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Appareil locomoteur
Panaris et phlegmon des gaines
Cours de l'appareil locomoteur
 
La question reste centrée sur les deux infections de la main les plus typiques: les panaris, qui correspondent par définition à une infection des doigts, et les phlegmons des gaines, qui correspondent à une infection de la gaine des fléchisseurs des doigts. Ces deux chapitres sont faciles à apprendre et les questions possibles sur ces sujets sont limitées.
 

Par définition, il s'agit d'infections aigu‘s, donc à germes "classiques". D'autres germes peuvent être en cause mais restent rares. Il peut s'agir de mycobactéries atypiques, notamment chez les patients immunodéprimés ou de champignons et moisissures au niveau de l'ongle. Les infections sont alors volontiers chroniques. D'autres infections que les panaris et les phlegmons des gaines existent à la main: il s'agit, d'une part, des abcès de la main encore appelés phlegmons des espaces celluleux et, d'autre part, des infections osseuses ou articulaires (arthrites et ostéites).

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Pour les infections à germes banals, la notion d'urgence chirurgicale est capitale car les complications évolutives ne sont possibles qu'en cas de retard diagnostique. Il faut donc bien connaître la sémiologie, notamment au stade de début, les éléments de surveillance et les principes du traitement.

L'infection est une interaction entre trois variables: la virulence de l'organisme pathogène, la résistance de l'hôte et la concentration d'organismes pathogènes injectés.

* La concentration de germes peut être diminuée par le drainage, par le lavage et le changement fréquent des pansements ("dilution is the solution to pollution" (la dilution est la solution devant la pollution)).

* La virulence de l'organisme pathogène peut être contrôlée par les antibiotiques à condition qu'ils soient adaptés. Les antibiotiques ne sont qu'une aide et en aucun cas le traitement de l'infection.

* La résistance de l'hôte peut être augmentée par:

- le repos et l'immobilisation (temporaire) de la main.

- la surélévation du membre, qui augmente le retour veineux et diminue l'oedème.

- l'élimination soigneuse de tous les tissus non viables.

- le diagnostic et, si possible, le contrôle des facteurs diminuant la résistance de l'individu (diabète, drogues antimitotiques, lymphoedème chronique...).

PANARIS :

Définition, physiopathologie :

Panaris désigne une infection aigu‘, primitive d'un doigt. L'usage fait qu'on limite ce terme aux infections cutanées et sous-cutanées et que les panaris profonds sont appelés ostéite, ostéoarthrite ou phlegmon, selon le tissu atteint.

Le diagnostic est clinique, le traitement chirurgical.

Pour avoir un panaris, il faut qu'il y ait inoculation:

* dans la majorité des cas, les défenses naturelles neutralisent ces germes.

* sinon la croissance des germes entraîne une réaction inflammatoire (rougeur, chaleur, douleur) avec cellulite. Si l'infection progresse, il se forme alors un abcès dont le pus provient de la lyse tissulaire et des macrophages détruits.

* les germes en cause sont toujours ceux du sujet, présents sur la peau au moment de l'inoculation:

- germes résidents, rarement.

- plus souvent, germes de passage tel le staphylocoque doré (que les patients vont chercher dans leur appendice nasal), voire des entérocoques (d'origine anale).

Évolution :

Le panaris évolue en trois phases. Le panaris le plus fréquent est le panaris péri-unguéal et sous-unguéal, qui succède très souvent à des gestes de "manucure" (sujet rongeant la peau autour des ongles...).

Stade phlegmasique

A la phase de début (stade phlegmasique), la peau péri-unguéale est rouge, oedématiée et douloureuse.

Les signes régionaux ou généraux sont absents.

Stade de collection

Au stade de collection, la douleur est pulsatile, insomniante, et la peau tendue sur les berges se ramollit en son centre, témoignant de la collection, parfois visible quand elle est superficielle:

- à ce stade, l'inflammation a gagné les ganglions du membre supérieur (épitrochléens et/ou axillaires). Il existe parfois des traînées de lymphangite sur l'avant-bras.

