycardie fait place à une bradycardie trompeuse répondant à un mécanisme réflexe pour éviter le désamorçage de 1a pompe cardiaque, et remplacée par la classique tachycardie lors du remplissage du patient.

- forme avec turgescence des jugulaires évoquant une défaillance ventriculaire droite en rapport avec un pneumothorax compressif, une tamponnade ou plus rarement une contusion myocardique.

- forme extrême du choc hémorragique: l'arrêt circulatoire avec un patient en état de mort apparente ne ventilant plus ou présentant des mouvements respiratoires inefficaces (gasps) pour lequel une réanimation cardio-respiratoire s'impose dans les plus brefs délais. Un massage cardiaque externe est débuté, associé à une intubation trachéale permettant la ventilation assistée et l'oxygénation du patient. ces manœuvres sont accompagnées des mesures suivantes: pose de voies veineuses, remplissage et administration d'adrénaline.

Conduite à tenir

* La mise en place d'une ou mieux de deux voies d'abord périphériques de gros calibre constitue le moyen le plus rapide et le plus efficace pour un remplissage vasculaire.

* L'utilisation d'un cathéter central est exceptionnelle, car sa mise en place est plus longue et plus difficile, et ne permet pas un remplissage aussi efficace.

* Le remplissage vasculaire s'effectue avec des cristalloïdes, ou plus souvent avec des solutions de substituts colloïdes du plasma (gélatine ou amidons).

* Les techniques complémentaires:

- la transfusion préhospitalière se heurte à de nombreux problèmes techniques et pratiques, la faisabilité et l'efficacité en préhospitalier sont limitées.

- l'autotransfusion est intéressante dans certains cas comme les hémothorax massifs après plaie thoracique.

- le pantalon antichoc ou anti-G est particulièrement intéressant à visée hémostatique dans les fractures du bassin avec hématome rétropéritonéal extensif en comprimant les vaisseaux qui saignent, en limitant les possibilités d'extension de l'hématome et en rendant le remplissage vasculaire plus efficace par diminution du secteur vasculaire capacitif et augmentation du secteur résistif. Son utilisation est contre-indiquée en cas de traumatisme thoracique (majoration d'un hémothorax), s'accompagne d'une gêne respiratoire et d'un inconfort important (intubation et ventilation assistée nécessaires), et peut entraîner ou majorer des lésions ischémiques des membres inférieurs.

Réanimation de la détresse neurologique :

Éléments diagnostiques

L'examen neurologique initial doit être simple et servir de référence pour la surveillance du patient. Pour être fiable et interprétable l'examen neurologique est effectué après stabilisation des fonctions respiratoire et circulatoire.

Les troubles de conscience sont appréciés par l’échelle de Glasgow (3 à 15). En règle générale, les patients dont le score de Glasgow initial est inférieur à 8 sont intubés et ventilés.

Il existe de nombreux pièges lors de l'examen initial.

- L'agitation peut être en rapport avec une origine extra-neurologique. inversement des signes d'une lésion cérébrale peuvent survenir très rapidement malgré un examen initial rassurant.

- De plus, le diagnostic d'une lésion médullaire n'est pas facile chez un patient comateux, imposant la crainte de celle-ci et une immobilisation rachidienne chez tout patient inconscient jusqu'à preuve radiologique du contraire.

- Enfin, des lésions nerveuses périphériques peuvent simuler une atteinte centrale: mydriase par lésion du nerf optique due à une fracture de l'orbite.

Conduite à tenir

La prise en charge d'une lésion neurologique, crânienne et/ou médullaire, en préhospitalier passe avant tout par la prévention de l'aggravation secondaire des lésions.

Il est impératif de maintenir une bonne hémodynamique et une oxygénation suffisante, et résulte de la correction d'une détresse circulatoire et/ou respiratoire.

Autres éléments de la prise en charge préhospitalière :

- Prévention de l'hyperthermie.

- Prévention de l'infection (désinfection des plaies et pansements protecteurs, antibioprophylaxie en cas de délabrement ou de fracture ouverte).

- Analgésie voire anesthésie générale ou locorégionale.

- Surveillance continue des paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque, pression artérielle), respiratoires (oxymétrie de pouls, capnographie) et neurologiques (état de conscience) du polytraumatisé lors du transport.

- Rapidité de la prise en charge.

Stratégie de la réanimation intrahospitalière :

Le pronostic vital est engagé ici, dans les premières heures.

Il faut donc rapidement démasquer et traiter les lésions potentiellement mortelles.

Le recours aux examens complémentaires, en particulier à l'imagerie, est possible, mais plus l'état du blessé est précaire plus ceux-ci doivent être limités.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Les examens complémentaires à réaliser sont les suivants.

* Radiographies indispensables:

- thorax de face.

- bassin de face.