- les signes généraux restent très discrets, fébricule à 38 °C parfois, hyperleucocytose rarement.

Stade des complications

Si le panaris n'est pas traité, l'infection diffuse avec:

* fistulisation à la peau.

* ou atteinte des éléments profonds:

- l'ostéite est de diagnostic radiologique mais les images sont en retard sur la clinique. Il faut toujours y penser devant un panaris qui ne guérit pas.

- l'ostéoarthrite est de diagnostic clinique: douleur vive, spontanée et à la mobilisation de l'articulation, impotence fonctionnelle.

- le phlegmon des gaines n'est pas une complication des panaris péri-unguéaux mais des panaris palmaires.

- surtout chez l'enfant, les panaris péri-unguéaux peuvent détruire la matrice unguéale.

Principes du traitement :

Traitement chirurgical

Le traitement est chirurgical au stade de collection.

- L'anesthésie ne doit pas être faite directement au contact de l'infection mais peut être faite à la racine du doigt, au poignet ou au creux axillaire (anesthésies locorégionales). L'anesthésie générale ne se justifie qu'en cas de syndrome septicémique. L'anesthésie au contact de l'infection est contre-indiquée car les anesthésiques diffusent mal dans les tissus inflammatoires.

- Cette chirurgie se fait sous garrot, pour bien voir la lésion, car les zones inflammatoires saignent beaucoup.

- Il s'agit d'une excision large de tous les tissus nécrosés, seul moyen de guérir un panaris. Les incisions sur la poche de pus, l'excision limitée sont des actes criminels car on risque de passer à côté d'une extension nécrotique et le panaris continuera d'évoluer vers les complications qui peuvent conduire à l'amputation du doigt.

- En pratique l'excision est complète si le premier pansement (24 heures) est parfaitement propre.

- Il ne reste plus qu'à attendre la cicatrisation en 3 à 5 semaines.

Autres mesures

De principe, on ne donne habituellement pas d'antibiotiques, mais il faut vérifier la vaccination antitétanique.

Les antibiotiques sont en revanche justifiés dans deux circonstances différentes.

* S'il existe des signes régionaux (ganglions ou traînées de lymphangite), généraux (fièvre, frissons) ou des complications. C'est pour cette raison qu'un prélèvement bactériologique est obligatoire car s'il existe des complications il faudra adapter le traitement au germe.

* L'autre indication des antibiotiques est le stade phlegmasique (avant la collection).

- On peut proposer un traitement antistaphylococcique dans l'espoir d'arrêter l'évolution.

- Le risque est d'avoir méconnu un début de collection et le tableau clinique sera alors abâtardi par la prescription d'antibiotiques avec risque de complications survenant à bas bruit.

- Si vous donnez des antibiotiques, le patient doit être guéri en 24 à

48 heures au maximum. Sinon, il faut l'opérer systématiquement.

Le reste du traitement au stade phlegmasique associe une immobilisation avec un pansement antiseptique.

Formes particulières :

* Le streptocoque a une évolution nécrosante et le traitement chirurgical initial est parfois insuffisant, ce qui oblige à une reprise chirurgicale, souvent associée à une antibiothérapie spécifique.

* Le panaris herpétique est plutôt un diagnostic différentiel. Il se voit plus souvent parmi les professions médicales, notamment les dentistes. Le doigt devient rouge et oedématié et apparaissent des vésicules qui vont confluer et dont le liquide reste habituellement clair. Il ne faut surtout pas les percer sinon il se produit une surinfection. Les vésicules disparaissent spontanément en 3-4 semaines.

* Les panaris après morsure: les morsures animales entraînent des infections à Streptocoque alpha-hémolytique, Pasteurella multocida ou Staphylococcus aureus, voire à des germes anaérobies, par ordre de fréquence décroissante. Dans les morsures humaines, Eikenella corrodens remplace les pasteurelles. Il faut toujours donner des antibiotiques dans les cas de morsures et, pour couvrir correctement, on propose l'ampicilline ou l'association amoxicilline-acide clavulanique. Chez les sujets allergiques, on propose des céphalosporines.

PHLEGMONS DES GAINES DIGITO-PALMAIRES :

Les phlegmons des gaines digito-palmaires sont une pathologie rare de 1 à 1,5% de l'ensemble des infections de la main mais grave.

Physiopathologie :

Les tendons fléchisseurs sont entourés aux doigts d'une gaine synoviale qui a un rôle mécanique et nutritif.

- A ce niveau les tendons sont mal vascularisés et baignent dans un liquide.

- Les mouvements de piston réalisés par la flexion-extension des doigts font circuler le liquide synovial tout le long de la gaine.

- Toute inoculation de germe est donc grave et conduit à la diffusion de l'infection le long de la gaine.

Les doigts médians ont une gaine qui part de la base de P3 jusqu'à la tête métacarpienne. Le pouce a une gaine digito-carpienne qui remonte jusqu'à la face antérieure du poignet, comme le 5e doigt, ces deux gaines communiquant parfois entre elles.

L'infection de la gaine entraîne un gonflement qui se traduit par des douleurs diffuses le long de la gaine, avec au maximum une attitude en crochet irréductible.

Signes cliniques :

Les quatre signes cliniques des phlegmons sont: la position en flexion du doigt, son élargissement symétrique sur toute la longueur du doigt, la sensibilité à la pression de toute la gaine et seulement de la gaine, et surtout la douleur à l'extension du doigt plus marquée à l'extrémité proximale qui est parfois le seul signe présent.

Les signes régionaux et/ou généraux traduisent la diffusion de l'infection.

Phlegmons par inoculation :

Les phlegmons par inoculation sont divisés en trois stades évolutifs qui apparaissent quelques jours après une inoculation de la gaine.

* Le stade I correspond à une synovite exsudative:

- c'est le seul qui soit de bon pronostic fonctionnel et c'est donc à ce stade qu'il faut faire le diagnostic.

- tous les signes classiques ne sont pas présents, mais il existe toujours une douleur au cul-de-sac supérieur de la gaine, qui est pathognomonique de l'atteinte infectieuse de la gaine.

- la seule présence de ce signe doit conduire au traitement chirurgical.

* Le stade II correspond à une synovite purulente. Le pronostic est moins bon car des adhérences cicatricielles sont constantes, ce qui limitera la fonction du doigt. A ce stade tous les signes sont présents.

* Le stade III est une nécrose septique du tendon. L'amputation est parfois le seul traitement.

Phlegmons par diffusion :

Les phlegmons par diffusion (à partir d'un panaris, d'une plaie sale, d'une ostéite...) sont plus graves car:

- le tableau évolutif se fait sur plusieurs semaines parfois et les signes sont donc discrets.

- l'infection responsable occupe le devant de la scène, et les signes cliniques de phlegmon lui sont parfois attribués.

- le diagnostic repose sur la douleur au cul-de-sac supérieur toujours présente.

Diagnostic différentiel :

Il n'y a habituellement pas de problème de diagnostic différentiel car les synovites à mycobactéries et les synovites des rhumatismes inflammatoires évoluent presque toujours de façon chronique.

Traitement :

Le traitement est chirurgical: sous anesthésie locorégionale et sous garrot pour les mêmes raisons que les panaris.

* Au stade I, le lavage de la gaine est suffisant à condition qu'il soit correctement fait:

- excision des tissus nécrotiques au niveau de la porte d'entrée.

- lavage de la gaine à partir de la porte d'entrée et à partir du cul-de-sac supérieur.