* Echotomographie abdominale.

* Les autres clichés ou les examens plus sophistiqués (angiographie, scanner) sont prescrits en fonction du contexte.

* Une rapide évaluation neurologique, thoracique, hémodynamique et squelettique est réalisée parallèlement à:

- la mise en place d'un cathéter intra-artériel pour mesure de la pression artérielle sanglante.

- l'obtention d'un bilan biologique complet : gaz du sang. ionogramme. urée, glycémie. coagulation.

- la mise en place d'une sonde urinaire pour surveillance de la diurèse. La seule contre-indication est la suspicion d'une lésion urétrale (cathéter sous-pubien).

- la pose d'une sonde gastrique en fonction du contexte.

EVALUER L'ETAT NEUROLOGIQUE :

La première évaluation de l'état neurologique doit être rapide. Elle diffère selon que le blessé est conscient ou dans le coma.

Le blessé est conscient :

Interrogatoire

L'interrogatoire du patient ou des sauveteurs précise les circonstances, le mécanisme et l'heure de l'accident. Il recherche la notion d'une perte de connaissance immédiate ou secondaire et sa durée.

Examen du crâne et de la face

L'examen du crâne et de la face recherche des points d'impact, d'ecchymoses, des hématomes, des plaies.

* Une fracture de la base du crâne est évoquée devant:

- un hématome périorbitaire ou mastoïdien.

- un écoulement hémorragique (épistaxis, otorragie) ou limpide (otorrhée, rhinorrhée) témoignant d'une fuite de LCR et imposant une antibiothérapie (fracture ouverte).

* Les plaies du scalp doivent être parées et suturées rapidement (pertes sanguines).

* La recherche d'une douleur cervicale doit être systématique.

Examen neurologique

L'examen neurologique permet de préciser le niveau de la conscience. L'échelle de Glasgow est la plus utilisée. EIle est fondée sur l'ouverture des yeux, la réponse verbale, la réponse motrice.

* Examiner les yeux :

- état des pupilles: isocorie, photoréactivité, nystagmus.

- oculomotricité: parallélisme du regard, strabisme, diplopie, acuité visuelle grossière.

- attention: un traumatisme oculaire ou du nerf optique peut interférer.

* Rechercher un déficit périphérique moteur ou sensitif, les ROT, le RCP.

* Pratiquer un toucher rectal (béance anale = lésion médullaire complète).

Radiographies

Les radiographies à réaliser sont:

* rachis entier de face et de profil, dégageant C7 pour éliminer une lésion associée.

* cliché bouche ouverte (odontoïde).

Conduite à tenir

Au terme de cet examen du blessé conscient:

* le traumatisme crânien semble bénin et une surveillance neurologique suffit.

* le traumatisme est grave: il existe une indication urgente de scanner cérébral et de transfert en neurochirurgie en cas de:

- plaies cranio-cérébrales.

- embarrure.

- fracture de la base du crâne.

- agitation inexpliquée par des lésions périphériques.

- somnolence.

- notion d'un intervalle libre.

- anisocorie, crise d'épilepsie ou autre signe de localisation faisant redouter une complication intracrânienne.

* le tableau clinique n'est pas franc: les indications du scanner cérébral sont très larges. La discussion ne porte que sur son degré d'urgence.

Le blessé est comateux :

L'examen neurologique n'est valable qu'une fois le blessé intubé et ventilé, en relative stabilité hémodynamique.

L'existence d'une hypertension artérielle dans un contexte de collapsus hypovolémique est évocatrice d'une lésion intracérébrale.

La recherche clinique et radiologique d'un impact crânien est la même que pour le blessé conscient.

L'examen porte essentiellement sur les yeux et sur les réactions aux pincements.

* L'examen des pupilles recherche:

- une anisocorie, voire une mydriase unilatérale évoquant un engagement cérébral homolatéral.

- un myosis serré bilatéral évoquant une souffrance diencéphalique.

* L'examen de l'oculomotricité recherche:

- une divergence du regard évoquant une lésion du tronc cérébral.

- une modification des réflexes oculo-céphaliques et oculo-vestibulaires (intégrité du tronc cérébral).

- les réflexes cornéens.

* La stimulation douloureuse du patient recherche une réactivité périphérique pathologique:

- déficit moteur latéralisé.

- réponse dite en flexion plus ou moins adaptée.

- réponse en flexion anormale (réaction dite de décortication): flexion tonique des membres supérieurs et antépulsion des épaules.

- réponse en extension anormale (réaction dite de décérébration): enroulement bilatéral des membres supérieurs en extension et pronation forcée.

Aggravation brutale :

Rarement, on assistera à l'aggravation brutale d'un traumatisé conscient:

- coma.

- anisocorie, voire mydriase avec abolition du réflexe photomoteur.