* Au stade II, l'atteinte de toute la gaine oblige à une synovectomie complète, en respectant les poulies annulaires qui maintiennent les tendons au contact de l'os et dont l'excision entraîne un déficit de flexion important.

* Au stade III, excision du tendon nécrosé. Le pronostic est forcément très mauvais, et l'amputation est parfois indiquée.

PHLEGMONS DES ESPACES CELLULEUX DE LA MAIN :

Les phlegmons des espaces celluleux de la main sont de diagnostic facile. Le traitement est chirurgical par mise à plat de toutes les zones infectées (pas de drainage par lame ou drain, toujours insuffisant).

Espaces celluleux de la main :

Il faut connaître les différents espaces celluleux de la main et leurs communications pour ne rien oublier. Il existe:

- un espace dorsal, peu épais, qui se laisse décoller facilement.

- un espace palmaire, sous-aponévrotique qui comprend les loges thénarienne, hypothénarienne et palmaire moyenne. Les durillons surinfectés siègent dans l'espace palmaire sus-aponévrotique et ne posent guère de problèmes.

- une communication entre les espaces dorsaux et palmaires sous-aponévrotiques au niveau des commissures.

Diagnostic clinique et bilan :

* Les phlegmons des espaces celluleux de la main sont des infections aigu‘s avec tendance nécrotique et purulente siégeant dans les espaces celluleux de la main. Ils sont rares. Le traitement chirurgical les guérit sans séquelles habituellement.

* Le diagnostic est aisé devant une collection (rougeur, chaleur, douleur et tension des parties molles) siégeant dans l'espace dorsal de la main, ou elle peut décoller tout le dos de la main, ou dans l'espace sous-aponévrotique palmaire.

* Le bilan recherche:

- des signes régionaux: ganglions épitrochléens ou axillaires. lymphangite.

- des signes généraux: fièvre, hyperleucocytose.

* Le bilan comporte l'étude:

- du terrain: âge, côté dominant, notion d'inoculation, état de la vaccination antitétanique.

- des facteurs favorisants: terrain immunodéprimé, corticothérapie, diabète...

Diagnostic bactériologique :

Le staphylocoque est le plus souvent en cause.

Le streptocoque peut entraîner des nécroses cutanées étendues qui peuvent gagner l'avant-bras, et une antibiothérapie IV est souvent nécessaire.

Les pasteurelles se voient après morsure animale. Une antibiothérapie est indispensable.

Traitement :

Traitement chirurgical

Le traitement est chirurgical:

- sous anesthésie locorégionale et garrot pneumatique: mise à plat et excision des zones nécrosées.

- il faut se méfier d'une communication entre les espaces palmaires et dorsaux au niveau des commissures.

Antibiothérapie

- L'antibiothérapie est justifiée quand existent des signes régionaux ou généraux.

- Elle est parfois utile au stade de précollection à condition d'une surveillance rigoureuse de l'amendement complet des signes dans les 48 heures. La rééducation est entreprise au 3e jour pour éviter la raideur et la fibrose des espaces interosseux.

Panaris :

Panaris désigne l'infection aigu‘, primitive, d'une quelconque partie d'un doigt.

L'usage veut qu'on limite sa définition aux infections cutanées et sous-cutanées, et qu'on exclu les panaris profonds que sont les arthrites, les phlegmons et les ostéites.

Le traitement des panaris est une urgence chirurgicale. Les complications entraînent des séquelles fonctionnelles parfois majeures.

DIAGNOSTIC :

Le panaris :

Après une inoculation septique, le panaris évolue en trois phases.

Stade phlegmasique

* Les signes locaux traduisent l'inflammation:

- douleur constante mais non insomniante augmentant progressivement, sensation de tension.

- la zone infectée est rouge, chaude, un peu gonflée.

- l'ensemble des signes est mal limité.

- les signes régionaux ou généraux sont absents.

* Ce stade est réversible, spontanément ou du fait du traitement. Sinon en quelques heures ou jours apparaissent des signes de collection.

Stade de collection

* Les signes locaux à ce stade sont les suivants:

- la douleur est intense, pulsatile et devient insomniante.

- la zone infectée est bien limitée. Elle est rouge, douloureuse et très gonflée.

- la tension des parties molles signe la collection.

- le pus est parfois visible en cas de panaris sous-cutané.

* Il peut exister des signes régionaux:

- adénopathies épitrochléennes et/ou axillaires.

- traînées de lymphangite parfois.

* Les signes généraux sont inconstants:

- fièvre à 38 °C dans 10% des cas.

- hyperleucocytose, rare.

* Ce stade est irréversible et conduit en l'absence de traitement au stade des complications.

Stade des complications

Le stade des complications correspond à la propagation à la peau (fistulisation) ou en profondeur (os, tendons, articulations) de l'infection. Il est rare actuellement.

Bilan :

On fera préciser au patient:

- le côté dominant.

- sa profession.

- la notion d'inoculation.

- l'état de la vaccination antitétanique.

On recherchera les facteurs favorisants:

- diabète, immunosuppression ou immunodéficience (ne pas oublier les toxicomanes).

- corticothérapie.

- alcoolisme.

- l'existence d'une contusion ou d'un corps étranger qui favorise la prolifération microbienne.

- il peut s'agir d'un état pathologique temporaire (médicaments, fatigue) diminuant les moyens de défense.

Une radiographie du doigt est obligatoire à la recherche de complications et d'un corps étranger.

Anatomie :

On distingue:

- les panaris cutanés, ou la collection est superficielle (phlyctène purulente).

- les panaris sous-cutanés, qui sont les panaris habituels.

- le panaris en bouton de chemise est un panaris mixte avec une communication transdermique entre les collections cutanée et sous-cutanée. Il s'agit d'un piège classique.

Topographie :

* Le panaris péri-unguéal et sous-unguéal est le plus fréquent:

- il fait suite à une piqûre septique, à un hématome sous-unguéal, mais aussi très souvent à des soins de manucure.

- la collection est facile à reconnaître, visible sous l'ongle, ou bombant la peau péri-unguéale.

- l'extension se fait vers la pulpe ou la matrice.

* Le panaris de la pulpe:

- très douloureux, il fait disparaître la pseudo-fluctuation physiologique de la pulpe, qui est augmentée de volume au stade phlegmasique, sous tension au stade de collection.

- le diagnostic est difficile car la collection purulente n'est pas visible.

* Le panaris du dos de la deuxième phalange:

- est grave car l'infection diffuse rapidement et décolle la peau lui donnant un aspect nécrotique.

- l'extension se fait vers le tendon extenseur et l'articulation interphalangienne distale.

* Le panaris de la face palmaire des deux premières phalanges présente un risque d'atteinte des gaines tendineuses.

* Le panaris du dos de la première phalange:

- cutané, il s'agit d'un furoncle développé aux dépens des racines des poils et dont l'évolution spontanée se fait vers l'élimination du bourbillon.

- si la collection est sous-cutanée, il est appelé panaris anthracoïde et il est de traitement chirurgical.

* Le panaris des faces latérales de la deuxième phalange.

Diagnostic bactériologique :

Germes rencontrés

Les germes rencontrés sont ceux que porte le patient.

- S. aureus représente la majorité des germes (70%).

- Le streptocoque (10%) est responsable de nécroses cutanées souvent étendues et nécessite une antibiothérapie associée à l'excision chirurgicale. Il est très souvent responsable d'une atteinte grave, car le potentiel nécrotique du germe est important.

- Les entérobactéries sont retrouvées dans 20% des cas.

- Les autres germes sont plus rares.

- Très souvent, il y a association de plusieurs germes.