- déficit moteur latéralisé, puis réaction d'enroulement.

Le transfert en neurochirurgie doit être alors immédiat.

ÉVALUER L'ÉTAT THORACIQUE :

* La ventilation étant satisfaisante (l'intubation n'est pas obligatoire), on recherche par l'examen clinique et l'analyse radiologique:

- un hémothorax ou un pneumothorax qui doivent être rapidement drainés.

- un volet costal ou des fractures de côtes.

- un emphysème sous-cutané.

- un hémomédiastin évoquant une rupture vasculaire médiastinale et imposant une aortographie.

- une rupture diaphragmatique.

* La contusion pulmonaire, parfois sous-jacente aux dégâts pariétaux mais le plus souvent isolée (décélération), constitue un élément pronostique majeur. Elle entraîne une hypoxémie immédiate et la sémiologie radiologique est secondaire.

* La chirurgie thoracique d'urgence s'impose:

- pour les hémothorax de plus de 1,5l d'emblée ou qui "donnent" plus de 300cm3/h.

- pour les ruptures trachéo-bronchiques (bronches souches et intermédiaires).

- pour les ruptures de l'isthme de l'aorte.

ÉVALUER L'ÉTAT HÉMODYNAMIQUE :

En cas d'instabilité hémodynamique persistant malgré l'expansion volémique, un monitorage hémodynamique plus complet s'impose: mise en place d'une prise de pression artérielle sanglante, d'une pression veineuse centrale (PVC), ou mieux d'un cathéter de Swan-Ganz (artère pulmonaire).

En aucun cas leur mise en place ne doit faire retarder les gestes d'urgence.

Devant une instabilité hémodynamique persistante, il faut:

* éliminer un choc cardiogénique démasqué par le remplissage (échographie cardiaque):

- tamponnade par hémopéricarde à évacuer.

- contusion du cœur (ECG).

- dysfonction myocardique d'origine métabolique.

* envisager les trois causes majeures de choc hypovolémique persistant:

- hémothorax.

- hémopéritoine.

- hématome rétropéritonéal.

Hémothorax

L'hémothorax doit être drainé et, en cas de perte sanguine majeure, nécessite une hémostase chirurgicale.

Hémopéritoine

L'hémopéritoine est étayé par un impact abdominal, une défense abdominale, une matité des flancs, une douleur au TR:

* mais l'examen clinique peut être ininterprétable (coma) et les causes de saignement peuvent être multiples.

* on s'aidera, en fonction du contexte:

- de l'échotomographie (avant toute ponction-lavage).

- du scanner.

- de la ponction-lavage du péritoine.

* la confirmation de l'hémopéritoine impose la laparotomie d'hémostase.

Hématome rétropéritonéal

L'hématome rétropéritonéal peut être dû:

- à une fracture du rachis lombaire.

- à une contusion du rein (hématurie: UIV, artériographie).

- à une fracture du bassin surtout.

Son traitement difficile (d'autant qu'il s'y ajoute des troubles de la coagulation) est guidé par l'artériographie pelvienne (embolisation).

ÉVALUER L'ÉTAT SQUELETTIQUE :

* Les membres fracturés doivent être alignés et immobilisés en attelles, d'emblée.

* Les luxations doivent être réduites au plus tôt.

* Les fractures du rachis et du bassin sont systématiquement recherchées en raison des implications vitales de leurs complications.

* Après un examen squelettique rapide, un large bilan radiographique est prescrit et réalisé dès que les fonctions vitales sont stables.

* Une analgésie doit être assurée à ce blessé qui souffre et qui est manipulé.

* En cas de fracture ouverte:

- laver la plaie abondamment au sérum.

- retirer les débris exogènes.

- recouvrir la plaie d'un pansement stérile occlusif.

- prescrire une antibiothérapie orientée contre les germes telluriques (pénicilline, Flagyl*).

- prévenir le tétanos.

Cette attitude est d'ailleurs valable pour toute plaie.

* Il faut évaluer les pertes sanguines des hématomes périfracturaires

(1 fémur. ~ 1 litre de sang).

* L'existence d'une abolition du pouls en aval d'une lésion squelettique est une indication urgente d'artériographie. Les traumatismes autour du genou sont les premiers pourvoyeurs de lésions artérielles.

* Les fractures des gros os, en particulier du fémur, doivent être rapidement immobilisées en raison du risque d'embolie graisseuse dont les principaux signes sont:

- une détresse respiratoire avec hypoxémie.

- des troubles neurologiques variables.

- des troubles de l'hémostase (thrombopénie) se traduisant par: des signes oculaires. un rash pétéchial.

CONCLUSION :

Au terme de cette évaluation, une classification des lésions est établie permettant une chronologie du traitement.

Dans la mesure du possible, il faut réparer le maximum de lésions en un temps.

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