A part

* Les morsures peuvent être infectées par des streptocoques alpha ou par S. aureus. Les morsures animales peuvent également être infectées par P. multocida, les morsures humaines par E. corrodens. Une antibiothérapie (ampicilline) est nécessaire.

* Dans les panaris péri-unguéaux, la surinfection peut survenir sur des lésions mycosiques (Candida, dermatophytes...). Le diagnostic repose sur l'anamnèse et sur l'atteinte pluridigitale fréquente.

* Le panaris herpétique ne doit pas être opéré et représente donc un diagnostic différentiel. Il se voit surtout chez les professionnels de la santé (dentistes). Les signes douloureux sont plus importants que les signes locaux marqués par une rougeur et des vésicules à liquide clair qui disparaissent spontanément.

ÉVOLUTION :

La guérison est habituelle après traitement chirurgical.

Les complications se voient surtout dans les panaris dont la symptomatologie est abâtardie par la prescription d'antibiotiques.

* Le panaris abâtardi par la prescription d'antibiotiques:

- le diagnostic est difficile. les signes régionaux et généraux sont absents.

- localement, empâtement diffus et placard inflammatoire mal délimité

- l'évolution à bas bruit se fait vers les complications.

* Les complications succèdent à un panaris non ou mal traité. Il s'agit de:

- l'ostéite, souvent suspectée par une suppuration persistant après traitement. La radiographie affirme le diagnostic mais avec retard.

- l'ostéoarthrite associe aux signes locaux une douleur vive à la mobilisation de l'articulation.

- le phlegmon des gaines est suspecté sur la douleur à la pression du cul-de-sac supérieur de la gaine.

- la destruction de la matrice unguéale chez l'enfant, car elle résiste longtemps à l'infection chez l'adulte.

- la nécrose cutanée, surtout dans les panaris du dos de la deuxième phalange.

TRAITEMENT :

Le traitement doit amener une guérison immédiate. Toute évolution douteuse correspond à un panaris insuffisamment traité qui continue d'évoluer.

Traitement au stade phlegmasique :

Au stade phlegmasique, le traitement comporte:

- des pansements à base d'antiseptiques cutanés (Hexomédine*, liqueur de Dakin...).

- une immobilisation (par le pansement ou une attelle).

Ce traitement est surveillé quotidiennement et doit amener à la guérison ou à l'apparition d'une collection de traitement chirurgical.

Les antibiotiques antistaphylococciques peuvent être justifiés à ce stade mais doivent amener à la guérison en 48 heures. Le risque est d'abâtardir un panaris collecté ou d'être inefficace (autre germe).

Traitement au stade de collection :

Au stade de collection, le traitement est exclusivement chirurgical: c'est l'excision large, sous anesthésie tronculaire ou régionale et garrot pneumatique, des tissus nécrosés et infectés.

- Un prélèvement bactériologique est systématique. Une antibiothérapie est nécessaire en cas de signes régionaux ou généraux, et si l'on suspecte certains germes comme le streptocoque, ou après morsures.

- Au premier pansement, la plaie doit être parfaitement propre. La cicatrisation se fait en 2 à 3 semaines.

Traitement des formes compliquées :

L'excision nécessaire peut conduire jusqu'au sacrifice du doigt.

Phlegmons des gaines :

Rares, les phlegmons des gaines des fléchisseurs sont graves par les séquelles fonctionnelles qu'ils entraînent. Leur traitement est chirurgical.

PHLEGMON PAR INOCULATION DE LA GAINE RADIALE :

Diagnostic précoce :

Quelques heures ou jours après une inoculation de la gaine radiale apparaissent:

* des signes locaux de phlegmon:

- une douleur globale, un oedème diffus et une rougeur du pouce.

- une douleur à la palpation de la gaine,

- avec une douleur à la palpation du cul-de-sac au niveau du pli de flexion du poignet qui est pathognomonique.

- à ce stade le pouce est rarement en crochet irréductible.

* parfois des signes régionaux et généraux: adénopathies axillaires, lymphangite, fièvre à 38 °C, hyperleucocytose.

Bilan :

Le bilan comporte:

- l'étude du patient: côté dominant, notion d'inoculation, état de la vaccination antitétanique.

- l'analyse du terrain à la recherche d'une tare favorisante (diabète, immunosuppression...).

- une radiographie systématique, à la recherche d'un corps étranger.

Évolution :

En l'absence de diagnostic précoce, le doigt devient rouge, oedématié, siège d'une douleur insomniante et, surtout, se présente avec un crochet irréductible avec une douleur au cul-de-sac supérieur (poignet).

FORMES CLINIQUES :

Phlegmon de la gaine digito-carpienne :

- Dans le phlegmon de la gaine digito-carpienne la douleur siège du côté cubital du pli de flexion du poignet.

- L'existence de communication anatomique possible entre la gaine cubitale et la gaine radiale explique la possibilité de phlegmon à bascule.

Phlegmons des doigts médians :

Au cours des phlegmons des doigts médians, la douleur au bord supérieur du cul-de-sac se situe au niveau:

- du pli palmaire distal pour le 4e doigt.

- du pli palmaire proximal pour le 2e doigt.

- entre les deux pour le 3e doigt...

Phlegmon vu tôt :

- Les signes locaux des phlegmons vus tôt sont discrets. La douleur est mal limitée et gêne la mobilisation du doigt.

- Les signes régionaux et généraux sont absents.

- La douleur au cul-de-sac supérieur est toujours présente et permet de faire le diagnostic.

Phlegmon par diffusion :

- Le phlegmon par diffusion succède à une infection locale avec diffusion des germes à travers une gaine intacte.

- L'évolution est très longue, sur plusieurs semaines, et l'infection initiale masque l'atteinte secondaire de la gaine.

- Les signes sont parfois abâtardis par une antibiothérapie mais la douleur au cul-de-sac supérieur doit faire porter le diagnostic.

Phlegmons postopératoires :

Les phlegmons postopératoires sont les plus graves.

Ils surviennent après chirurgie des tendons en général et entraînent parfois la destruction complète de ceux-ci.

EVOLUTION ET COMPLICATIONS :

* Si le phlegmon est vu tôt, le traitement chirurgical doit entraîner la guérison. Il existe assez souvent un déficit d'extension séquellaire, prédominant sur l'articulation interphalangienne proximale.

* Les adhérences entre la gaine et les tendons sont d'autant plus fréquentes que l'atteinte était sévère, ce qui explique les raideurs séquellaires fréquentes, de traitement difficile, dans les formes les plus évoluées. La rééducation longtemps poursuivie et le port d'orthèses permettent de limiter le déficit fonctionnel.

* Dans les formes vues tard, le tendon est complètement nécrosé, le doigt est en crochet irréductible et permanent. Au maximum, la diffusion de l'infection peut conduire à l'amputation.

LE TRAITEMENT EST CHIRURGICAL :

L'intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie et garrot pneumatique.

On distingue trois stades de gravité croissante en fonction des lésions peropératoires.

Stade I :

- Le stade I (40%) correspond à une synovite exsudative avec synoviale hyperhémiée.

- Le traitement nécessite l'excision de la porte d'entrée, ainsi qu'un lavage abondant de la gaine à partir du cul-de-sac supérieur.

- La rééducation est débutée au 3e jour.

- La prescription d'antibiotiques n'est pas systématique mais habituelle.

Stade II :

- Le stade II (35%) correspond à une synovite purulente avec tendon intact.

- Il faut réaliser une synovectomie complète en respectant les poulies annulaires.

- La rééducation doit être précoce, mais les séquelles fonctionnelles sont fréquentes.

Stade III :

Le stade III (25%) correspond à la fonte purulente des tendons. L'excision complète de la gaine et du tendon n'empêche pas toujours la poursuite de l'infection.

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